Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" Неврология (339) 2010 (тематический номер)

Back to issue

Новые возможности в лечении больных с умеренными когнитивными нарушениями

Authors: Т.С. Мищенко, В.Г. Деревецкая, Т.Г. Перцева, Н.Ш. Джандоева, Государственное учреждение «Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины», г. Харьков

print version


Summary

Цереброваскулярная патология — одна из основных причин смертности и инвалидизации населения во многих странах мира. Как отмечают эксперты ВОЗ, в будущем количество цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) будет возрастать, что связано с постарением населения планеты и увеличением распространенности как в развитых, так и в развивающихся странах таких факторов риска ЦВЗ, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, курение, ожирение, гиподинамия и др. [1].

В Украине в 2009 году было зарегистрировано более 3 млн больных с различными формами ЦВЗ. За последние 10 лет темпы роста этой патологии увеличились в 2 раза. В структуре ЦВЗ мозговой инсульт (МИ) — наиболее тяжелая форма этой патологии — занимает лишь 3,9 %. В 2009 году было зарегистрировано более 105 тысяч новых случаев МИ, что на 100 тыс. населения составляет 280,2. В Украине МИ встречается в 2 раза чаще, чем инфаркт миокарда. Частота встречаемости транзиторных ишемических атак (ТИА) в нашей стране в 2008 году составила 108 случаев на 100 тыс. населения, то есть 41 тыс. пациентов перенесли ТИА [2].

Львиную долю в структуре ЦВЗ в нашей стране занимают хронические нарушения мозгового кровообращения (ХНМК) (дисциркуляторные энцефалопатии — ДЭ). Именно за счет роста частоты ДЭ наблюдается увеличение распространенности ЦВЗ. Следует отметить, что почти половина всех ДЭ отмечается у людей трудоспособного возраста [3].

Практически все формы цереброваскулярной патологии сопровождаются сосудистыми когнитивными нарушениями [4–6]. Выраженность когнитивных нарушений при сосудистом поражении головного мозга варьирует от минимальных расстройств до деменции и определяется целым рядом факторов, включая возраст больных [5, 7].

Когнитивные нарушения сосудистого генеза, не достигающие степени деменции — так называемые сосудистые умеренные когнитивные нарушения (УКН), привлекают все большее внимание исследователей [8, 9].

Распространенность умеренных когнитивных нарушений составляет 10 % у лиц в возрасте от 70 до 90 лет и примерно треть всех случаев когнитивных нарушений у пожилых лиц [9]. Умеренные когнитивные нарушения сосудистого генеза отмечаются у 30–70 % больных, перенесших инсульт, приводя к ограничениям в повседневной жизни [10, 11]. Согласно многочисленным эпидемиологическим исследованиям, умеренные когнитивные нарушения прогрессируют в течение года примерно у 15 % пациентов этой группы, доходя до степени деменции, через три года уже 50 % пациентов соответствуют диагностическим критериям деменции, а через шесть лет — 80 % [12]. Однако столь удручающая статистика подтверждается не всеми исследователями. В литературе приводятся и другие данные: в течение 3 лет лишь у 12 % больных с сосудистыми УКН развилась сосудистая деменция, а состояние 88 % больных не ухудшилось [13, 14]. У части больных умеренные когнитивные нарушения могут переходить в легкие.

В связи с этим ранняя диагностика УКН является чрезвычайно важной задачей, влияющей на эффективность проводимых терапевтических мероприятий, так как на данном этапе вмешательство может быть значительно более эффективным, чем на этапах развернутой деменции.
Среди основных направлений профилактических мероприятий в пред­упреждении развития когнитивных нарушений основное место занимают учет и коррекция возможных факторов риска (артериальная гипертензия, мерцательная аритмия, патология сердца, гиперхолестеринемия, гипергомоцистеинемия, дефицит витамина В12 и фолатов, сахарный диабет, ожирение, курение, алкоголь), адекватные физические упражнения, соблюдение диеты, интеллектуальная тренировка [15–20].

Обязательным звеном терапии является оптимизация церебральной гемодинамики и реологических свойств крови. В крупных многоцентровых исследованиях (PROFESS, PROGRESS, LIFE) доказано влияние на когнитивную сферу антигипертензивных препаратов, ноо­тропов, нейропротекторов [21–26].

В настоящее время продолжается поиск новых препаратов, доказывающих свою эффективность в лечении когнитивных нарушений еще на ранней стадии, до развития деменции. Большое внимание уделяется антиоксидантам.

Природными антиоксидантами являются витамины С и Е, которые содержатся в продуктах питания. Поэтому предполагается, что диета с высоким содержанием данных витаминов, а также витамина В12 и фолиевой кислоты уменьшает риск возникновения деменции. С этой целью рекомендуется использовать в рационе больше овощей, растительного масла и морепродуктов, а также небольшое (не более 150 г в день) количества красного вина (так называемая средиземноморская диета). В то же время в ходе Heart Protection Study не удалось продемонстрировать эффективность существующих лекарственных форм витаминов С и Е [27].

Немаловажную роль при заболеваниях головного мозга играет дефицит кислорода, приводящий к ограничению аэробного образования энергии вследствие нарушения энергосинтезирующей функции дыхательной цепи митохондрий. В конечном итоге происходят накопление активных форм кислорода, истощение запасов эндогенных антиоксидантов и активация перекисного окисления липидов клеточных мембран. Известно, что активация перекисного окисления липидов наблюдается не только при острых, но и при хронических формах цереброваскулярной патологии. Вышесказанное свидетельствует о целесообразности использования в терапии умеренных когнитивных нарушений сосудистого генеза препаратов, способных защищать мозг от гипоксии и тормозить перекисное окисление липидов. Одним из наиболее перспективных препаратов группы антиоксидантов являются производные 3-оксипиридина, способные проникать через гематоэнцефалический барьер [28]. Проявляя антиоксидантные свойства, мексиприм угнетает процессы свободнорадикального окисления, перекисного окисления липидов, а с другой стороны, активируя супероксиддисмутазу, повышает активность физиологической антиоксидантной системы в целом. Мексиприм оказывает влияние на физико-химические свойства мембраны, при этом вязкость мембраны уменьшается и увеличивается ее текучесть, в результате происходят изменения ее функциональной активности. Это приводит к конформационным изменениям синаптических мембран, вследствие чего проявляется модулирующее действие мексиприма на активность мембраносвязанных ферментов, ионных каналов и рецепторных комплексов, в том числе бензодиазепинового, ГАМК, ацетилхолинового, усиливается их способность связывания с лигандами, повышается активность нейромедиаторов и активация синаптических процессов.

Мексиприм является антигипоксантом, эффект которого связан с влиянием на эндогенное дыхание митохондрий и активацией их энергезирующей функции. Кроме того, антигипоксическое действие мексиприма связано с входящим в его состав сукцинатом, который в условиях гипоксии, поступая во внутриклеточное пространство, способен окисляться дыхательной цепью. Активация сукцинатоксидазного пути окисления в условиях гипоксии способствует повышению резистентности клеток мозга к дефициту кислорода. Ноотропное действие мексиприма обусловлено его способностью повышать активность нейромедиаторов, улучшать синаптическую передачу и взаимосвязь структур мозга. Таким образом, терапия когнитивных нарушений и неврологических расстройств, обусловленных атеросклерозом и артериальной гипертензией у больных с хроническими нарушениями мозгового кровообращения, требует патогенетически обусловленного подхода, что возможно при применении препаратов, обладающих вазоактивными, психостимулирующими и ноотропными свойствами. Учитывая вышесказанное, актуальным явилось исследование эффективности применения препарата мексиприм («МИР-ФАРМ», Россия) у пациентов с умеренными когнитивными расстройствами сосудистого генеза.

Цель исследования: оценить эффективность, безопасность и переносимость препарата мексиприм в стационарно-амбулаторных условиях неврологической практики у пациентов с синдромом умеренных когнитивных расстройств, обусловленных хроническим прогрессирующим сосудистым заболеванием головного мозга.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность применения мексиприма в суточной дозе 200 мг внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора в течение 10 дней и затем перорально в таблетированной форме по 125 мг 3 раза в день в течение 4 недель при синдроме умеренных когнитивных расстройств у пациентов с хроническим прогрессирующим сосудистым заболеванием головного мозга.

2. Изучить переносимость мекси­прима у стационарных пациентов с по­следующим переходом на амбулаторный прием препарата в комплексном лечении синдрома умеренных когнитивных расстройств на фоне хронических сосудистых заболеваний головного мозга.

3. Оценить безопасность применения препарата мексиприм у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга, имеющих синдром умеренных когнитивных расстройств.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 40 пациентов (18 мужчин и 22 женщины в возрасте от 45 до 75 лет, средний возраст 62,1 ± 3,4).
Включенные в исследование пациенты были распределены на две группы: первую группу составили 18 пациентов с диагнозом «дисциркуляторная энцефалопатия II ст. (гипертонического и/или атеросклеротического генеза)», вторую группу — 22 пациента с диагнозом «последствия ОНМК».

Диагнозы ДЭ и «последствия ОНМК» основывались на изучении жалоб больных, данных анамнеза, неврологического и соматического статуса. Для верификации диагноза проводили также ультразвуковую допплерографию, дуплексное сканирование каротидных артерий, компьютерную или магнитно-резонансную томографию головного мозга. Оценка по шкале MMSE (Mini Mental State Examination) проводилась на 1-м и 3-м визитах.

Все пациенты получали исследуемый препарат мексиприм («МИР-ФАРМ», Россия) в дозе 200 мг в сутки в виде 5% раствора 4,0 мл внутривенно капельно на 200,0 мл физиологического раствора в течение 10 дней (2 недель), затем принимали препарат по 125 мг три раза в день в течение 4 недель. Препарат рекомендовали принимать после еды, а вечерний прием препарата должен был быть не позже чем за 2 часа до сна. Длительность исследования составила 1,5 месяца. Комплайентность пациента (т.е. правильность приема препарата) оценивалась исследователем на каждом визите. Эффективность препарата мексиприм оценивалась однократно по окончании исследования путем выбора одного из вариантов ответа: отличная, хорошая, удовлетворительная, плохая.

Пациенты получали базовую терапию: антигипертензивные средства (ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, диуретики, b-блокато-ры) и дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель).

Пациентам, включенным в исследование, не назначали: другие ноо­тропные препараты; нейротрофические средства (церебролизин, актовегин); вазоактивные средства (инстенон, трентал); другие препараты, влияющие на мозговой метаболизм и мозговое кровообращение (циннаризин и т.п.); сосудорасширяющие средства; сред­ства, угнетающие ЦНС; производные бензадиазепина; трициклические антидепрессанты.

Результаты исследования и их анализ

В клинической картине у большинства пациентов обращало на себя внимание разнообразие субъективной симптоматики. Пациенты жаловались на головные боли, тяжесть в голове в утренние часы, головокружение, шум в голове (как периодический, так и постоянный), шаткость при ходьбе, слабость в конечностях, нарушения сна, общую слабость, повышенную утомляемость, снижение фона настроения, а также на снижение памяти (как на текущие, так и на прошедшие события).

В неврологическом статусе у обследованных пациентов выявлялись следующие клинические синдромы: цефалгический — у 17 больных первой группы (94,4 %), у 20 больных второй группы (90,9 %), вестибулоатакти- ческий — у 16 больных первой группы (88,9 %), у 18 больных второй группы (81,8 %,) подкорковый — у 7 больных первой группы (39,8 %), у 5 больных второй группы (27,8 %), пирамидный — у 2 больных первой группы (11,1 %), у 14 больных второй группы (77,8 %), дизартрия — у 1 больного первой группы (5,6 %), у 5 больных второй группы (27,8 %). По данным клинико-психопатологического и психодиагностического исследования, у 40 (100 %) больных диагностированы нарушения когнитивных функций умеренной степени выраженности.

Под влиянием терапии препаратом мексиприм отмечалось существенное и количественно сходное между обеими группами ослабление выраженности субъективной симптоматики. Большинство больных — 38 (95 %) — отмечали уменьшение интенсивности и частоты головных болей, головокружения, шума и тяжести в голове, раздражительности, улучшение ночного сна.

Как правило, соответствующие позитивные сдвиги у пациентов обеих групп начинали проявляться через 2 недели лечения препаратом мексиприм, и в дальнейшем наблюдалась продолжавшаяся редукция указанной неврологической и соматической симптоматики.
Результаты психодиагностического исследования свидетельствуют, что до начала лечения у пациентов сравниваемых групп имели место когнитивные нарушения умеренной степени выраженности.

До лечения в структуре нарушений познавательных функций у больных основной и контрольной групп доминировало умеренно выраженное сужение объемов вербальной памяти и счетных операций.

После 6-недельного лечения в обеих сравниваемых группах отмечено улучшение практически всех оцениваемых показателей когнитивных функций. Отмечалось увеличение объемов вербальной памяти, уменьшение числа ошибок при выполнении счетных операций, улучшение показателей ориентировки и перцептивно-гностических функций. Более выраженная положительная динамика отмечалась у пациентов первой группы (табл. 1).

К 6-й неделе лечения в обеих группах больных произошли существенные позитивные изменения показателей когнитивной продуктивности. Отмечалось значительное снижение числа пациентов с умеренными когнитивными нарушениями, возросло количество больных с легкими когнитивными нарушениями. В отдельных случаях когнитивная продуктивность полностью восстановилась (табл. 2). Результаты динамического изучения продуктивности когнитивных функций пациентов свидетельствовали о том, что после терапии препаратом мексиприм улучшились параметры непосредственной вербальной памяти, повысилась прочность запоминания, отмечалась положительная динамика когнитивной продуктивности в целом.

Таким образом, препарат мексиприм («МИР-ФАРМ», Россия) в суточной дозе 200 мг внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора в течение 10 дней и затем перорально в таблетированной форме по 125 мг 3 раза в день в течение 4 недель обладает церебропротекторным действием у пациентов с синдромом умеренных когнитивных расстройств, обусловленным хроническим прогрессирующим сосудистым заболеванием головного мозга. Под влиянием лечения препаратом мексиприм отмечалось уменьшение неврологической симптоматики в виде снижения выраженности головных болей на 45 % у больных с ДЭ без инсульта и 30 % у больных с ДЭ на фоне послед­ствий ишемического инсульта, голово­кружения на 43 и 27 % соответ­ственно и другой неврологической симптоматики. После лечения препаратом мексиприм у 96 % больных с хроническими нарушениями мозгового кровообращения отмечалось улучшение когнитивных функций, в основном за счет показателей когнитивной продуктивности и пространственного праксиса.

У 55 % пациентов с ДЭ без инсульта и 23 % пациентов с ДЭ на фоне последствий ишемического инсульта умеренные когнитивные нарушения после лечения мексипримом достигли степени легких когнитивных нарушений. Препарат мексиприм хорошо переносится пациентами и не вызывает побочных эффектов при длительном применении.

Препарат мексиприм («МИР-ФАРМ», Россия) может быть рекомендован к применению в клинической практике для лечения больных с хроническим прогрессирующим сосудистым заболеванием головного мозга с умеренными когнитивными нарушениями.


Bibliography

1. Мищенко Т.С. Достижения в области сосудистых заболеваний головного мозга за последние 2 года // Здоров’я України. — 2010. — № 5. — С. 12-13.
2. Мищенко Т.С. Эпидемиология цереброваскулярных заболеваний в Украине // Практична ангіоневрологія. — 2009. — № 1/1. — С. 5.
3. Мищенко Т.С. Современные подходы к лечению больных дисциркуляторной энцефалопатией // Здоровье Украины. — 2007. — Тематический номер «Неврология и психиатрия».
4. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте: Методическое пособие для врачей. — М., 2005. — 71 с.
5. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике // Неврол. журн. — 2006. — № 11 (приложение № 1). — С. 4-13.
6. Bowler J.V. Vascular cognitive impairment // Stroke. — 2004. — 35. — 386-388.
7. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. — 160 с.
8. Frisoni G.B., Galluzzi S., Bresciani L. et al. Mild cognitive impairment with subcortical vascular features. Clinical characteristics and outcome // J. Neurol. — 2002. — 249. — Р. 1423-1432.
9. Geroldi C., Ferrucci L., Bandinelli S. et al. Mild cognitive deterioration with subcortical features. Prevalence, clinical characteristics, and association with cardiovascular risk factors in community-dwelling older persons (The InCHIANTI Study) // J. Am. Ger. Soc. — 2003. — 51. — Р. 1064-1071.
10. Ballard C., Rowan E., Stephens S. et al. Prospective follow-up study between 3 and 15 months after stroke: Improvements and decline in cognitive function among dementia-free stroke survivors > 75 years of age // Stroke. — 2003. — 34. — Р. 2440-2444.
11. Stephens S., Kenny R.A., Rowan E. et al. Association between mild vascular cognitive impairment and impaired activities of daily living in older stroke survivors without dementia // J. Am. Ger. Soc. — 2005. — 53(1). — Р. 103-107.
12. Petersen R.C., Smith G.E., Waring S.C. et al. Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome // Arch. Neurol. — 1999. — V. 56. — P. 303-308.
13. Auchus A., Chen C. Vascular MCI: exploratory experience with definition and course // 2nd Congress of the International Society for Vascular Behavioral and Cognitive Disorders. — Florence, 2005. — P. 26.
14. Ikeda M. Prevention and early intervention for vascular dementia in community dwelling elderly. Findings from the Nakayama study // Psychogeriatrics. — 2003. — 3. — 17-20
15. Abbott R.D., White R.D., Ross G.W. et al. Walking and dementia in physically capable elderly men // JAMA. — 2004. — V. 292. — № 12. — P. 1447-1453.
16. Chapman N., Huxley R., Anderson C. et al. Effects of a Perindopril-Based Blood Pressure-Lowering Regimen on the Risk of Recurrent Stroke According to Stroke Subtype and Medical History. The PROGRESS Trial // Stroke. — 2004. — № 35. — P. 116.
17. Doody R.S., Stevens J.C., Beck C. et al. Practice parameter: Management of dementia (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology // Neurology. — 2001. — № 56. — P. 1154-1166.
18. Rapp S., Brenes G., Marsh A.P. Memory enchancement training for older adults with mild cognitive impairment: a preliminary study // Aging and mental health. — 2002. — V. 6. — № 1. — P. 5-11.
19. Rockwood K., Kirkland S., Hogan D.B. Use of lipid-lowering agents, indication bias and risk of dementia in commynity-dwelling elderly people // Arch. Neurol. — 2002. — V. 59. — P. 223-227.
20. Scrameas N., Stern Y., Tang M.X. et al. Mediterranean diet and risk for Alzheimer’s disease // Ann. Neurol. — 2006. — V. 59. — № 6. — P. 877-879.
21. Attain R., Bentue-Firrer D., Belliard S. et al. Mild cognitive impairment: potentia therapeutics // Rev. Neurol. — 2002. — 158. — 10. — Р. 35-40.
22. Erkinjuntti T., Roman G., Gauthier S. et al. Emerging therapies for vascular dementia and vascular cognitive impairment // Stroke. — 2004. — 35. — Р. 1010-1017.
23. Волошин П.В., Міщенко Т.С., Дмитрієва О.В. Судинна деменція // Мистецтво лікування. — 2004. — № 5(011). — С. 36-39.
24. Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Захаров В.В. Опыт применения высоких доз церебролизина при сосудистой деменции // Тер. арх. — 1996. — 68. — 10. — С. 65-69.
25. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция / Под ред. Н.Н. Яхно. — М., 2002.
26. Birks J. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer’s disease // Cochrane Database Syst. Rev. — 2006. — 2. — 1 (CD005593).
27. Skoog I., Gustafson D. Clinical trials for primary prevention in dementia // Dementia therapeutic research / Ed. by K. Rockwood, S. Gauthier. — London; New York: Taylor & Francis, 2006. — P. 189-212.
28. Мексидол: применение препарата при остром нарушении мозгового кровообращения. — М.: Фармсофт, 2000. — 13 с.

Similar articles

Мексиприм в лечении больных с дисциркуляторной энцефалопатией, обусловленной атеросклерозом и артериальной гипертензией
Authors: Мищенко Т.С., Дмитриева Е.В. - ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии Национальной академии медицинских наук Украины», г. Харьков
International neurological journal 5 (75) 2015
Date: 2015.11.22
Categories: Neurology
Sections: Clinical researches
Authors: Дамулин И.В., Кафедра нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
International neurological journal 7 (29) 2009
Date: 2010.07.21
Categories: Neurology
Authors: Н.И. Самосюк, И.З. Самосюк - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев; Ю.В. Фломин - Харьковская медицинская академия последипломного образования; Н.И. Самосюк, И.Р. Гаврылив, В.А. Александренко - МЦ «Универсальная клиника «Оберіг», г. Киев
"News of medicine and pharmacy" Неврология (420) 2012 (тематический номер)
Date: 2012.10.17
Постинсультная когнитивная дисфункция: спектр нарушений и современные подходы к их выявлению и лечению
Authors: Самосюк И.З.1, Фломин Ю.В.2, 3, Самосюк Н.И.1, 3, Гаврылив И.Р.3, Александренко В.А.3; 1-Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев, 2-Харьковская медицинская академия последипломного образования, 3-МЦ «Универсальная клиника «Оберіг», г. Киев
International neurological journal 8 (54) 2012
Date: 2013.02.13
Categories: Neurology
Sections: Specialist manual

Back to issue