Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

International journal of endocrinology 7 (31) 2010

Back to issue

Сердечно-сосудистые осложнения акромегалии

Authors: Исмаилов С.И., Халимова З.Ю., Холикова А.О., Сафарова Ш.М., РСНПМЦ эндокринологии МЗ РУз, г. Ташкент

Categories: Endocrinology

print version

По оценкам специалистов, ежегодная частота заболеваемости акромегалией составляет 3–4 случая на 1 млн населения, а текущая распространенность заболевания составляет 40 случаев на 1 млн населения [1]. В связи с особой, коварной природой заболевания диагноз акромегалии может быть не установлен в течение долгих лет, что приводит к развитию осложненных форм заболевания и увеличению смертности в 2–4 раза по сравнению с общей популяцией [2]. Анализ причин смертности показал, что приблизительно 60 % больных акромегалией умирают в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями [3, 4]. Высокие уровни гормона роста (ГР), гипертензия и заболевания сердца являются основными негативными детерминантами акромегалии [5]. Нужно отметить, что этот риск снижается терапией, направленной на нормализацию сывороточных уровней инсулиноподобного фактора роста 1 (ИПФР-1) [1]. Нормализация секреции ГР со снижением его циркулирующих уровней до значений < 2,5 нг/мл приводит к значительному снижению частоты смертности: до уровня основной популяции [3, 6]. Эти данные говорят о важности своевременной диагностики и правильного лечения. В связи с этим данный обзор посвящается раскрытию эпидемиологии, патогенеза развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) акромегалии и влияния уровней ГР и ИПФР-1 на риск развития этих нарушений.

ГР и ИПФР-1 обладают регуляторной активностью в отношении как роста кардиомиоцитов, так и сохранения их структуры [7, 8]. Теоретически при отсутствии других заболеваний сердца при акромегалии наблюдается акромегалийная кардиомиопатия, которая впервые была описана в конце XIX века [9]. Хотя распространенность акромегалийной кардиомиопатии более тщательно не изучалась, ее особенностью является концентрическая бивентрикулярная гипертрофия миокарда [10–12]. Сердечные стенки обычно утолщаются, но сердечные полости редко бывают увеличены в связи с относительным повышением ширины кардиомиоцитов [13, 14]. Преждевременное старение кардиомиоцитов и большая продолжительность избытка ГР/ИГФР-1 являются основными детерминантами ухудшения работы сердца, признаки которого показаны in vivo, а посмертное вскрытие показывает распространенность кардиогипертрофии более чем у 90 % больных с большей продолжительностью заболевания [15–17]. Однако результаты проведенных в последнее время исследований показывают, что структурные изменения в сердечной мышце могут иметь место у больных и с краткосрочным воздействием гиперсекреции ГР [18–20], более того, даже у 20 % больных с нормальным кровяным давлением моложе 30 лет также развивается гипертрофия мышц сердца [20]. В частности, авторы показали, что индекс массы левого желудочка приблизительно на 30 % выше у больных моложе 40 лет, чем у лиц в контрольной группе того же возраста. При этом у 60 % больных наблюдается явная гипертрофия левого желудочка [21, 22]. Характерной особенностью кардиогипертрофии при акромегалии является развитие гипертрофии миокарда при отсутствии артериальной гипертензии (АГ), которая присутствует приблизительно у одной трети больных и зачастую усугубляется нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) [23]. R. López-Velasco с соавторами доказывают, что при наличии АГ и сахарного диабета (СД) на эхокардиограмме у 100 % больных выявлялись нарушения работы сердца [24]. Акромегалийная кардиомиопатия развивается в три стадии: 1) на ранней стадии, а значит в основном у молодых людей с краткой продолжительностью заболевания, это начальная кардиогипертрофия с учащением частоты сердечных сокращений (ЧСС) и повышенным систолическим минутным объемом сердца; 2) на средней стадии гипертрофия становится более явной, появляются признаки диастолической дисфункции и нередко бывает недостаточность систолической функции при напряжении; 3) на конечной стадии нелеченого заболевания кардиологические расстройства могут включать систолическую дисфункцию в состоянии покоя и сердечную недостаточность с признаками дилатационной кардиомиопатии [9, 25]. В популяции лиц, не страдающих акромегалией, старение связано с невыраженной гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) и умеренным снижением ЧСС в состоянии покоя, тогда как конечные систолические и конечные диастолические размеры, ударный объем сердца и фракция выброса (ФВ) в основном остаются неизменными [12, 13, 26]. Следует отметить, что при акромегалии распространенность ГЛЖ превалирует, но, кроме гипертрофии, у большинства больных в момент установления диагноза наблюдается нормальная ФВ левого желудочка в состоянии покоя (55–78 % больных) [23, 25].

Остается неизвестным, существуют ли различия в распространенности и степени тяжести заболевания у больных акромегалией разного пола. Ведь хорошо известно, что существует различие между полами в отношении секреции ГР и ИПФР-1 как у здоровых людей [27], так и у больных акромегалией [28, 29]. Тиреотоксикоз является не столь значительным, но имеющим место осложнением, которое аналогично АГ и СД может осложнять акромегалийную кардиомиопатию, прежде всего поражая систолическую функцию, поэтому представляет интерес, как данный процесс повлияет на морфологические и функциональные показатели акромегалийной кардиомиопатии.

Нарушения ритма сердца, такие как эктопия водителя ритма, пароксизмальная мерцательная аритмия, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, синдром слабости синусового узла, вентрикулярная тахикардия и межжелудочковая блокада, отмечаются чаще, чем у лиц в контроле, в основном при выполнении физических нагрузок [30, 31]. До 40 % больных могут страдать нарушениями проводимости, при этом вопрос о том, исчезают ли они при излечении акромегалии, остается открытым [30]. Заболевание клапанов сердца также остается малоизученным, авторы Lie и Grossman обнаружили поражения митрального и аортального клапанов в 19 % серии образцов, полученных при аутопсии [17]. В одном из последних исследований показана высокая распространенность дисфункции как митрального, так и аортального клапана у больных с активной акромегалией [32].

Явная ГЛЖ обнаруживается у большинства больных при установлении диагноза и почти у всех с большой продолжительностью заболевания [7], а интерстициальный фиброз является основным нарушением, обнаруживаемым при гистологии [13, 17, 33]. Начинается постепенное ухудшение архитектуры сердца, вызванное повышенным экстрацеллюлярным отложением коллагена, миофибриллярным разрушением, образованием областей некроза моноцитов и лимфомононуклеарной инфильтрацией, создающими модель миокардита [15, 17]. В биоптате сердечной ткани, полученной путем катетеризации сердца больных акромегалией, обнаружено усиление апоптоза кардиомиоцитов и интерстициальных фибробластов, обратно коррелирующего с минутным объемом сердца [8]. По результатам исследований во Фремингеме [34], повышение массы левого желудочка является прогностическим фактором повышения частоты клинических проявлений, в том числе летального исхода, в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Связь между массой левого желудочка и сердечно-сосудистыми расстройствами оставалась статистически значимой после коррекции таких показателей, как возраст, диастолическое артериальное давление (АД), пульсовое АД, лечение от АГ, курение, СД, ожирение, соотношение общего холестерина и липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и подтверждение существования ГЛЖ эхокардиографией [34]. Неизвестно, существует ли такая связь также у больных акромегалией, в популяции которых распространенность ГЛЖ значительно более высока, чем у людей, не страдающих акромегалией. Однако исследований ишемической болезни сердца (ИБС) при акромегалии проводилось очень мало, не существует также согласия по распространенности ИБС при этом заболевании, поскольку в разных исследованиях она была от 3 до 37 % [18–20]. Посмертное вскрытие и исследования с катетеризацией сердца показывают значительное вовлечение малых сосудов, а об утолщении интрамуральных сосудов сообщается в 22 % случаев [15, 17, 33]. Редки сообщения о стенокардии, но существование хронической ишемии миокарда исключать нельзя, а с другой стороны, системная оценка перфузии миокарда методом сцинтиграфии никогда не производилась [35]. Одновременное существование дополнительных факторов риска может ускорять развитие событий, приводящих к дисфункциональной кардиомиопатии. АГ, аритмии и метаболические осложнения, а также такие общие факторы, как курение, наследственные заболевания и повышенные уровни ЛПВП, гомоцистеина, фибриногена и триглицеридов, связаны с повышенной сердечно-сосудистой заболеваемостью [36, 37]. При нелеченой акромегалии также повышены уровни триглицеридов, липопротеинов, фибриногена, активность плазминогенного активатор-ингибитора и тканевого плазминогенного активатора [7].

Последние потенциалы, представленные низкоамплитудными высокочастотными волнами на последнем отрезке комплексов QRS на ЭКГ, считаются одними из прогностических факторов аритмий у больных, ранее перенесших инфаркт миокарда (ИМ). Повышенная распространенность последних потенциалов подтверждена еще в нескольких исследованиях [38].

Артериальная гипертензия считается одним из наиболее сильных негативных прогностических факторов смертности при акромегалии. По имеющимся данным, АГ поражает приблизительно одну треть больных акромегалией [39]. По данным A. Colao с соавт., АГ обнаружена (при диастолическом АД > 90 мм рт.ст.) у 40 % по сравнению с 8 % в контроле, при этом различий в поле между больными и лицами в контроле не было [40]. Одним из механизмов, который способен индуцировать АГ при акромегалии, является повышенный объем плазмы.

Инсулинорезистентность (ИР) и СД также играют определенную роль в развитии АГ при акромегалии [41]. Обнаружены значительно более высокие уровни АД у больных акромегалией с НТГ или СД, чем у больных с нормальной толерантностью [23]. НТГ влияла на АД, измеряемое в течение 24 часов при амбулаторном мониторинге [42], и была связана с ИР у лиц как с нормальным, так и с повышенным АД [39].

Существует еще несколько механизмов, которые могли бы объяснить АГ при акромегалии. Среди них свидетельства того, что и минутный объем сердца, и сердечный индекс повышаются, а системное сопротивление сосудов снижено [9]. Однако в более поздних исследованиях было сделано предположение, что системное сопротивление сосудов могло быть повышено в некоторых областях сосудов в связи со специфическими морфологическими изменениями [3, 43].

На сегодняшний день имеется ряд эпидемиологических исследований, показывающих, что успех лечения связан со снижением заболеваемости и смертности при акромегалии [5, 44, 45]. По последним сведениям, аденомэктомия способствует снижению массы левого желудочка и улучшает диастолическую функцию у пролеченных больных с акромегалией [46]. Значительное улучшение ФВ левого желудочка при физическом усилии было зарегистрировано у больных, перенесших операцию, чье состояние отслеживалось в течение 5 лет [47, 48]. Для радиотерапии существует несколько ограничений, в том числе ее частичная и/или отсроченная эффективность и сильный эффект гипофизарной недостаточности, который мешает анализу благоприятных эффектов, оказываемых этим видом лечения на риск развития ССО [49]. Есть сведения, что лечение аналогами соматостатина улучшает показатели сердечно-сосудистой системы. Немедленное уменьшение массы сердца происходит у больных, которые лечатся подкожным введением октреотида [50, 51], ланреотидом [52]. Этот эффект, оказываемый на массу сердца, становится еще более значительным после 6–12-месячного лечения, при котором возможно индуцирование и улучшение диастолического наполнения [53, 54]. Улучшение диастолической и систолической функций более очевидно у больных с достигнутым контролем над заболеванием, тогда как у больных с неадекватным контролем подобной реакции либо не было совсем, либо наблюдалось дальнейшее ухудшение [54, 55].

Подытоживая все данные по ССО акромегалии, можно сказать, что это серьезное осложнение, характеризующееся множеством симптомов. Если не лечить акромегалию, кардиомиопатия в конечном итоге может привести к диастолической сердечной недостаточности и необратимым последствиям. Лечение акромегалии сочетанием хирургического вмешательства, радио- и фармакотерапии может способствовать обратимости кардиомиопатии и замедлению развития ССО.


Bibliography

1. Holdawey I.M., Rajasoorya C. Epidemiology of acromegaly // Pituitary. — 1999. — Vol. 2(1). — P. 29-41.
2. Holdaway M., Raja C., Rajassoorya G. Factors influencing mortality in acromegaly // J. of Clin. Endocrin. and Metabab. — 2004. — Vol. 89, № 2. — P. 677-674.
3. Annamaria Colao, Diego Ferone, Paolo Marzullo, Gaetano Lombardi. Complications of Acromegaly: Epidemiology, Pathogenesis and Management // Endocrine Reviews. — 2004. — Vol. 1. — P. 102-152.
4. Jenkins P.J., Besser M. Acromegaly and cancer: a problem // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2001. — Vol. 86. — P. 2935-2941.
5. Nienke R., Alberto Pereira M., Jan W.A. et al. Morbidity after Long-Term Remission for Acromegaly: Persisting Joint-Related Complaints Cause Reduced Quality of Life // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. — 2005. — Vol. 90, № 5. — Р. 2731-2739.
6. Lane J.A., Laws E.R. History of acromegaly // Handbook of acromegaly / J. Wass, ed. — UK, Bristol: Bioscientifica, 2004. — P. 1-16.
7. Colao A., Marzullo P., Di Somma C., Lombardi G. Growth hormone and the heart // Clin. Endocrinol (Oxf). — 2001. — Vol. 54. — P. 137-154.
8. Isgaard J., Tivesten A., Friberg P. The role of the GH/IGF-I axis for cardiac function and structure // Horm. Metab. Res. — 1999. — Vol. 31. — P. 50-54.
9. Clayton R.N. Cardiovascular function in acromegaly // Endocr. Rev. — 2003. — Vol. 24. — P. 272-277.
10. Марова Е.И. Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы — Москва, 2001. — С. 4-9.
11. Gagel R.F., Ayuk. J., Clayton. R.N. Growth Hormone and Pituitary Radiotherapy, But Not Serum Insulin-Like Growth Factor-I Concentrations, Predict Excess Mortality in Patients with Acromegaly // J. Clin. Endocrin. Metab. — 2004. — Vol. 89, № 4. — P. 1613-1617.
12. Mandinov L., Eberli F.R., Seiler C. Diastolic heart failure // Cardiovasc. Res. — 2000. — Vol. 45. — P. 813-825.
13. Hunter J.J, Chien K.R Signaling pathways for cardiac hypertrophy and failure // N. Engl. J. Med. — 1999. — Vol. 341. — P. 1276-1283.
14. Isgaard J., Nilsson A., Vickman K. Growth hormone regulates the level of insulin-like growth factor-I mRNA in rats skeletal muscle // J. Endocrinol. — 1999. — Vol. 120. — P. 107-112.
15. Беранен Ж.Т. Присутствуют ли в сердце больного акромегалией «мышечные трубочки псевдососудов»? // Клинич. эндокринология. — 2000. — № 6. — С. 2.
16. Delafontaine P. Insulin-like growth factor I and its binding proteins in the cardiovascular system // Cardiovasc. Res. — 1995. — Vol. 30. — P. 825-834.
17. Lie J.T., Grossman S.J. Pathology of the heart in acromegaly: anatomic findings in 27 autopsied patients // Am. Heart. J. — 1990. — Vol. 100. — P. 41-52.
18. Fazio S., Cittadini A., Biondi B. et al. Cardiovascular effects of short-term growth hormone hypersecretion // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2000. — № 85. — P. 179-182.
19. Colao A., Merola B., Ferone D. Acromegaly // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1997. — Vol. 82. — P. 2777-2781.
20. Minniti G., Jaffrain-Rea M.L., Moroni C. Echocardiographic evidence for a direct effect of GH/IGF-I hypersecretion on cardiac mass and function in young acromegalics // Clin. Endocrinol (Oxf.). — 1998. — Vol. 49. — P. 101-106.
21. Colao A., Spinelli L., Cuocolo A. Cardiovascular consequences of early-onset growth hormone excess // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2002. — Vol. 87. — P. 3097-3104.
22. Ohtsuka G., Aomi S., Koyanagi H., Tsukui H. Heart valve operation in acromegaly // Y. Ann Thor. Surg. — 1997. — Vol. 64. — P. 390-393.
23. Colao A., Baldelli R., Marzullo P. et al. Systemic hypertension and impaired glucose tolerance are independently correlated to the severity of the acromegalic cardiomyopathy // Clin. Endocrinol. Metab. — 2000. — Vol. 85. — P. 193-199.
24. Lopez-Velasco R., Escobar-Morreale H.F., Vega B. et al. Cardiac involvement in acromegaly: specific myocardiopathy or consequence of systemic hypertension // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1997. — Vol. 82. — P. 1047-1053.
25. Clayton R.N., Tomlinson J.W., Holden N. Association between premature mortality and hypopituitarism. West Midlands Prospective Hypopituitary Study Group // Lancet. — 2001. — Vol. 357. — P. 425-431.
26. Colao A., Lombardi G., Marzullo P. Impact of patient’s age and disease duration on cardiac performance in acromegaly: a radionuclide angiography study // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1999. — Vol. 84. — P. 1518-1523.
27. Gatford K.L, Egan A.R, Clarke I.J. Sexual dimorphism of the somatotrophic axis // J. Endocrinol. — 1998. — Vol. 157. — P. 373-389.
28. Parkinson C., Renehan A.G., Ryder W.D. et al. Gender and age influence the relationship between serum GH and IGF-I in patients with acromegaly // Clin. Endocrinol (Oxf.). — 2002. — Vol. 57. — P. 59-64.
29. Colao A., Amato G., Pedroncelli A.M. et al. Gender- and age-related differences in the endocrine parameters of acromegaly // J. Endocrinol. Invest. — 2002. — Vol. 25. — P. 532-538.
30. Kahaly G., Olshausen K.V., Mohr-Kahaly S. et al. Arrhythmia profile in acromegaly // Eur. Heart. J. — 2000. — Vol. 13. — P. 51-56.
31. Ferrari A.U. Modifications of the cardiovascular system with aging // Am. J. Geriatr. Cardiol. — 2002. — Vol. 11. — P. 30-33.
32. Colao A., Spinelli L., Marzullo P. et al. High prevalence of cardiac valve disease in acromegaly: an observational analytical prospective case-control study // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2003. — Vol. 88. — P. 3196-3201.
33. Vitale G., Pivonello R., Galderisi M. et al. Cardiovascular complications in acromegaly: methods of assessment // Pituitary. — 2001. — Vol. 4. — P. 251-257.
34. Levy D., Garrison R.J., Savage D.D. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study // N. Engl. J. Med. — 2000. — Vol. 322. — P. 1561-1566.
35. Herrmann B.L., Bruch C., Saller B. Occurrence of ventricular late potentials in patients with active acromegaly // Clin. Endocrinol (Oxf.). — 2001. — Vol. 55. — P. 201-207.
36. Moller N., Schmitz O., Jorgensen J.O. et al. Basal- and insulin-stimulated substrate metabolism in patients with active acromegaly before and after adenomectomy // Clin. Endocrinol. Metab. — 1992. — Vol. 74. — P. 1012-1019.
37. Hradec J., Kral J., Janota T. Regression of acromegalic left ventricular hypertrophy after lanreotide (a slow-release somatostatin analog) // Am. J. Cardiol. — 1999. — Vol. 83. — P. 1506-1509.
38. Lombardi G., Colao A., Marzullo P.S. et al. Improvement of left ventricular hypertrophy and arrhythmias after lanreotide-induced growth hormone and insulin-like growth factor-I decrease in acromegaly: a prospective multicenter study. Multicenter Italian Study Group on Lanreotide // J. Endocrinol. Invest. — 2004. — Vol. 25. — P. 971-976.
39. Pietrobelli D.J., Akopian M., Olivieri A.O. et all. Altered circadian blood pressure profile in patients with active acromegaly. Relationship with left ventricular mass and hormonal values // J. Hum. Hypertens. — 2001. — Vol. 15. — P. 601-605.
40. Hwa V., Oh Y., Rosenfeld R.G. The insulin-like growth factor-binding protein (IGFBP) superfamily // Endocr. Rev. — 1999. — Vol. 20. — P. 761-787.
41. Ikeda T., Terasawa H., Ishimura M. et al. Correlation between blood pressure and plasma insulin in acromegaly // J. Intern. Med. — 1999. — Vol. 234. — P. 61-63.
42. Jaffrain-Rea M.L., Moroni C., Baldelli R. et al. Relationship between blood pressure and glucose tolerance in acromegaly // Clin. Endocrinol (Oxf.). — 2001. — Vol. 54. — P. 189-195.
43. Lane J.A., Laws E.R. History of acromegaly // Handbook of acromegaly / J. Wass, ed. — UK, Bristol: Bioscientifica, 2004. — P. 1-16.
44. Biochemical assessment and long-term monitoring in patients with acromegaly: statement from a joint consensus conference of the growth hormone research society and the pituitary society. Consensus Statement // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2004. — Vol. 89, № 7. — P. 3099-3102.
45. Kazunori A., Kaoru K., Atushi T. et al. Mortality in surgically treated patients with acromegaly — a 10-year follow-up survey // J. Endocrinol. — 2003. — Vol. 50 (2). — P. 163-172.
46. Kreutzer J., Vance M.L., Lopes M. Surgical management of GH-secreting pituitary adenomas: an outcome study using modern remission criteria // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2001. — Vol. 86. — P. 4072-4077.
47. Minniti G., Moroni C., Jaffrain-Rea M.L. et al. Marked improvement in cardiovascular function after successful transsphenoidal surgery in acromegalic patients // Clin. Endocrinol. (Oxf.). — 2001. — Vol. 55. — P. 307-313.
48. De P., Rees D.A., Davies N. et al. Transsphenoidal surgery for acromegaly in wales: results based on stringent criteria of remission // J. Clin. Endocr. Metab. — 2003. — Vol. 88 (8). — P. 3567-3572.
49. Attanasio R., Epaminonda P., Motti E. et al. Gamma-knife radiosurgery in acromegaly: a 4-year follow-up study // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2003. — Vol. 88. — P. 3105-3112.
50. Colao A., Marzullo P., Ferone D. Cardiovascular effects of depot long-acting somatostatin analog Sandostatin LAR in acromegaly // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2000. — Vol. 86. — P. 3132-3140.
51. Bevan J.S., Atkin S.L., Atkinson A.B. et al. Primary medical therapy for acromegaly: an open, prospective, multicenter study of the effects of subcutaneous and intramuscular slow-release octreotide on growth hormone, insulin-like growth factor-I, and tumor size // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2002. — Vol. 87. — P. 4554-4563.
52. Colao A., Marzullo P., Lombardi G. The Multicenter Italian Study Group on Lanreotide Effect of a six-month treatment with lanreotide on cardiovascular risk factors and arterial intima-media thickness in patients with acromegaly // Eur. J. Endocrinol. — 2002. — Vol. 146. — P. 303-309.
53. Colao A., Cuocolo A., Marzullo P. Effects of one-year treatment with octreotide on cardiac performance in patients with acromegaly // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1999. — Vol. 84. — P. 17-23.
54. Colao A., Cuocolo A., Marzullo P. et al. Is the acromegalic cardiomyopathy reversible? Effect of 5 year normalization of growth hormone and insulin-like growth factor-I levels on cardiac performance // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2001. — Vol. 86. — P. 1551-1557.
55. Manelli F., Desenzani P., Boni E. Cardiovascular effects of a single slow release lanreotide injection in patients with acromegaly and left ventricular hypertrophy // Pituitary. — 1999. — Vol. 2. — P. 205–210.

Similar articles

Роль инсулиноподобного фактора роста,   связанного с белком-3, как диагностического   маркера уровня гормона роста у больных акромегалией
Authors: Холикова А.О., Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр эндокринологии, г. Ташкент, Узбекистан
International journal of endocrinology 1 (49) 2013
Date: 2013.03.22
Categories: Endocrinology
Sections: Clinical researches
Glycemic screening and recurrent carbohydrate metabolism disorders with endocrine pathology
Authors: Луценко Л.А.
Киевский городской клинический эндокринологический центр, г. Киев, Украина

International journal of endocrinology Том 14, №2, 2018
Date: 2018.06.19
Categories: Endocrinology
Sections: Specialist manual
Thyroid pathology in patients with acromegaly: review of literature and own researches
Authors: Булдигіна Ю.В., Терехова Г.М., Болгов М.Ю., Федько Т.В.
ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України», м. Київ, Україна

International journal of endocrinology Том 13, №4, 2017
Date: 2017.07.18
Categories: Endocrinology
Sections: Specialist manual

Back to issue