Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Emergency medicine" 5(30) 2010

Back to issue

Трансфузиологические вопросы современной реаниматологии Часть I. TRALI — трансфузионно-ассоциированное повреждение легких

Authors: Усенко Л.В., Царев А.В., Петров В.В., Панченко Г.В., Дубина В.Н., Кузьмова Е.А., Кобеляцкий Ю.Ю., Днепропетровская государственная медицинская академия, КУ «Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова»

Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

print version


Summary

В статье освещаются причины, патогенез, диагностика и терапия трансфузионно-ассоцииро­ванного повреждения легких у пациентов в критических состояниях. Предложен протокол предупреждения развития данного гемотрансфузионного осложнения.


Keywords

Трансфузионно-ассоциированное повреждение легких, конфликт «донор — реципиент», человеческие лейкоцитарные антигены, интенсивная терапия.

Появление данной публикации было вызвано желанием авторов представить современный взгляд на один из важнейших и одновременно дискутабельных разделов медицины критических состояний — трансфузионную терапию. Когда необходимо проводить гемотрансфузию, когда нет; какие осложнения могут возникнуть, какой оптимальный уровень гемоглобина и гематокрита должен быть при тех или иных нозологических формах, а также современные направления кровесбережения — вот те вопросы, которые мы хотим рассмотреть в настоящей работе.

Введение в проблему

Трансфузионно-ассоциированное повреждение легких (TRALI — Transfusion-Related Acute Lung Injury) является одной из серьезных проблем современной реаниматологии и трансфузиологии. Так, согласно данным Р.М. Корко [1], TRALI занимает третье место по смертельным исходам, связанным с осложнениями аллотрансфузии, после гемотрансфузионного шока и инфекционных осложнений. Среди посттрансфузионных летальных исходов с TRALI связано от 10,5 до 14,1 % случаев [2].

Первые сведения о том, что легкие могут являться мишенью для развития посттрансфузионных реакций, стали появляться в научной литературе в 1950-е гг. под разными названиями: «лейкоагглютининовые трансфузионные реакции», «легочная реакция гиперчувствительности», «аллергические легочные реакции» [3]. В 1957 г. впервые был описан случай летального исхода больного с острой лейкемией вследствие отека легких, который развился сразу после гемотрансфузии и был связан с реакцией гиперчувствительности немедленного типа. В последующие годы также описывались подобные случаи. В 1970-х гг. была установлена прямая взаимосвязь фатальных изменений в легких реципиентов и несовместимость по человеческому лейкоцитарному антигену (HLA — Human Leucocytes Antigen) донорской крови [2]. В 1983 г. M.A. Popovsky и соавт. [3] подробно описали данный феномен и ввели термин TRALI.

По определению Национального института сердца, легких и крови США, под TRALI понимают «остро возникающую гипоксемию в первые 6 часов после гемотрансфузии, при необязательном развитии инфильтратов в легких и отсутствии левожелудочковой недостаточности или других причин развития отека легких» [4].

Частота развития TRALI невысока и составляет 0,02–0,09 % на дозу трансфузируемого препарата крови [2]. Однако их реальное количество, вероятно, выше, поскольку данное осложнение не всегда диагностируется и расценивается в качестве циркуляторных нарушений вследствие «перегрузки» жидкостью.

Риск развития TRALI имеет место при трансфузии цельной крови и всех ее компонентов: эритроцитарной массы, тромбоцитарной массы, внутривенных иммуноглобулинов, криопреципитата. Но чаще всего к развитию TRALI приводит трансфузия свежезамороженной плазмы (СЗП). И наоборот, не описано ни одного случая развития TRALI при переливании препаратов альбумина.

Патогенез

Выделяют два механизма развития TRALI: иммунного и неиммунного генеза. В основе развития TRALI иммунного генеза лежит иммунологический конфликт «донор — реципиент»: выработка антител к HLA или наличие антилейкоцитарных антител в трансфузируемых препаратах крови. Антитела, которые содержатся в плазмосодержащих препаратах крови, активируют комплемент, который, в свою очередь, вызывает агрегацию нейтрофилов и их секвестрацию в системе микроциркуляции. Активированные комплементом нейтрофилы являются источником протеаз и кислородных радикалов, которые вызывают повреждение эндотелия сосудов, в том числе легочных капилляров, с последующим повышением сосудистой проницаемости, развитием капиллярной утечки и отека легких. Донорские антитела могут непосредственно взаимодействовать с легочным эндотелием и моноцитами с прямой активацией этих клеток. Редкими вариантами иммунологической агрессии является взаимодействие антител реципиента с лейкоцитами доноров или антител и лейкоцитов разных доноров при массивных гемотрансфузиях. Лейкоцитарные антигены I и II классов являются основными точками приложения трансфузируемых антител [5].

Необходимо отметить, что HLA-антитела чаще обнаруживаются у женщин, многократных доноров, а также у женщин, имеющих в анамнезе две или более беременности. Развитие TRALI также описано после трансфузии препаратов крови от матерей детям.

M.J. Fontaine et al. (2006) описан случай развития TRALI у трех пациентов в критических состояниях. При обследовании доноров, компоненты крови которых были перелиты данным пациентам, у одного донора были выявлены специфические HLA I и II классов, у другого — неспецифические антилейкоцитарные антитела [6].

Согласно данным М.А. Popovsky [7], большее значение при TRALI имеет наличие в донорской крови антител к нейтрофилам, нежели к HLA, поскольку антитела к нейтрофилам встречались в 41 % случаев, а к HLA — в 28 %.

Предполагается, что при развитии TRALI неиммунного генеза основную роль в запуске повреждения легких играют два независимых фактора без вовлечения антител [8]:

1. Изменение реактивности гранулоцитов и/или эндотелия у пациентов, которым проводились гемотрансфузии на фоне критических состояний: сепсиса, политравмы, кровопотери, обширных хирургических вмешательств, лейкозов, проведения химиотерапии и пр.

2. Переливание компонентов консервированной крови, содержащих липиды и/или цитокины, которые приводят к активации гранулоцитов.

Так, при хранении заготовленной эритроцитарной массы происходит накопление продуктов распада клеточных мембран, содержащих биологически активные липиды (в частности, лизофосфатидилхолин), способствующие активации нейтрофилов с образованием провоспалительных медиаторов.

Патоморфология. При аутопсии в легких пациентов, умерших от TRALI, обнаруживаются изменения, сходные с таковыми при ранних стадиях острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), в виде диффузной лейкоцитарной инфильтрации, интерстициального и альвеолярного отека легких, расширения капилляров [5].

Диагностика и клиническое течение

Клиническими симптомами TRALI выступает появление одышки, кашля, пенистой мокроты, тахикардии, гипертензии. У всех пациентов выявляются диффузные инфильтраты на рентгенограмме органов грудной клетки. Но в отличие от ОРДС в большинстве случаев на фоне интенсивной терапии отмечается быстрая (менее чем через 96 часов) положительная динамика рентгенологической картины.

Диагноз TRALI устанавливается на основании снижения в течение 6 часов после гемотрансфузии индекса оксигенации PaO2/FiO2 менее 300 мм рт.ст. либо сатурации крови (SaO2) менее 90 % при дыхании воздухом, при исключении других возможных причин развития отека легких. Отмечается раннее развитие и быстрое прогрессирование рентгенографических признаков в виде двухсторонней инфильтрации легочных полей. Подтверждением диагноза TRALI является присутствие антител к гранулоцитам при имевшемся факте гемотрансфузии. При обнаружении антител выполняется проба на перекрестную лимфоцитотоксичность между плазмой донора и реципиента. При положительной пробе TRALI подтверждается, при отрицательной — диагноз предполагается.

P. Toy с соавторами были предложены диагностические критерии TRALI [4]:

1. Острое начало, отсутствие клинических признаков острого повреждения легких до момента проведения гемотрансфузии.

2. Гипоксемия, PaO2 < 300 мм рт.ст., SaO2 < 90 % при дыхании воздухом (FiO2 0,21).

3. Билатеральная легочная инфильтрация на фронтальной рентгенограмме грудной клетки.

4. Отсутствие признаков гипертензии левого предсердия (инфузионной перегрузки), давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛК) < 18 мм рт.ст.

Важным положением является регистрация TRALI как трансфузионного осложнения, с последующим обследованием доноров перелитых компонентов крови.

Терапия и методы профилактики

Нужно подчеркнуть, что в отличие от ОРДС, для которого характерно тяжелое и длительное течение с высоким уровнем летальности, достигающим 60 %, клиническое течение TRALI, как правило, транзиторное и менее тяжелое, хорошо поддающееся лечению, с уровнем летальности 5–13 % [9].

Особенностью интенсивной терапии у пациентов с установленным диагнозом TRALI является недопустимость применения фуросемида, вызывающего развитие тяжелой гипотензии. Целесообразно проведение инфузионной терапии на фоне мониторирования показателей центральной гемодинамики и осуществление респираторной поддержки.

В практике нашей клиники анестезиологии и интенсивной терапии на базе ОКБ им. И.И. Мечникова развитие TRALI, обусловленное проведением массивных гемотрансфузий, отмечается у пациентов в критическом состоянии, с тяжелой политравмой, на фоне травматического шока тяжелой степени. На основании международного опыта и собственных данных нами внедрен протокол предупреждения развития TRALI у пациентов в критических состояниях, прежде всего с политравмой. Он включает в себя:

1) применение лейкоцитарных фильтров или микрофильтров в случае необходимости проведения массивных гемотрансфузий, позволяющих предотвратить HLA-аллосенсибилизацию и иммуносупрессию, а также негемолитические посттрансфузионные реакции;

2) использование отмытых эритроцитов и безлейкоцитной эритроцитарной массы у пациентов с высоким риском развития TRALI;

3) использование компонентов донорской крови с небольшими сроками хранения (эритроцитарная масса — до 14 суток хранения);

4) после выведения из травматического шока, на этапах лечения травматической болезни — разумное ограничение использования компонентов донорской крови (рестриктивный подход к использованию плазмосодержащих препаратов крови) с включением в терапию препаратов, стимулирующих гемопоэз.


Bibliography

1. Kopko P.M. Review: TRALI: pathophysiology laboratory investigation and donor management // Immunopathol. — 2004. — V. 20(2). — P. 103-111.
2. Острое повреждение легких вследствие трансфузии препаратов крови / Б.Р. Гельфанд, Д.Н. Проценко, О.В. Игнатенко, А.И. Ярошецкий // Острый респираторный дистресс-синдром / Под ред. Б.Р. Гельфанд, В.Л. Кассиль. — М.: Литера, 2007. — С. 40-47.
3. Popovsky M.A., Abel M.D., Moore S.B. Transfusion-rela­ted acute lung injury associated with passive transfer of antileukocyte antibodies // Amer. Rev. Respir. Dis. — 1983. — V. 128. — P. 185‑189.
4. Toy P., Popovsky M., Abracham E. Transfusion-related acute lung injury: Definition and rewiew // Critical Care Medicine. — 2005. — V. 33. — P. 721-726.
5. Афонин А.Н., Мороз В.В., Карпун Н.А. Острое повреждение легких, ассоциированное с трансфузионной терапией // Общая реаниматология. — 2009. — № 2. — С.70-75.
6. Fontaine M.J., Malone J., Mullins F.M., Grument F.C. Diagnosis of transfusion-related acute lung injury: TRALI or not TRALI? // Ann. Clin. Lab. Sci. — 2006. — V. 36(1). — P. 53-58.
7. Kopko P.M., Marshall C.S., MacKenzie M.R. Transfusion-related acute lung injury: report of clinical look-back investigation // JAMA. — 2000. — V. 287. — P. 1968-1971.
8. Власенко А.В., Яковлев В.Н., Мороз В.В., Алексеев В.Г., Чепарнов А.В. Острое посттрансфузионное повреждение легких (современное состояние проблемы) // Новости анестезиологии и реаниматологии. — 2009. — № 4. — С. 15-25.
9. Власенко А.В. Острое паренхиматозное поражение легких у больных с черепно-мозговой травмой после гемотрансфузий и аспирационного синдрома // Фундаментальные проблемы реаниматологии / Под ред. В.В. Мороз. — М.: НИИОР, 2005. — Том IV. — С. 4-30.

Similar articles

TRALI Syndrome in Obstetrics
Authors: Падалко А.А. - Киевский областной центр охраны здоровья матери и ребенка, г. Киев, Украина; Жежер А.А., Ващук Ф.С. - Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии НМАПО имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина; Мехедко В.В. - Кафедра акушерства и гинекологии № 1 НМАПО имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
"Emergency medicine" 3 (74) 2016
Date: 2016.06.16
Categories: Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
О компонентности восполнения массивной  акушерской кровопотери
Authors: Клигуненко Е.Н., Сединкин В.А. - ГУ «Днепропетровская медицинская академия» МЗ Украины, кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний факультета последипломного образования
"Emergency medicine" 4 (43) 2012
Date: 2013.03.18
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Sections: Specialist manual
Authors: Усенко Л.В., Царев А.В., Петров В.В., Панченко Г.В., Дубина В.Н., Кузьмова Е.А., Кобеляцкий Ю.Ю. Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии Днепропетровской государственной медицинской академии, КУ «Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова»
"Emergency medicine" 5 (36) 2011
Date: 2011.09.21
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Инфузионно-трансфузионная терапия (посттрансфузионные осложнения, синдром гомологической крови) Лекция для врачей-интернов
Authors: Яковлева Э.Б., Говоруха И.Т., Железная А.А., Джоджуа Т.В. - Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького
"Emergency medicine" 5 (68) 2015
Date: 2015.12.18
Categories: Medicine of emergency
Sections: Specialist manual

Back to issue