Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

International neurological journal 3(13) 2007

Back to issue

Современные средства диагностики боли при невропатии: от лаборатории к постели больного

Authors: Ralf BARON. Department of Neurological Pain Research and Therapy Department of Neurology Christian-Albrechts-Universitat, Kiel, Germany

Categories: Neurology

Sections: Specialist manual

print version

1. Что такое болевой синдром при невропатии?

Болевой синдром при невропатии — это хроническое болевое расстройство, вызываемое повреждением или заболеванием нервной системы, которая в норме отвечает за передачу болевых импульсов [1]. Он обусловлен гетерогенными причинами, которые нельзя свести только к этиологии или специфике повреждения. Хроническая боль при невропатии часто встречается в клинической практике и значительно ухудшает качество жизни больных. Преимущественно пациентов с данным синдромом делят на четыре крупных класса: с периферическим фокальным или мультифокальным повреждением нервов (например, травматическим, ишемическим, воспалительным); с периферическими генерализованными полиневропатиями (например, токсическими, метаболическими, наследственными, воспалительными); с повреждением центральной нервной системы (например, инсультом, рассеянным склерозом, поражением спинного мозга) и с комплексными невропатиями (комплексным региональным болевым синдром, КРБС).

Классификация периферических болевых невропатий на основе этиологии

1. Фокальные или мультифокальные повреждения периферической нервной системы:

— синдром ущемления нерва;

— фантомные боли;

— посттравматическая невралгия;

— постгерпетическая невралгия;

— диабетическая мононевропатия;

— ишемическая невропатия;

— узелковый полиартрит.

2. Генерализованные повреждения периферической нервной системы (полиневропатии):

— при сахарном диабете;

— алкогольная;

— амилоидная;

— миеломная болезнь;

— ВИЧ-невропатия;

— гипотиреоидная;

— наследственная сенсорная невропатия;

— болезнь Фабри;

— синдром Баннварта (нейроборелиоз);

— при дефиците витамина В;

— токсические невропатии: при отравлениии мышьяком, таллием, хлорамфениколом, метранидозолом, нитрофурантоином, изониазидом, алкалоидами барвинка, таксоидами, золотом.

3. Повреждение ЦНС:

— повреждение спинного мозга;

— инфаркты головного мозга (особенно в области таламуса, ствола мозга);

— инфаркты спинного мозга;

— сирингомиелия;

— рассеянный склероз.

4. Комплексные невропатии:

— комплексный региональный болевой синдром типа I и II (рефлекторная симпатодистрофия, каузалгия).

2. Оценка болевого синдрома при невропатии у постели больного.

У пациентов с невропатической болью наблюдаются различные сенсорные нарушения, которые могут сочетаться друг с другом. Исследование чувствительности у больного должно включать тактильные раздражения (прикосновения), уколы булавкой, давление на кожу, исследование тепловой и холодовой чувствительности, реакции на вибрации и временную суммацию (табл. 1) [2, 3]. Ответ на раздражители расценивается как нормальный, сниженный или повышенный; по нему судят, развился положительный или отрицательный сенсорный феномен. Раздражающие (положительные) болевые типы классифицируются как дизестезия, гипералгезия или аллодиния и в соответствии с динамическим или статистическим характером раздражителя [4].

Тактильная чувствительность проверяется путем прикосновений ваткой к коже больного, болевая чувствительность — путем нанесения покалывающих раздражений острой булавкой или иглой, глубокая чувствительность проверяется оказанием давления на мышцы и суставы, температурная чувствительность — оценкой степени выраженности ответа на температурные раздражители, например термические валики, цилиндры температурой 20–45 ºС. Холодовую чувствительность можно также оценить по ответу на распыление на кожу спрея ацетона. Вибрационная чувствительность оценивается с помощью определения ощущений колебаний камертона, поставленного на определенные точки (межфаланговые суставы и т.д.). Патологическая временная суммация — это клинический эквивалент повышенной нейрональной активности, следующей за повторными раздражениями С-волокна > 0,3 Гц. Эта боль возбуждающего характера вызывается механическими и температурными раздражителями.

Оценку нужно проводить от места, где боль максимально выражена, используя симметричные участки тела в качестве контрольных. Однако нельзя исключать, что симметричные участки также могут быть повреждены из-за патологии унилатерального нерва или корешка, т.е. обследование симметричных участков тела не всегда должно восприниматься как контрольное.

В табл. 1 представлены различные сенсорные симптомы и синдромы, которые выявляются при болевой невропатии, а также суммарные тесты, по которым клинически можно распознать эти симптомы.

 

3. Оценка чувствительных нарушений с помощью аппаратных методов.

Более сложная нейрофизиологическая аппаратура (количественное обследование чувствительности QST) используется в качестве стандартизированных механических и температурных раздражителей. Аллодиния или гипералгезия могут быть оценены с помощью измерения их интенсивности, определения порога развития, площади распространения.

Стандартный протокол QST, недавно предложенный Национальной немецкой сетью по невропатической боли, включает 13 параметров оценки чувствительности для анализа соматосенсорного фенотипа. Были установлены определенные положения с учетом наличия или отсутствия симптомов у пациентов на основании возраста, пола, для абсолютных и относительных данных QST у здоровых людей. это национальное многоцентровое исследование включает полный сенсорный профиль у 180 здоровых людей и 1000 пациентов, страдающих невропатическим болевым синдромом разного типа. Установление порога болевой и температурной чувствительности включает тест на определение парадоксальной тепловой чувствительности, порога механических раздражителей по филаментам вон Фрей и с применением камертона на 64 Гц, определение порога чувствительности в ответ на покалывание острой иглой и иглой, функции раздражитель / ответ на покалывание, динамической механической аллодинии (возникновение боли в ответ на легкое прикосновение) и определение болевой суммации при нанесении повторных раздражений иглой. Данные, полученные у здоровых людей, были проанализировали по полу, возрасту, а также по участку и стороне тела, куда воздействовали раздражителем. Для большинства различных положительных и отрицательных признаков установили основные абсолютные показатели. Показатели QST применяли для определения Z-чувствительных профилей и установления у пациентов соматосенсорных расстройств.

4. Биопсия кожи.

Биопсия нервов, например, в икроножной области, применяется в клинических исследованиях ингибиторов альдозоредуктазы при диабете, но эта методика имеет определенные ограничения: она инвазивная, образец берется только с одного участка, ее нельзя проводить в динамике, она количественно громоздкая и дорогостоящая, особенно при проведении на безмиелиновых нервных волокнах. По этим причинам она является «последним средством», которое применяют только для подтверждения специфических молекулярных эффектов.

Появление биопсии кожи как диагностического средства и предмета исследований изменило картину; биопсию кожи можно брать в нескольких участках для того, чтобы оценить функции нерва. Данный метод можно повторять спустя некоторое время. Это исследование хорошо воспринимается пациентами, страдающими невропатией и аллодинией. Биопсию кожи можно применять для оценки состояния эпидермальных нервных волокон, предоминантных С-волокон ноцицепторов, симптоматических нервов, иннервирующих кожные потовые железы, миелиновые волокна дермы Аβ и Аδ. В некоторых группах проводится идентификация и количественная оценка нервных волокон кожи и совершенствуются технологии по изучению кожной иннервации с применением пункционной биопсии кожи [5–10]. Иммунный статус при игольчатой биопсии кожи определяется пан-аксональным маркером белокпродуцирующего гена 9,5 (БПГ 9,5), предполагается, что по нейрональной убиквитин гидролазе идентифицируют все виды аксонов нервных волокон. Первоначально исследования были сконцентрированы на изменениях в морфологии или плотности эпидермальных нервных волокон и на иннервации потовых желез [11]. При различных невропатиях с поражением нервных волокон малого калибра денервацию определяют по признаку длины. Эти состояния включают сахарный диабет, ВИЧ-ассоциированную сенсорную невропатию [12], болезнь Фабри [13], синдром беспокойных ног, идиопатическую невропатию малых чувствительных волокон [7] и другие патологии.

Игольчатая биопсия кожи совсем недавно применялась как серийное обследование с целью выявить изменения эпидермальной иннервации в течение или после лечения различных невропатий. Например, Нодера и соавт. описывали эпидермальную реиннервацию в сочетании с улучшением симптоматики при сенсорной невропатии [14], выраженное улучшение эпидермальной, дермальной иннервации и иннервации потовых желез в сочетании с улучшением неврологического статуса спонтанно или после лечения [15].

Кожная иннервация всегда нарушена при ПГН по сравнению с иннервацией гладкой кожи при БПГ [6, 9, 10]. Однако у значительной части пациентов с ПГН обнаруживается такая же плотность волокон, как и при ПГН с гладкой кожей. Это подтверждает тот факт, что болевой симптом и сенсорная дисфункция развиваются не из-за снижения плотности иннервации [9, 10]. Используя простой подсчет волокон анти-БПГ, Оуклендер продемонстрировал, что средняя плотность кожных волокон ниже у людей с ПГН, чем у тех пациентов, у которых наступило выздоровление после опоясывающего лишая. Далее в гладкой коже плотность волокон ниже, чем на участке кожи, используемом в качестве контрольного у пациентов с установленной ПГН [6]. Наличие такой информации с данными теста на чувствительность могут помочь охарактеризовать фенотипические подтипы ПГН.

5. Микронейрография.

Микронейрография применяется для выявления функциональных нарушений в отдельных маленьких волокнах. Это обследование дает возможность разделить С-ноцицепторы на подгруппы у лиц контроля согласно различным физиологическим классам. Техника проведения обследования требует огромного технологических навыков от исследователя и много времени.

Что касается патологических изменений, возможно определить спонтанную активность С-волокон у пациентов, например, с эритромелалгией [16]. Однако полученные результаты относительно патологических изменений у пациентов с диабетической невропатией не являются решающим фактором (Хендверкер). Проблемой является то, что в норме с возрастом развиваются значительные изменения функций С-афферентных волокон.

Так как популяция в общем становится старше, необходимо определять нормативные данные в когорте здоровых людей. Поскольку данные стали получать с отдельных афферентных С-волокон, а нервов в целом, не представляется возможным установить сходные количественные данные о числе волокон. Недостаточное знание об истинном количестве волокон ограничивает применение данного обследования в широкомасштабных клинических исследованиях.

 

6. Визуализационные методы обследования.

С помощью новой технологии МРТ, МР-нейрографии можно определить небольшие участки воспаления в периферических нервах. Такие данные ценны при воспалительных невропатиях, остром опоясывающем лишае, шванноме и невроме [17]. МРТ проводили у 16 пациентов с опоясывающим лишаем в области шейных и тригеминальных зон [18]. Из них у 9 обнаружили повреждения ствола мозга и шейного отдела, которые отнесли к герпетическому. У большинства пациентов с повреждениями, ассоциированными с Herpes Zoster, постгерпетический болевой синдром сохранялся в течение 3 месяцев. Нет данных об изменениях, происходящих при хронической ПГН. С помощью методов визуализации теноров определяют уровень дегенерации волокон в области грудного отдела при различных тяжелых периферических невропатиях.


Bibliography

1. Baron R. Peripheral neuropathic pain: from mechanisms to symptoms (in Process Citation) // Clin. J. Pain. — 2000. — 16 (Suppl. 2). — S12-20.
2. Bouhassira D., Attal N., Fermanian J., Alchaar H., Gautron M., Masquelier E. et al. Development and validation of the Neuropathic Pain Symptom Inventory // Pain. — 2004. — 108 (3). — 248-57.
3. Cruccu G., Anand P., Attal N., Garcia-Larrea L., Haanpaa M., Jorum E. et al. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment // Eur. J. Neurol. — 2004. — 11 (3). — 153-62.
4. Rasmussen P.V., Sindrup S.H., Jensen T.S., Bach F.W. Symptoms and signs in patients with suspected neuropathic pain // Pain. — 2004. — 110 (1–2). — 461-9.
5. Kennedy W.R. Opportunities afforded by the study of unmyelinated nerves in skin and other organs // Muscle Nerve. — 2004. — 29 (6). — 756-67.
6. Oaklander A.L., Romans K., Horasek S., Stocks A., Hauer P., Meyer R.A. Unilateral postherpetic neuralgia is associated with bilateral sensory neuron damage // Ann. Neurol. — 1998. — 44 (5). — 789-95.
7. Holland N.R., Stocks A., Hauer P., Cornblath D.R., Griffin J.W., McArthur J.C. Intraepidermal nerve fiber density in patients with painful sensory neuropathy // Neurology. — 1997. — 48 (3). — 708-11.
8. Polydefkis M., Hauer P., Sheth S., Sirdofsky M., Griffin J.W., McArthur J.C. The time course of epidermal nerve fibre regeneration: studies in normal controls and in people with diabetes, with and without neuropathy // Brain. — 2004. — 127 (Pt7). — 1606-15.
9. Rowbotham M.C., Yosipovitch G,. Connolly M.K., Finlay D., Forde G., Fields H.L. Cutaneous innervation density in the allodynic form of postherpetic neuralgia // Neurobiol. Dis. — 1996. — 3 (3). — 205-14.
10. Petersen K.L., Fields H.L., Brennum J., Sandroni P., Rowbotham M.C. Capsaicin evoked pain and allodynia in post-herpetic neuralgia // Pain. — 2000. — 88 (2). — 125-33.
11. Kennedy W.R., Navarro X. Sympathetic sudomotor function in diabetic neuropathy // Arch. Neurol. — 1989. — 46 (11). — 1182-6.
12. Polydefkis M., Yiannoutsos C.T., Cohen B.A., Hollander H., Schifitto G., Clifford D.B. et al. Reduced intraepidermal nerve fiber density in HIV-associated sensory neuropathy // Neurology. — 2002. — 58 (1). — 115-9.
13. Scott L.J., Griffin J.W., Luciano C., Barton N.W., Banerjee T., Crawford T. et al. Quantitative analysis of epidermal innervation in Fabry disease // Neurology. — 1999. — 52 (6). — 1249-54.
14. Nodera H., Barbano R.L., Henderson D., Herrmann D.N. Epidermal reinnervation concomitant with symptomatic improvement in a sensory neuropathy // Muscle Nerve. — 2003. — 27 (4). — 507-9.
15. Hart A.M., Wiberg M., Youle M., Terenghi G. Systemic acetyl-L-carnitine eliminates sensory neuronal loss after peripheral axotomy: a new clinical approach in the management of peripheral nerve trauma // Exp. Brain Res. — 2002. — 145 (2). — 182-9.
16. Orstavik K., Weidner C., Schmidt R., Schmelz M., Hilliges M., Jorum E. et al. Pathological C-fibres in patients with a chronic painful condition // Brain. — 2003. — 126 (Pt3). — 567-78.
17. Bendszus M., Wessig C., Solymosi L., Reiners K., Koltzenburg M. MRI of peripheral nerve degeneration and regeneration: correlation with electrophysiology and histology // Exp. Neurol. — 2004. — 188 (1). — 171-7.

18. Haanpaa M., Dastidar P., Weinberg A., Levin M., Miettinen A., Lapinlampi A. et al. CSF and MRI findings in patients with acute herpes zoster // Neurology. — 1998. — 51 (5). — 1405-11

Similar articles

Лечение невропатических болевых синдромов: акцент на роли карбамазепина
Authors: Кремец К. - ГУ «Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины», г. Киев
International neurological journal 6 (52) 2012
Date: 2013.02.27
Categories: Neurology
Sections: Specialist manual
Authors: Ralf BARON. Department of Neurological Pain Research and Therapy Department of Neurology Christian-Albrechts-Universitat, Kiel, Germany
International neurological journal 3(13) 2007
Date: 2007.07.20
Categories: Neurology
Sections: Specialist manual
Authors: М.Б. Анциферов, д.м.н., проф., чл.-корр. РАМН, А.К. Волковой, к.м.н., Эндокринологический диспансер Департамента здравоохранения г. Москвы, Российская Федерация
International journal of endocrinology 5(17) 2008
Date: 2009.03.03
Categories: Neurology, Endocrinology
Sections: Specialist manual

Back to issue