Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 1(2) 2006

Back to issue

Полость рта как источник и сигнализатор ранней диагностики общих заболеваний

Authors: М.Б. ФАБРИКАНТ, проф., 1936 г.

Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency, Pediatrics/Neonatology, Stomatology

Sections: Specialist manual

print version

Из исторических данных мы уже знаем, что то почетное место, которое занимает хирургия в настоящее время, досталось ей ценой большой борьбы. Такая же доля выпала и на стоматологию, заслуги которой долго не признавались, да и довольно часто не признаются даже в настоящее время. А между тем стоматология и стоматологи внесли немалую лепту в общую научную сокровищницу и немало способствовали изучению серьезных проблем, удачное разрешение которых принесло огромную пользу человечеству.

Кто из нас не знает, что первый применивший общий наркоз эфиром был зубной врач Morton и что все другие ингаляционные наркотические средства, как, например, закись азота, бромистый этил, хлористый этил, ввели в практику зубные врачи Gautier, Richardson, Karlson, Horace Wels.

Только хлороформ был введен Симпсоном, но уже после появления в практике эфира.

Проводниковая и местная анестезия доведены до наибольшего совершенства именно в стоматологии (Guido Fischer, Sicher и др). Уже через год (в 1885 году) после открытия кокаина зубные врачи Hallstedt и Raymond воспользовались кокаином для анестезии n. mandibularis при экстракции.

Немалая заслуга, как нам известно, принадлежит стоматологам в развитии учения о железах внутренней секреции.

Большую роль уже сыграла и сыграет еще в будущем стоматология в вопросе разъяснения этиологии многих общих заболеваний и в профилактике их, как ранний сигнализатор наступающей болезни.

Мысль, что физиологическое назначение полости рта заключается только в формировании звуков, введении в организм элементов питания, измельчении пищи, введении и выведении дыхательного воздуха и т.д., не является уже доминирующей. Связь полости рта, в особенности в области патологии, не только с соседними областями, но в извест­ных пределах и с отдаленными органами человеческого тела, несомненно, доказана. Связь эта, конечно, не такая, какой себе ее рисуют французы, говорящие, что смерть приходит через рот (la mort vient par la bouche), или американцы, сводящие всю патологию человеческого организма к трем этиологическим факторам, к трем Т (Teeth — зубы, Tonsilles — миндалины, Toxaemie — токсемия).

Нельзя, конечно, согласиться с мнением американца Диксона, что этиологию каких угодно заболеваний организма нужно обязательно искать в полости рта и что по­следнюю нужно неуклонно держать в центре диагностического внимания. Такая мысль является результатом крайнего увлечения, но большая доля правды в ней есть, если принять во внимание, что нигде в человеческом организме, даже в толстых кишках, бактериальная флора — патогенная и сапрофитная — не представлена так разнообразно и обильно, как в полости рта.

Всего только несколько дней полость рта новорожденного свободна от микробов, а затем они попадают туда из внешнего воздуха при дыхании ртом, с поверхности сосков молочной железы, из сосков и т.д.

С возрастом флора увеличивается, и с появлением зубов и началом кормления общей пищей условия для развития микроорганизмов становятся более благоприятными. Спокойное состояние полости рта, т.е. когда нет жевательных движений, особенно благоприятствует росту и развитию бактерий.

Так, Е. Розенталь в двух каплях из 10 см3 воды, взятых для полоскания рта, находил от 100 до 1 200 микробных колоний. Giss и Kliger находили в 1 мм3 зубного налета 5-10 млн стрептококков, а Канторович — до 12 млн. Такое количество патогенных микробов, естественно, наводит на мысль, что полость рта является источником распространения заразы. При таких условиях нужно было бы думать, что такое депо микроорганизмов должно было бы держать человека постоянно под угрозой гибели, если в особенности принять во внимание частую ранимость полости рта, будь то ожог горячей пищей или горячим питьем, укусы, уколы косточками, стирание эпи­телия слизистой оболочки твердой пищей и т.п. А между тем раны полости рта, даже глубокие, заживают легко и быстро. Но такое благоприятное течение ран в полости рта мы наблюдаем только при собственных укусах. Нужно отметить, что собственные укусы вне полости рта, скажем, на губе, на пальцах, тоже редко дают флегмоны, в то время как самые злостные инфекции я видел на боль­ных именно от человеческих укусов, конечно, не своих собственных.

Возможно, что в хорошем заживлении в полости рта играет немалую роль движение слюны. Она постоянно смывает выделения раны. На эту мысль наводит факт, что раны у собак заживают быстро, без нагноений, если им дать возможность зализывать свою рану. Если ту же рану покрыть повязкой, то она начинает у них обильно гноиться.

Многие хотят приписать бактерицидным свойствам роданистого калия, находящегося в слюне околоушной железы, причину гладкого заживления ран полости рта (Schmidt, Michel, Freyvogel). Другие приписывают слюне хемотактическое влияние на лейкоциты, а саму ее считают не бактерицидной (Hugenschmidt). Некоторые предполагают, что сапрофиты в слюне задерживают рост патогенных микробов (Herrenknecht, Gorton). P. Clairmont находит, что слюна собственно не имеет никаких бактерицидных свойств, но она создает неблагоприятные условия для развития микробов, причем секрет не всех слюнных желез оказывает одинаково задерживающее влияние на рост микроорганизмов; наиболее активна слюна околоушной железы людей и животных.

Все эти объяснения должны уступить мысли, что человек, по-видимому, приобретает известный иммунитет по отношению к своим микробам, живущим у него в полости рта, но, конечно, до известной поры. В зависимости от изменений внешней и внутренней среды латентно сидящие микробы становятся активными, а иммунитет — пассивным. Этому нас учат повседневные клинические наблюдения: сидит годами гранулема на корне зуба, ничем себя не проявляет, а в известное время она становится источником фокальной инфекции и дает серьезные метастатические заболевания на далеких органах. Носит человек зуб, или даже зубы, с омертвевшей пульпой, причем зубы ни внешним видом, ни даже на рентгенограмме ничем себя не проявляют, и только понижение электрочувствительности или более тупой звук при постукивании указывают на то, что пульпа омертвела. Сидят такие зубы годами, не вызывая никаких патологических процессов, и под влиянием какой-то причины, пришедшей даже незаметно для больного, дают тяжелую анаэробную флегмону (angina Ludwlgi) или остеомиэлит нижней челюсти. Такие случаи наблюдались в нашей клинике. У мальчика, интактный на вид, латеральный резец нижней челюсти с омертвевшей пульпой дал в течение 14 часов тяжелую Людвиговскую ангину. У женщины два премоляра нижней челюсти с омертвевшей пульпой, но внешне интактные, дали острый остеомиэлит.

Что именно зубы часто являются источником общей инфекции, учат нас многочисленные экспериментальные данные. В особенности поучительны выводы Rosenow’a из клиники братьев Мауо. Выводы свои он сделал из наблюдений над огромным экспериментальным материалом (833 кролика), но он еще указал на элективность инфекции.

Если он брал 24-часовую стрептококковую культуру из гранулемы больного зуба у человека, страдавшего заболеванием суставов, то и у кролика заболевали суставы; если культура отвивалась от гранулемы человека, страдавшего холециститом, то и кролики тоже заболевали холециститом и т.п.

Аналогичные опыты, проведенные Rosenow’м на собаках, тоже подтвердили элективность микробов. У 18 собак на клыках нижней челюсти он заместил пульпу культурой стрептококков, взятой у больного, страдавшего почечными камнями. При вскрытии у таких собак найдены были очаги интерстициального нефрита, а у пятерых из 18 — образовались почечные камни; из них у четырех даже в обеих почках.

Hoden впрыскивал кроликам стрептококк, выделенный из зубов людей, не страдавших глазными заболеваниями, и получал у них метастазы также в глазах в 14,8% случаев; но когда он начал брать культуру стрептококка у людей, страдавших глазными болезнями, то метастатические заболевания глаз у кроликов возросли до 66,2%.

Эти экспериментальные данные с очевидностью подтверждают, что полость рта является этиологическим фактором многих заболеваний. Даже слюна может распространять инфекцию, и при том во время обычного разговора.

Flugge своими опытами показал, что во время обычного разговора мы выбрасываем в окружающую среду капельки слюны, а с ними выбрасываются изо рта и микроорганизмы. Чтобы убедиться в этом, Flugge прополаскивал рот разведенной культурой bacilli prodigiosi, окрашивающей, как известно, питательную среду в красный цвет, и вел обычный разговор, расставив вокруг себя на расстоянии нескольких метров чашечки Петри с питательными средами. На последних вырос bacillus prodigiosus.

Этот факт уже давно учли хирурги. Они, по инициативе Микулича, прикрывают рот во время операции марлей, натянутой на проволочном каркасе или в виде марлевой полоски.

Этот факт особенно должен быть учтен по отношению к носителям бацилл дифтерита, инфлюэнцы, брюшного тифа, проказы, сапа, ящура, туберкулеза, сифилиса и т.д. Что касается сифилиса, то опасность распространения инфекции, выбрасываемой при разговоре слюной, не так велика уже потому, что сифилитический вирус очень быстро погибает вне организма. Этого нельзя сказать относительно туберкулеза. Недавно я консультировал у девочки с ясным туберкулезным бугром на коже щеки. Приобрела она его, играя во дворе с девочкой, страдав­шей легочным туберкулезом.

Опыты Cornet’a учат нас, что туберкулез может распространяться через полость рта, иногда даже не вызывая местных явлений. Он прививал морским свинкам под десневой край туберкулезную мокроту и вызывал у них туберкулез шейных желез, причем в деснах даже не наблюдалось местной реакции. Что в кариозных зубах находятся туберкулезные палочки или granula Muchae, которые, будучи привиты морским свинкам, вызывают у них типичный туберкулез, — давно установленный факт.

Итак, мы видим, что полость рта является, несомненно, тем источником, откуда может быть перенесена инфекция и на окружающих людей, и внутрь собственного организма. Иногда только трудно точно установить локализацию первичного сепсиса: во рту ли, зубах ли, или в миндалинах, или, как выражается Lexer, в гнилостной инфекции, возникающей в бесчисленных складках рыхлой клетчатки полости рта?

Ближайшей жертвой инфекции, идущей из полости рта, сравнительно часто является глазничная полость и глазное яблоко. Важнейшей задачей в таких случаях является необходимость установить причинную связь заболевания глазницы и глаза с полостью рта и сделать соответствующие профилактические, а если наступит необходимость, и терапевтические выводы.

Пути распространения инфекции на орбиту и глазное яблоко могут быть видимыми и невидимыми, т.е. сепсис может исходить из источников видимых или скрытых. К первым относятся все воспалительные, как в полости рта, так и возникающие в зависимости от них околоклеточные процессы. Ко вторым относятся те же источники, но протекающие скрыто, как лакунарные десневые нагноения, капюшон на зубе мудрости, гранулема, омертвение пульпы и т.д. Омертвение пульпы может наступить незаметно даже для самого больного, как результат точечных кровоизлияний в пульпе в зависимости от незначительных, но частых травм ее, как у швейников, драпиров­щиков, имеющих обыкновение держать между зубами иглы, гвоздики и т.п.

Прокладывает себе дорогу инфекция по венозным и лимфатическим сосудам, по клетчатке, по остеопериостальным путям, через гайморову полость или по нежным костным канальцам, которые тянутся от клыка и первого премоляра непосредственно в полость глазницы, по так называемым Parineau Неnsen’овским канальцам; по этим канальцам гнойный процесс может распространиться в орбиту, не вызвав даже видимой реакции на мягких частях лица.

Другой путь — это Гайморова полость. Верхняя стенка Гайморовой полости служит одновременно и нижней стенкой орбиты, и сообщение между обеими полостями идет по тонким расщелинам этой, сравнительно тонкой, костной пластинки или по пронизывающим ее тонким канальцам. Дно же гайморовой полости отграничивается от корней зубов тонкой костной пластинкой, которую пронизывают костные канальцы, устанавливающие связь между надкостницей корней и слизистой гайморовой полости. А часто бывает, что костной пластинки и вовсе нет, и слизистая гайморовой полости приходит в непосредственное соприкосновение с надкостницей корней, обычно второго премоляра и первого и второго моляра, а иногда от первого премоляра до третьего моляра включительно.

Чаще инфекция идет по венозным сплетениям. Альвеолярные вены держат связь с венами глазницы или непосредственно через v. angularis, прямое продолжение v. facialis anterior, или посредством связи v. facialis ant. с v. temporalis, которая, проходя у наружного угла глазницы, образует аностомозы с венозной сетью периорбиты и с v. ophtalmica inferi r, или же через v. facialis ant. et posterior с plexus venosus pterygoideus. Такие случаи наблюдаются и могут окончиться печально, если оперативная помощь запоздает.

За последний год мы имели такие печальные примеры. Девочка, 8 лет, явилась в клинику с остеомиэлитом правой верхней челюсти, с явлениями экзофтальмуса и ограниченной подвижности глазного яблока кверху и кнаружи, в зависимости, очевидно, от миозита глазных мышц, вовлеченных в процесс внутриорбитальным воспале­нием вен и клетчатки, но уже с раздражением мозговых оболочек. Было ясно, что остеомиэлит верхней челюсти, распространившийся на tuber maxillae, вовлек в процесс plexus venosus pterygoideus, а через него и v. ophtalmica superior et inferior с переходом на sinus cavernosus и на мозговые оболочки, или воспаление проникло к мозговым оболочкам через v. meningea media. Heвзирая на широкие интраоральные разрезы и удаление омертвевших стенок верхней челюсти, девочка все-таки погибла от менингита, хотя гной получил достаточный сток.

Такие же два аналогичные случая в клинике с теми же явлениями экзофтальмуса, но без раздражения мозговых оболочек, дали каждый из них интраорбитальную флегмону, которую мы вскрыли разрезом по margo infraorbitalis. Один из этих случаев описан д-ром М.А. Василевским. Три аналогичных случая описаны Szokolik’oм. Попутно позволю себе высказать мысль, что именно на верхней челюсти перимаксиллярные флегмоны должны быть вскрыты возможно раньше, дабы избежать вовлечения в процесс ближайших вен, а через них и plexus venosus pterygoideus, и глазных вен со всеми дальнейшими последствиями.

Такие пути распространения инфекции ясно видимы. Но как часто и много поражается глаз, а ищут причины в сифилисе, туберкулезе, общей конституции и т.д., тогда как причина кроется у ближайшей соседки — в полости рта. В таких случаях тщательное обследование полости рта может дать нить для выяснения истинной причины заболевания глаза. Впервые о такой связи между полостью рта и глазом высказался Galesowsky еще в 1872 году. Он тогда еще указал, что при ирите, хориоидите, особенно при глаукоме, могут быть невралгические боли в зубах и что при прорезывании зубов наблюдаются фликтенулезные конъюнктивиты, блефароспазмы. В 1882 году он уже насчитывает на 7 766 глазных больных 168 случаев одонтогенного происхождения. Peuer и I. Scheff этих взглядов не разделяют и считают, что излечение глазных болезней после удаления больных зубов — явление случайное, и тут поговорка: «Cessante causa cessаt effeotus» (устранением причин устраняется и следствие) неприменима.

А между тем за последние годы накопилось много фактов заболевания глаз в связи с заболеванием полости рта. В этом нас убеждают литературные данные и личные наблюдения. У нас была больная, страдавшая периодическим амаврозом, не истерического происхождения. Удаленные больные, с гранулемами, зубы избавили больную от периодической слепоты. Случаи, доказывающие такую зависимость глаза от полости рта, описывают Вельтищев, Дворжец, Генис, Преображенский, Орлов, Heinrioh, Back, Hensen, Wirtz, Lamboni, Guttinnn, Lang, Eromaget и др. Ланг на 215 случаях глазных заболеваний нашел в 129 случаях причины в зубах, причем более васкуляризованные части глаза, как iris, corpus ciliare, choroidea, заболевали в семь раз чаще, чем менее васкуляризованные, как sclera, retina, n. opticus. Заболевание роговицы глаза одонтогенного происхождения он наблюдал всего только один раз.

Balsan нашел, что из 53% находившихся под его наблюдением иритов в 20% причина лежала в миндалинах, а в 33% — в зубах. Back на 50 иридоциклитов с неизвестной этиологией только в четырех не нашел заболевания зубов; в семи случаях ретробульбарного неврита найдены были именно тяжелые зубные заболевания.

Le Dos даже отслойку сетчатки считает одонтогенного происхождения и в пяти случаях отслойки сетчатки он достиг излечения исключительно только удалением больных зубов, не применив никаких других методов лечения.

Fromaget считает ротовой сепсис виновником чуть ли не всех заболеваний глаза, до катаракты включительно. Это, конечно, преувеличение в духе американцев в вопросе о ротовом сепсисе. О таком увлечении рассказывает Osaki (Осаки), видевший, как в Мексике у одного больного удалили по поводу глазничной невралгии все зубы, но без эффекта.

Во всяком случае накопилось немало фактов, свидетельствующих о связи заболевания глаза с гнездной инфекцией полости рта. Разногласия возникают только при желании найти ключ к объяснению путей, по которым идет эта связь.

Одни приписывают гранулемам способность раздражать тройничный и симпатический нерв и действовать, следовательно, рефлекторно на глаза. Такое рефлекторное действие, по их мнению, может сказаться и в раздражении вазомоторных нервов глаза, повышении кровяного давления с последующими моторными расстройствами. В подтверждение этого мнения Schmidt-Rimpler приводит 92 случая паралича аккомодации зубного происхождения. Stieren находит, что рефлекторное раздражение вызывает трофические расстройства, в результате которых он наблюдал ириты, кератиты, острые глаукомы и т.д. Того же взгляда придерживается Fromaget, считающий, что раздражение из зуба идет не только по блуждающему нерву, но и по симпатической нервной системе.

Одни предполагают, что при известных условиях может произойти метастаз самих микробов из закрытых гранулем. Другие (Back, Elsching) считают, наоборот, что только токсины являются виновниками метастаза. Этим они объ­ясняют быстроту ликвидации метастаза при удалении пер­воисточника инфекции, чего не было бы, если бы в поле метастаза внедрились микробы. Как пример быстроты ликвидации септического метастаза можно привести слу­чай с проф. Юдиным во время его научной поездки в США. Он страдал херпегинозным кератитом полтора месяца, а излечился в 3-4 дня, после удаления двух зубов «с закрытой корневой эмпиемой» (Юдин. В гостях у американских хирургов. «Новый хирургический архив»).

Следующий сосед, заболевание которого тесно связано с полостью рта, — это ухо. Но довольно часто трудно ре­шить вопрос, иррадиирует ли боль из зубов в ухо или, наоборот, из уха в зубы. Ухо тесно связано анатомически с полостью рта как иннервацией, так и непосредственным соседством. Через Евстахиеву трубу носоглотка непосредственно сообщается со средним ухом. Головка нижней челюсти непосредственно соприкасается с наружным слуховым проходом. Стоит только вложить свой палец в наружный слуховой проход и сделать какое-либо движение нижней челюстью, чтобы почувствовать по движению головки, как тесно она примыкает к стенке слухового прохода. Отсюда понятно, как воспалительный процесс из носоглотки проникает через Евстахиеву трубу в среднее ухо и как интимно связаны воспалительные процессы головки нижней челюсти со стенками наружного слухового прохода.

Если внимательное обследование может легко навести на мысль о воспалении среднего уха, то гораздо труднее выяснить при наличии otitis externa, вовлечено ли в процесс и мандибулярное сочленение. Но если otitis externа даже и нет, то при болях в наружном слуховом проходе необходимо все-таки всегда обследовать мандибулярное сочленение. Наличие болей при надавливании на головку в области tragus, припухлость в этой области и чувствительность по ходу восходящей ветви самой челюсти всегда говорят за заболевание сустава, между тем как больной всегда относит свои боли, гнездящиеся в мандибулярном сочленении, к наружному слуховому проходу. Иллю­страцией могут служить случаи Erich Ruttin’a и наши.

Ruttin сообщает, что к нему обратились два брата — мальчики с жалобой на боли в ушах, длившиеся уже несколько дней. Обследование уха и полости рта не выявило данных для объяснения этих болей, и только анамнез показал, что дело в челюстных суставах. Мальчики держали пари, кто из них скорее съест наибольшее количество хлебных корок, и этим, конечно, травмировали свои челюстные суставы. Употребление в течение нескольких дней жидкой пищи дало покой суставам, и боли в ухе у мальчиков исчезли.

Такие боли в ушах наблюдались мною раньше, когда щелканье орехов было в большом ходу. Такой в настоящее время сравнительно редкий случай я имел возможность демонстрировать студентам в зимнем семестре 1929-30 года. Больная несколько дней жаловалась на боли в ушах. Отиатр не нашел в ушах ничего патологического и направил ее к нам в клинику. К нам она пришла не только с жалобами на уши, но и на тризм обоих m. masseter, какой бывает при начинающемся столбняке. Со стороны полости рта не было найдено ничего патологического, а против столбняка говорила не перемежающаяся, а постоянная ригидность обоих жевательных мышц. Анамнез выяснил, что больная травмировала суставы чрезмерным щелканием орехов и вызвала вторично ригидность мышц (defense musculaire — мускульная защита). Жидкая пища и согревающий компресс на мышцы и челюстные сочленения в несколько дней избавили больную от страданий.

Что зубная боль часто иррадиирует в ухо, я думаю, многие испытали на себе. Боли эти бывают иногда так интенсивны в ухе, что больной сосредоточивает все свое внимание на ухе и вовсе не жалуется на зубную боль. Это чаще всего происходит с молярами нижней челюсти. Иногда такие иррадиирующие боли распространяются и на сосцевидный отросток и на угол нижней челюсти. Боли зубов нижней челюсти отдают и в висок, иногда в глаз, вызывая, подчас, покраснение его и настоящие конъюнктивиты. При выяснении причин болей в ухе, при отсутствии патологии в ухе, если зубы тоже не дают ключа к объяс­нению, нужно не забывать о возможности существования ретинированных зубов или о начинающемся прорезывании зубов мудрости. Об их существовании может дать нам указание только рентгенограмма.

Кроме этих скрытых причин, оталгию могут дать и не­правильно сидящие протезы, и неправильный прикус.

Не только зубы, но и другие части полости рта могут быть виновниками таких иррадиирующих болей в ухе, а именно: острые и хронические тонзиллиты, перитонзиллярные абсцессы, скрытые в криптах миндалины хронические гнойники, angina Vincenti, альвеолярная пиоррея, новообразования челюстей, раковые или просто травматические язвы языка.

Вызывает ли физиологическое прорезывание зубов оталгии у грудных детей, можно ответить только предположением по аналогии с прорезыванием зубов мудрости. Если прорезывание зуба мудрости дает иногда оталгии, то почему же этого не может быть и при прорезывании молочных зубов?

Может ли прорезывание зубов вызвать воспаление уха, этот вопрос остается спорным. Могут ли воспалительные процессы в результате травмы челюсти, в особенности нижней, перейти на слуховой проход или же из области слухового прохода перейти на нижнюю челюсть? Безусловно, переходят, в особенности при огнестрельных ранениях в этих областях.

Если полость рта может служить источником иррадиации болей в ухе и поставить отиатра в затруднительное положение, в особенности при случайном, одновременном заболевании и уха, то бывает и наоборот — когда боли из уха иррадиируют на зубы и затрудняют стоматолога поставить правильный диагноз и назначить правильное лечение. Такой случай Depiesse’a приводит Ruttin. Три года длилась боль в молярах нижней челюсти, зубы были удалены, а боли остались, и только с удалением пробки ушной серы прекратились и боли в челюстях. Ruttin ссылается на других отиатров и сам считает, что otitis externa и otitis media проявляют себя часто только болями в зубах. Больные дают себе вырвать подчас совершенно здоровые зубы, а отиатр констатирует, что боли в зубах зависели от otitis externa или от otitis media. Он же указывает, что herpes zoster oticus, проявляющийся пузырьками на барабанной перепонке и вовлекающий в процесс nn. Cochlearis, vestibuiaris, facialis et trigeminus, может вызвать боли в зубах. На ушное происхождение этих зубных болей указывают одновременные парезы n. facialis, понижение слуха, зуд в ушах и явления вестибулярного страдания: рвота, нистагм, нарушение равновесия и головокружение.

Этими краткими данными о взаимоотношениях между полостью рта, с одной стороны, и глазами и ухом — с другой, мы далеко еще не исчерпали всех возможностей в данной области, как на почве инфекции, так и других, но взятые факты достаточно подтверждают наличие таких взаимоотношений.

Такая же взаимная связь существует между полостью рта и тройничным и лицевым нервом. Полость рта, несомненно, является одним из факторов, влияющих на патоло­гию одного и другого нерва.

Тройничный нерв парализуется после экстракции на нижней челюсти или при вскрытии лингвального абсцесса сравнительно нечасто. Больные сами часто не замечают наступившей анестезии слизистой оболочки и приходят с жалобами на то, что они непроизвольно и незаметно для себя прикусывают слизистую щеки, или же жалуются на долго не заживающие язвы на слизистой щеки. Язвы эти не заживают в зависимости, конечно, от наступающих трофических расстройств.

В таких случаях исследование чувствительности тройничного нерва выявляет полную анестезию всего зубного ряда и слизистой. Необходимо, однако, исключить истерию, на почве которой тоже наблюдаются такие параличи тройничного нерва. В запущенных, долго не леченных случаях паралича тройничного нерва наступает атрофия альвеолярного отростка с выпадением зубов.

Гораздо чаще мы имеем дело с невралгиями тройничного нерва, причины которых лежат в полости рта, и только тщательным обследованием удается выяснить, имеем ли мы дело с невралгией идиопатической или симпатической.

Любой воспалительный процесс в пульпе, периосте или в костях челюстей с образованием осколков, будут ли они травматического происхождения (перелом, огнестрельное ранение) или воспалительного характера (секвестры после остеомиэлита, фиброзный остит, омертвевшая пульпа при внешне интактном зубе, дентиклы), может дать типичную невралгию той или другой ветви или всего тройничного нерва.

В поисках причин невралгии тройничного нерва нужно точно обследовать, нет ли ретинированных зубов, гранулем, нагноившихся зубных кист, дентикла. Нужно исключить заболевание Гайморовой полости, глаза и обследовать больного, нет ли у него сифилиса, малярии. Я помню одну студентку, которую долго лечили от невралгии тройничного нерва; впрыснули в нерв алкоголь, но безрезультатно, и только систематическое применение хинина избавило ее от тяжелых страданий.

Невралгии тройничного нерва бывают и токсического характера: мышьяк, свинец, медь, ртуть, бром, йод, кишечные токсины (Gussenbauer). Необходимо, однако, не смешивать невралгии с мигренью и невритом тройничного нерва. При всех трех заболеваниях, помимо субъективных ощущений, всегда мы находим боль при надавливании на выходы нерва из foramina: infraorbitale, supraorbitale et mentale. Но есть дифференциальные признаки, по которым можно установить правильный диагноз. При невралгии очень часто наступают и моторные раздражения мышц, иннервируемых n. ficiali, реже — иннервируемых nn. oculomot., hypoglossus et accessorius. К ним часто присоединяются и вазомоторные, секреторные, трофические расстройства, а именно: покраснение лица, слезо-слюнотечение, атрофия мускулатуры соответственной стороны (hemitrophia facialis progressiva). При неврите и мигрени все перечисленные добавочные расстройства отсутствуют, но, кроме этого, при неврите боль с чувствительных точек при надавливании распространяется по всему ходу нерва, а при мигрени и невралгии — нет. Мигрень отличается еще своей периодичностью и очень часто сопровождается рвотой.

Несмотря на такое обилие указанных выше этиологи­ческих моментов, вызывающих невралгию тройничного нерва, полость рта все-таки должна быть в центре внимания при поисках причины этой невралгии. В трех слу­чаях невралгии тройничного нерва, наблюдавшихся в на­шей клинике, только тщательное исследование и рентгенограммы выяснили, что в одном случае причиной был дентикл, сидевший в совершенно интактном на вид зубе, в другом — ретинированный зуб, а в третьем — ostitis fibrosa нижней челюсти. В первых двух случаях с устранением причины исчезли и невралгии, в третьем — пришлось резецировать n. mandibularis при операции ostitis fibrosa mandibulae.

Следующий сосед, который может быть вовлечен в патологию в зависимости от полости рта, — это лицевой нерв.

Впервые о параличе лицевого нерва после экстракции второго моляра нижней челюсти сообщил в 1878 г. J. Stuart-Nairine. Интересно, между прочим, что экстракция была произведена на правой стороне, а паралич нерва произо­шел на левой. Затем сообщил в 1890 г. из клиники Мendel’я два случая паралича n. facialis после экстракции Philip; в 1896 г. сообщил о таких пяти случаях Pranke-Hchwart, а в 1912 году Кгоn собрал во всей литературе 22 случая паралича лицевого нерва после экстракции, прибавив еще и своих два случая, всего, значит, 24 случая за 34 года и 7 случаев — за 36 лет, как следствие страдания зубов.

Объяснить причину паралича лицевого нерва после экстракции зуба, да еще на противоположной стороне (случай Nairine’a) довольно трудно. Одни приписывают это интоксикации, другие видят причину в ревматическом заболевании при внезапном охлаждении после грелок и компрессов, примененных при страдании зуба, третьи предпо­лагают причину в ущемлении нерва, прижатием его ветвью нижней челюсти, при широком раскрытии рта. Последнее объяснение неправдоподобно, ибо такое широкое раскрытие рта, чтобы задний край восходящей ветви нижней че­люсти прижался к шилососцевидному отверстию, месту выхода лицевого нерва, вызвало бы вывих нижней челюсти. Предположение о возможном вывихе челюсти при таком раскрытии рта тем более вероятно, что в таблице Кгоn’а о параличах после экстракции приводятся случаи Alexander’a — женщина 52 лет; Zesas — женщина 51 года (возраст, предрасполагающий к вывиху).

Кроме этого, такое объяснение чревато неприятными последствиями при возникновении судебно-медицинского процесса. В случае такого паралича, подчас довольно стойкого (у Zesas — 2 мес., у Кгоn’а — полгода), может быть невинно обвинен врач. А между тем Кгоn подчеркивает, что во всех 24 случаях паралича, собранных в его таблице, экстракция была произведена без всяких технических погрешностей.

Гораздо легче объяснить паралич лицевого нерва, наступающий сравнительно тоже редко, но все-таки чаще, чем после экстракции, при мандибулярной анестезии. Появление его после анестезии легко объясняется тем, что анестезирующая жидкость проникает к chorda tympani и по ней подымается вверх по лицевому нерву. Такие пара­личи лицевого нерва нестойки, они быстро проходят.

Приведенные данные, хотя и не исчерпывающе, иллюстрируют нам полость рта, как этиологический фактор возникновения патологических процессов в самом организме и распространения их вне его.

Теперь, верный взятой теме, позволю себе остановиться на роли рта как на диагностическом факторе, дающем возможность по локализации в полости рта ранних симптомов поставить ранний диагноз общего страдания или получить серьезные опорные пункты для раннего диагноза. Предшествовавшие нам поколения врачей не были вооружены таким арсеналом подсобных клинических, лабораторных, рентгеноскопических и т.п. приемов, которыми мы стремимся облегчить выяснение диагноза. Им оставались одни клинические наблюдения; поэтому они пользовались всем, что было доступно наблюдению, и конечно, в первую очередь, изменениями на языке. По оттенкам и изменениям его при различных и многих патологических процессах ставились серьезные диагнозы. Языку уже в настоящее время не уделяют доминирующего внимания при установке диагноза, но игнорировать его, как значительный диагностический фактор, нельзя.

Раньше других симптомов, в особенности раньше общего высыпания при скарлатине, наблюдается так называемый малиновый язык. Papillae, в особенности fungiformes, набухают и выступают подобно малиновым зернам на кончике языка, при общем ярко-красном фоне и сухости слизистой всего языка и полости рта.

Если на спинке языка, как раз посредине, появляется сухая полоска, которая тянется от кончика, расширяясь в виде треугольника к корню языка, то это указывает на появление воспалительного экссудата в брюшной полости (Galinsky).

Немалую роль играет вид языка в диагностике септических заболеваний. Если язык сух день-другой после операции, в особенности при рвотах после наркоза, то это еще не внушает опасения. Если же он сух, потерял свою лопатообразную форму, сузился, малоповоротлив к 4-5-му дню после операции, то даже при не очень высокой температуре всегда нужно заподозрить общий или местный сепсис.

Географический язык у детей является часто ранним диагностическим признаком экссудативного диатеза (Czerny).

Немалую услугу оказывают утолщения языка, как ранний симптом начинающейся миксэдемы после тотальной экстирпации щитовидной железы при раке или когда иссечена только часть железы, но оставшаяся часть потеряла вследствие перерождения свои функциональные способности.

Точно так же среди других симптомов заболевания ги­пофиза, гнездящихся в полости рта, язык довольно рано сигнализирует своим утолщением и образованием складок (lingua plicata). Складки эти образуются как следствие увеличения нитевидных сосочков. Не всегда, конечно, lingua plicata говорит за увеличение гипофиза, но в связи с другими симптомами в полости рта такой язык может иметь решающее значение для раннего диагноза гиперфункции гипофиза.

Не будем говорить об обложениях языка при других заболеваниях, таких как нефрит, общие инфекционные заболевания, тифы, расстройства пищеварения, рак или язва желудка. Некоторые говорят, что при раке желудка язык будто больше обложен, чем при язве. Придерживаясь взятой на себя задачи — говорить только о ранних диагностических симптомах в полости рта, мы и будем останавливаться исключительно на них. Не будем касаться заболеваний, возникающих в самой полости рта (дифтерит, ангина, tonsillitis lingualis и т.д.).

К ранним симптомам, появляющимся при кори на слизистой щек, губ, даже языка, нужно отнести пятна Коплика. За 4-6 дней еще до появления кожной сыпи появляются они в центре красных пятен в виде точек величиной в булавочную головку и меньше, неравномерные по форме, желтовато-белого или синевато-белого цвета, выступая над уровнем слизистой оболочки настолько, что их можно осязать, проводя пальцем по слизистой. Исчезают они только после общего кожного высыпания.

При краснухе этих пятен не бывает, что является существенным дифференциальным признаком, но при краснухе Forchheimer наблюдал до общего кожного высыпания розовато-красные пятна на мягком небе и зеве.

Довольно часто при оспе, ветряной или настоящей, появление пустул на твердом небе, на деснах, реже на языке, еще до общего высыпания может служить опорным пунктом для ранней диагностики.

Ящур, сравнительно редкая болезнь, локализуется прежде всего на слизистой оболочке полости рта. В этом году мне удалось демонстрировать одну такую больную — дочь врача. Она выпила сырое молоко и уже на другой день при ознобе, повышенной температуре появились боль в полости рта, слюнотечение, краснота всей слизистой. Почти вся слизистая оказалась усеянной множеством пу­зырьков, величиной от булавочной головки до гороха, наполненных молочно-белой жидкостью. Пузырьки эти усеяли небо, десны, язык, даже слизистую нижней губы, но не миндалины. Поноса, появляющегося при ящуре часто, но не обязательно, в данном случае не было. Печень увели­чена, селезенка у больной нормальна.

Молочно-белый цвет содержимого пузырьков всегда дает возможность исключить афты и другие пузырчатые заболевания слизистой полости рта, хотя отдельные французские и немецкие авторы пытаются назвать ящур fievre aphtheuse, Aphthenseuche, но большинство не согласны с таким названием, так как афты не дают пузырьков.

Первичная локализация болезней, как morbus maculosus Werlhofi, на деснах — факт установленный.

Гемофилия иногда дает себя знать ранними кровотечениями из внешне неизмененных десен и небольшими кровоизлияниями в самой слизистой десны или языка.

Лейкемия тоже довольно часто обнаруживается ранними симптомами в полости рта, причем на первый план высту­пают со стороны десен явления, явно напоминающие скорбут (набухание и разрыхление десен с геморрагиями и частичными некрозами десневых краев).

Если одновременно увеличены миндалины зева, языка и припухла задняя стенка глотки, то это должно навести на мысль о лейкемии. Исследование крови дает точный диагноз.

Ранние симптомы пернициозной анемии выражаются в крайне болезненных, не поддающихся лечению трещинах на слизистой губ, преимущественно ближе к углам рта и чаще всего в самих углах рта (Laache). Morawitz утверждает, что эти симптомы наступают тогда, когда еще содержание гемоглобина в крови нормальное. Целый ряд отравлений алкалоидами, птомаинами, металлоидами и металлами проявляется первоначальными симптомами в полости рта. Отравления атропином, колбасным или рыбным ядом всегда очень рано вызывают сухость во рту вследствие резкого понижения слюноотделения.

Отравление морфием, хроническое или острое, тоже вызывает сухость во рту, но реже атропина. Пилокарпин, мускарин, наоборот, усиливают слюноотделение.

Что йод, бром, ртуть в терапевтических дозах проявляют свое ядовитое действие во рту — известно давно. При этом ртуть, кроме гингивита, стоматита, довольно часто язвенного, дает частые изъязвления, локализирующиеся около кариозных зубов или гангренозных корешков.

Излюбленным, однако, местом меркуриальной язвы является место позади зуба мудрости, если он даже не поражен кариесом.

Ранние гингивиты и стоматиты дают отравления мышьяком (швейнфуртская зелень), неосальварсаном, золотом. Одно время хронические отравления мышьяком были довольно часты, так как обои окрашивались швейнфуртской зеленью. Точно так же часто наблюдались отравления золотом, особенно в Дании, где было в ходу лечение туберкулеза золотой солью sanocrisin.

Такие же ранние ульцерозные гингивиты, стоматиты, но уже с некрозом кости, дает хроническое отравление фосфором. С того времени, как было устранено из производства спичек употребление желтого и белого фосфора, фосфорные некрозы исчезли, и до 1920 г. я их не встречал. Только в 1920 году, когда, вследствие отсутствия фабрикации спичек, кое-кто начал делать их примитивно, кустарным путем, появились и некрозы. До больших раз­меров некрозы не доходили, так как с удалением причины процесс некротизации останавливался довольно быстро.

Хроническое отравление металлами: свинцом, медью, железом, тоже выявляется ранее всего в полости рта. Свинец дает темно-серую кайму, медь — серо-зеленую, железо темно-коричневую кайму у края разрыхленной десны.

Большие услуги может оказать стоматолог в ранней диагностике заболеваний в зависимости от дисфункции эндокринных желез.

Уже в начале заболевания диабетом на деснах происходят процессы, напоминающие альвеолярную пиоррею. Эти процессы не являются решающими для диагноза, но в связи с сухостью во рту, шершавостью языка, сухостью и набуханием всей слизистой полости рта и зева, краевыми периодонтитами и ощущением жажды даже в такой ранней стадии болезни они всегда наведут на мысль о не­обходимости исследовать кровь и мочу. Обычно в таких случаях уже выявляется гликемия или гликозурия.

Ранний симптом Адиссоновой болезни проявляется в виде темно-бурых пятен на внутренней поверхности слизистой щек, твердого неба, реже — языка.

Безболезненное расшатывание зубов и выпадение их без всяких насилий во время беременности всегда наводит на мысль о начинающемся резком расстройстве в кальцие­вом обмене, в смысле обеднения скелета известью, вслед­ствие гиперфункции яичников. Вовремя принятые меры предотвратят развитие тяжкого заболевания беременных — остеомаляции.

Дисфункция щитовидной, паращитовидных желез, ги­пофиза находит прежде всего свое отражение в полости рта.

Происходит ли дисфункция щитовидной железы в за­висимости от врожденного атиреоза, или же щитовидная железа даже увеличена, но не функционирует вследствие перерождения самой паренхимы (микседема инфантиль­ная, юношеская или у зобатых кретинов), или же миксе­дема является приобретенной в результате дисфункции щитовидной железы вследствие ее атрофии или опера­тивного удаления — все равно в полости рта происходят одни и те же изменения. Они сигнализируют о надвигаю­щейся микседеме далеко еще до появления всего симптомокомплекса.

В первую очередь происходит задержка первого или второго прорезывания зубов, у детей часто анодонтия. Если они уже прорезались, то замечается ненормальное взаимоотношение отдельных зубов и всего зубного ряда. Часто они растут криво и в количественном отношении они то дефицитны, то, наоборот, растут в избытке: молочные не выпали, постоянные прорезались. Сами зубы в большинстве кариозны, грязно-желтые или серые, имеют ребристую очерченность — вертикальную или гори­зонтальную; нижние и верхние резцы имеют часто лопатообразную форму. Взаимоотношения зубного ряда ненормальны как вследствие неправильного роста челюсти, то в виде прогнатии, то открытого прикуса. Первый зависит от изменения роста верхней челюсти; второй, являющийся по Бидлю к пятилетнему возрасту, а по Зигерту и раньше, зависит от изменения углов нижней челюсти с образованием более открытого угла между телом и ветвями.

Не будем касаться изменений, происходящих при мик­седеме во всем организме и в развитии скелета в частно­сти, так как это не входит в круг нашей задачи. Я укажу на задержку роста в виде инфантилизма или даже кар­ликового роста, ибо обязанности стоматолога — ранней диагностикой предупредить эти явления. Не весь симптомокомплекс является, конечно, во всех случаях целиком, но от стоматолога уже зависит уметь разобраться в наличных симптомах и сделать соответствующие выводы.

Я недавно встретил женщину, служащую в настоящее время в одном из госучреждений, которая с благодарностью напомнила мне, что ее лет 20 назад привезли ко мне «карличкой». Ей тогда было 12 лет, а выглядела она 5-летней. Я лечил ее «препаратами, взятыми около гортани овец», и она начала расти. Она теперь ниже среднего роста, но сложена пропорционально. Я часто назначал таким больным с дисфункцией щитовидной железы взятые от овец щитовидные железы, чуть-чуть поджаренные для улучшения вкуса. Тиреоидина тогда еще у нас не было.

Еще лучшие результаты я получал от трансплантации части щитовидной железы, вырезанной у базедовиков, но через 5-6 лет трансплантат теряет свои свойства, и явле­ния микседемы возобновляются.

Дисфункции околощитовидных железок, как известно, сопровождаются всегда резким нарушением кальциевого обмена и тетанией.

На зубах в первую очередь сказываются результаты этого нарушения кальциевого обмена тем, что в дентине известь не отлагается вовсе или отлагается в незначительном количестве, и поэтому зубы становятся ломкими, а в эмали появляются опаковые пятна; затем образуются и изъяны (Toyofuku, Kranz, Erdhelm, Fleischmann).

Такие же изъяны — гипоплазии на зубах у детей-ра­хитиков, склонных к спазмофилии, т.е. легко подвержен­ных конвульсивным судорогам, еще задолго до открытия паращитовидных железок наблюдали Magitоt и Busch.

Таким образом, клинические наблюдения и данные экс­перимента сходятся на том, что гипоплазии указывают на гипофункции паращитовидных железок и, следовательно, на спазмофилию. Если последняя выявляется, как обычно у рахитиков, склонностью к конвульсиям, то наличие ги­поплазии помогает отличить их от судорог менингеального происхождения. Если тетания протекает латентно, то обнаружить ее можно нажатием на нервные стволы (Trousseau), на кровеносные сосуды (Frb), поколачиванием мускулатуры (Chwostek) или по особо выраженной чувстви­тельности двигательных нервов и симпатической нервной системы к гальваническому току.

Подозревая скрытую тетанию, мы отнесемся с особой осторожностью к лечению адреналином или употреблению его при анестезии. Там, где тетании не подозревали, а она была, но протекала скрыто, ее спровоцировал адреналин (Василевская, Куршман, Георгопулос, Ибрагим, Фальта, Кон). Объясняется это тем, что паращитовидные железки оказывают тормозящее действие на тетаногенные свойства надпочечников. При гипофункции паращитовидных железок и скрытой тетании устанавливается известное равновесие между ними и надпочечниками, но стоит ввести в организм адреналин, хотя бы в малом количестве, перевес получают надпочечники и судороги выявляются.

Таким образом, ранние симптомы рахита и гипофункции паращитовидных железок мы всегда найдем в полости рта. Заболевание гипофиза тоже проявляется ранними симптомами в полости рта. В первую очередь увеличивается промежуток между нижними резцами, а затем увеличивается в своем массиве дуга нижней челюсти, в особенности подбородок. Последний выступает вперед так, что в развитых случаях нижние резцы стоят впереди верхних на 2,2 см. Увеличение языка и складчатость его слизистой вследствие увеличения нитевидных сосочков, как уже было указано, тоже является одним из очень ранних симптомов дисфункции гипофиза.

Дальнейшее развитие акромегалии настолько ясно, что она бросается в глаза, однако открыть ранние симптомы, когда своевременная помощь может не только приостановить развитие болезни, но и дать возврат к норме (Peritz), может лишь стоматолог. Большую услугу может оказать стоматолог при выяснении наличности или подозрения суще­ствования status thymolymphaticus, если он обратит вни­мание на наличие симптомокомплекса Mikulicz’a (увеличе­ние околоушных или подчелюстных желез или тех и других вместе и часто еще увеличение слезных желез). В нашу клинику обратился мальчик с анкилозом нижней челюсти. Увеличение околоушных слюнных желез заставило нас заподозрить наличие неатрофировавшегося thymus. Дальнейшее обследование 16-летнего мальчика с неразвитым penis’ом и яичками величиной в небольшую фасоль, однако без признаков евнухоидизма и т.д., еще более утвердило нас в подозрении наличия неатрофированной зобной железы.

А какое значение имеет вовремя установить наличие status thymolymphaticus, знает всякий, кто имел несчастье встретить таких субъектов, которые не выносят наркоза и могут погибнуть от незначительной травмы, как введение катетра, желудочного зонда и т.п.

Заканчивая этот беглый очерк, я хочу заранее защитить себя от вполне заслуженного упрека товарищей в недостаточном углублении некоторых важных взаимоотношений патологии полости рта с патологией всего организма, но я позволю себе утешиться тем, что скромную задачу, взятую на себя, я отчасти выполнил: приведенные данные нам ясно показывают, что для интерниста, педиатра, офтальмолога, эндокринолога и т.д. стоматолог может и должен явиться желанным консультантом.


Bibliography

1. Dixon // The Dental Cosmos. — V. 71. — №9. — 1929.
2. Feuer, I. Scheffn В. Грубе. — 1896. — С. 421.
3. Galesowsky and Power. The Dental Cosmos. — 1881. — Р. 497.
4. Hein, Васk Klinische Monatsbl. fur Augenheil. etc. // Bd. 78. — 1927. — S. 316.
5. Buttler Т.Н. // Brit Med. Jonrn. — 1911. — Р. 804.
6. Fromaget // Ann. D’ocul. — 1924. — V. 161.
7. Fromaget. Bullet, et mem. de la soeiete fr. D’ophtal. — 1924. — V. 37.
8. Hoden L., Russe J. // Arch of Int. Med. — 1923. — V. 32.
9. Lang. Цит. по Colyer. Chronic General Periodontitis. — 1916 — Р. 73.
10. Lafng // Lancet. May 1913. — V. 17. — Р. 1368.
11. Wirtz // Munchener Med. W. — 1917. — № 5. — S. 138.
12. Bosenow // Centr. fur Bakteriol, — Bd. 73. — S. 284.
13. Szokollk // Kl. Monatsblatter fur Augenheil. — Bd. 77. — 1926.
14. Велыйщев // Русский офталм. журнал. — Т. VII. — 1928. — С. 617.
15. Генис // Русский офталм. журн. — Т. VIII. — 1928.
16. Rosenow // Jonrn. Amer. Medic. Assoc. — V. 65. — Р. 1687.
17. Орлов // Русский офталм. журн. — 1928. — №3.
18. Hensen // Munch. Med. Wochenschrift. — 1914.
19. Преображенский // Русский офталм. вестник. — Т. X. — 1929. — №1.
20. Kron. Sammlung von Vortragen aus d. Gebfete der Zahnheilk // Heft 12 1914.
21. Bulsan. Цит. по Генису. — 1 с.
22. Buttin. Handbuch der Zahnheilk // J. Scheff-Pichler. Bd. I, S. 581.
23. Сlairmont P. Wiener Kl. Wochenschrift. — 1906.
24. Albu. Zalm-und Mundkrank. etc. 2 Auflage. Leipzig. 1922.
25. Василевский М.Ар. До питаний про захворювання орбiти одoнтол. Походження // Стоматология. — С. 112.
26. Фабрикант М.Б. // Врачебное дело. — 1925 — №18, 19 и 20.
27. Nagitot. Traite des anomalies du systeme dent, chez l’homme et les msmiferes. — Paris, 1877.
28. Buscn. Deutecbe Med. Wochen schrift. 1886. Heft 2.
29. Фабрикант M.Б. Нoвый хир. архив. — Т. 24, кн. 3. — 1931.
30. Фабрикaнт М.Б. Xірургія ротової дуплини (лекції).
31. Мikuliez u. Кummе1. Krankheiten des Mundes. — 1922.

32. A.I. Thomson and A.L. Miles. Manuel of Surgery. — V. I. — 1921.

Similar articles

Authors: Л.Г. Турбина, Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Россия
"Emergency medicine" 6(19) 2008
Date: 2009.03.25
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

Back to issue