Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" 19(342) 2010

Back to issue

Сравнение наименьших эффективных пероральных доз торасемида и фуросемида в лечении хронической сердечной недостаточности По материалам конференции Ассоциации сердечной недостаточности Европейского кардиологического общества, Берлин, 2010

Authors: Е.Г. Несукай, профессор, д.м.н., Национальный научный центр «Институт кардиологии им. академика Н.Д. Стражеско», А.В. Савустьяненко, к.м.н., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

print version


Summary

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из наиболее распространенных заболеваний во всем мире. Так, было выяснено, что в Европе ХСН страдает 0,4–2 % общего населения, причем с возрастом распространенность заболевания существенно возрастает: если в возрасте 45–54 лет ХСН встречается с частотой 0,2 %, то в возрасте 85 лет и старше — с частотой 15,2 %. Не менее утешительна и возрастная динамика смертности: если спустя 1 год после установления диагноза ХСН смертность составляет 44,5 %, то спустя 5 лет — 76,5 %, а спустя 10 лет — 87,6 %. Таким образом, изложенные факты свидетельствуют о том, что ХСН является значимой медико-социальной проблемой, требующей, среди прочего, поиска новых лечебных стратегий для эффективной борьбы с данным состоянием.

Как известно, обострение ХСН нередко сопровождается застойными явлениями, что часто приводит к госпитализации пациента. Поэтому в клинической практике огромное значение уделяется эффективной терапии отечного синдрома и быстрой ликвидации симптомов декомпенсации.

В июне 2010 г. в Берлине состоялся очередной конгресс Ассоциации сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов, на котором был представлен доклад по материалам нового исследования DUEL — «Диуретическая терапия низкими дозами торасемида и фуросемида у пациентов с декомпенсированной застойной сердечной недостаточностью».

Цель исследования DUEL — сравнение эффективности и безопасности наименьших эффективных пероральных доз двух петлевых диуретиков — торасемида и фуросемида. Главная конечная точка исследования — время, в течение которого наступала компенсация ХСН (оценивалось по снижению веса и уменьшению выраженности симптомов). О безопасности препаратов судили по выраженности побочных эффектов, электролитных нарушений и состоянию функции почек.

В исследование было включено 470 пациентов со II–IV функциональным классом ХСН по классификации NYHA. Все они были госпитализированы с симптомами обострения ХСН, развившимися на фоне приема в домашних условиях петлевых диуретиков (≥ 40 мг фуросемида в день), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента/блокаторов ангиотензиновых рецепторов, бета-адреноблокаторов, гликозидов, антагонистов альдостерона и ряда других препаратов. Все пациенты в соотношении 2 : 1 были рандомизированы в группу терапии торасемидом (n = 316; средняя доза препарата — 21,6 мг/день) или фуросемидом (n = 154; средняя доза препарата — 75,6 мг/день). В соответствии с условиями исследования при возникновении необходимости пациенты каждой из групп могли быть переведены на внутривенное введение петлевого диуретика.

Пациенты обеих групп — получавших торасемид и фуросемид — не различались по исходным клиническим характеристикам, а также по проводившейся ранее терапии ХСН.

Результаты, полученные в ходе исследования DUEL, представлены на рис. 1–4.

Как у пациентов, получавших торасемид, так и у пациентов, получавших фуросемид, исчезновение симптомов и клинических признаков застоя наблюдалось при одном и том же снижении веса –4,4 кг (рис. 1). Однако наблюдалось это в разные дни. У пациентов, получавших торасемид, исчезновение симптомов и клинических признаков застоя отмечалось на 7-е сутки терапии, а у пациентов из группы с фуросемидом — на 11-е. Таким образом, лечение торасемидом приводило к более быстрой компенсации ХСН: исчезновение симптомов и клинических признаков застоя происходило на 4 дня раньше, чем при приеме фуросемида.

Результаты оценки клинического состояния пациентов с ХСН на фоне лечения петлевыми диуретиками представлены на рис. 2. Симптомы ХСН оценивались с помощью международной шкалы SHOCS. Шкала включает в себя оценку массы тела, выраженности одышки, жалоб на перебои в работе сердца, положение в постели, степень набухания шейных вен, наличие хрипов в легких, ритма галопа, увеличения печени, отеков и уровня систолического артериального давления. Меньшая общая сумма баллов по шкале SHOCS соответствует лучшему состоянию пациента. В ходе исследования DUEL прием торасемида приводил к более быстрому снижению общего балла по шкале SHOCS по сравнению с фуросемидом — спустя 3 суток количество баллов составило 3,59 в группе торасемида и 5,07 в группе фуросемида (p = 0,03).

Сходная картина наблюдалась и при оценке выраженности диспноэ.

Важным результатом исследования явились принципиальные различия между препаратами в плане полного исчезновения симптомов декомпенсации, потребности в переходе на внутривенную терапию диуретиками и необходимостью назначения комбинированной диуретической терапии (рис. 3).

Динамику изменения размеров сердца и его функции в ходе исследования DUEL оценивали с помощью рентгенографии грудной клетки и эхокардиографии. По данным эхокардиографии конечный систолический объем в группе пациентов, получавших торасемид, уменьшился на 10,2 мл, а в группе пациентов, получавших фуросемид, — на 6,9 мл (p < 0,001), конечный диастолический объем уменьшился на 8,6 и 5,4 мл соответственно (p < 0,01).

Во время исследования DUEL профиль безопасности торасемида был лучше, чем фуросемида. Так, частота развития побочных эффектов в группе торасемида составила 0,3 %, а в группе фуросемида — 4,2 % (p < 0,01; рис. 4). За время исследования ни у одного пациента из группы торасемида не развилась почечная недостаточность с уровнем креатинина плазмы > 3,0 мг/дл. В группе фуросемида данная патология развилась у 2 пациентов (1,3 %: p < 0,01). Лечение торасемидом приводило к более выраженному статистически достоверному снижению концентрации натрия в плазме крови. При этом при назначении торасемида концентрация калия в плазме крови снижалась в меньшей степени, чем при приеме фуросемида (–0,07 ммоль/л и –0,14 ммоль/л соответственно, p = 0,013).

Во время выписки из стационара пациенты, получавшие лечение торасемидом, обладали большей физической выносливостью по сравнению с пациентами, получавшими фуросемид. Об этом свидетельствуют результаты теста 6-минутной ходьбы. Пациенты из группы торасемида преодолевали в среднем 160 м, в то время как пациенты из группы фуросемида — 133 м (∆ 27 м; p < 0,01). Частота повторной госпитализации в течение 60 дней после выписки пациентов из стационара была также ниже в группе торасемида и составила 1,4 % (4 из 316 пациентов). В группе фуросемида аналогичный показатель составил 3,2 % (5 из 154 пациентов; p < 0,01).

По результатам исследования DUEL были сделаны следующие выводы:

1. Назначение пероральных диуретиков в наименьших эффективных дозах является эффективной и безопасной терапией у большинства пациентов с обострением ХСН.

2. Несмотря на то что при приеме пер­оральных диуретиков компенсация ХСН занимает больше времени и увеличивается длительность пребывания пациентов в стационаре, данный вид терапии является очень безопасным и не вызывает ухудшения функции почек и электролитных нарушений.

3. Торасемид является более эффективным (более быстрая дегидратация, меньше длительность госпитализации, более значимое уменьшение размеров камер сердца и функционального класса ХСН по NYHA) и безопасным препаратом по сравнению с фуросемидом. Это может быть связано с наличием у торасемида дополнительной способности блокировать ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.

С учетом новых данных, полученных в исследовании DUEL, сегодня пришло время сказать и в нашей стране о целесообразности замены фуросемида на торасемид у подавляющего большинства пациентов с застойной ХСН.


Similar articles

Authors: Киношенко Е.И., Ковалева Е.А., Нудьга А.Н., Никонов В.В. Харьковская медицинская академия последипломного образования Харьковская городская клиническая больница скорой и неотложной медицинской помощи
"Emergency medicine" 5 (36) 2011
Date: 2011.09.21
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Authors: С.А. АНДРИЕВСКАЯ, д.м.н., профессор, главный кардиолог управления здравоохранения Одесской области; В.К. КРОТЕНКО, Н.В. БОНДАРЕНКО, Одесский областной кардиодиспансер
"News of medicine and pharmacy" 21-22(230-231) 2007
Date: 2008.08.14
Categories: Cardiology
Sections: Specialist manual

Back to issue