Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

International journal of endocrinology 6 (30) 2010

Back to issue

Лечение ожирения у взрослых (Европейские клинические рекомендации) Management of Obesity in Adults: European Clinical Practice Guidelines

Authors: Constantine Tsigos, Endocrinology, Metabolism and Diabetes Unit, Evgenidion Hospital, Athens University Medical School, Athens, Greece Vojtech Hainer, Obesity Management Centre, Institute of Endocrinology, Prague, Czech Republic Arnaud Basdevant, Department of Endocrinology, Pitie Salpetriere Hospital; Pierre and Marie Curie-Paris 6 University, Paris, France Nick Finer, Institute for Metabolic Sciences, Univeristy of Cambridge School of Clinical Medicine, Cambridge, UK Martin Fried, Clinical Center for Minimally Invasive and Bariatric Surgery, ISCARE-Lighthouse, Prague and 1st Medical Faculty, Charles University, Prague, Czech Republic; representative of the International Federation for the Surgery of Obesity — European Chapter Elisabeth Mathus-Vliegen, Department of Gastroenterology and Hepatology, Academic Medical Centre, University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands Dragan Micic, Center for Metabolic Disorders in Endocrinology, Institute of Endocrinology, Diabetes and Diseases of Metabolism, Clinical Center of Serbia, Belgrade, Serbia Maximo Maislos, Atherosclerosis and Metabolism Unit, Soroka UMC, Ben-Gurion University SHC, Beer Sheva, Israel Gabriela Roman, Clinical Center of Diabetes, Nutrition, Metabolic diseases, Iuliu Hatieganu University, Cluj-Napoca, Romania Yves Schutz, Department of Physiology, University of Lausanne, Lausanne, Switzerland Hermann Toplak, Department of Medicine, Institute for Diabetes and Metabolism, Medical University, Graz, Austria Barbara Zahorska-Markiewicz, Department of Pathophysiology, Medical University of Silesia, Katowice, Poland for the Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity

Categories: Endocrinology

print version


Summary

Разработка общих рекомендаций по лечению ожирения очень сложна. Она касается как терапевтических интервенций, так и вмешательств, связанных со скринингом и профилактикой. С учетом различных публикаций и заявлений, а также осознания того, что успех лечения кратковременный, для многих очень сложно выбрать верную тактику для лечения ожирения. Более того, значительная вариабельность в предоставлении существующих услуг как в отдельных странах, так и по всей Европе делает стандартизированный подход, пусть и основанный на фактических данных, сложным для внедрения. При формулировке данных рекомендаций мы попытались использовать научно обоснованный подход, допуская при этом некоторую «гибкость» для практических врачей в тех областях, в которых доказательств в данный момент недостаточно. Однако при этом следует убедиться, что при назначении лечения учитываются клиническая оценка и регионарные различия, равно как и необходимость согласованного подхода к человеку и семье. Мы пришли к выводу: а) что врачи должны признать ожирение болезнью и обеспечить пациентам с ожирением соответствующие профилактику и лечение; б) лечение должно включать хорошую клиническую помощь и научно обоснованные вмешательства; в) лечение ожирения должно быть сосредоточено на реальных целях и пожизненной терапии.


Keywords

Европейские рекомендации, лечение ожирения, первичная медицинская помощь, OMTF.

Введение

В настоящее время ожирение считается наиболее часто встречающимся эндокринным заболеванием в мире, распространенность которого достигла эпидемических показателей как в развитых, так и в развивающихся странах. Ожирением страдают не только взрослые, но и дети и подростки. Всемирная организация здравоохранения объявила ожирение глобальной эпидемией, которая на сегодняшний день является одной из наиболее значимых проблем медицины. В Европейском регионе ожирение также является беспрецедентной и недо­оцененной проблемой здравоохранения, распространенность которой очень быстро растет. По прогнозам, к концу 2010 года ожирением будут страдать 150 млн взрослых и 15 млн детей.

Среди взрослых людей в Европе избыточная масса тела и ожирение примерно в 80 % случаев являются причинами диабета 2-го типа, в 35 % случаев — ишемической болезни сердца и в 55 % — артериальной гипертензии. Ежегодно упомянутые заболевания становятся причиной 1 млн смертей и еще 12 млн прожитых лет жизни, связанных с болезнью. Рассчитано, что каждый год одна из каждых 13 смертей в Великобритании связана с избыточной массой тела. Экономические последствия и затраты системы здравоохранения в связи с обсуждаемой проблемой весьма существенны.

Несмотря на постоянный прогресс в лечении ожирения, его распространенность продолжает расти, что диктует необходимость интенсификации профилактики этого заболевания и введения соответствующих мер не только на индивидуальном, но и на общественном и популяционном уровнях.

Эти европейские рекомендации по лечению ожирения у взрослых были разработаны для того, чтобы удовлетворить необходимость в основанной на доказательствах информации по лечению ожирения на индивидуальном уровне и создать основу для более однообразного подхода к лечению в связи с этой проблемы во всей Европе. Нашей целью является обеспечить врачей, лиц, связанных с разработкой медицинских стандартов, и потребителей медицинских услуг основными элементами GCP (от англ. good clinical practice — надлежащая клиническая практика) в отношении лечения ожирения. Задание выполняла рабочая группа EASO (Европейская ассоциация по изучению ожирения), которая состояла из экспертов, представляющих ключевые дисциплины, связанные с проблемой, и отражала географическое и этническое разнообразие. Группа включала представителя Международного общества бариатрических хирургов (IFSO-EC). Мы выполнили обзор опубликованных национальных рекомендаций нескольких стран касательно проблемы ожирения. В то же время мы применили строгий, основанный на доказательствах подход к разработке практических рекомендаций, принимая во внимание все известные ограничения, существующие в современной литературе. Кроме того, каждая рекомендация имеет свой уровень (от 1 до 4) и/или класс (А, В, С или D) доказательности в соответствии с Шотландской сетью руководств по клинической практике (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN). Уровень доказательности дает читателю информацию о доказательной базе, которая обосновывает каждую рекомендацию, а класс отражает не только уровень доказательности, но и соображения (где это возможно) в отношении ущерба и затрат, связанных с вмешательством, его значимости для индивида или популяции (см. «Приложение»).

Определение и классификация ожирения

Ожирение — это хроническое заболевание, характеризующееся повышением жировых запасов организма. В клинической практике тучность оценивают при помощи индекса массы тела (ИМТ). ИМТ высчитывают путем деления массы тела в килограммах на рост в квадратных метрах. У взрослых (лиц старше 18 лет) показатель ИМТ выше 30 кг/м2 свидетельствует об ожирении, а 25,0–29,9 кг/м2 — о повышенной массе тела (также обозначают как преожирение). Большая часть лиц с избыточной массой тела (ИМТ 25,0–29,9 кг/м2) будут страдать ожирением в течение жизни (табл. 1) (уровень 1).

Центральное ожирение связывают с метаболическими и кардиоваскулярными заболеваниями (уровень 1). Количество абдоминального жира можно оценить при помощи окружности талии (уровень 2) — показателя, который прямо коррелирует с количеством абдоминального жира. Его измеряют в горизонтальной плоскости, посреди линии, соединяющей верхнюю подвздошную ость и нижний край последнего ребра (уровень 4).

На последнем консенсусе Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation) определено центральное ожирение (также обозначаемое как висцеральное, по мужскому типу, по типу «яблока» или ожирение верхней половины тела) у европеоидов как состояние, при котором окружность талии превышает или равна 94 см у мужчин и 80 см — у небеременных женщин (уровень 3). Более низкие граничные показатели были определены для южных азиатов (90 см), китайцев (90 см) и японских мужчин (85 см), но не женщин (90 см). Чтобы формализовать соответствующие граничные показатели для других этнических групп, требуются дальнейшие эпидемиологические исследования (уровень 4). Между тем некоторые граничные показатели для южных азиатов, европейцев можно применять по отношению к другим популяциям (уровень 4).

Патогенез ожирения

Причины ожирения сложны и мультифакториальны. В общем, ожирение развивается в результате хронического энергетического дисбаланса и поддерживается постоянным потреблением такого количества энергетических субстратов, которое является достаточным для поддержания приобретенных в состоянии ожирения повышенных энергетических потребностей. В регуляции энергетического баланса и отложения жира играют роль комплексные взаимодействия биологических (включая генетические и эпигенетические), поведенческих, социальных и средовых (в частности, хронический стресс) факторов [4, 31, 32]. Значительное повышение распространенности ожирения в последние 30 лет — это в основном результат культурных и средовых влияний. Считается, что важными факторами в развитии ожирения являются высококалорийная диета, увеличение размеров порций, низкая физическая активность, сидячий образ жизни и нарушения пищевого поведения [2, 4]. Эти поведенческие и средовые факторы приводят к нарушению секреции (адипокины) и структуры жировой ткани (гипертрофия и гиперплазия адипоцитов, воспаление) [33, 34].

Эпидемиология ожирения в Европе

Распространенность ожирения в Европе достигает 10–25 % среди мужчин и 10–30 % — среди женщин (рис. 1) [2, 4]. За прошедшие 10 лет в большинстве европейских стран распространенность ожирения возросла на 10–40 %. В большинстве стран более 50 % людей имеют лишний вес или страдают ожирением. Во всех 36 странах распространенность ожирения выше среди мужчин [4].

Факторы риска и социоэкономические последствия

Ожирение является причиной повышенной заболеваемости, инвалидности, смертности и снижения качества жизни (уровень 1) [3, 35–40]. Ожирение связывают с повышенным риском смерти от кардиоваскулярных причин и некоторых видов карцином, особенно при сильно выраженном ожирении. При ИМТ 25–30 кг/м2 (избыточная масса тела) влияние на смертность слабее и, возможно, в большей степени зависит от распределения жировой ткани. Сила связи ожирения и смертности снижается с возрастом, особенно после 75 лет.

Факторы риска и осложнения, связанные с ожирением

1. Метаболические нарушения:

— диабет, инсулинорезистентность;

— дислипидемия;

— метаболический синдром;

— гиперурикемия, подагра;

— вялотекущее воспаление.

2. Кардиоваскулярная патология:

— гипертензия;

— ишемическая болезнь сердца;

— застойная сердечная недостаточность;

— инсульт;

— венозная тромбоэмболия;

3. Респираторная патология:

— астма;

— гипоксемия;

— синдром апноэ во сне;

— синдром гиповентиляции, связанный с ожирением (синдром Пиквика).

4. Карциномы и опухоли:

— пищевода, тонкой, ободочной и прямой кишки, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почки, лейкемия, множественная миелома и лимфома;

— у женщин: эндометрия, шейки матки, яичников, молочной железы после менопаузы;

— у мужчин: простаты.

5. Остеоартрит (коленного сустава) и усиление боли в суставах, несущих большую весовую нагрузку.

6. Желудочно-кишечная патология:

— желчнокаменная болезнь;

— неалкогольная жировая болезнь печени или неалкогольный стеатогепатит;

— гастроэзофагеальный рефлюкс;

— грыжи;

— недержание мочи.

7. Нарушения репродуктивных функций:

— нерегулярные месячные, бесплодие, гирсутизм, поликистоз яичников;

— невынашивание беременности;

— гестационный диабет, гипертензия, преэклампсия;

— макросомия, фетальный дистресс, мальформации и дефекты развития (например, нервной трубки);

— дистоция и первичное кесарево сечение.

8. Прочее:

— идиопатическая внутричерепная гипертензия;

— протеинурия, нефротический синдром;

— инфекции кожи;

— лимфедема;

— осложнения анестезии;

— болезни перидонта.

9. Психологические и социальные последствия.

10. Низкая самооценка.

11. Тревожность и депрессия.

12. Стигматизация.

13. Дискриминация при приеме на работу, восприятие коллегами и т.п.

Степени рисков, связанных с ожирением, варьируют в зависимости от возраста, пола, этнической принадлежности и социальных условий.
Повышенные риски для здоровья экономически выражаются в повышении издержек в системе здравоохранения. В Европе прямые денежные затраты, связанные с ожирением, составляют примерно 7 % всех расходов на здравоохранение, что сравнимо с таковыми для некоторых заболеваний, таких как рак (уровень 2) [4].

Осмотр пациента с ожирением

Следует подробно собрать анамнез, уточнив вопросы, которые имеют отношение к ожирению, в частности данные о начале заболевания и о проведенном лечении (RBP1).

Также следует помнить о других важных моментах, а именно (RBP) [41–44):

— этническая принадлежность;

— семейный анамнез;

— пищевые привычки и особенности питания, возможное наличие нарушений пищевого поведения (обжорство, прием пищи ночью, булимия);

— наличие депрессии и других эмоциональных расстройств;

— физическая активность;

— прочие определяющие факторы, такие как генетические особенности, медикаменты, эндокринные нарушения, психосоциальные факторы, хронический стресс, отказ от курения и др.;

— последствия влияния ожирения на здоровье;

— ожидания пациента и его мотивация меняться.

Физикальный осмотр

1. Определить рост и массу тела (исходя из этих показателей рассчитывают ИМТ), окружность талии, артериальное давление (подобрав манжетку соответствующего размера) (класс 3).

2. Выявить и оценить влияние заболеваний, связанных с ожирением (диабет, гипертензия, дислипидемия, кардиоваскулярная, респираторная и суставная патология, неалкогольное жировое заболевание печени, расстройства сна и др.) (RBP).

3. Осмотреть на предмет наличия папиллярно-пигментной дистрофии кожи (acanthosis nigricans) как признака инсулинорезистентности (RBP).

Лабораторные тесты

Минимальный набор анализов должен включать следующие (RBP):

— гликемия натощак;

— сывороточный липидный профиль (холестерин, ЛПВП, ЛПНП и триглицериды);

— мочевая кислота;

— функция щитовидной железы (уровень ТТГ);

— печеночные пробы (ферменты).

При наличии показаний выполняют кардиоваскулярные пробы (RBP). При подозрении на болезнь Кушинга или патологию гипоталамуса проводят эндокринологическое обследование. Если печеночные пробы патологичны, то проводят исследование печени (УЗИ, биопсия) с целью выявить неалкогольное жировое заболевание печени или другую печеночную патологию.

Оценка состава организма

Окружность талии имеет прямую связь с количеством абдоминального жира (уровень 3, RBP) [26]. В клинической практике для лечения ожирения оценка состава организма не является обязательной. Достоверность оценки состава организма прикроватными устройствами, такими как биоимпедансометрия, представляется сомнительной, особенно у лиц, страдающих ожирением [45]. Двойная рентгеновская абсорбциометрия является более подходящим методом оценки состава организма в специальных центрах: она полезна при клинической оценке пациентов с генетическим, неврологическим или эндокринным ожирением, а также тех пациентов, которым проводилась бариатрическая операция [45].

Всестороннее лечение ожирения

Адекватное лечение должно основываться на реалистичных целях для того, чтобы достичь снижения массы тела и, соответственно, риска для здоровья; оно должно включать инициацию снижения массы тела, поддержание достигнутого результата и профилактику повторного набора массы (рис. 1) (RBP). Пациенты должны понимать, что ожирение — хроническое заболевание, и меры, направленные на борьбу с ним, должны применяться пожизненно.

Цели лечения

Цели терапии пациентов с ожирением состоят не только в снижении массы тела, но и в уменьшении рисков для здоровья и его улучшении. Этого можно достичь путем умеренного снижения массы тела (5–10 % от инициальной), улучшения состава диеты по основным нутриентам и небольшого повышения физической активности, занятий фитнесом [43, 46, 47] (уровень 1).

Адекватное лечение осложнений ожирения, кроме снижения массы тела, должно включать [48, 49] (уровень 1, класс А):

— лечение дислипидемии;

— оптимизацию контроля гликемии у лиц с диабетом 2-го типа;

— лечение респираторных расстройств, таких как синдром апноэ во сне (САС);

— лечение болевого синдрома и двигательных расстройств при остеоартрите;

— коррекцию психосоциальных нарушений, в частности эмоциональных расстройств, расстройств пищевого поведения, низкой самооценки и внешнего вида.

Терапия ожирения может приводить к уменьшению необходимости в лекарствах, предназначенных для лечения сопутствующей патологии [48, 50] (уровень 1).

Профилактика дальнейшего увеличения массы тела

Адекватной целью лечения некоторых пациентов, в особенности с избыточной массой тела (ИМТ 25,0–29,9 кг/м2), может быть профилактика увеличения массы тела путем коррекции диеты и повышения физической активности, а не ее снижение per se (табл. 2) (RBP).

Целевые показатели в процессе похудения должны быть:

— реалистичными;

— индивидуализированными;

— долгосрочными.

Практические цели похудения:

— снижение массы тела на 5–15 % в течение 6 месяцев (реальная цель с доказанной пользой для здоровья) [51, 52] (уровень 1);

— более агрессивное снижение массы тела (20 % и свыше) может быть показано пациентам с выраженным ожирением (ИМТ ≥ 35 кг/м2) (RBP);

— поддержание результата, профилактика и лечение сопутствующих заболеваний — важные критерии успеха.

Неудачные попытки снизить и поддержать нормальную массу тела

— Если после проведения назначенных интервенций пациент не снижает массу тела, направить его к специалисту по проблеме ожирения.

— Циклическое изменение массы тела (снижение массы тела с последующим ее увеличением) чаще встречается у женщин и, возможно, связано с повышенным риском гипертензии, дислипидемии и желчнокаменной болезни [54]. Это явление связывают с психологическим дистрессом и депрессией, ввиду чего может требоваться надлежащий уход или терапия антидепрессантами [55].

Последующее наблюдение

Ожирение — это хроническое заболевание. Поэтому пациентам требуется продолжительное наблюдение, чтобы:

— предотвратить повторное увеличение массы тела;

— проводить мониторинг риска и лечение сопутствующих заболеваний (таких как диабет 2-го типа, кардиоваскулярная патология) (RBP).

Специфические компоненты лечения

Диета

Ведение пациентом пищевого дневника позволяет оценить диету с качественной стороны, дневник также может использоваться для того, чтобы помочь пациенту глубже понять свои пищевые предпочтения и убеждения о своем пищевом поведении, привычках (когнитивная и поведенческая стороны) (RBP).

Рекомендации по диете должны нацеливать пациента на здоровое питание, на необходимость повысить потребление злаков, круп, пищевых волокон, а также овощей и фруктов, заменить продукты и мясо с низким содержанием жиров на альтернативные продукты, содержащие жиры [49, 57–59] (уровень 1, 2, класс В).

Адекватный режим питания может быть достигнут посредством нескольких возможных путей:

Общие рекомендации (уровень 3, 4):

— уменьшить калорийность еды и напитков;

— уменьшить размер порции;

— избегать легких закусок между основными приемами пищи;

— не пропускать завтрак и избегать приема пищи в ночное время;

— уменьшить число эпизодов снижения контроля и компульсивного переедания (обжорства).

Специфические рекомендации

Ограничение потребляемой энергии (калорий) должно быть индивидуальным и учитывать пищевые привычки, физическую активность, сопутствующие заболевания и предшествующие попытки соблюдать диету (RBP).

Нет убедительных данных в пользу того, что диеты с особым соотношением макронутриентов (с низким содержанием жиров, углеводов и высоким содержанием протеина и т.п.) более эффективны, чем классическая гипокалорийная диета; исключением служат диеты с низким содержанием сахаров (содержание углеводов, умноженное на гликемический индекс), назначаемые на непродолжительное время [60–63] (уровень 2, 3). При назначении диеты с уменьшенной калорийностью может потребоваться вмешательство нутрициолога (диетолога).
— 15–30-процентное снижение потребления энергии (калорий) по сравнению с привычным у индивида с постоянной массой тела является достаточным и адекватным. Однако пациенты с ожирением часто сообщают неточные данные о потреблении калорий. Энергетические потребности разных людей значительно варьируют и зависят от пола, возраста, ИМТ и уровня физической активности. Для оценки таких потребностей могут применятся таблицы, которые учитывают вышеупомянутые факторы. Существует простое правило для вычисления ежедневной потребности в энергии — 25 ккал/кг для лиц обоих полов, хотя при одинаковой массе тела полученный показатель оказывается дефицитным для мужчин. Рекомендуемый для снижения массы тела режим питания, который учитывает индивидуальные особенности пациента, обычно создает дефицит энергии примерно в 600 ккал в день (класс А, В). Так, для женщины, страдающей ожирением (ИМТ = 32 кг/м2) и ведущей сидячий образ жизни, расчетное ежедневное потребление калорий составляет 2100 ккал (8800 кДж), а диета, предусматривающая потребление 1400–1600 ккал (6000–7000 кДж), является оптимальной. Дефицит 600 ккал приводит к снижению массы тела примерно на 0,5 кг в неделю [59, 64] (уровень 2). Диеты, обеспечивающие 1200 ккал и более в день, обозначают как гипокалорические сбалансированные диеты (ГКСД) или сбалансированные дефицитные диеты [52].

— Диеты (жидкие) с очень низкой калорийностью (ДОНК, менее 800 ккал в день, 3500 кДж) могут быть частью всесторонней лечебной программы, проводимой специалистом по ожирению или другим врачом, прошедшим подготовку по нутрициологии и диетологии (RBP). Тем не менее их применение должно быть ограничено специфическими случаями и небольшими периодами времени [65]. ДОНК неприемлемы как единственный источник питания у детей, подростков, беременных и кормящих женщин, пожилых.

— Энергетическая ценность низкокалорийных диет (НКД) составляет 800–1200 ккал в день [65, 66]. Диеты, обеспечивающие 1200 ккал и более в день, классифицируют как гипокалорические сбалансированные диеты или сбалансированные дефицитные диеты [52].

Применение диет, обеспечивающих менее 1200 ккал энергии в день (5000 кДж), могут приводить к дефициту микронутриентов, что может оказывать неблагоприятное влияние на пищевой статус и на исходы лечения. Диеты с заменой пищи (замена одного или двух приемов пищи на ДОНК) могут быть полезны в поддержании массы тела и быть сбалансированными по содержанию нутриентов [66] (уровень 2).

Когнитивно-поведенческие подходы

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) включает техники, цель которых помочь пациенту модифицировать его/ее глубинное понимание мыслей и верований, касающихся регуляции массы тела, ожирения и его последствий; эти техники также направлены на поведение, которое способствует успешному похудению и поддержанию достигнутого результата. КПТ включает несколько компонентов, таких как самомониторинг (запись употребляемых продуктов), техника контроля самого процесса приема пищи, контроль стимулов, когнитивные и релаксационные техники [67]. Элементы КПТ должны быть частью ежедневного контроля диеты или структурированной программы — частью интервенции врача-специалиста (класс В). Эти меры могут реализовываться путем групповых занятий или посредством библиотерапии (чтение книг) с использованием руководств по самопомощи. КПТ проводится не только психологами, но и другими подготовленными специалистами — врачами общей практики, диетологами и психиатрами (RBP).

Физическая активность

Кроме повышения расхода энергии и способствования снижению массы тела, физическая активность имеет и другую пользу [68, 74]:

— снижает количество абдоминального жира, повышает «сухую» (мышцы и кости) массу тела (уровень 2);

— может снижать уменьшение затрат энергии в покое, вызванное потерей массы тела (уровень 2);

— снижает кровяное давление и улучшает толерантность к глюкозе, чувствительность к инсулину и липидный профиль (уровень 1);

— улучшает физическую форму (уровень 1);

— способствует комплайенсу в отношении соблюдения диеты и имеет позитивное влияние на долгосрочные результаты коррекции избыточной массы тела (уровень 2);

— повышает удовлетворение от жизни и самооценку (уровень 2);

— снижает тревожность и депрессивность (уровень 2).

Целью также должно быть уменьшение времени, проводимого в сидячем положении (за компьютером или перед телевизором), и повышение ежедневной активности (прогулки и езда на велосипеде вместо использования машины, подъем по лестнице вместо использования лифта и т. п.). Пациентам следует рекомендовать и помогать повышать ежедневную физическую активность (класс A). Рекомендации в отношении физических нагрузок должны учитывать способности пациента и состояние его здоровья; кроме того, следует повышать интенсивность нагрузок постепенно до безопасного уровня (RBP). В соответствии с современными рекомендациями люди всех возрастов должны большую часть дней недели или все дни хотя бы 30–60 минут выполнять физические нагрузки средней интенсивности (например, активная ходьба) [72, 75] (уровень 2, класс B).

Психологическая поддержка

Врачи должны распознавать психологические и психиатрические моменты, которые могут быть связаны с успешным лечением ожирения (например, депрессии). Психологическая поддержка и/или лечение составляют интегративную часть лечения, а в некоторых случаях (тревожность, депрессия и стресс) может быть показано направление к специалисту. В этом отношении могут быть полезны группы по самопомощи и поддержке лечения ожирения (RBP).

Фармакологическое лечение

— Медикаментозное лечение стоит рассматривать как часть всесторонней стратегии борьбы с заболеванием [49, 76] (RBP).

— Фармакотерапия помогает пациентам придерживаться комплайенса, уменьшить связанные с ожирением риски для здоровья и улучшить качество жизни. Она также помогает предупредить развитие сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением (например, гипертензии, диабета 2-го типа) (уровень 2),

— Медикаментозное лечение рекомендуется пациентам с ИМТ ≥ 30 кг/м2 или лицам с ИМТ ≥ 27 кг/м2 и сопутствующими заболеваниями (гипертензия, диабет 2-го типа) (RBP) [49, 76].

— Препараты следует применять в соответствии с зарегистрированными показаниями и ограничениями.

— Эффективность фармакотерапии следует оценивать после 3 месяцев терапии. Если достигнуто удовлетворительное снижение массы тела (> 5 % у лиц, не страдающих диабетом, и > 3 % у лиц с диабетом), то лечение продолжают; в противном случае (отсутствие ответа на лечение) препараты отменяют (RBP).

Критерии выбора препаратов

В отношении трех препаратов (орлистат, сибутрамин и римонабант), зарегистрированных и рекомендованных для лечения ожирения в Европейском Союзе, недостаточно доказательных данных, на основании которых можно было бы рекомендовать конкретный препарат данному пациенту. Все эти препараты оказывают умеренный и в целом одинаковый абсолютный и плацебо-обусловленный эффекты на массу тела [79–84] (уровень 2). Однако существуют некоторые отличия в официально определенных показаниях к применению этих препаратов. В настоящее время выбор ограничивается в значительной мере исключением препаратов, прием которых противопоказан (например, синдром мальабсорбции и холелитиаз — для орлистата; психиатрическая патология, конкурентное применение ингибиторов моноаминоксидазы или других препаратов центрального действия, предназначенных для лечения психических расстройств, ишемическая болезнь сердца в анамнезе, неадекватно контролируемая гипертензия > 145/90 мм рт.ст. — для сибутрамина; терапия депрессивных расстройств в анамнезе и/или продолжающаяся терапия антидепрессантами, тяжелые почечные и печеночные расстройства — для римонабанта) (RBP). Для более полной информации — ознакомьтесь с инструкцией.

Хирургическое лечение

В отношении долгосрочных результатов хирургия является наиболее эффективным методом лечения патологического ожирения [85–87] (уровень 2), такое лечение благоприятно влияет на течение сопутствующей патологии и способствует улучшению качества жизни [88] (уровень 2) и, кроме того, снижает общую смертность в долгосрочной перспективе [89, 90] (уровень 2). Хирургическое лечение следует рекомендовать лицам в возрасте 18–60 лет, ИМТ которых превышает 40 кг/м2 или равен 35,0–39,9 кг/м2 при условии наличия сопутствующей патологии, течение которой должно улучшиться после вмешательства (например, диабет 2-го типа и другие метаболические расстройства, кардиореспираторная патология, тяжелые поражения суставов и связанные с ожирением психологические проблемы) [20] (класс 3, 4). При этом показательным ИМТ может быть как текущий, так и ранее зарегистрированный. Для обоснования хирургических вмешательств требуется междисциплинарный подход. Пациентов следует направлять в клиники, которые могут обеспечить всесторонний подход к диагностике и выбору метода лечения, а также могут и хотят обеспечить долгосрочное наблюдение (класс 2, 3). Врач, который направляет пациента, должен тесно взаимодействовать с междисциплинарной командой специалистов, чтобы обеспечить надлежащий послеоперационный уход за пациентом (RBP).

Лапароскопическая техника должна рассматриваться как метод выбора в бариатрической хирургии [91] (RBP). В любой ситуации опыт бариатрического хирурга является ключевым моментом успешного исхода. Поэтому не рекомендуется проводить бариатрические операции у врачей, которые постоянно их не делают.

На сегодняшний день наиболее часто используемые хирургические методы таковы:

— операции, ограничивающие прием пищи (рестриктивные вмешательства), например бандажирование желудка, проксимальное гастрошунтирование и рукавная резекция желудка;

— операции, направленные на ограничение абсорбции макронутриентов (лимитирование получения энергии), такие как билиопанкреатическое отведение;

— комбинированные операции, такие как билиопанкреатическое отведение и обход двенадцатиперстной кишки (дуоденальный свитч) или дистальное гастрошунтирование.

Ожидаемое среднее снижение массы тела и долгосрочные результаты улучшаются при проведении следующих процедур: бандажирование желудка, рукавная резекция, проксимальное гастрошунтирование, билиопанкреатическое отведение + дуоденальный свитч и билиопанкреатическое отведение [86, 87]. Тем не менее сложность хирургических интервенций и потенциальные хирургические и долгосрочные нутритивные риски этих вмешательств также повышаются при их сочетанном применении.

Альтернативное лечение

Лечение ожирения часто неэффективно. В результате процветают неортодоксальные и недоказанно эффективные методы лечения. Недостаточно доказательных данных, которые позволили бы рекомендовать травы, гомеопатические препараты, пищевые добавки для лечения ожирения у лиц, страдающих этой патологией. Врачи должны рекомендовать пациентам придерживаться методов лечения, основанных на доказательствах, или тех, которые по крайней мере доказанно безопасны, хотя и недоказанно эффективны (RBP).

Создание команды специалистов по лечению ожирения

Поддерживаются инициативы по созданию сетей поддержки пациентов с ожирением, которые включали бы врачей общей практики, специалистов по ожирению, нутрициологов (диетологов), физиотерапевтов и поведенческих терапевтов (психологов или психиатров) (RBP).
Ни одна система здравоохранения не может обеспечить лечение всем нуждающимся в этом пациентам с избыточной массой тела и ожирением. Группы поддержки, коммерческие и непрофессиональные организации, книги и другие мультимедийные продукты полезны в оказании помощи и поддержки пациентам с ожирением; информация, которую они предоставляют, должна соответствовать принципам, приведенным в данных рекомендациях (RBP).

Выводы

1. Врачи должны рассматривать ожирение как болезнь и помогать пациентам с ожирением, назначая им адекватное лечение.

2. Лечение должно основываться на качественном клиническом уходе и включать вмешательства, обоснованные доказательной медициной.

3. При лечении ожирения следует фокусироваться на реальных целях и помнить, что поддержание массы тела — процесс пожизненный.

Приложение

Уровни доказательности и классы рекомендаций

Данные к приведенному руководству взяты из систематических исследований, включенных в список литературы. Система оценок базируется на Шотландской межуниверситетской сети по разработке клинических руководств, но была упрощена посредством объединения подкатегорий каждого уровня в единый критерий (табл. 3).

Перевод К. Кремеца


Bibliography

1. WHO: Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. — Geneva, WHO Technical Report Series 2000. — 894 p.
2. James W.P. The epidemiology of obesity: the size of the problem // J. Intern. Med. — 2008; 263: 336-52.
3. Banegas J.R., Lopez-Garcia E., Gutierrez-Fisac J.L., Guallar-Castillon P., Rodriguez-Artalejo F. A simple estimate of mortality attributable to excess weight in the European Union // Eur. J. Clin. Nutr. — 2003; 57: 201-8.
4. Branca F., Nikogosian H., Lobstein T. (eds). The challenge of Obesity in the WHO European Region and the Strategies for Response: Summary. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2007.
5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Obesity in Scotland. Integrating Prevention with Weight Management. A National Clinical Guideline Recommended for Use in Scotland. — Edinburgh, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 1996.
6. Hainer V., Kunesova M., Parizkova J., Stich V., Slaba S., Fried M., Malkova I. Clinical guidelines for diagnosis and management of obesity in the Czech Republic // Sborn. Lek. — 1998; 99: 235-250.
7. Royal College of Physicians: Clinical Management of Overweight and Obese Patients with Particular Reference to the Use of Drugs. — London: Royal College of Physicians, 1998.
8. Lauterbach K., Wirth A., Westenhofer J., Hauner H. Evidenz-basierte Leitlinie zur Behandlung der Adi-positas in Deutschland. — Koln: Hauser, 1998.
9. Consensus sur le traitement de l’obesite en Suisse. Schweiz Med Wochenschr 1999; 129 (suppl 114): 21S-36S. Revised version 2006 to be downloaded on www.asemo.ch.
10. Spanish Society for the Study of Obesity (Sociedad Espanola para el Estudio de la Obesidad, SEEDO): Consensus SEEDO’2000 for the Evaluation of Overweight and Obesity and the Establishment of Criteria for Therapeutic Intervention. — Barcelona: Spanish Society for the Study of Obesity (Sociedad Espanola para el Estudio de la Obesidad, SEEDO), 2000.
11. Hancu N., Roman G., Simu D., Miclea S. (eds). Guidelines for the Management of Obesity and Overweight in Adults. — Cluj-Napoca: Romanian Association for the Study of Obesity, 2001.
12. Dutch Association for the Study of Obesity: Guidelines for General Practitioners for the Treatment of Obesity: A Stepwise Approach. — Amsterdam: Dutch Association for the Study of Obesity, 2001.
13. Muls E. (ed). Obesite — Le consensus du BASO (Belgian Association for the Study of Obesity) // Un guide pratique pour revaluation et le traitement de l’exces de poids, BASO, Leuven, 2001.
14. Basdevant A., Laville M., Ziegler O. Association Franaise d’Etudes et de Recherches sur l’Obesite (AFERO); Association de Langue Franaise pour l’Etude du Diabete et des Maladies Metaboliques (ALFEDIAM); Societe de Nutrition et de Dietetique de Langue Franaise (SNDLF): Recommendations for the diagnosis, the prevention and the treatment of obesity // Diabetes Metab. — 2002; 28: 146-50.
15. Committee of the Royal College of Physicians of London: Anti-Obesity Drugs: Guidance on Appropriate Prescribing and Management. Report of the Nutrition Committee of the Royal College of Physicians of London. — London: RCP, 2003.
16. Health Council of the Netherlands: Overweight and Obesity. The Hague, Health Council of the Netherlands, 2003, Report 2003/07.
17. Laville M., Romon M., Chavrier G., Guy-Grand B., Krempf M., Chevallier J.M., Marmuse J.P., Basdevant A. Recommendations regarding obesity surgery // Obes. Surg. — 2005; 15: 1476-80.
18. The NICE Clinical Guideline CG43: Obesity: the Prevention, Identification, Assessment and Management of Overweight and Obesity in Adults and Children. December 2006. www.nice.org.uk/ guid-ance/index.jsp?action=byID&o=11000.
19. CBO Quality Institute of Health Care: Guideline Diagnosis and Treatment of Obesity in Adults and Children. — Utrecht: CBO, 2007/2008.
20. Fried M., Hainer V., Basdevant A., Buchwald H., Deitel M., Finer N., Greve J.W., Horber F., Mathus-Vliegen E., Scopinaro N., Steffen R., Tsigos C., Weiner R., Widhalm K. Interdisciplinary European guidelines on surgery of severe obesity // Obesity Facts. — 2008; 1: 52-58.
21. Executive summary of the clinical guidelines on the identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults // Arch. Intern. Med. — 1998; 158: 1855-1867.
22. National Institutes of Health (NIH), National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI): The practical guide: identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. Bethesda, National Institutes of Health, 2000; NIH publication 00-4084. www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ ob_home.htm.
23. Lau D.C.W., Douketis J.D., Morrison K.M., Hramiak I.M., Sharma A.M., Ur E., for members of the Obesity Canada Clinical Practice Guidelines Expert Panel. 2006 Canadian clinical practice guidelines on the management and prevention of obesity in adults and children. Executive summary // CAMJ. — 2007; 176 (suppl 8): S1-13.
24. Sauerland S., Angrisani L., Belachew M., Chevallier J.M., Favretti F., Finer N., Fingerhut A., Garcia Caballero M., Guisado Macias J.A., Mittermair R., Morino M., Msika S., Rubino F., Tacchino R., Weiner R., Neugebauer E.A. Obesity surgery: evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES) // Surg. Endosc. — 2005; 19: 200-21.
25. Zhu S., Wang Z., Heshka S., Heo M., Faith M.S., Heymsfield S.B: Waist circumference and obesity-associated risk factors among whites in the third National Health and Nutrition Examination Survey: clinical action thresholds // Am. J. Clin. Nutr. — 2002; 76: 743-9.
26. Janssen I., Heymsfield S.B., Allison D.B., Kotler D.P., Ross R. Body mass index and waist circumference independently contribute to the prediction of non-abdominal, abdominal subcutaneous, and visceral fat // Am. J. Clin. Nutr. — 2002; 75: 683-8.
27. Lohman T.G., Roche A.F., Martello R. Anthropometric Standardization Reference Manual. — Champaign: Human Kinetics, 1988.
28. Alberti K.G., Zimmet P.Z., Shaw J. The metabolic syndrome — a new worldwide definition // Lancet. — 2005; 366: 1059-62.
29. Yanovski S.Z., Yanovski J.A. Obesity // N. Engl. J. Med. — 2002; 21; 346: 591-602.
30. Haslam D.W., James W.P. Obesity // Lancet. — 2005; 366: 1197-209.
31. Farooqi S., O’Rahilly S. Genetics of obesity in humans // Endocr. Rev. — 2006; 27: 710-18.
32. Kyrou I., Chrousos G.P., Tsigos C. Stress, visceral obesity, and metabolic complications // Ann. N. Y. Acad. Sci. — 2006; 1083: 77-110.
33. Ailhaud G. Adipose tissue as a secretory organ: from adipogenesis to the metabolic syndrome // C. R. Biol. — 2006; 329: 570-7.
34. Tilg H., Moschen A.R. Adipocytokines: mediators linking adipose tissue, inflammation and immunity // Nat. Rev. Immunol. — 2006; 6: 772-83.
35. Adams K.F., Schatzkin A., Harris T.B., Kipnis V., Mouw T., Ballard-Barbash R., Hollenbeck A., Leitz-mann M.F. Overweight, obesity and mortality in a large prospective cohort of persons 50 to 71 years old // N. Engl. J. Med. — 2006; 355: 763-78.
36. Flegal K.M., Graubard B.I., Williamson D.F., Gail M.H. Cause-specific excess death associated with underweight, overweight and obesity // JAMA. — 2007; 298: 2028-37.
37. Renehan A.G., Tyson M., Egger M., Heller R.F., Zwahlen M. Body-mass index and incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies // Lancet. — 2008; 371: 569-78.
38. Stevens J., Cai J., Evenson K.R., Thomas R. Fitness and fatness as predictors of mortality from all causes and from cardiovascular disease in men and women in the Lipid Research Clinics Study // Am. J. Epidemiol. — 2002; 156: 832-841.
39. Roberts R.E., Deleger S., Strawbridge W.J., Kaplan G.A. Prospective association between obesity and depression: evidence from the Alameda County Study // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. — 2003; 27: 514-21.
40. Linde J.A., Jeffery R.W., Levy R.L., Sherwood N.E., Utter J., Pronk N.P., Boyle R.G. Binge eating disorder, weight control self-efficacy, and depression in overweight men and women // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. — 2004; 28: 418-25.
41. Leslie W.S., Hankey C.R., Lean M.E. Weight gain as an adverse effect of some commonly prescribed drugs: a systematic review // Q. J. Med. — 2007; 100: 395-404.
42. Malone M. Medications associated with weight gain // Ann. Pharmacoth. — 2005; 39: 2046-55.
43. Slentz C.A., Duscha B.D., Johnson J.L., Ketchum K., Aiken L.B., Samsa G.P., Houmard J.A., Bales C.W., Kraus W.E. Effects of the amount of exercise on body weight, body composition, and measures of central obesity: STRRIDE — a randomized controlled study // Arch. Intern. Med. — 2004; 164: 31-9.
44. American Diabetes Association, American Psychiatric Association, American Association of Clinical Endocrinologist and North American Association for the Study of Obesity: Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes Consensus Statement // Diabetes Care. — 2004; 27: 596-601.
45. Kyle U.S., Bosaeus I., De Lorenzo A.D., Deurenberg P., Elia M., Gomes J.M., Heitmann B.L., Kent-Smith L., Melcior J.-C., Pirlich M., Scharfetter H., Schols A.M.W.J., Pichard C. Bioelectrical impedance analysis — part II: utilization in clinical practice // Clin. Nutr. — 2004; 23: 1430-1453.
46. Pietrobelli A., Heymsfield S.B. Establishing body composition in obesity // J. Endocrinol. Invest. — 2002; 25: 884-92.
47. Knowler W.C., Barrett-Connor E., Fowler S.E., Hamman R.F., Lachin J.M., Walker E.A., Nathan D.M. Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin // N. Engl. J. Med. — 2002; 346: 393-403.
48. Schwarz P.E., Lindstrom J., Kissimova-Scarbeck K., Szybinski Z., Barengo N.C., Peltonen M., Tuomilehto J. The European perspective of type 2 diabetes prevention: diabetes in europe — Prevention Using Lifestyle, Physical Activity and Nutritional Intervention (DE-PLAN) // Project. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. — 2008; 116: 167-72.
49. Hainer V., Toplak H., Mitrakou A. Treatment modalities of obesity: What fits whom? // Diabetes. Care. — 2008; 31 (suppl 2): S269-S277.
50. Sampsel S., May J. Assessment and management of obesity and comorbid conditions // Dis. Manag. — 2007; 1: 252-65.
51. Poirier P., Giles T.D., Bray G.A., Hong Y., Stern J.S., PiSunyer F.X., Eckel R.H.; American Heart Association; Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity , and Metabolism: Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation, and effect of weight loss: an update of the 1997 American Heart Association Scientific Statement on Obesity and Heart Disease from the Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism // Circulation. — 2006; 113: 898-918.
52. WHO: Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation on Obesity, Geneva, 3–5 June 1997. WHO/NUT/NCD/ 98.1, 1-276. 1998. Ref Type: Report.
53. Avenell A., Brown T.J., McGee M.A. et al. What are the long-term benefits of weight reducing diets in adults? A systematic review of randomized controlled trials // J. Hum. Nutr. Diet. — 2004; 17: 317-335.
54. Lahti-Koski M., Mannisto S., Pietinen P., Vartiainen E. Prevalence of weight cycling and its relation to health indicators in Finland // Obes. Res. — 2005; 13: 333-341.
55. Marchesini G., Cuzzolaro M., Mannucci E., Dalle Grave R., Gennaro M., Tomasi F., Barantani E.G., Melchionda N. QUOVADIS Study Group: Weight cycling in treatment-seeking obese persons: data from the QUOVADIS study // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. — 2004; 28: 1456-1462.
56. Anderson J.W., Konz E.C., Frederich R.C. et al. Long-term weight-loss maintenance: a meta-analysis of US studies // Am. J. Clin. Nutr. — 2001; 74: 579-584.
57. Dansinger M.L., Tatsioni A., Wong J.B., Chung M., Balk E.M. Meta-analysis: the effect of dietary counseling for weight loss // Ann. Intern. Med. — 2007; 147: 41-50.
58. Astrup A., Grunwald G.K., Melanson E.L. et al. The role of low-fat diets in body weight control: a meta-analysis of ad libitum dietary intervention studies // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. — 2000; 24: 1545-52.
59. Pirozzo S., Summerbell C., Cameron C., Glasziou P. Advice on low-fat diets for obesity // Cochrane Database Syst. Rev. — 2002; (2): CD003640.
60. Nordmann A.J., Nordmann A., Briel M. et al. Effects of low-carbohydrate vs low-fat diets on weight loss and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized controlled trials // Arch. Intern. Med. — 2006; 166: 285-93.
61. Thomas D.E., Elliott E.J., Baur L. Low glycaemic index or low glycaemic load diets for overweight and obesity // Cochrane Database Syst. Rev. — 2007; (3): CD005105.
62. McMillan-Price J., Petocz P., Atkinson F. et al. Comparison of 4 diets of varying glycemic load on weight loss and cardiovascular risk reduction in overweight and obese young adults: a randomized controlled trial // Arch. Intern. Med. — 2006; 166: 1466-75.
63. Livesey G., Taylor R., Hulshof T., Howlett J. Glycemic response and health — a systematic review and meta-analysis: relations between dietary glycemic properties and health outcomes // Am. J. Clin. Nutr. — 2008; 87: 258S-268S.
64. Ayyad C., Andersen T. Long-term efficacy of dietary treatment of obesity: a systematic review of studies published between 1931 and 1999 // Obes. Rev. — 2000; 1: 113-9.
65. Heymsfield S.B., van Mierlo C.A., van der Knaap H.C. et al. Weight management using a meal replacement strategy: meta and pooling analysis from six studies // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. — 2003; 27: 537-49.
66. Greenwald A. Current nutritional treatments of obesity // Adv. Psychosom. Med. — 2006; 27: 24-41.
67. Sharma M. Behavioural interventions for preventing and treating obesity in adults // Obes. Rev. — 2007; 8: 441-9.
68. Kay S.J., Fiatarone Singh M.A. The influence of physical activity on abdominal fat: a systematic review of the literature // Obes. Rev. — 2006; 7: 183-200.
69. Lee S., Kuk J.L., Davidson L.E., Hudson R., Kilpatrick K., Graham T.E., Ross R. Exercise without weight loss is an effective strategy for obesity reduction in obese individuals with and without type 2 diabetes // J. Appl. Physiol. — 2005; 99: 1220-5.
70. Ross R., Janssen I., Dawson J., Kungl AM., Kuk J.L., Wong S.L., Nguyen-Duy T.B., Lee S., Kilpatrick K., Hudson R. Exercise-induced reduction in obesity and insulin resistance in women: a randomized controlled trial // Obes. Res. — 2004; 12: 789-98.
71. Jakicic J.M., Otto A.D. Physical activity considerations for the treatment and prevention of obesity // Am. J. Clin. Nutr. — 2005; 82 (suppl 1): 226S-229S.
72. Jakicic J.M. Exercise in the treatment of obesity // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. — 2003; 32: 967-80.
73. Jakicic J.M., Marcus B.H., Gallagher K.I., Napolitano M., Lang W. Effect of exercise duration and intensity on weight loss in overweight, sedentary women: a randomized trial // JAMA. — 2003; 290: 1323-30.
74. Stallmann-Jorgensen I.S., Gutin B., Hatfield-Laube J.L., Humphries M.C., Johnson M.H., Barbeau P. General and visceral adiposity in black and white adolescents and their relation with reported physical activity and diet // Int. J. Obes. — 2007; 31: 622-9.
75. Saris W.H., Blair S.N., van Baak M.A., Eaton S.B., Davies P.S., Di Pietro L., Fogelholm M.,.Rissanen A., Schoeller D., Swinburn B., Tremblay A., Westerterp K.R., Wyatt H. How much physical activity is enough to prevent unhealthy weight gain? Outcome of the IASO 1st Stock Conference and consensus statement // Obes. Rev. — 2003; 4: 101-14.
76. Padwal R.S., Majumdar S.R. Drug treatments for obesity: orlistat, sibutramine, and rimonabant // Lancet. — 2007; 369: 71-7.
77. Norris S.L., Zhang X., Avenell A., Gregg E., Schmid C.H., Lau J. Pharmacotherapy for weight loss in adults with type 2 diabetes mellitus // Cochrane Database Syst Rev. — 2005; (2): CD004095.
78. Torgerson J.S., Hauptman J., Boldrin M.N., Sjostrom L. Xenical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients // Diabetes Care. — 2004; 27: 155-61.
79. Christensen R., Kristensen P.K., Bartels E.M., Bliddal H., Astrup A. Efficacy and safety of the weight-loss drug rimonabant: a meta-analysis of randomized trials // Lancet. — 2007; 370: 1706-13.
80. James W.P., Astrup A., Finer N., Hilsted J., Kopelman P., Rossner S., Saris W.H., Van Gaal L.F. Effect of sibutramine on weight maintenance after weight loss: a randomized trial. STORM Study Group. Sibutramine Trial of Obesity Reduction and Maintenance // Lancet. — 2000; 356: 2119-25.
81. Curioni C., Andre C. Rimonabant for overweight or obesity. Cochrane Database Syst. Rev. — 2006; (4): CD 006162.
82. O’Meara S. et al. A systematic review of the clinical effectiveness and cost effectiveness of orlistat in the management of obesity. Report commissioned by the NHS R and D HTA Programme on behalf of The National Institute for Clinical Excellence (NICE), 2000. www.nice.org.uk/pdf/orlistathta.pdf.
83. O’Meara S. et al. A systematic review of the clinical effectiveness and cost effectiveness of sibutramine in the management of obesity. Report commissioned by the NHS R and D HTA Programme on behalf of The National Institute for Clinical Excellence (NICE), 2000. www.nice.org.uk/pdf/sibutra-minehtareport.pdf.
84. Kyrou I., Valsamakis G., Tsigos C. The endocannabinoid system as a target for the treatment of visceral obesity and metabolic syndrome // Ann. N. Y. Acad. Sci. — 2006; 1083: 270-305.
85. Ridley N. Expert panel on weight loss surgery-executive report // Obes. Surg. — 2005; 13: 206-26.
86. Levy P., Fried M., Santini F., Finer N. The comparative effects of bariatric surgery on weight and type 2 diabetes // Obes. Surg. — 2007; 9: 1248-56.
87. Maggard M.A., Shugarman L.R., Suttorp M., Maglione M., Sugerman H.J., Livingston E.H., Nguyen N.T., Li Z., Mojica W.A., Hilton L., Rhodes S., Morton S.C., Shekelle P.G. Meta-analysis: surgical treatment of obesity // Ann. Intern. Med. — 2005; 142: 547-59.
88. Sjostrom L., Narbro K., Sjostrom C.D., Karason K., Larsson B., Wedel H., Lystig T., Sullivan M., Bouchard C., Carlsson B., Bengtsson C., Dahlgren S., Gummes-son A., Jacobson P., Karlsson J., Lindroos A.K., Lon-roth H., Naslund I., Olbers T., Stenlof K., Torgerson J., Agren G., Carlsson L.M. Swedish Obese Subjects Study: Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects // N. Engl. J. Med. — 2007; 357: 741-52.
89. Sjostrom L., Lindroos A.K., Peltonen M., Torgerson J., Bouchard C., Carlsson B., Dahlgren S., Larsson B., Narbro K., Sjostrom C.D., Sullivan M., Wedel H. Swedish Obese Subjects Study Scientific Group: Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery // N. Engl. J. Med. — 2004; 351: 2683-93.
90. Adams T.D., Gress R.E., Smith S.C., Halverson R.C., Simper S.C., Rosamond W.D., Lamonte M.J., Stroup A.M., Hunt S.C. Long-term mortality after gastric bypass surgery // N. Engl. J. Med. — 2007; 357: 753-61.
91. Van Dielen F.M., Soeters P.B., de Brauw L.M., Greve J.W. Laparoscopic adjustable gastric banding versus open vertical banded gastroplasty: a prospective randomized trial // Obes. Surg. — 2005; 15: 1292-8.

Similar articles

Treatment Strategies for Obesity
Authors: Pankiv V. - Department of Preventive Endocrinology of Ukrainian Scientific Centre of Endocrine Surgery, Kyiv, Ukraine
International journal of endocrinology 4 (52) 2013
Date: 2013.08.08
Categories: Family medicine/Therapy, Endocrinology, Therapy
Sections: Specialist manual
Modern aspects of diagnosis, treatment and prevention of obesity in children
Authors: Салтанова С.Д.
Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина

"Child`s Health" Том 12, №6, 2017
Date: 2017.11.15
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
Authors: К.О. Зуев, Отдел профилактики эндокринных заболеваний Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии и трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины
International journal of endocrinology 5(11) 2007
Date: 2008.07.17
Categories: Endocrinology
Sections: Specialist manual
Carbohydrate Metabolism in Young Women with Primary Obesity
Authors: Манская Е.Г., Хижняк О.О. - ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины», г. Харьков, Украина
International journal of endocrinology 3 (75) 2016
Date: 2016.07.07
Categories: Endocrinology
Sections: Clinical researches

Back to issue