Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 4(29) 2010

Back to issue

Контроль гидродинамического статуса при почечно-заместительной терапии у больных с полиорганной недостаточностью после кардиохирургических вмешательств

Authors: Барбараш Л.С.1, Григорьев Е.В.1, 2, Плотников Г.П.1, Гейзе А.В.1, 2, Хаес Б.Л.1, 1УРАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, 2ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава», г. Кемерово

Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

print version


Summary

Цель исследования. Определить алгоритм расширенного мониторинга гемо- и гидродинамики в процессе постоянной веновенозной гемофильтрации у пациентов с полиорганной недостаточностью после кардиохирургических вмешательств. Материалы и методы. Обследовано 36 последовательно поступавших в реанимацию пациентов (16 — после операций аортокоронарного шунтирования, 20  — после коррекции приобретенных пороков) с развившейся в ближайшем послеоперационном периоде полиорганной недостаточностью. Проведено межгрупповое сравнение влияния изменений режимов ультрафильтрации на объемно-инфузионную нагрузку, газотранспортную функцию и дозировку инотропной поддержки в течение процедуры постоянной веновенозной гемофильтрации. Заключение. Контроль гидродинамического статуса при постоянной веновенозной гемофильтрации (изменение параметров ультрафильтрации по динамике EVLWI/PVPI и GEDVI) позволял изменять режимы процедуры.


Keywords

Полиорганная недостаточность, заместительная почечная терапия, контроль ультрафильтрации, транспульмональная термодилюция.

Совершенствование методов постоянной почечно­заместительной терапии (ППЗТ) и превращение их функций из непосредственно почечно­заместительных в органозаместительные, а также смещение время начала процедур ППЗТ к началу развития или подозрения на развитие полиорганной недостаточности диктуют необходимость использования современных подходов к критериям эффективности этих процедур. Известны работы [1, 2], оценивающие внесосудистую воду с помощью тетраполярной реографии. Технические трудности стабилизации биоимпедансных свойств тела пациента при критических состояниях ограничивают прикладное значение этого метода. Оценка расчетных показателей центральной гемодинамики с помощью катетера Swan­Ganz при наличии сердечной патологии не отражает гипо­ и гиперволемию [3]. Изменения режимов процедуры ППЗТ (в первую очередь объема ультрафильтрации) по критериям изменения веса пациента, объема инфузионно­энтеральной нагрузки и центрального венозного давления у этой категории пациентов остаются не всегда объективными [4].

Цель исследования: определить алгоритм расширенного мониторинга гемо­ и гидродинамики в процессе постоянной веновенозной гемофильтрации (ПВВГФ) у пациентов с полиорганной недостаточностью (ПОН) после кардиохирургических вмешательств.

Материалы и методы

Обследовано 36 последовательно поступавших в реанимацию пациентов (16 — после операций аортокоронарного шунтирования, 20 — после коррекции приобретенных пороков) с развившейся в ближайшем послеоперационном периоде (7,5 ± 3,5 ч) ПОН. В клинике синдрома преобладали сердечная недостаточность, респираторный дистресс­синдром, почечная недостаточность (олиго­анурия), системный воспалительный ответ. Клиническая характеристика пациентов в группах приведена в табл. 1. Все пациенты находились на продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (аппараты Servo­S, Servo­I) через интубационную трубку. На 12,5 ± 4,5 ч (min 6 ч, max 18 ч) после операции в качестве полиорганной поддержки начиналось проведение ПВВГФ на аппаратах Prisma и Prismaflex в режиме 100% предилюции с фиксированным расходом субституата Prismasol­2 36,5 ± 9,3 мл/кг (min 30 мл/кг, max 45 мл/кг) при стартовой ультрафильтрации (УФ) 50 мл/ч, скорости кровотока 165 ± 35 мл/мин (min 120 мл/мин, max 200 мл/мин) и продолжительности 58,5 ± 16,4 ч. Пациенты случайным образом (генерация случайных чисел программой Microsoft Office Excel) разбиты на две сопоставимые по клиническим характеристикам (пол, возраст, вес, исходная патология, объем вмешательства, тяжесть послеоперационного состояния, стартовые режимы ПВВГФ и ИВЛ) группы — контрольную (КГ, n = 18) и исследуемую (ИГ, n =  18). Оценивались стандартные клинико­биохимические показатели (среднее АД, мм рт.ст.; центральное венозное давление — CVP, мм рт.ст.; общий белок, г/л; амилаза, ед/л; мочевина, ммоль/л; креатинин, ммоль/л; избыток оснований ВЕ, ммоль/л), кислородо­транспортная функция крови (коэффициент утилизации кислорода O2ER, %; венозное примешивание Qs/Qt,%; индекс оксигенации PaO2/FiO2), показатели центральной гемодинамики (с помощью катетера Swan­Ganz — сердечный индекс CI, л/мин/м2; среднелегочное давление MPAP и давление заклинивания PAWP, мм рт.ст.), изменения веса (кг) пациента (подкроватные весы Sega), гидробаланс (мл/кг), дозы инотропной поддержки (адреналин и добутамин, мкг/кг/мин), изменения скорости ультрафильтрации (мл/час). Этапы исследования — каждые 6 ч в течение всей процедуры ПВВГФ. В ИГ, кроме того, с помощью монитора Pulsion PiCCO­plus регистрировались базовые показатели гидродинамического статуса — индексированные по массе тела показатели содержания воды в легких (EVLWI, мл/кг), проницаемости сосудов легких (PVPI, отн.ед.), глобального конечного диастолического объема (GEDVI, мл/м2), которые служили ориентирами для изменения режима УФ. В КГ режим УФ изменялся в соответствии с изменениями CVP, гидробаланса и веса. Проведено межгрупповое сравнение влияния изменений режимов ультрафильтрации на объемно­инфузионную нагрузку, газотранспортную функцию и дозировку инотропной поддержки в течение процедуры ПВВГФ (для объективизации исследования все процедуры в равном количестве в группах проведены двумя врачами, не информированными о конечной цели исследования). Статистический анализ проводился c помощью прикладной программы для Windows Statistica ver. 6.0 ’Edition, StatSoft, Inc. Все данные — средняя арифметическая ± стандартное отклонение (M ± s). Статистически значимыми различия считали при уровне р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Непрерывная заместительная терапия все шире применяется при лечении острой почечной недостаточности у пациентов, находящихся в критическом состоянии. В связи с этим при критических состояниях чаще всего страдают все четыре механизма транспорта кислорода в организме — дыхательный, циркуляторный, гемический и тканевый, и поэтому гипоксия, как правило, носит смешанный характер [5]. Перечисленные факторы вызывают генерализованное повреждение всех органов и систем, в том числе почек, в то время как утрата их детоксикационной и гомеостатической функций приводит к накоплению токсических метаболитов и многократно усиливает гистотоксическую (тканевую) гипоксию, замыкая патологический «порочный» круг. Первичной целью проведения почечной заместительной терапии в этих условиях является достижение адекватной коррекции нарушений гомеостаза в сочетании с хорошей клинической переносимостью. Преимуществами ПВВГФ являются стойкая коррекция биохимических показателей, медленное и непрерывное удаление жидкости, стабильность параметров сердечно­сосудистой системы [6].

При межгрупповом сравнении не получено значимых отличий по динамике базовых биохимических показателей в течение ПВВГФ. Так, значения амилазы в КГ с исходных 247,6 ± 39,2 к 48 ч процедуры снижаются до субнормальных 105,3 ± 24,5, а в ИГ — с 261,9 ± 28,9 до 116,1 ± 22,2 к 54 ч. Дефицит оснований уменьшается в КГ с –11,7 ± 6,6 до –4,3 ± 2,5, в ИГ с –12,3 ± 7,3 до –4,8 ± 3,1 к 12 ч процедуры. Динамика снижения показателей уремии в ИГ (мочевина с 22,4 ± 9,2 до 11,5 ± 5,6, креатинин с 0,180 ± 0,075 до 0,14 ± 0,09) к 42 ч ПВВГФ незначимо дольше, чем в КГ (мочевина с 18,4 ± 10,5 до 10,2 ± 6,3, креатинин с 0,195 ± 0,090 до 0,12 ± 0,08) к 36 ч, что мы связываем с положительным гидробалансом при изменениях режимов ультрафильтрации в КГ. Тем не менее можно считать, что детоксикационная функция ПВВГФ равнозначна в обеих группах.

Применение во время искусственного кровообращения больших объемов жидкости влечет за собой развитие дисгидрии. Сроки нормализации водного гомеостаза после операции напрямую зависят от исходной степени недостаточности кровообращения, а степень гипергидратации является мощным прогностическим критерием увеличения послеоперационной заболеваемости и длительности госпитализации [7]. Повышение уровня экстравазальной легочной воды способствует развитию сердечно­легочной дисфункции и миокардиального отека в постперфузионном периоде. Если «утечка» жидкости в интерстициальное пространство произошла, то вернуть воду в сосудистое русло достаточно проблематично [8]. В КГ при повышении за контрольные периоды CVP, веса, при нулевом или положительном гидробалансе увеличивалась доза УФ (на 35,0 ± 15,5 %) и ограничивался объем инфузионной нагрузки (на 25,5 ± 13,1 %), что приводило к снижению АДср (на 11,6 ± 9,3 %) и к необходимости увеличения инотропной поддержки на 22,3 ± 6,5 % от предыдущих значений, что сопровождалось повышением СИ без значимых изменений CVP при стабильных показателях MPAP и PAWP. При снижении CVP, веса и отрицательном гидробалансе снижение УФ на 20,5 ± 10,3 % и увеличение темпа инфузионной нагрузки на 10,5 ± 7,3 % не меняли значимо дозировку инотропной поддержки. Инфузионная нагрузка сопровождалась значимым повышением CVP, СИ и МРАР. В постперфузионном периоде отечность интерстиция легких может и не проявляться нарушением газового состава крови и развернутая клиническая картина гипоксемии может проявиться через несколько часов после перфузии [9]. В КГ при положительном гидробалансе и увеличении дозы УФ отмечено увеличение O2ER (на 18,9 ± 12,5 %) без значимых изменений Qs/Qt при том же индексе оксигенации, что мы связываем с влиянием возросшей инотропной поддержки. При отрицательном гидробалансе и снижении дозы УФ на 20,5 ± 10,3 % при значимо не меняющихся показателях гемодинамики и доз инотропной поддержки получено нарастание Qs/Qt при форсированных режимах ИВЛ (PaO2/FiO2 < 1). На рис. 1 проиллюстрированы частота изменений параметров ПВВГФ и тенденция изменений основных показателей в КГ в течение 60 ч процедуры. В ИГ при изменении дозы ультрафильтрации по соотношению EVLWI/PVPI с учетом величины GEDVI не потребовалось значимых изменений режимов ИВЛ, скорости инфузии или доз инотропной поддержки. Не отмечено зависимости между изменениями GEDVI и CVP, что позволяет предполагать, наряду с другими авторами [10], что GEDVI может служить независимым маркером преднагрузки при проведении ПВВГФ  (рис. 2).

Заключение

Контроль гидродинамического статуса при ПВВГФ (изменение параметров ультрафильтрации по динамике EVLWI/PVPI и GEDVI) у кардиохирургических пациентов с ПОН позволяет более оперативно и эффективно изменять режимы процедуры и корректировать базовую интенсивную терапию полиорганной недостаточности.


Bibliography

1. Рябова О.С., Выжигина М.А., Жукова С.Г. и др. Применение двух дилюционных методик с использованием технологии Swan­Ganz­REF и PICCO­Plus для оценки гемодинамики большого и малого круга кровообращения // Анестезиология и реаниматология. — 2005. — № 6. — С. 46­49.
2. Аксельрод Б.А. Клинические аспекты применения тетраполярной реографии в кардиоанестезиологии // www.medass.ru/news/con_2006/p9_ 11.doc
3. Junglians T., Boehm B., Haasc O., Fritzmann J., Zuckermann­Becker H. Conventional mon taring and intravascular volume measurement can lead to different therapy after upper gastrointestinal tract surgery // Intensive Care Med. — 2002. — V. 28. — P. 1273­1275.
4. Хорошилов С.Е., Павлов Р.Е., Смирнова С.Г. и др. Экстракорпоральная коррекция водно­секторальных нарушений при сепсисе, осложненном острой почечной недостаточностью // Российский медико­биологический вестник имени академика И.П. Павлова. — 2007. — № 4. — С. 6­8.
5. Ronco C. Роль адсорбции при поддержке или замещении функции почек при сепсисе и полиорганной недостаточности // Мат. 6­й Межд. конф. «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». — М., 2008. — С. 10­15.
6. Bellomo R., Baldwin I., Naka T. et al. Длительная интермиттирующая почечно­заместительная терапия в отделении реанимации // Анестезиология и реаниматология. — 2005. — № 2. — С. 74­78.
7. Агамалиев К.Т. Осмотическое состояние при операциях в условиях искусственного кровообращения // Анестезиология и реаниматология. — 1982. — № 6. — С. 67­71.
8. Boldt J. Volume therapy in cardiac surgery: does the kind of fluid matter? // J. Cardiovasc. Vasc. Anesth. — 1999. — Vol. 13, № 5. — P. 752­763.
9. Baue A. Cardiopulmonary bypass for cardiac surgery: An Inflammatory Event: Can It Be Modulated? // Multiple Organ Failure (Pathophisiology, prevention, and therapy) / Еds. A.E. Baue, E. Faist, D.E. Fry. — Printed in the USA: Springer, 2000. — P. 82­86.
10. Michard F., Alaya S., Zarka V., Bahloul M., Richard C., Teboul J.L. Global end­diastol с volume as an indicator of cardiac preload in patienst with septic shock // Chest. — 2003. — 124(5). — 1900­1908.

Similar articles

Authors: Л.Е. Шукевич, Ю.А. Чурляев, Д.Л. Шукевич, Е.В. Григорьев, ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия МЗ РФ», ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», г. Кемерово, Филиал ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, г. Новокузнецк
"Emergency medicine" 6(19) 2008
Date: 2009.03.20
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Authors: ШУКЕВИЧ Д.Л.1, 2, ПЕРЕДЕЛКИН Д.К.1, ГРИГОРЬЕВ Е.В.2, 3, ЧУРЛЯЕВ Ю.А.4, ШУКЕВИЧ Л.Е.1, 1ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», 2ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава», 3УРАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово, 4Филиал ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, г. Новокузнецк, Россия
"Emergency medicine" 4(29) 2010
Date: 2010.09.29
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Authors: Шукевич Д.Л., Переделкин Д.К., Григорьев Е.В., Чурляев Ю.А., Шукевич Л.Е., ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», ГОУВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава», Филиал ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, г. Новокузнецк, Россия
"Emergency medicine" 5(24) 2009
Date: 2010.06.30
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Authors: Медвинский И.Д., Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества, г. Екатеринбург, Россия
"Emergency medicine" 4(29) 2010
Date: 2010.09.29
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

Back to issue