Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" 17(340) 2010

Back to issue

Длительные фебрильные лихорадки у детей

Authors: С.П. Кокорева, д.м.н., доцент, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, Т.В. Головачева, Областная детская клиническая больница № 2 г. Воронеж, А.В. Макарова, к.м.н., ассистент кафедры детских инфекционных болезней Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, Л.М. Илунина, к.м.н., ассистент кафедры детских, инфекционных болезней Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, Россия

print version

Актуальность

В дебюте многих заболеваний у детей, и в частности инфекционных, нередко отмечается такой важный клинический симптом, как повышенная температура тела. Не каждое повышение температуры является лихорадкой. При лихорадке в результате компенсаторной реакции организма на различные патогенные раздражители происходит повышение естественной реактивности организма [1, 2, 8]. Лихорадку принято оценивать по степени повышения температуры тела, длительности лихорадочного периода и характеру температурной кривой. По степени повышения температуры выделяют следующие виды лихорадок: субфебрильная — 37,2–38,0 °С, низкая фебрильная — 38,1–39,0 °С, высокая фебрильная — 39,1–40,1 °С и чрезмерная (гиперпиретическая) — свыше 40,1 °С. По продолжительности лихорадка может быть: от нескольких часов до нескольких суток — эфемерная, до 15 дней — острая, до 45 дней — подострая (затяжная) и более 45 дней — хроническая. По характеру температурной кривой выделяют: постоянную лихорадку (febris continua) — с повышением температуры тела, при ее суточных колебаниях не более 1 °С; послабляющую лихорадку (febris remittens) — с повышением температуры тела, при котором ее суточные колебания превышают 1 °С, температура при этом может опускаться ниже 38 °С, но не достигает нормальных цифр; перемежающуюся лихорадку (febris intermittens) — с чередованием высоких подъемов температуры и ее снижением до нормы в утренние часы; истощающую лихорадку (febris hectica) — с подъемом температуры тела до высоких цифр с очень быстрым ее снижением, может быть несколько эпизодов подъема температуры и ее снижения в течение суток; извращенную лихорадку (febris inverse) — с извращением суточного температурного ритма с более высокими подъемами температуры в утренние часы; возвратную лихорадку (febris recurrens) — с чередованием высоколихорадочных и безлихорадочных периодов длительностью до нескольких дней и неправильную лихорадку (febris atypical) — с отсутствием каких-либо закономерностей. В работе R.G. Petersdorf (1961) лихорадка неясного происхождения (ЛНП) определена как температура тела выше 38,3 °С, сохраняющаяся в течение более 3 недель с диагнозом, остающимся неясным после пребывания в стационаре одну неделю. Многие авторы подчеркивают, что ЛНП чаще обусловлена распространенными заболеваниями, протекающими атипично, чем редкими экзотическими заболеваниями [3, 5, 6]. В.Б. Малаховский с соавт. (1998) выделяют ключевые параметры ЛНП — пирогенность, моносимптомность и безрецидивность. К лихорадке неясного происхождения не следует относить случаи неясных субфебрилитетов, которые требуют иного диагностического подхода. Причиной длительной лихорадки у детей чаще всего бывают 3 категории заболеваний: инфекционные заболевания, болезни соединительной ткани, новообразования [4, 6, 7]. По мере увеличения длительности лихорадки уменьшаются шансы на выявление инфекционных заболеваний.

Цель работы — изучить этиологическую структуру, особенности клинического течения длительных фебрильных лихорадок у детей.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 48 пациентов в возрасте от 8 месяцев до 16 лет, госпитализированных в ОДКБ № 2 г. Воронежа в 2004–2008 годах с диагнозом при направлении — «лихорадка неясного происхождения».

Используя рекомендации М.И. Лоурина, руководствуясь приказами МЗ РФ, мы разработали алгоритм диагностики ЛНП у детей, который применяли при обследовании больных с целью верификации диагноза. Сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование больного, включающее обязательный осмотр специалистов — невропатолога, отоларинголога, окулиста, по показаниям — хирурга, кардиолога, онкогематолога, являются важными составляющими объективного осмотра. Однако у детей с ЛНП обычно не выявляются характерные специфические симптомы заболевания, поэтому основное значение приобретают лабораторно-инструментальные методы исследования, которые проводятся в три этапа.

1-й этап: общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов, тромбоцитов, СОЭ; общий анализ мочи; туберкулиновая кожная проба; рентгенография органов грудной клетки; ЭКГ, биохимическое исследование крови 1 раз в неделю; бактериологические посевы кала, мочи на патогенную флору; посевы крови на стерильность трехкратно на высоте температуры, посев крови на гемокультуру; проведение серологических реакций на выявление титров сывороточных антител против сальмонеллеза, брюшного тифа и паратифа; исследование мазка крови на наличие плазмодий малярии.

2-й этап: дополнительные тесты, если диагноз не установлен — общий анализ крови и общий анализ мочи в динамике (каждые 5–7 дней, даже при ранее нормальных показателях); повторные бактериологические посевы крови, включающие специальные среды для выявления как аэробных, так и анаэробных возбудителей; исследование в серологических реакциях титров сывороточных антител против возбудителей инфекционных заболеваний (брюшной тиф повторно, бруцеллез, туляремия, иерсиниозы, лептоспироз, орнитоз, сыпной тиф, болезнь Брилла, Ку-лихорадка, токсоплазмоз, вирусы респираторной группы, энтеровирусы; ВИЧ, вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ), цитомегаловирус (ЦМВ)); ПЦР ДНК ВЭБ и ЦМВ; маркеры парентеральных гепатитов В, С, D; определение антинуклеарных антител, ревматоидного фактора, LE-клеток; ультразвуковое исследование органов брюшной полости; исследование глазного дна; проведение люмбальной пункции.

3-й этап: рентгенологическое (рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) исследование костей, параназальных синусов, желудочно-кишечного тракта, внутривенная урография; электроэнцефалография; эхокардиография; стернальная пункция.

Первый этап лабораторных исследований проводили сразу же, как только был поставлен рабочий диагноз ЛНП. Если после этого диагноз не был установлен, то назначались тесты 2-го этапа. Инструментальные методы исследования, объединенные в 3-ю группу, делались в последнюю очередь ввиду их малой информативности при обследовании больных без специфических симптомов и инвазивности (в том числе и лучевой нагрузки).

Полученные результаты

Продолжительные (более трех недель) фебрильные состояния, отвечающие критериям ЛНП, выделены нами у 36 детей (75 %). У 25 % имели место непродолжительные субфебрильные лихорадки, и из дальнейшей разработки эти дети были исключены.

При анализе историй болезни 36 пациентов установлено, что ЛНП регистрировались с почти одинаковой частотой у мальчиков и девочек (41 и 59 % соответственно). 16 детей (46 %) были в возрасте до 3 лет, 6 детей (15 %) — от 3 до 6 лет, 14 (39 %) — от 6 до 12 лет. На догоспитальном этапе 20 из 36 детей получили по 2 курса антибиотикотерапии, 16 больных — по 1 курсу при продолжительности каждого от 5 до 7 дней. Использовались преимущественно аминопенициллины, аминогликозиды и их комбинации.

Изучение преморбидного фона у детей с длительными лихорадками показало, что у 6 пациентов отмечалась железодефицитная анемия, у 3 — врожденная патология почек, в единичных случаях встречались тимомегалия, дисбиоз кишечника, аллергодерматит.

У всех 36 пациентов лихорадка развивалась остро с общеинфекционными проявлениями (слабость, головная боль, снижение аппетита), сочетаясь у 20 детей (55 %) с микролимфаденопатией, у 4 (11 %) — с минимальными желудочно-кишечными расстройствами (тошнота, непостоянная боль в животе), у 3 (9 %) — с артралгическим синдромом (рис. 1). При этом у всех пациентов отсутствовала определенная локальная симптоматика.

Средняя продолжительность лихорадки составила 30,2 ± 4,2 дня, средний уровень температуры 39,2 ± ± 0,4 °С; у 67 % пациентов регистрировалась лихорадка интермиттирующего типа, у 22 % — возвратного типа, у 5 % — ремиттирующая и у 6 % (по 3 % соответственно) — извращенная и неправильного типа. У большинства детей самочувствие при повышении температуры страдало мало. Островоспалительные изменения крови, в частности увеличение СОЭ и наличие С-реактивного белка, выявлялись у 77 % пациентов, при этом у половины эти изменения обнаруживались на 3–4-й неделе заболевания только в ходе 2-го этапа обследования согласно алгоритму диагностики ЛНП. Осмотры узких специалистов ни в одном случае не выявили специфических изменений. При оценке данных УЗИ в стационаре незначительное увеличение печени обнаружено у 12 (33 %) больных, у 11 (30 %) увеличение печени сочеталось с небольшим увеличением размеров селезенки.
В результате проведенного комплексного клинико-лабораторно-инструментального исследования соответственно предложенному алгоритму диагноз уточнен у 33 (91 %) больных (рис. 2). Наиболее часто имела место инфекция мочевыводящих путей, протекавшая в сочетании с вирусными инфекциями: аденовирусной — у 8 детей, первичной Эпштейна — Барр вирусной инфекцией — у 5 больных, реактивацией ВЭБ-инфекции — у 4 больных. Клиническая картина смешанных вирусно-бактериальных заболеваний была атипичной, с минимально выраженными респираторными нарушениями (заложенность носа), микролимфаденопатией и отсутствием дизурических явлений, изменения в моче выявлялись только при многократных прицельных исследованиях, что затрудняло своевременную постановку диагноза. Изолированное поражение мочевыводящих путей отмечалось только у одного ребенка, диагноз был уточнен при дополнительном лабораторном и инструментальном исследованиях.

Реже диагностировались бактериальные моноинфекции: кишечный иерсиниоз — у 5 пациентов, сальмонеллез группы В, септическая форма — у 1 пациента. Особенностью этих заболеваний являлось отсутствие диарейного и абдоминального синдромов на фоне длительной (более 3 недель) лихорадки, незначительной гепатоспленомегалии. У 3 детей с кишечным иерсиниозом отмечался артралгический синдром. При иерсиниозе специфические антитела в сыворотке крови появлялись поздно — на 4-й неделе заболевания. У 1 ребенка этиологию инфекции уточнить не удалось, но характер изменений периферической крови, повышение С-реактивного белка в биохимическом анализе крови, положительная клиническая и лабораторная динамика на антибактериальной терапии соответствовали бактериальному воспалительному процессу.

Вирусная моноинфекция в виде первичной ЭБВ выявлялась у 4 больных, у всех детей определялась незначительная гепатомегалия при отсутствии лимфаденопатии и атипичных мононуклеаров в крови.

В единичных случаях диагностированы соматические заболевания: острый лейкоз, ревмокардит, опухоль забрюшинного пространства и ВСД, термоневроз.

Несмотря на тщательное обследование, у 3 пациентов верифицировать диагноз не удалось. Температура нормализовалась у них спонтанно на 28–30-й день болезни. Дети были выписаны домой с диагнозом «лихорадка невыясненной причины» под динамическое наблюдение участкового врача. По данным катамнеза, проведенного в течение 6 месяцев после выписки из стационара, рецидивов лихорадки у всех 3 детей в дальнейшем не было.

Жаропонижающие препараты (парацетамол, ибупрофен) получали 95 % пациентов с температурой выше 38,6–39 °С. При хорошей переносимости лихорадки и температуре ниже 38,5 °С жаропонижающие средства не назначались. В некоторых случаях использование нестероидных противовоспалительных препаратов помогало дифференцировать инфекционную лихорадку и иммуноопосредованный фебрилитет. Парацетамол и ибупрофен (Нурофен для детей) применялись у детей в разовых дозах: парацетамол — 10–15 мг/кг, ибупрофен — 5–10 мг/кг. Предпочтение отдавалось препарату Нурофен для детей (Reckitt Benckiser Healthcare, Великобритания) в форме суспензии с приятным апельсиновым или клубничным вкусом, содержащей ибупрофен (100 мг/мл), без добавления сахара, алкоголя и искусственных красителей. По сравнению с парацетамолом препарат обладает не только выраженным жаропонижающим эффектом, сохраняющимся более продолжительное время — 8 часов, но, кроме того, противовоспалительным и обезболивающим действием.

Таким образом, в результате комплексного клинико-лабораторно-инструментального обследования в условиях стационара с применением алгоритма диагностики причины длительных фебрильных лихорадок у детей удалось уточнить в 91 % случаев, при этом чаще имели место инфекционные заболевания. Среди инфекционных заболеваний в 47 % случаев встречались смешанные вирусно-бактериальные инфекции, клиника которых была атипична и моносимптомна; нередко инфекции протекали на неблагоприятном преморбидном фоне, что затрудняло своевременную диагностику заболеваний.


Bibliography

1. Ветров В.П., Длин В.В. и др. Рациональное применение антипиретиков у детей: пособие для врачей. — М., 2002. — 23 с.
2. Геппе Н.А., Зайцева О.В. Представления о механизмах лихорадки у детей и принципах жаропонижающей терапии // РМЖ. — 2003. — Т. 11, № 1(173). — С. 31-37.
3. Дворецкий Л. И. Лихорадки неясного генеза в клинике внутренних болезней: рекомендации для врачей. — М., 1997. — 44 с.
4. Илунина Л.М., Кокорева С.П., Макарова А.В. Лихорадочные состояния у детей: методические рекомендации. — Воронеж: ВГМА, 2008. — 32 с.
5. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Лихорадка у детей. Рациональный выбор жаропонижающих лекарственных средств: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000. — 68 с.
6. Лоурин М.И. Лихорадка у детей. — М.: Медицина, 1985. — 256 с.
7. Малаховский В.Б. Подходы к диагностике лихорадки неясного происхождения у детей // Педиатрия. — 1998. — № 5. — С. 61-63.
8. Таточенко В.К. Рациональное применение жаропонижающих препаратов у детей // РМЖ. — 2000. — Т. 8, № 3–4. — С. 40-42.

Впервые опубликовано в «Русском медицинском журнале». — 2009. — Т. 17, № 15.

Similar articles

Лихорадка неизвестного происхождения у детей: диагностика причин
Authors: Хоменко В.Е. - Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев
"Child`s Health" 1 (44) 2013
Date: 2013.04.02
Categories: Medicine of emergency, Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
Authors: М.М. Зарецкий, к.м.н., Н.М. Черникова, к.м.н., В.И. Сиротин, к.м.н., В.В. Рокотянская, Луганский государственный медицинский университет, 2-я городская многопрофильная клиническая больница, Главное управление здравоохранения Луганской ОГА
"News of medicine and pharmacy" 8 (410) 2012
Date: 2012.06.20
Authors: Н.П. Скородумова, Т.И. Коваленко, Л.О. Гончарова, Ю.П. Титаренко, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"Child`s Health" 3(12) 2008
Date: 2008.11.13
Categories: Infectious diseases, Pediatrics/Neonatology
Sections: Clinical researches
Authors: Никонов В.В., Харьковская медицинская академия последипломного образования; Никонова В.В., Государственное учреждение «Институт охраны здоровья детей и подростков АМН Украины», г. Харьков
"Emergency medicine" 6(25) 2009
Date: 2010.07.03
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

Back to issue