Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 2(3) 2006

Back to issue

Психовегетативные и соматические симптомы при неотложных состояниях: клинико-диагностическое значение

Authors: В.М. ЗАГУРОВСКИЙ, Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьковская городская клиническая больница скорой неотложной медицинской помощи

Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency, Neurology, Psychiatry

Sections: Specialist manual

print version

Неотложное состояние по своему существу является деструктивным следствием используемого организмом и личностью способа реакции на изменившиеся условия внешней и внутренней среды и характеризуется запредельным напряжением или срывом адаптационных механизмов органного, системного и организменного уровней регуляции.

Структура клинической картины любого неотложного состояния состоит из симптомов и синдромов, имеющих различное происхождение и несущих различную клинико-патологическую нагрузку. Детальный анализ позволяет выделить три основных синдрома или группы симптомов. Первые и наиболее важные — это соматические симптомы, связанные с патологией определенного органа или системы (соматический синдром органной или системной патологии). Вторая группа представлена симптомами вегетативной дисфункции и психоэмоциональных нарушений, на фоне которых возникла соматическая патология, — психовегетативный синдром психовегетативной дисфункции. Третья группа — это вегетативные и психоэмоциональные симптомы острой стрессорной реакции на развивающуюся острую органную или системную патологию (психовегетативный синдром стрессорной реакции). Возникновение, содержание, клиническая и прогностическая значимость этих синдромов в клинике неотложных состояний различны, а их неадекватная оценка приводит к частым ошибкам в диагностических и лечебных мероприятиях.

Соматический синдром состоит из симптомов, характеризующих и отражающих следствие органических и функциональных нарушений органа или системы. Симптомы взаимосвязаны между собой и со структурой и функциями органа или системы причинно-следственными взаимоотношениями и ограничены их соматической и функциональной сферой деятельности. Совокупность этих симптомов, подобно основанию веера, указывает на единый источник их возникновения и характер нарушений. Они носят, как правило, стабильный характер, их изменения касаются только интенсивности проявлений, а в совокупности с присоединением новых соматических симптомов отражают динамику и тяжесть патологического процесса.

Психовегетативный синдром психовегетативной дисфункции состоит из симптомов, отражающих нарушения вегетативной регуляции и связанные с этим психоэмоциональные нарушения. Вегетативный отдел нервной системы является тем звеном, которое на соматическом уровне обеспечивает проявление психоэмоциональной деятельности. Это единая и взаимосвязанная система, обеспечивающая единство психической и соматической сфер человека. Поэтому существовавшая до неотложного состояния или сопутствующая ему вегетативная дисфункция всегда сопровождается психоэмоциональными симптомами, составляя единый симптомокомплекс. Симптомы вегетативной дисфункции определяются гипертонусом симпатического или парасимпатического звеньев вегетативной регуляции или дисфункции в пределах отдельных органов или систем или на уровне всего организма. Органная симптоматика характеризуется часто тягостными, эмоционально окрашенными, вегетовисцеральными симптомами, на уровне организма она представлена также эмоционально окрашенными, пугающими сенсорно-вегетативными симптомами. Вегетативные проявления сопровождаются страхом, внутренним напряжением, беспокойством, тревогой, ощущением угрозы жизни, потери сознания и т.д. В отличие от соматического синдрома симптомы психовегетативной дисфункции обладают рядом особенностей. Симптомы проявляются одномоментно или сменяют друг друга в различных органах, системах, областях тела и ассоциируются больным с патологией определенного органа или проекцией органа на тело. Симптомы проявляют склонность к трансформации и изменению интенсивности как в пределах органа, так и тела и характеризуются полиморфностью по локализации, многообразием по своим характеристикам, выраженной эмоциональной окраской. Проявления носят характер вегетативной бури и, как правило, не соответствуют (по совокупности) соматическому или функциональному субстрату определенного органа или системы. Создается впечатление игры оркестра без дирижера, что указывает на заинтересованность в этом процессе центральных или периферических звеньев психовегетативного уровня или звена регуляции организма.

Вегетативные и психоэмоциональные симптомы острой стрессорной реакции на развивающуюся острую органную или системную патологию составляют психовегетативный синдром стрессорной реакции неотложного состояния. Содержание этих симптомов зависит от направленности реакции личности на стресс: симпатоадреналовая активация при реакции «убегание, нападение» или активация парасимпатического звена при реакции «замирание». Эти симптомы или проявления, однако, не беспокоят больных, хотя являются очевидными для окружающих. Больной мечется, возбужден, требует помощи, у него повышается артериальное давление, выражена тахикардия, бледность кожи, учащено дыхание и т.д., но он на это не жалуется, так как считает это нормой. Структура этого синдрома является естественной реакцией организма и личности на стресс, организована в обычный симптомокомплекс, не осознается и не беспокоит больного до тех пределов, которые отделяют его от дистресса — стресса, перешагнувшего физиологические границы и приобретшего деструктивный, патологический для организма или его частей характер.

Кроме структуры клинической картины неотложного состояния и составляющих его синдромов, важнейшим является определение значимости того или иного синдрома, клинической и прогностической тяжести. Их можно классифицировать по трем категориям. 1. Ведущие, или основные, симптомы или синдром, которые опре­деляют существующую органическую или функциональную патологии. 2. Угрожающие симптомы или синдром, которые при своем дальнейшем существовании могут привести к развитию или утяжелению уже существующих сопутствующих органических или функциональных нарушений. 3. Сопутствующие, или фоновые, симптомы или синдром, существование которых не угро­жает развитием сопутствующей патологии или осложнений основной, но утяжеляет их течение. Наглядным является следующий пример.

Пациентка К., 54 года, СМП вызвали родственники в связи со стрессом (пьяный сосед залил горячей водой отремонтированную кухню). Больная возбуждена, раздражена, плачет, жалуется на головную боль, головокружение, шаткость походки, дрожь в теле, руках, ногах, слабость, сердцебиение, нехватку воздуха, давление за грудиной, кашель, повышенную температуру, прострелы при кашле в левой половине грудной клетки. Страдает гипертонической болезнью, ИБС, мерцательной тахиаритмией, сахарным диабетом, 3 дня лечится по поводу ОРВИ. Из всех перечисленных жалоб ощущение нехватки воздуха, давление за грудиной ощутила третий раз в жизни, данные симптомы развиваются приступами 1-3 минуты в течение 30-40 минут и сопровождаются бледностью, нарастанием слабости, страхом смерти, потери сознания, холодным потом, колебанием систолического АД от 250 до 160 мм рт. ст.

В данном примере основными, или ведущими, являются симптомы синдрома острой коронарной недостаточности. Угрожающими следует считать симптомы синдрома острой стрессорной реакции с острым гипертензивным синдромом, которые угрожают развитием острого нарушения мозгового кровообращения и усугублением существующего коронарного синдрома. Симптомы психовегетативной дисфункции, ОРВИ и сахарный диабет следует рассматривать как фоновые, или сопутствующие, которые утяжеляют течение основных синдромов.

Кроме предложенных принципов дифференциации симптомов и синдромов, необходимо проводить их дифференциацию по первичности и вторичности в анализе динамики развития клинической картины неотложного состояния. Следует отметить, что в большинстве случаев выделенные три синдрома при неотложном состоянии обладают способностью потенцировать выраженность друг друга, усугубляя степень выраженности патологического процесса или меняя местами тяжесть симптоматики. Так, стрессорная реакция на травму ноги может привести к развитию острого коронарного синдрома или ОНМК, а синдром психовегетативной дисфункции может спровоцировать, например, тяжелые нарушения частоты и ритма сердечных сокращений, бронхоспазм, ларинго­спазм, острую патологию желудочно-кишечного тракта. Соматическая патология может маскироваться под синдром психовегетативной дисфункции, как в приведенном примере.

Больной Е., 32 года, обратился в СМП по поводу обморока. Жалобы на слабость, головокружение, тошноту, урчание в животе. Состояние ухудшилось около 2 часов назад, 30 мин назад при подъеме с кровати упал в обморок. В течение 3 дней болеет ОРВИ с высокой температурой, которая около 3 часов назад быстро снизилась до нормальной. В течение 3 дней принимал анальгин и ацетилсалициловую кислоту (до 5 таблеток в сутки). Их прием сопровождался тошнотой, иногда изжогой, была 2 раза рвота. Около 2-3 часов назад боли и изжога прекратились. Страдает ВСД с кризами по вагоинсулярному типу, гастродуоденитом. В данном случае важным является изменение симптоматики со стороны желудочно-кишечного тракта на фоне острой вегетативной дисфункции при приеме ацетилсалициловой кислоты. И если существующие жалобы можно соотнести с литическим падением длительной гипертермии при ОРВИ или развитием на этом фоне вегетативного криза, то сопоставление указанных факторов требует экстренной госпитализации в хирургический стационар по подозрению желудочно-кишечного кровотечения, где данный диагноз и подтвердился.

Следовательно, при анализе тяжести симптомов и синдромов необходимо учитывать динамику их возникновения на основе выявления их причинно-следственных связей. Это позволяет представить единый патогенетический механизм неотложного состояния, индивидуальный для каждого отдельного случая, взаимосвязь и взаимообусловленность каждого звена, его место и роль в возникновении, течении и исходе патологического процесса.

Следует отметить, что синдромы острой стрессорной реакции и психовегетативной дисфункции по своему патогенетическому содержанию (регуляция адаптационных систем на организменном, органном, тканевом уровнях) значительно усугубляют возникшие нарушения соматического характера и требуют коррекции на всех своих уровнях. Достаточно часто существующая на начальных этапах развития неотложного состояния психовегетативная дисфункция или стрессорная реакция является причиной развития осложнений, значительно более тяжелых клинически и прогностически по сравнению с процессом, в связи с которым они возникли. Применение селективной медикаментозной коррекции на органном уровне частично оправдано при проведении планового лечения, хотя и здесь требуется системно направленная терапия. При возникновении же неотложного состояния требуется проведение системной коррекции и нейтрализация психовегетативной бури, которая не только утяжеляет основной патологический процесс, но и угрожает возникновением сопутствующих острых нарушений. Вероятно, является целесообразным расширить показания к применению транквилизаторов и седативных препаратов (неоправданно суженных чиновниками от медицины под предлогом борьбы с наркоманией) в проведении терапии не­отложных состояний.

Таким образом, в клинической картине неотложного состояния необходимо понимать существование симптомов существующего соматического процесса, симптомов нарушения регуляторных механизмов и симптомов стрессорной реакции на эти патологические нарушения. Они находятся в тесном единстве, образуя единый патогенетический механизм. При диагностировании и купировании неотложного состояния важнейшим является определение места и динамики развития каждого симптомокомплекса этого единого механизма индивидуально для каждого случая. Игнорирование того или другого из этих звеньев значительно снижает эффективность проводимой терапии, чревато неадекватностью проводимых мероприятий и развитием осложнений. Например, проведение антиангинальной терапии при панических атаках в структуре ВСД не только малоэффективно, но и значительно ухудшает состояние пациента в возрасте 20-30 лет. Однако возникновение вегетативного криза в возрасте 60 лет на фоне ИБС чревато развитием острого коронарного синдрома и требует применения антиангинальных препаратов. А проведение адекватной терапии психовегетативной дисфункции может полностью исключить приступы стенокардии как соматические проявления ИБС.

Для осознания и представления наиболее полной, приближенной к каждому конкретному реальному процессу патогенетической схемы неотложного состояния необходимо отстранение от собственных личностных установок, психоэмоциональных реакций и переживаний врачом конкретного неотложного состояния. Состояние врача можно охарактеризовать как идеальное зеркало, которое отражает не искажая все клинические проявления неотложного состояния, критически оценивая и интерпретируя их, выстраивая в единую патогенетическую цепь, в которой находится место для каждого симптома. В этом процессе нет места эмоциональному отношению к личности больного (положительному или отрицательному), его поведению, окружению и т.д. Нет места страху врача перед неотложным состоянием или игнорированию симптомов, носящих эмоциональный характер, и т.д. Для проведения эффективного лечебно-диагностического процесса необходима отстраненная позиция, исключающая любую возможность личностного, предвзятого, заинтересованного или отрицательного отношения врача к любому фактору и обеспечивающая максимальную реалистичность, критичность восприятия и оценку всех составляющих клиники неотложного состояния, личности больного и его окружения.

Это состояние позволяет максимально приблизить представление врача о происходящем к реальным процессам неотложного состояния, дать им наиболее реалистичную оценку и выработать наиболее эффективные лечебные мероприятия. И в этой ситуации использовать собственное поведение, собственную эмоциональную реакцию и отношение к больному и его состоянию не как личностную реакцию врача на происходящее (что не отличает его от больного и окружающих), а как поведение, продиктованное анализом состояния больного и несущее в себе лечебное воздействие. При таком подходе сочувствие, ирония, агрессия, игнорирование, отвращение, сопереживание, гнев и другое поведение врача продиктовано не его личностной реакцией на происходящее с больным, а необходимостью такового поведения в комплексе лечебных мероприятий для достижения наиболее эффективного лечебного воздействия, достижения нужного терапевтического эффекта и применяется врачом осознанно и целенаправленно. Поведение врача является сознательной ролевой игрой, направленной на коррекцию психоэмоционального состояния больного, его отношения к происходящему, достижение изменений, способствующих максимальному эффекту проводимых лечебных мероприятий. Детальному анализу использования этого метода терапии будет посвящена статья в следующем номере журнала.

Более расширенные и детальные сведения о характеристиках психоэмоциональных, сенсорно-вегетативных и вегетовисцеральных симптомах и синдромах, стрессорном адаптационном синдроме можно найти в книгах [1-4].


Bibliography

1. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Воробьева О.В. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение / Под ред. А.М. Вейна. — М.: Мед. информ. агентство, 2003. — 749 с.
2. Загуровский В.М., Никонов В.В. Болезнь как острый или хронический стрессор // Неотложная медицинская помощь. Сб. статей Харьковской городской клинической больницы скорой неотложной медицинской помощи. — Харьков: Основа, 2002. — Вып. 5. — С. 170-173.
3. Карвасарский Б.Д. Неврозы. — М.: Медицина, 1990. — 576 с.

4. Катин А.Я., Катина М.А., Шаппо Т.М. Основные вегетативные симптомы и синдромы в терапевтической и психоневрологической практике. — СПб.: ДЕАН, 2002. — 157 с

Similar articles

Authors: В.М. ЗАГУРОВСКИЙ, Харьковская городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Харьковская медицинская академия последипломного образования
"Emergency medicine" 1(2) 2006
Date: 2007.12.12
Categories: Medicine of emergency, Cardiology, Neurology
Sections: Specialist manual
Роль стрессорной реакции в клинической картине неотложных состояний
Authors: Салдан Г.Н., Загуровский В.М., Харьковская медицинская академия последипломного образования
"Emergency medicine" 2 (49) 2013
Date: 2013.04.09
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency, Neurology
Sections: Clinical researches
Authors: В.М. ЗАГУРОВСКИЙ, Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьковская городская клиническая больница скорой неотложной медицинской помощи
"Emergency medicine" 2(3) 2006
Date: 2007.12.06
Categories: Medicine of emergency, Cardiology
Sections: Clinical researches
Authors: В.М. ЗАГУРОВСКИЙ, Харьковская городская клиническая больница скорой медицинской помощи
"Emergency medicine" 1(1) 2005
Date: 2007.12.17
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

Back to issue