Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 4(29) 2010

Back to issue

Гемодіаліз за наявності показань і протипоказань

Authors: ЛЕВЧЕНКО О.І., ДИКИЙ О.М., Полтавська обласна клінічна лікарня ім. М.В. Скліфосовського, Вищий державний навчальний заклад України «Українська медична стоматологічна академія», м. Полтава

Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

print version


Summary

У статті наведені три випадки гемодіалізу при нестабільній гемодинаміці. Набряк легенів спостерігався при отруєнні йодом. Навіть при нестабільній гемодинаміці можливе проведення гемодіалізу за життєвими показаннями. Поглиблення розладів гемодинаміки на початку та при проведенні сеансу гемодіалізу було зумовлене перш за все зниженням судинного тонусу. Підтримувати гемодинаміку в таких випадках вдавалося введенням мезатону, адреналіну, дофаміну в дозах, що добиралися емпірично методом клінічного титрування. У післядіалізному періоді втрати рідини спочатку корегували концентрованими розчинами глюкози.


Keywords

Гемодіаліз, гемодинаміка, судинний тонус, вазопресори.

Гемодіаліз — метод гемокорекції, заснований на принципі дифузійного обміну і фільтраційного переносу низькомолекулярних субстанцій і води через напівпроникну мембрану з циркулюючої екстракорпорально крові в діалізуючий розчин. В основі його лежать механізми молекулярної дифузії та ультрафільтрації. Цей метод активної гемокорекції і еферентної терапії в цілому в клінічній практиці може бути необхідним, коли інші методи корекції ендотоксикозу неспроможні.

Показання для проведення гемодіалізу відомі. Як і кожне оперативне втручання, метод має певні недоліки: негативний вплив на гемодинаміку, гемостаз, складності в розрахунку дози лікарських препаратів під час гемодіалізу тощо. Тому існує ряд протипоказань для проведення сеансу. Із них основні: нестабільність гемодинаміки, порушення в системі гемокоагуляції, гострі та хронічні виразки шлунково­кишкового тракту з потенційною можливістю кровотечі та інші.

Ризики порушення гемодинаміки під час діалізу: одномоментне вилучення об’єму крові з циркуляції, можливе зниження судинного тонусу і гіпоксії на цьому фоні, руйнування клітин крові під час проходження її по екстракорпоральному контуру; можлива подальша крововтрата в зв’язку з наведеною та існуючою гіпокоагуляцією.

У клінічній практиці зустрічаються ситуації, коли гострий гемодіаліз є єдиним ефективним методом протезування функції нирок і гемокорекції для забезпечення функціонування життєвих функцій організму, але існують протипоказання для його проведення.

У доступній літературі дана ситуація висвітлена недостатньо. Тому ми вирішили поділитися своїм досвідом.

Хвора А. доставлена з ЦРЛ у ВАІТ Полтавської обласної клінічної лікарні 28.03.2007 р. у тяжкому стані. Вважає себе хворою протягом 48 годин, коли з’явилася загальна слабкість, підвищилася температура тіла до 39 °С, з’явилися кров’янисті виділення з піхви. Самостійно вдома прийняла 1 таблетку анальгіну, 1 таблетку парацетамолу, 1 таблетку рифампіцину. Стан не покращився, і хвора звернулася в ЦРЛ. Був установлений діагноз «маткова кровотеча; вагітність (?); отруєння невідомою речовиною» і рекомендовано лікування в умовах ВАІТ ПОКЛ.

У відділенні стан хворої тяжкий. Не критична, не може вказати причину захворювання. Виражена задишка, ціаноз, частота дихальних рухів 24/хв, у легенях сухі і вологі хрипи, SаО2 90 % без подачі кисню. Пульс 114 уд/хв, артеріальний тиск 90/40 мм рт.ст. на фоні введення дофаміну в дозі 10 мкг/кг/хв. Живіт дещо здутий, кишкові шуми слабко прослуховуються, печінка виступає на 1,5 см із­під краю реберної дуги, по катетеру рідкими краплями виділяється сеча бурого кольору. Оглянута акушером­гінекологом. Діагноз «маткова кровотеча (порушення менструального циклу; вагітність (?)». Стан після ревізії матки: анемія тяжкого ступеня, СПОН, гостра ниркова недостатність. На фоні терапії киснем через маску проведено рентгенологічне дослідження органів грудної клітки. Заключення: набряк легенів, що відповідало і клінічним даним. Загальний стан хворої погіршувався, і вона переведена на штучну вентиляцію легенів апаратом «Бриз».

У зв’язку з набряком легенів і гострою нирковою недостатністю показаний гемодіаліз. Незважаючи на нестабільну гемодинаміку, за життєвими показаннями схвалено рішення про проведення гемодіалізу. Катетеризована друга підключична вена, ЦВТ — 100 мм вод.ст. Артеріальний тиск підтримується введенням дофаміну і мезатону, проводиться ШВЛ, SаО2 93 % при FiО2 0,5. Гемоглобін — 68 г/л, еритроцити — 1,612/мл. Розпочато сеанс гемодіалізу. Дофамін і мезатон вводяться інфузоматом у магістраль за діалізатором у дозах: дофамін — від 10 до 18 мкг/кг/хв, мезатон — від 120 до 240 мкг/хв. Артеріальний тиск — від 90/60 до 115/85 мм рт. ст. Інфузія: свіжозаморожена плазма 180 мл, еритроцитарна маса 225 мл. За 1,5 години отримано 1600 мл ультрафільтрату. Об’єм крові — 14 000 мл. Швидкість перфузії — від 70 до 100 мл/хв. Діаліз проводився на фоні ШВЛ, SаО2 трималася від 89 до 96 % наприкінці діалізу. ЦВТ наприкінці сеансу — 50 мм вод. ст. Того ж дня (28.03) проведено ургентне оперативне втручання (видалення матки з додатками, санація, дренування черевної порожнини). Наркоз ендотрахеальний, ШВЛ, інфузія: еритроцитарна маса — 210 мл, гелофузин — 500 мл. Гемодинаміка підтримувалася введенням дофаміну і мезатону. Діурез — 0. У післяопераційному періоді до 8 годин 29.03 проводилася терапія: 40% розчин глюкози 400 мл з інсуліном, ципринол 100 мг два рази (включно з сеансом гемодіалізу). У подальшому щодня він уводився дозою 100 мг через 8 годин, уводилися Н2­блокатори гістамінових рецепторів, промедол.

Наступного дня гемодіаліз проводився впродовж 3 годин із підтримкою гемодинаміки об’ємом, дофаміном і мезатоном, на фоні ШВЛ. Отримано 2000 мл ультрафільтрату. У післядіалізний період вводився 20% розчин глюкози з інсуліном об’ємом, що відповідає фізіологічним і патологічним втратам рідини. На 3­тю добу проводився діаліз із респіраторною і гемодинамічною підтримкою протягом 3 годин, отримано 1600 мл ультрафільтрату.

Під час 4­го гемодіалізу хвора екстубована. Гемодинамічна підтримка не проводилася.

Після 8­го сеансу гемодіалізу почалося відновлення діурезу. Усього проведено 10 сеансів.

З 2­ї доби почалося харчування берламіном спочатку 180 г на 750 мл води з поступовим збільшенням дози, з 5­ї доби добавлений аміноплазмаль внутрішньовенно 500 мл на добу.

Основні лабораторні показники: сечовина при надходженні — 26,2 ммоль/л, креатинін — 442 мкмоль/л. Після 10 діалізів: сечовина — 19,0 ммоль/л, креатинін — 467 мкмоль/л, добовий діурез — 1800 мл, гемоглобін — 107 г/л, еритроцити — 3,512/мл.

Під час 4­го сеансу гемодіалізу хвора зізналася, що з метою переривання вагітності випила 4 флакони по 15 мл спиртового розчину йоду в поєднанні з 1500 мл молока.

Хвора Б., 34 років, доставлена реанімобілем із ЦРЛ у ВАІТ ПОКЛ. Діагноз «післяпологовий період, ІІ доба, стан після кесаревого розтину 22.05.2007 р. Гіпотонічна кровотеча. Релапаротомія. Стан після надпіхвової ампутації матки з додатками 22.05.2007 р. Внутрішньочеревна кровотеча. Стан після релапаротомії, екстирпації кукси шийки матки, дренування і прошивання гематоми. Дренування і санація черевної порожнини. Геморагічний шок (кровотеча та ДВЗ­синдром), поліорганна недостатність».

Поліорганна недостатність проявлялась комою ІІ ст., гострою нирковою недостатністю (анурією), гострою дихальною та серцево­судинною недостатністю. Проводилася ШВЛ, гемодинаміка підтримувалася введенням мезатону в дозі 322 мкг/хв. АТ — 135/80 мм рт.ст. ЧСС — 140 уд/хв; анурія. Сечовина — 11,6 ммоль/л, креатинін — 639 мкмоль/л, білок — 37,5 г/л, K — 5,48 ммоль/л.

У зв’язку з ГНН, проявами гіпергідратації, комою ІІ ст. показаний гемодіаліз. Незважаючи на нестабільність гемодинаміки, схвалено рішення про проведення гемодіалізу. 24.05.2007 р. почався гемодіаліз на фоні ШВЛ і підтримки гемодинаміки мезатоном у дозі 664 мкг/хв при ЦВТ 20 мм вод.ст. На початку процедури знизився АТ до 70/40 мм рт.ст. Зменшена швидкість перфузії до 50 мл/хв, збільшена доза натрію в діалізаті, знижена температура контуру, змінені параметри ШВЛ, доданий адреналін у дозі 9 мг/хв,  еритроцитарна маса — 200 мл, свіжозаморожена плазма — 100 мл. Усі ці заходи не забезпечили стабілізацію гемодинаміки. Діаліз припинено через 20 хв від початку; ультрафільтрат — 200 мл. У післядіалізному періоді гемодинаміку вдалося стабілізувати введенням мезатону в дозі 264 мкг/хв, 40% розчину глюкози 400 мл з інсуліном. Наступного дня повторно проводився сеанс гемодіалізу. ЦВТ — 130 мм вод.ст.,  мезатон — 420 мкг/хв, респіраторна підтримка, тривалість — 3 г, ультрафільтрат — 3 л. Проведено ще 3 сеанси гемодіалізу з гемодинамічною і респіраторною підтримкою. Терапія була неефективною.
Хвора В., 39 років, доставлена в ВАІТ ПОКЛ із ЦРЛ 24.02.2009 р. з діагнозом: закрита травма живота, розрив селезінки (16.11.2009 р.). Лапаротомія, спленектомія (19.02.2009 р.). Постгеморагічна анемія II ст. ГНН, стадія олігоанурії. Двобічна гіпо­статична зливна пневмонія. Під час оперативного втручання проводилася реінфузія крові, що була в черевній порожнині. При надходженні хвора контактна, АТ — 135/90 мм рт.ст., пульс 118 уд/хв, діурез за годину — 10 мл. Висновок нефролога: ГНН, гострий інтерстиціальний нефрит. Олігоурія. Показаний гемодіаліз. На рентгенограмі органів грудної клітки — правосторонній плеврит. Еритроцити — 1,612/мл, гемоглобін — 52 г/л, білок — 38 г/л, сечовина — 24 ммоль/л, креатинін — 485 мкмоль/л. ЦВТ — 300 мм вод.ст. У відділенні зростала гостра дихальна та серцево­судинна недостатність. Хвора переведена на ШВЛ, розпочато введення дофаміну в дозі  7 мкг/кг/хв, мезатону — 134 мкг/хв.

Незважаючи на нестабільну гемодинаміку, схвалено рішення про проведення гемодіалізу. Сеанс гемодіалізу проводився з респіраторною підтримкою, підтримкою гемодинаміки об’ємом (еритроцитарна маса — 405 мл, гекодез — 400 мл), мезотоном у дозі до 660 мкг/хв, адреналіном — 30 мкг/хв. Тривалість діалізу — 1,5 години, отримано 600 мл ультрафільтрату; швидкість перфузії 50–75 мл/хв. ЦВТ — 0. Після діалізу призначалися 40% розчин глюкози з інсуліном (2 : 1), сорбілакт у дозі, що відповідала фізіологічним і патологічним втратам з контролем АТ та ЦВТ, рівня глікемії. Призначалися антибіотики, квамател, проводилася ШВЛ. З другої доби розпочато ентеральне харчування берламіном у доповнення до парентерального введення 40% розчину глюкози. 10% розчин амінопласмалю почали вводити з 5­ї доби. Наступні 7 сеансів гемодіалізу проводились з інотропною підтримкою, доза препаратів поступово зменшувалась. Після 4­го сеансу припинено введення адреналіну, після 8­го сеансу інотропна підтримка не проводилась. Сеанси проводились тривалістю до 3 годин, отримували від 1000 до 1600 мл ультрафільтрату. У попередніх хворих, як і в цієї пацієнтки, діаліз починався з підвищенням дози інотропої підтримки в 1,5–2 рази від початкової.
Відновлення діурезу почалося після 6­го сеансу гемодіалізу. ШВЛ проводилася протягом усіх сеансів і в наступні дні, через те що прояви пневмонії тривали. Деканюляція трахеостомічної трубки проведена через 7 днів після припинення сеансів діалізу. Хвора була переведена в нефрологічне відділення з показниками азотемії: сечовина — 9 ммоль/л, креатинін — 234 мкмоль/л, діурез — до 2000 мл.



Back to issue