Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 5(30) 2010

Back to issue

Невідкладні нетравматичні стани черевної порожнини: візуалізація та втручання при гострих станах підшлункової залози (Частина 2. Початок у № 5, 2008)

Authors: Carlo PROCACCI, Giancarlo MANSUETO, Mirco D’ONOFRIO, Anna GARPARINI, Rosa Maria FERRARA, Massimo FALCONI, Department of Radiology, Department of Surgeny, University Hospital «G.B. Rossi», Verona, Italy

Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

print version


Summary

Невідкладні стани підшлункової залози, що не пов’язані з травмами, можуть траплятися як наслідок більш тяжкої патології підшлункової залози (гострий та хронічний панкреатит, пухлини) або інтервенційного чи хірургічного лікування, здійсненого з приводу зазначених вище уражень. Гострі стани підшлункової залози спричинені інфекціями підшлункової залози із залученням органів, структур та прилеглих просторів при захворюванні підшлункової залози та при судинних ускладненнях. Гострі стани підшлункової залози є звичайним явищем при захворюваннях підшлункової залози і можуть загрожувати життю пацієнта, навіть незважаючи на діапазон тяжкості клінічних проявів. Невідкладне радіологічне виявлення уражень разом із правильним терапевтичним черезшкірним радіологічним підходом у будь-який момент інтервенційної процедури є кращим порівняно з хірургічною операцією або при виконанні до операції може оптимізувати її результати. Таке виявлення має особливе значення в лікуванні даних пацієнтів. Ця стаття розглядає роль радіології та інтеграцію візуалізації зі втручанням у випадках гострих станів підшлункової залози.


Keywords

Гострий некротичний панкреатит, абсцес черевної порожнини, інтервенційна радіологія, фістула підшлункової залози, кровотеча, терапевтична емболізація.

Залучення прилеглих органів, структур та просторів

Запальні хвороби підшлункової залози зазвичай залучають прилеглі органи та структури. Тісні зв’язки головки підшлункової залози з дуоденальним кільцем і холедохом, тіла підшлункової залози з поперечною товстою кишкою зпереду та селезінковим вигином зліва, хвоста підшлункової залози із судинами та воротами селезінки обумовлюють часте залучення цих структур при хворобах підшлункової залози. Шлунково-кишкова обструкція, що може спричинити гостру кишкову оклюзію, певною мірою залежить від тих структур, які залучені, і є дуже рідкісною при хворобах підшлункової залози. Стеноз травного каналу з подальшим відстроченим випорожненням є дуже частим явищем [41].

Залучення кишечника може відбуватися за компресійним механізмом, зазвичай завдяки об’ємному накопиченню чи псевдокісті (рис. 11а, b). Якщо компресія особливо виражена через значний розмір утвору, радіо­лога можуть запросити не тільки визначити причину обструкції, але й зробити до неї черезшкірний дренаж (рис. 11c, d), тимчасовий захід в очікуванні операції.

Стеноз внутрішніх органів може бути ознакою їх пухлинної інфільтрації, найчастіше внаслідок протокової аденокарциноми. В інших випадках він являє собою пізнє ускладнення тяжкого ГП. У цьому разі після реабсорбції накопичення рідини, що локалізується в поперечній ободовій кишці чи в лівому передньому принирковому просторі, стеноз може наставати після фіброзної ретракції внутрішніх органів. У минулому діагноз стенозу чи обструкції встановлювали шляхом безпосереднього огляду живота (ознаки кишкової оклюзії) та/чи за допомогою контрастографічного дослідження травного каналу. Можна було не тільки показати компресію завдяки об’ємним утворенням, але також і виявити природу стенозу — або фіброзну (непорушена слизова), або пухлинну (інфільтрація очеревини). КТ може продемонструвати причину обструкції та її зв’язок із залученими внутрішніми органами.

Залучення селезінки впродовж перебігу запальної хвороби підшлункової залози є рідким (1–5 %), воно включає внутрішньоселезінкову псевдокісту, абсцес, кровотечу, інфаркт та розрив селезінки [42]. Оскільки ці ускладнення можуть загрожувати життю, обсяг та перебіг хвороби детально моніторується КТ для визначення того моменту, коли потребуватиметься активне втручання для того, щоб уникнути згубних клінічних наслідків [42]. Можливі два головних механізми залучення селезінки при панкреатиті: непрямий і прямий. Непряме залучення селезінки може трапитися або через ушкодження судинної ніжки (судинне залучення), або через літичну дію некротично-геморагічних накопичень на очеревинний шар селезінки (рис. 12). Пряме залучення селезінки є менш частим [43], і головним чином хронічний процес підшлункової залози безпосередньо переходить у селезінку крізь сплено-панкреатичну зв’язку, яка є єдиним таким шляхом (рис. 13а–с) .

Внутрішньоселезінкова псевдокіста виявляється як гомогенне накопичення рідини в центральній або субкапсулярній ділянці. Діагноз легко ставити на підставі КТ, що демонструє щільність рідини (рис. 13d–f).

Селезінкова кровотеча й гематома виникають із ерозії дрібних внутрішньоселезінкових судин за допомогою активних ензимів підшлункової залози, при збереженні цілісності капсули. У цьому випадку, коли є ультразвуковий висновок про інтра- чи периселезінкове накопичення рідини, КТ та МРТ безпосередньо демонструють геморагічний уміст накопичення (рис. 14). Якщо кровотеча масивна, може трапитися розрив та порушення цілісності капсули.

Розрив селезінки спричиняється ерозією капсули активними ферментами підшлункової залози й виникає разом із гемоперитонеумом. Хоча невеликі ураження паренхіми селезінки, такі як дрібні внутрішньоселезінкові псевдокісти чи субкапсулярні гематоми, ймовірно, загоюються самостійно спонтанно, ризик розриву селезінки вимагає операції. Отже, раннє виявлення прямого залучення селезінки надзвичайно важливе для виконання невідкладної спленектомії, щоб уникнути геморагічних ускладнень, що загрожують життю.

Фістула підшлункової залози є все частішою знахідкою. Це відбувається через значне зростання кількості великих хірургічних операцій на підшлунковій залозі. Більше того, найсучасніші методи візуалізації, особливо КТ, зробили можливою діагностику або якнайменше­ підозру на фістули підшлункової залози, зокрема, це стосується внутрішніх фістул, що, мабуть, часто залишалися нерозпізнаними в минулому. Фістула підшлункової залози зазвичай не є невідкладним станом, навіть якщо її вважають серйозним ускладненням, оскільки дуже тяжким часто є основне захворювання (тяжкий ГП, протокова аденокарцинома), а також тяжким є клінічний стан (сепсис). Є також фістули, що можуть виникати гостро, такі як панкреатико-медіастинальні або панкреатико-плевральні фістули, які характеризуються болем у грудях та диспное, чи інтраперитонеальна фістула, яка спричиняє гострий біль у животі та асцит [44].

Розрізняють два типи фістул підшлункової залози: внутрішні та зовнішні, що характеризуються різними етіопатогенетичними механізмами та клінічними проявами.

Радіологічний підхід до фістул підшлункової залози значно відрізняється при зовнішніх і внутрішніх фістулах: внутрішні, хоча і характеризуються серйозною симптоматологією, майже завжди виявляються випадково при візуалізаційному обстеженні, тоді як зовнішні діагностуються при аналізі кількісних і якісних характеристик рідини і потребують візуалізації для забезпечення виявлення поширення ураження [45]. Терапевтичний підхід також відрізняється в обох випадках [46].

Внутрішня фістула підшлункової залози є досить рідкісною, вона розташовується в панкреатичній протоці, сполучаючись із багатьма структурами та просторами [44].

Фістула травного каналу, панкреатико-травна фістула є більш звичною. У цьому випадку протеолітична дія активних ферментів підшлункової залози, що виходять із протоки або наявні в перипанкреатичному накопиченні, є причиною ерозії стінки кишки. Іноді це відбувається через некроз, вторинний щодо запального тромбозу. Панкреатико-товстокишкова фістула є клінічно тяжкою через часті інфекціъ та ускладнення з кровотечами. Рівень смертності — близько 50 %. З іншого боку, панкреатико-шлункова чи панкреатико-дуоденальна фістула може сполучатися з парадоксальним поліпшенням клінічної картини [47].

Продемонструвати панкреатико-травну фістулу можна впродовж контрастографічного дослідження травного каналу. Це дослідження можна робити на підставі підозри такого ускладнення з урахуванням симптомів та КТ-виявлення газу в панкреатичному накопиченні (рис. 15а) за відсутності сепсису [45]. Нині підтвердження діагнозу, яке можна одержати за допомогою ЕРХПГ, можна зробити й за допомогою МРХПГ, особливо використовуючи стимуляцію секретином, що демонструє місце розриву протоки та іноді — накопичення рідини та /або залучення внутрішніх органів (рис. 15b, с) [48].

Внутрішньочеревинна фістула спричиняється ерозією панкреатичним накопиченням парієтального шару очеревини і може викликати внутрішньоочеревинне поширення панкреатичного соку [44], що буде мати вигляд панкреатичного асциту, походження якого може помилково вважатися печінковим. У цьому випадку правильний діагноз можна зробити за допомогою парацентезу та дози амілази [49]. При візуалізації елементом підозри є раптове об’ємне зменшення інтра- чи перипанкреатичної псевдокісти за наявності асциту. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія в тих випадках, коли вона може безпосередньо продемонструвати розрив протоки Вірсунга в очеревині, є вирішальною для постановки діагнозу.

В інших випадках фістула може розвиватися в заочеревинному просторі. Ретроперитонеальна фістула може залучати нирку, сечовід чи поперековий м’яз. Упродовж свого розвитку вона може йти назад і вгору, досягаючи крізь стравохідний чи аортальний отвір середостіння (рис. 16а–с). На рівні панкреатико-медіастинальної фістули, коли активні ферменти підшлункової залози, може трапитись медіастиніт із фатальними результатами [50, 51]. Можливі також псевдокіста чи ерозія стравоходу чи перикарда [52]. Ерозія парієтальної плеври — панкреатико-плевральна фістула — зазвичай спричиняє панкреатичний плеврит (рис. 16а), що може бути причиною гострої задишки відповідно до масивного випоту. Набагато рідше трапляється ерозія вісцеральної плеври з утворенням панкреатико-плеврально-бронхіальної фістули [53].

Заочеревинна фістула, коли вона має невеликі розміри, може бути виявлена випадково при КТ-обстеженні, що було потрібне для визначення причини гострого болю. Більш складно задокументувати це за допомогою ультразвуку. Ураження, що постійно знову наповнюється, може стати псевдокістою. Може трапитися її розрив в органи черевної порожнини, такі як селезінка, печінка чи, більш рідко, нирка, що спричиняє субкапсулярне накопичення (рис. 16d–f), часто геморагічне[45]. У цьому випадку ультразвукове дослідження може зафіксувати накопичення рідини, але, безперечно, характеристики ураження та його відношення з підшлунковою залозою набагато краще реєструються за допомогою КТ. У минулому підтвердження діагнозу отримувалося лише за допомогою ЕРХПГ, що показувала сполучення між протокою Вірсунга та фістулою [45]. МРХПГ, особливо із застосуванням стимуляції секретином, можливо, здатна відігравати вирішальну роль у вивченні цієї хвороби як альтернатива ЕРХПГ. У літературі є лише окремі повідомлення, через рідкісність даної патології [54–56]. При радіологічному дослідженні можна побачити плевральний випіт, іноді масивний, утім його природа не визначається. У цьому випадку діагноз панкреатико-плевральної фістули може бути відразу оцінено за кількістю амілази в плевральній рідині [44]. ЕРХПГ і, здогадно, МРХПГ можуть реєструвати ретроперитонеально фістулу та/або медіастинальну псевдокісту, однак не в змозі підтвердити прямий зв’язок із плевральною порожниною чи бронхіальним деревом.

Лікування внутрішньої фістули є майже винятково хірургічним. Іноді з’являється необхідність поставити черезшкірний дренаж, якщо фістулу ускладнює інфекція [44].

Зовнішня фістула підшлункової залози є більш частим наслідком операції. Лише іноді спостерігаються ускладнення у зв’язку з біопсією підшлункової залози [53]. Фістула розвивається вздовж ходу дренажу, уставленого впродовж операції. Це ускладнення може йти після хірургічної операції (панкреатико-дуоденектомія, дистальна панкреатектомія) [57–59] чи відвідних процедур (панкреатико-єюностомія чи кісто-єюностомія), спричиняючи в більшості випадків розходження країв панкреатико-травного анастомозу чи, за відсутності цього, протікання в куксі підшлункової залози. Фістула може бути ускладненням дренажу простого накопичення [60] чи — дуже рідко — інших хірургічних процедур на черевній порожнині: хірургічних операцій з приводу виразки шлунка чи дванадцятипалої кишки, що пенетрують в підшлункову залозу, чи лівої нефректомії через надмірну хірургічну обробку хвоста підшлункової залози [61]. Зовнішня фістула може бути простою, з безпосереднім сполученням протоки Вірсунга зі шкірою (рис. 17а, b), чи ускладненою — із залученням інших структур, особливо травного тракту (рис. 17с–d) [45].

Діагноз зовнішньої фістули є переважно клінічним, оскільки оцінка виділень та аналіз рідини дозволяє поставити діагноз фістули та також виявити, які внутрішні органи залучені. Фістулографія є нині найпершим дослідженням і часто єдиним методом, який виконують, щоб визначити залучені внутрішні органи [45]. У випадку, коли є складна фістула, може бути корисним виконати дослідження травного тракту, щоб краще визначити поширення цього залучення. Іноді може бути корисним виконати КТ-дослідження з контрастуванням фістули, щоб одержати більше інформації про фістулу та її просторове поширення.

У деяких випадках, особливо у фістулах із малим виділенням, очікується спонтанне закриття в 68–100 % через 6–26 днів [62], і консервативна терапія майже завжди розв’язує проблему [46]. Зовнішні фістули з великою кількістю виділення (понад 200 мл/добу) вимагають різного лікування, оскільки вони менше підлягають спонтанному загоєнню. Стандартне лікування включає тотальне парентеральне годування, більш сучасне — ендоскопічне розміщення шунта в панкреатичній протоці [63–68] чи черезшкірну радіологічну катетеризацію головної панкреатичної протоки [69], щоб сприяти фізіологічному рефлюксу панкреатичного соку. Операція показана, коли ця терапія не дає результату. Хоча деякі автори спостерігали, що фістули з великою кількістю виділення показують більшу тенденцію до ускладнень. Bassi не виявив ні зростання, ні зменшення тенденції до інфікування у фістулах залежно від виділення, але відзначив більш швидку концентрацію бактерій (та збільшення ризику клінічного інфікування) при фістулах із малим виділенням, ймовірно спричинену зниженням механізму вимивання. Цей механізм швидко порушується інгібіторною терапією, і це може трапитися у зв’язку з так званим хибним закриттям фістули [70].

Emergency Radiology. Categorical Course ECR 2003
E3 Syllabus: Vienna, 2003, P. 330-357
Переклад та наукова редакція М.О. БОРТНОГО, к.м.н., доцента кафедри променевої діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України


Bibliography

31. Gerzof S.G., Robbins A.H., Birkett D.H., Johnson W.C., Pugatch R.D., Vincent M.E. Percutaneous catheter drainage of abdominal abscesses guided by ultrasound and computed tomography // Am. J. Roentgenol. — 1979. — 133. — 1-8.
32. Karlson K.B., Martin E.C., Fankuchen E.L., Mattern R.F., Schultz R.W., Casarella W.J. Percutaneous drainage of pancreatic pseudocysts and abscesses // Radiology. — 1982. — 142. — 619-624.
33. VanSonnenberg E., Wittich G.R., Casola G., Stauffer A.E., Polansky A.D., Coons H.G., Cabrera O.A., Gerver P.S. Complicated pancreatic inflammatory disease: diagnostic and therapeutic role of interventional radiology // Radiology. — 1985. — 155. — 335-340.
34. Steiner E., Mueller P.R., Hahn P.F., Saini S., Simeone J.F., Wittenberg J., Warshaw A.L., Ferrucci J.T. Jr. Complicated pancreatic abscesses: problems in interventional management // Radiology. — 1988. — 167. — 443-446.
35. Freeny P.C., Lewis G.P., Traverso L.W., Ryan J.A. Infected pancreatic fluid collections: percutaneous catheter drainage // Radiology. — 1988. — 167. — 435-441.
36. Stanley J.H., Gobien R.P., Schabel S.L, Andriole J.G., Andersen M.C., Wesley Smith R. Percutaneous drainage of pancreatic and peripancreatic fluid collections // Cardiovasc. Intervent. Radiol. — 1988. — 1. — 21-25.
37. VanSonnenberg E., Wittich G.R., Casola G., Brannigan T.C., Karnel F., Stabile B.E., Varney R.R., Christensen R.R. Percutaneous drainage of infected and noninfected pancreatic pseudocysts: experience in 101 cases // Radiology. — 1989. — 170. — 757-761.
38. Adams D.B., Harvey T.S., Anderson M.C. Percutaneous catheter drainage of infected pancreatic and peripancreatic fluid collections // Arch. Surg. — 1990. — 125. — 1554-1557.
39. Lee M.J., Rattner D.W., Legemate D.A., Saini S., Daw­son S.L., Hahn P.F., Warshaw A.L., Mueller P.R. Acute complicated pancreatitis: redefining the role of interventional radiology // Radiology. — 1992. — 183. — 171-174.
40. Davies R.P., Cox M.R., Wilson T.G., Bowyer R.C., Padbu­ry R.T.A., Toouli J. Percutaneous cystogastrostomy with a new catheter for drainage of pancreatic pseudocysts and fluid collections // Cardiovasc. Intervent. Radiol. — 1996. — 19. — 128-131.
41. Safrit H.D., Rice R.P. Gastrointestinal complications of pancreatitis // Radiol. Clin. North. Am. — 1989. — 27. — 73-79.
42. Fishman E.K., Soyer P., Bliss D.F., Bluemke D.A., Devine N. Splenic involvement in pancreatitis: spectrum of CT findings // Am. J. Roentgenol. — 1995. — 164. — 631-635.
43. Pistolesi G.F., Caudana R., Procacci C., Pederzoli P., Tinazzi Martini P., Graziani R., Mansueto G.C., Spiller M. Direct involvement of the spleen in pancreatitis: a pictorial essay // J. Magn. Imaging. — 1987. — 1. — 145-154.
44. Cole D.J., Bradley E.L. III. Internal pancreatic fistulas: classification, recognition, and management // Pancreatic fistulas / Ed. by P. Pederzoli, C. Bassi, S. Vesentini. — Berlin; Heidelberg; New York: Springer, 1992. — Р. 107-120.
45. Pistolesi G.F., Procacci C., Residori E., Bicego E., Bertocco M., Moore F., Bergamo Andreis I.A. Radiologic imaging of pancreatic fistulas // Pancreatic fistulas / Ed. by P. Pederzoli, C. Bassi, S. Vesentini. — Berlin; Heidelberg; New York: Springer, 1992.— Р. 10‑38.
46. Sunderland G.T., Imrie C.W. Pancreatic fistulas in acute pancreatitis // Pancreatic fistulas / Ed. by P. Pederzoli, C. Bassi, S. Vesentini. — Berlin; Heidelberg; New York: Springer, 1992. — Р. 61‑69.
47. De Baker A.I., Mortele K.J., Vaneerdeweg W., Ros P.R. Pancreatocolonic fistula due to severe acute pancreatitis: imaging findings // JBR-BTR. — 2001. — 84. — 45-47.
48. Bohlman T.W., Katon R.M., Lee T.G., Eidemiller L.R. Use of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the diagnosis of pancreatic fistula // Gastroenterology. — 1976. — 70. — 582-584.
49. Cameron J.L., Kieffer R.S., Anderson W.J., Zuidema G.D. Internal pancreatic fistulas: pancreatic ascites and pleural effusion // Ann. Surg. — 1976. — 184. — 587-593.
50. Alexander E.S., Weinberg S., Clark R.A., Belkin R.D. Fistulas and sinus tract: radiographic evaluation, management and outcome // Gastrointest. Radiol. — 1982. — 7. — 135-140.
51. Pistolesi G.F., Procacci C., Pederzoli P., Lombardi C. Computer tomography in the diagnosis of mediastinitis due to pancreas ascites // J. Beige Radiol. — 1978. — 61. — 439-442.
52. Procacci C., Pederzoli P., Caudana R., Bergamo Andreis I.A., Iacono C., Tinazzi Martini P., Volino C., Zonta L., Moore F. The role of computed tomography in pancreatic pseudocysts with mediastinal extension // Med. Imaging. — 1987. — 1. — 39-46.
53. Iglehart J.D., Mansback C., Postlethwait R., Roberts L. Jr, Ruth W. Pancreatico-bronchial fistula: case report and review of the literature // Gastroenterology. — 1986. — 90. — 759-763.
54. Materne R., Vranckx P., Pauls C., Coche E.E., Deprez P., Van Beers B.E. Pancreaticopleural fistula: diagnosis with magnetic resonance pancreatography // Chest. — 2000. — 117. — 912-914.
55. Fulcher A.S., Capps G.W., Turner M.A. Thoracopancreatic fistula: clinical and imaging findings // J. Comput. Assist. Tomogr. — 23. — 181-187.
56. Kay C.L., Aabakken L.E., Tarnasky P., Feldman D., Hawes R.H., Cunningham J., Cotton P.B. Magnetic resonance cholangiopancreatography: a problem solving modality // Gastrointest. Endosc. — 1997. — 46. — 363-366.
57. Sheiman R.G., Chan R., Matthews J.B. Percutaneous treatment of a pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy // J. Vase Interv. Radiol. — 2001. — 12. — 524-526.
58. Lerut J., Giannello P., Reynaert M., Otte J.B., Kestens P.J. Postopera­tive pancreatic fistulas: clinical study of a series of 114 consecutive cephalic duodeno-pancreatectomies // Acta Chir. Beig. — 1985. — 85. — 205-210.
59. Papachristou D.N., Fortner J.G. Pancreatic fistula complicating pancreatectomy for malignant disease // Br. J. Surg. — 1981. — 68. — 238-240.
60. Fotoohi M., D’Agostino H.B., Wollman B., Chon K., Shahrokni S., van Sonnenberg E. Persistent pancreatocutaneous fistula after percutaneous drainage of pancreatic fluid collections: role of cause and severity of pancreatitis // Radiology. — 1999. — 213. — 573-578.
61. Spirnak J.P., Resnick M.I., Persky L. Cutaneous pancreatic fistula as a complication of left nephrectomy // J. Urol. — 1984. — 132. — 329-330.
62. Pederzoli P., Bassi C., Falconi M., Albrigo R., Vantini I., Micciolo R. Conservative treatment of external pancreatic fistulas with parenteral nutrition alone or in combination with continuous intravenous infusion of somatostatin, glucagon or calcitonin // Surg. Gynecol. Obstet. — 1986. — 163. — 428-432.
63. Saeed Z.A., Ramirez F.C., Hepps K.S. Endoscopic stent placement for internal and external pancreatic fistulas // Gastroenterology. — 1993. — 105. — 1213-1217.
64. Bassi C., Falconi M., Caldiron E., Bonora A., Salvia R., Pederzoli P. Somatostatin analogues and pancreatic fistulas // Digestion. — 1996. — 57 (Suppl. 1). — 94-96.
65. Falconi M., Sartori N., Caldiron E., Salvia R., Bassi C., Pederzoli P. Management of digestive tract fistulas. A review // Digestion. — 1999. — 60 (Suppl. 3.) — 51-58.
66. Bassi C., Butturini G., Salvia R., Contro C., Valerio A., Falco­ni M., Pederzoli P. A single-institution experience with fistulojejunostomy for external pancreatic fistulas // Am. J. Surg. — 2000. — 179. — 203-206.
67. Boerma D., Rauws E.A.J., van Gulik T.M., Huibregtse K., Obertop H., Gouma D.J. Endoscopic stent placement for pancreaticocutaneous fistula after surgical drainage of the pancreas // Br. J. Surg. — 2000. — 87. — 1506-1509.
68. Costamagna G., Mutignani M., Ingrosso M., Vamvakousis V., Alevras P., Manta R., Perri V. Endoscopic treatment of postsurgical external pancreatic fistulas // Endoscopy. — 2001. — 33. — 317-322.
69. Cabay J.E., Boverie J.H., Dondelinger R.F. Percutaneous catheter drainage of external fistulas of the pancreatic ducts // Eur. Radiol. — 1998. — 8. — 445-448.
70. Bassi C. Microbiological aspects of pancreatic fistulas // Pancreatic fistulas / Ed. by P. Pederzoli, C. Bassi, S. Vesentini. — Berlin; Heidelberg; New York: Springer, 1992. — Р. 121-128.

Similar articles

Authors: Carlo Procacci, Giancarlo Mansueto, Mirco D’Onofrio, Anna Garparini, Rosa Maria Ferrara, Massimo Falconi, Department of Radiology, Department of Surgeny, University Hospital «G.B. Rossi», Verona, Italy
"Emergency medicine" 5(18) 2008
Date: 2009.02.24
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency, Gastroenterology
Sections: Specialist manual
Порівняльна оцінка препаратів — аналогів соматостатину при оперативних втручаннях на підшлунковій залозі
Authors: Копчак В.М., Хомяк І.В., Копчак К.В., Дувалко О.В., Андронік С.В., Перерва Л.О., Сердюк В.П., Шевколенко Г.Г., Ханенко В.В., Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова, м. Київ
"Emergency medicine" 2 (49) 2013
Date: 2013.04.09
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency, Gastroenterology, Surgery
Sections: Clinical researches
Clinical significance of restrictive fluid therapy impact on the recovery  of gastrointestinal motility after pancreaticoduodenectomy
Authors: Кузьменко В.О.(1), Скумс А.В.(1), Мазур А.П.(1), Кучинська І.А.(2)
(1) — ДУ «Національний інститут хірургії і трансплантології імені О.О. Шалімова» НАМН України, м. Київ, Україна
(2) — Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна

"Emergency medicine" №2(97), 2019
Date: 2019.04.11
Categories: Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
Профилактическая и завершающая тотальная панкреатэктомия в хирургии поджелудочной железы. Обзор литературы
Authors: Загагов С.О., Ахтанин Е.А., Кригер А.Г., Вишневский В.А. - ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения России, г. Москва, Россия
Ukrainian journal of surgery 3(22) 2013
Date: 2013.09.05
Categories: Surgery
Sections: Specialist manual

Back to issue