Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(4) 2006
Вернуться к номеру
Отказ от госпитализации при остром инфаркте миокарда как проявление кардиоцеребрального синдрома или острой стрессорной реакции
Авторы: А.Н. ЖИГАНОВА, В.Е. ЮРЬЕВ, г. Харьков
Рубрики: Медицина неотложных состояний, Кардиология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
У большинства больных с диагностированным острым инфарктом миокарда в амбулаторных условиях наблюдается адекватное реагирование на стрессовое событие, которым является остро возникшее заболевание. Они ведут себя в соответствии с полученной от врача информацией о тяжести и возможных последствиях патологического процесса, необходимых лечебных мероприятиях и условиях их проведения. Больной после этого дает согласие на проведение соответствующей терапии заболевания и на последующую госпитализацию в кардиологический стационар. Однако достаточно часто у врачей скорой медицинской помощи возникают ситуации, когда больной с диагностированным острым инфарктом миокарда категорически отказывается от госпитализации по медицинским показаниям с дальнейшим лечением в условиях кардиореанимации, даже при наличии в клинике заболевания угрожающих жизни и здоровью осложнений. В связи с этим нами проведено исследование данной категории больных по определению причины угрожающего жизни и здоровью больных поведения.
Исследование проведено при анализе результатов оказания медицинской помощи больным, обратившимся за помощью по поводу сердечного приступа на СМП. За период с 2002 по 2004 гг. бригадами 10-й подстанции СМП была оказана медицинская помощь 237 больным с острым инфарктом миокарда. Диагноз устанавливался в 183 случаях при вызове бригады скорой помощи на дом, в остальных — вне дома (улица, рабочее место и др.) или в поликлинических условиях врачами кардиологических кабинетов. По нашим наблюдениям, наиболее часто отказы от госпитализации встречаются у мужчин в возрастной группе до 45 лет и у пожилых людей старше 70 лет. Среди общего числа лиц, отказавшихся от госпитализации, на 40% больше больных с повторными инфарктами миокарда по сравнению с лицами, которые перенесли инфаркт миокарда впервые.
Из данного количества больных категорически отказалиось от госпитализации и продолжили терапию на дому 25 человек. Кроме этой категории больных, нами обнаружена группа пациентов, состоящая из 21 человека, которая вначале также категорически отказывалась от лечения в условиях стационара, но в процессе оказания помощи и купирования приступа больные давали согласие на лечение в стационаре.
При сопоставлении клинико-патологических данных острого инфаркта миокарда и лечебных мероприятий, проводимых при оказании медицинской помощи, у выделенных групп пациентов обнаружены определенные сходные черты, а также различия. Общим для обеих групп является наличие психоэмоциональных нарушений во время развития клиники острого инфаркта миокарда. На момент осмотра эти нарушения проявлялись эмоциональным возбуждением в молодом возрасте или подавленностью у пожилых. У пациентов в возрасте до 45 лет достаточно часто наблюдались признаки анозогнозии с явлениями психомоторного возбуждения. Параллельно с этими нарушениями отмечено выраженное снижение критики больных к своему состоянию, последствиям возникшего инфаркта миокарда, отрицание существующей угрозы жизни и здоровью, отрицательное отношение к лечебным мероприятиям.
Отличительной чертой выделенных групп больных является применение препаратов с психотропным, седативным действием в комплексе медикаментозной терапии в процессе купирования ангинального приступа и сопутствующей симптоматики.
В тех случаях, когда медицинская помощь больным оказывалась с применением нейролептиков, наркотических анальгетиков, транквилизаторов, антигистаминных и других препаратов с седативным действием, количество больных, отказавшихся от стационарного лечения, составило только 4. Остальные после проведенной терапии с применением седативных средств изменили свое решение и дали согласие на госпитализацию. В тех же ситуациях, когда седативная терапия не проводилась по тем или иным причинам, больные не меняли своего решения и подтверждали свой отказ от госпитализации, невзирая на всю предоставленную им информацию о возможных тяжелых последствиях этого решения для здоровья и жизни.
Таким образом, в процессе оказания медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда обнаружены психоэмоциональные нарушения — снижение критической оценки собственного состояния, нарушение реалистического восприятия действий, рекомендаций, прогнозов врача, нарушение адекватности реагирования на происходящие события и др. Эти нарушения носят достаточно глубокий и важный характер и остаются устойчивыми даже перед угрозой здоровью и жизни пациента, что требует их пристального анализа и медикаментозной коррекции.
Анализируя возрастные особенности проявления психоэмоциональных нарушений, мы предполагаем, что у больных в возрастной группе до 45 лет обнаруженные психоэмоциональные нарушения являются проявлением стрессорной реакции личности на остро возникшее серьезное заболевание. Тем более что в подавляющем большинстве случаев острый инфаркт миокарда в этом возрасте возникал на фоне уже существующего острого или хронического стресса. В клинике психоэмоциональной симптоматики практически всегда имели место обязательства перед семьей или семейные неурядицы, чрезвычайные события, проблемные ситуации на работе и др., мотивирующие дальнейшее пребывание в них личности больного с отрицанием факта заболевания.
Психоэмоциональные нарушения у больных старше 70 лет носили менее бурный характер и напоминали таковые при органических или сосудистых процессах головного мозга. Практически у всех больных сопутствующей патологией были энцефалопатия, различного характера недостаточность мозгового кровообращения, церебральный атеросклероз и другая сосудистая или возрастная патология головного мозга. Это позволяет предположить, что психоэмоциональные симптомы являются результатом мозговых расстройств, наблюдаемых при нарушении сердечной деятельности, вызываемом острым инфарктом миокарда, что можно трактовать как частное проявление кардиоцеребрального синдрома. Основная причина кардиоцеребрального синдрома — ухудшение церебральной гемодинамики вследствие острой недостаточности кровообращения на фоне развившегося острого инфаркта миокарда.
Общеизвестно, что лечение больного с острой коронарной патологией на дому менее эффективно, нежели в стационаре, и довольно часто приводит к развитию большого количества осложнений с последующей инвалидизацией больного, а порой и к летальному исходу. Поэтому получение согласия больного на госпитализацию и срочная последующая доставка его в стационар являются мероприятиями, проводимыми исключительно в интересах больного. Учитывая, что отказ от госпитализации является проявлением острой стрессорной реакции или кардиоцеребрального синдрома, нами проводились специальные мероприятия по коррекции данного состояния. Больным проводилась седативная терапия сибазоном 0,5% — 2,0, нейролепанальгезия с применением дроперидола 0,25% — 2,0, наркотических анальгетиков, димедрола на фоне адекватной анальгезии и инфузионной терапии. Нормализация коронарного и мозгового кровообращения, состояние психического покоя способствовали восстановлению адекватной оценки больным своего состояния и согласию на госпитализацию в специализированную клинику.
Таким образом, отказ от госпитализации больных с острым инфарктом миокарда в возрасте до 45 лет является проявлением острой стрессорной реакции, а старше 70 лет —кардиоцеребрального синдрома. Проведенная адекватная терапия острой стрессорной реакции и психических проявлений кардиоцеребрального синдрома на догоспитальном этапе с применением нейролептиков и седативных препаратов способствует стабилизации состояния больных острым инфарктом миокарда и уменьшает количество отказов от госпитализации у данного контингента больных.