Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" 18(341) 2010

Back to issue

I Конгресс анестезиологов Украины и России: теплая встреча после 20-летнего перерыва


Summary

С 23 по 25.09.2010 г. в городе Судаке (АР Крым) на живописном морском побережье прошел І Украино-Российский конгресс «Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии». Организаторами конгресса выступили Министерство здравоохранения Украины, Министерство здравоохранения и социального развития России, Министерство здравоохранения АР Крым, Ассоциация анестезиологов Украины, Ассоциация анестезиологов-реаниматологов ЦФО РФ.

В работе конгресса приняли участие около 1000 анестезиологов из Украины и России. Помимо представителей России и Украины, конгресс посетили медики из стран Африки, Белоруссии, Великобритании, Голландии, Казахстана и Узбекистана. По словам председателя Ассоциации анестезиологов и реаниматологов ЦФО РФ Андрея Бутрова, последний раз такая встреча проводилась при СССР в Одессе — более 20 лет назад. Открывая конгресс, министр здравоохранения Крыма Сергей Донич отметил, что событие собрало медицинскую элиту Украины и России.

В рамках работы конгресса были рассмотрены вопросы низкопоточной анестезии, мониторинга с использованием БИС-монитора, инфузионной терапии, гипербарической оксигенации, интенсивной терапии ОРДС, сепсиса, вопросы анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии в акушерстве, проблемы питания у больных в критических состояниях. Также были представлены результаты ретроспективных исследований лечения пневмоний, вызванных вирусом H1N1, анализ фатальных случаев гриппа A H1N1 у детей и многое другое.

В перерывах между докладами участники конгресса смогли посетить выставку медицинского оборудования и фармацевтических препаратов для анестезиологии и интенсивной терапии. Несмотря на прекрасную погоду и разгар бархатного сезона на Черноморском побережье Крыма, гости конгресса проявляли высокую активность: заполняли анкеты на стендах компаний и задавали множество практических вопросов медицинским представителям.

В рамках секции конгресса «Проблемы питания у больных в критических состояниях» состоялся сателлитный симпозиум компании Baxter, посвященный актуальным вопросам лечебного питания.

С докладом «Лабораторная коррекция метаболизма критических состояний» выступил сотрудник лаборатории коррекции метаболизма критических состояний НИИ Общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН, анестезиолог-реаниматолог С.А. Гусаренко.

Ввиду особенностей нутритивного статуса больных в критических состояниях возникает вопрос: как и чем кормить, когда и сколько? Целями искусственного лечебного питания являются снижение гиперкатаболической реакции организма, восполнение энергетических затрат, а также обеспечение пластических процессов.

Большинство больных, поступающих в ОРИТ, находятся в состоянии нутритивной недостаточности. Сего­дня выделяют группы риска по развитию нутритивной недостаточности, к которым относят критические состояния (70 %), больных с респираторными заболеваниями (45 %), пациентов с воспалительными и инфекционными процессами (80 %), а также злокачественными новообразованиями (85 %).

Метод непрямой калориметрии сегодня считается наиболее оптимальным для определения уровня энергопотребности у пациентов в критических состояниях. При динамическом мониторировании энергопотребностей методом непрямой калориметрии были отмечены ритмично повторяющиеся в определенное время от суток к суткам повышения (пики энергопотребления) уровня энергопотребности, что позволило связать их с биоритмами. Центральное место среди ритмических процессов занимает циркадианный ритм, имеющий наибольшее значение для организма. Понятие циркадианного (околосуточного) ритма ввел в 1959 году Халберг. Показано, что в околосуточном ритме колеблются все показатели, в том числе и дыхательной и пищеварительной систем.

В проведенном на базе отделения реанимации ГКБ им. С.П. Боткина (г. Москва) исследовании применения искусственного лечебного питания у больных с черепно-мозговой травмой приняли участие 82 пациента: в основную группу вошли 40 больных с ЧМТ, контрольную группу составили 42 больных, получавших клиническое питание в обычном режиме. Всем пациентам проводились динамическое мониторирование метаболизма (метаболический монитор «Датекс Омеда»), а также биохимические исследования крови и мочи (биохимический анализатор MARS). Больным обеспечивали парентеральное питание препаратом ОлиКлиномель N7 (Baxter), энтеральное питание проводили сбалансированными смесями для энтерально-зондового питания. В ходе исследования больные были разделены на три группы в зависимости от влияния суточных биоритмов на энергетическую потребность у больных с ЧМТ. Так, в 1-й группе (группа А — 23 %) у больных наблюдался один пик энергопотребления, во 2-й группе (группа Б — 46 %) — два пика энергопотребления и в 3-й группе (группе В — 31 %) — три пика энергопотребления.

В данном исследовании удалось достичь значительного улучшения показателей азотистого баланса у больных, нутритивный статус которых обеспечивался с учетом биоритмов энергопотребления. Уровень гипергликемии на фоне проведения нутритивной поддержки с учетом биоритмов снижался значительно быстрее.

Обеспечение нутритивной поддержки с учетом биоритмов осуществлялось следующим образом: в течение 18 часов проводилось парентеральное питание ОлиКлиномелем в моменты пиков энергопотребления.

Обычно для искусственного лечебного питания в стационарах применяются однокомпонентные препараты для парентерального питания, содержащие аминокислотные растворы (стандартные, специальные), растворы глюкозы, а также жировые эмульсии (на основе соевого масла, MCT/LCT, оливкового/соевого масел) и микронутриенты: витамины, микроэлементы, электролиты. Сегодня в стационарах уже имеются многокомпонентные препараты для парентерального питания, в частности трехкомпонентные пластиковые контейнеры Baxter. К преимуществам однокомпонентных препаратов следует отнести возможность индивидуального дозирования каждого компонента, возможность прекращения введения каждого компонента по отдельности. К недостаткам — увеличение времени для расчета требуемых компонентов, длительную подготовку парентерального питания (подсоединение инфузионных систем, насосов и т.д.). Соответственно, возрастает риск инфицирования, увеличивается опасность медицинских ошибок в выборе дозы и скорости введения. Применение однокомпонентных препаратов всегда дороже за счет дополнительных затрат на использование нескольких систем, насосов и т.д., также их неудобно использовать в домашних или амбулаторных условиях.

В состав многокомпонентного препарата ОлиКлиномель входят 3 макронутриента, которые помещены в тройной пластиковый контейнер: оливковое масло в основе 20% липидной эмульсии КлинОлеик, 10% раствор аминокислот с электролитами или без, 40% раствор глюкозы с кальцием. Пластиковый контейнер совместим с липидами и имеет очень низкий уровень экстрагируемости, а компоненты разделены перегородками для предотвращения химических реакций между ингредиентами. ОлиКлиномель можно хранить 24 месяца при комнатной температуре, а активированный продукт хранится 48 часов при комнатной температуре или 7 суток в холодильнике. В раствор после смешивания трех ингредиентов через специальный порт можно добавлять необходимые микронутриенты (витамины, микроэлементы, электролиты) при соблюдении условий асептики.

Таким образом, к преимуществам ОлиКлиномеля следует отнести:

1) преимущества КлинОлеика — 20% жировой эмульсии, состав которой соответствует всем международным рекомендациям, что позволяет минимизировать вызываемый липидами окислительный стресс и предотвращает чрезмерный иммунный ответ;

2) удобство использования;

3) возможность хранения при комнатной температуре в течение двух лет;

4) зарегистрированное показание в педиатрии;

5) большую калорийность в меньшем объеме.

В интенсивной терапии важно также включение в схемы нутритивной поддержки микронутриентов (витаминов и микроэлементов). Из поликомпонентных витаминно-минеральных комплексов следует отметить препарат Церневит, содержащий в своем составе 12 витаминов (9 водорастворимых витаминов: В1, В2, РР, В5, В6, В7, В9, В12, С и 3 жирорастворимых: А, Е, D) в одном флаконе для внутримышечного и внутривенного введения. Это идеальный поливитаминный комплекс для парентерального введения, один флакон которого полностью обеспечивает суточную потребность в витаминах для взрослых и детей старше 11 лет. Возможность объединить в одном флаконе водо- и жирорастворимые витамины, исключив возможное взаимодействие, обеспечивается уникальной структурой препарата, а именно сложными мицеллами, растворимыми в воде для инъекций.

Таким образом, обеспечение питательного статуса с учетом биоритмов энергопотребления, определенных методом непрямой калориметрии, имеет ряд преимуществ и является более физиологичным по сравнению с обычным способом введения нутриентов. Введение нутриентов с учетом биоритмов энергопотребления позитивно влияет на обменные и адаптационные процессы у больных в критических состояниях, в короткие сроки нормализуется обмен белков, жиров и углеводов, обеспечивая тем самым более ранний переход катаболической фазы метаболизма в анаболическую. Применение ОлиКлиномеля является оптимальным решением в обеспечении питательного статуса у взрослых и детей как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

К.м.н О.А. Обухова, РОНЦ имени Н.Н. Блохина РАМН, выступила с докладом «Безопасный уровень гликемии при проведении парентерального питания у онкологических больных».

Говоря о безопасности парентерального питания при критических состояниях, прежде всего всегда необходимо задать вопрос: почему у данного больного гипергликемия, необходимо ли ее устранять и как правильно это сделать?

Как известно, метаболический ответ на любое критическое повреждение является универсальным механизмом, который условно можно разделить на Ebb-фазу — короткую фазу, длящуюся первые 12−24 ч с момента повреждения и характеризующуюся гипергликемией, усилением гликолиза с одновременным замедлением окисления глюкозы и подавлением глюконеогенеза и окисления пирувата, и Flow-фазу, развивающуюся приблизительно со 2-х суток и в течение последующих 3 недель, для которой характерно повышение скорости метаболических процессов. Именно в этот период отмечается чрезмерная активация симпато-адреналовой системы, происходят нарушения водно-электролитного баланса, отмечается повышенный распад белка и, как правило, наблюдается гипергликемия за счет того, что в это время отмечается повышенный выброс катехоламинов, кортикостероидов, гормона роста, кортизола, глюкагона, ФНО-α, ИЛ-1, -2, -6 на фоне сниженной секреции инсулина и уменьшения чувствительности тканей к инсулину, а также повышенной продукции эндогенной глюкозы. Все вышеперечисленные факторы обусловливают развитие персистирующей гипергликемии.

Исследования, опубликованные в 2001 году голландскими учеными G. Van den Berghe et al. (NEJM, 2001), были посвящены оценке клинических эффектов поддержания эугликемии в послеоперационном периоде. В данное исследование было включено 1548 пациентов кардиохирургического профиля, находившихся на ИВЛ, у части больных поддерживалось эугликемическое состояние (уровень глюкозы в крови не превышал 6 ммоль/л), часть больных находилась в состоянии гипергликемии — верхняя граница уровня глюкозы не превышала 11 ммоль/л.

В группе, находившейся в состоянии эугликемии, смертность была ниже по сравнению с группой гипергликемии: 4,6 и 8 % соответственно, сроки пребывания в ОРИТ в группе эугликемии были меньше по сравнению с группой гипергликемии, практически вдвое реже отмечались случаи бактериемии, острой почечной недостаточности и полинейропатии: снижение достигло 46, 41 и 44 % соответственно.

Тем не менее воспроизвести данные факты другим исследователям не удалось. Так, в 2007 году было опубликовано два больших исследования, посвященных этой проблеме, — P. Devos et al. (Cl. Nutr., 2007) и J. McMullin et al. (J. Critical Care, 2007), однако в этих работах положительного эффекта эугликемии отмечено не было.

Кроме того, говоря о гликемии, не следует забывать о многочисленных факторах, влияющих на ее степень. В первую очередь это касается лекарственной полипрагмазии, вследствие чего может развиться ятрогенная гипергликемия. На риск развития гипергликемии оказывают влияние адекватность обезболивания, развитие органной недостаточности, а также сопутствующие заболевания, помимо сахарного диабета, например цирроз печени.

Проблемы при поддержании уровня глюкозы на референтных значениях обусловлены узкими рамками эугликемии, достижение которой в 5–8 % случаев заканчивается развитием тяжелой гипогликемии — гораздо более неблагоприятного в прогностическом плане состояния, нежели умеренная гипергликемия. Применение интенсивной инсулинотерапии, направленное на поддержание уровня глюкозы в крови в референтных значениях, требует круглосуточного проведения и тщательного лабораторного контроля. Определяющей для безопасности применения растворов с высоким содержанием глюкозы является скорость их введения. Говоря об оптимальной скорости введения раствора глюкозы, следует отметить, что скорость 4–6 мг/кг массы тела в минуту (4–6 г/кг массы тела в сутки) является оптимальной для утилизации углеводов, при которой происходит подавление продукции эндогенной глюкозы на 80 %. При повышении скорости введения глюкозы до 7–8 мг/кг массы тела в минуту (700–800 г/сут при массе тела 70 кг) подавляется утилизация глюкозы, а продукция СО2 повышается. В такой ситуации гипералиментация не влияет на катаболические процессы, а наоборот, усугубляет их.

Целью проведенного на базе РОНЦ имени Н.Н. Блохина РАМН, Москва, проспективного неконтролируемого исследования стало определение допустимых границ повышения уровня глюкозы в крови при проведении парентерального питания и целесо­- образность дополнительного введения инсулина при проведении парентерального питания с использованием систем «три в одном» с высоким содержанием глюкозы. В данное исследование было включено 20 больных в возрасте 19–57 лет. У 12 больных (60 %) установлен диагноз «рак толстой кишки», у 8 (40 %) — рак желудка. Пациенты получали лечение в общих отделениях РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и были обследованы на 3–5-е постоперационные сутки. К этому моменту все больные получали парентеральную терапию «три в одном»: ОлиКлиномель N7, 240 г/1500 мл за 18 часов, и каждые 6 часов у них определялся уровень глюкозы в крови и проводились расширенные биохимические исследования. В исследование были включены стабильные больные, не страдающие сахарным диабетом, без эпизодов утренней гипергликемии и указаний на непереносимость жировых эмульсий в анамнезе. Использовавшийся в данном исследовании препарат ОлиКлиномель N7-1000Е содержал 160 г глюкозы в литре. При смешивании трех камер концентрация глюкозы снижается до 16 %. Кроме того, из положительных качеств ОлиКлиномеля следует отметить то, что на 1 грамм азота приходится 158 небелковых ккал, что благоприятно сказывается на усвоении азота и улучшении питательного статуса больных. Общая калорийность парентерального питания у пациентов, включенных в исследование, составила 1800 ккал. В ходе исследования повышение уровня глюкозы в крови не превышало допустимых значений, а после прекращения парентерального питания показатель гликемии снижался с тенденцией к нормализации. Следует отметить, что пациенты субъективно хорошо переносили ОлиКлиномель — у них отсутствовали гипертермия, повышенный диурез или задержка жидкости.

Основой профилактики гипер- и гипогликемии является постоянная низкая скорость введения растворов глюкозы с одновременным постоянным жестким контролем гликемии. Залогом успешного проведения парентерального питания препаратами «три в одном» является низкая скорость инфузии. Как показано в исследовании, умеренная гипергликемия не влияет на показатели водно-электролитного баланса и не требует применения инсулина.

Проблеме нутритивной поддержки при ИВЛ был посвящен доклад зав. ла­бораторией критических состояний НИИ Общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН, д.м.н. Ю.В. Марченкова.

В большинстве случаев у больных в критических состояниях проводится ИВЛ, зачастую она имеет длительный характер вследствие выраженных катаболических процессов. Чем выраженнее катаболические процессы, тем раньше необходимо начинать парентеральное питание. В проведенном исследовании изучалась клиническая эффективность различных способов обеспечения нутритивной поддержки у больных в критических состояниях. В данное исследование были включены пациенты с изолированной и сочетанной ЧМТ, с хирургической патологией в послеоперационном периоде (перитониты, острая кишечная непроходимость, панкреонекроз). Больные изначально были распределены по способу нутритивной поддержки на группу адаптированного энтерального питания специализированными препаратами, зарегистрированными в России, группу смешанного питания и группу полного парентерального питания с применением ОлиКлиномеля. В ходе исследования оценивалась динамика углеродного обмена. Было показано, что ни в одной из указанных групп уровень глюкозы не превышал допустимых значений. На основании полученных данных были сделаны следующие выводы:

— наиболее оптимальным методом обеспечения нутритивного статуса у больных в критических состояниях является смешанное энтеральное и парентеральное питание;

— длительность респираторной поддержки и пребывания в ОРИТ зависит от выраженности гиперметаболического синдрома;

— применение препарата ОлиКлиномель в качестве средства для полного и смешанного парентерального питания позволяет эффективно обеспечивать необходимые пластические и энергетические потребности.

I Конгресс анестезиологов Украины и России 2010 года явился отправной точкой для развития сотрудничества украинских и российских анестезиологов. Все участники конгресса расставались с уверенностью, что в следующий бархатный сезон 2011 года, на ІІ Украино-Российском конгрессе анестезиологов медики Украины и России продолжат обмен опытом, а также поиск решений множества актуальных проблем в области анестезиологии и усовершенствования подходов к мониторингу, лечению и оказанию квалифицированной помощи пациентам, находящимся в отделениях анестезиологии и интенсивной терапии больниц различного профиля.

Подготовила Галина Бут  


Similar articles

Authors: Кочергина В.В., Власенко А.В., Остапченко Д.А., Карпов П.П., Долоксарибу А.К., Шестаков Д.А., Воднева М.М., Воеводина Е.С., Символокова Д.В., Павлюхин И.Н., ГКБ им. С.П. Боткина, ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, г. Москва, Россия
"Тrauma" Том 12, №2, 2011
Date: 2011.09.30
Categories: Traumatology and orthopedics

Back to issue