Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" 1-2 (351-352) 2011

Back to issue

Трифас — новые возможности диуретической терапии

Authors: М.Н. Долженко, профессор, д.м.н., Киевская медицинская академия последипломного образования

print version


Summary

Пероральные диуретики по механизму действия делятся на три основных класса: петлевые, тиазидные (тиазидоподобные) и калийсберегающие. Петлевые диуретики оказывают быстрое, мощное и относительно непродолжительное диуретическое действие, которое усиливается при увеличении дозы. В связи с этим их чаще всего используют в терапии отечного синдрома. Основными показаниями к назначению петлевых диуретиков являются сердечная недостаточность, почечные и печеночные отеки. Их также используют для лечения артериальной гипертензии (АГ) у больных почечной недостаточностью, которые не отвечают на тиазидные диуретики. Кроме того, некоторые петлевые диуретики целесообразно использовать в лечении пациентов с АГ и сопутствующим метаболическим синдромом, т.к., согласно Европейским рекомендациям по лечению АГ с 2007 г., у данных пациентов следует избегать применения тиазидных диуретиков из-за их возможного диабетогенного действия.

На протяжении последних десятилетий в нашей стране в основном использовался фуросемид, который характеризуется выраженным быстрым диуретическим эффектом. Однако фуросемиду присущ ряд существенных недостатков, главными из которых являются выраженные нарушения электролитного состава крови, ототоксичность и так называемый синдром рикошета. Суть синдрома рикошета состоит в следующем. Короткодействующие диуретики, такие как фуросемид, приводят к выраженному натрийурезу в течение 6 часов после назначения. Тем не менее экскреция натрия в остальные 18 часов дня снижается до очень низкого уровня, поскольку потеря жидкости, вызванная фуросемидом, приводит к активации натрийсберегающих механизмов, которые запускают ренин-ангиотензин-альдостероновую и симпатическую нервную системы. Повышенные концентрации таких нейрогормонов, как ангио­-
тензин II, альдостерон и норадреналин, вызывают усиление реабсорбции натрия в канальцах, что приводит, к еще большей задержке натрия в организме.

Поэтому в последние годы при необходимости назначения петлевого диуретика выбор все чаще останавливается на более новом и безопасном препарате — торасемиде.

Торасемид — петлевой диуретик, фармакокинетические и фармакодинамические свойства которого обеспечивают ему ряд преимуществ перед другими петлевыми диуретиками, и в частности фуросемидом. В отличие от фуросемида параметры, характеризующие распределение торасемида в организме, практически не меняются в зависимости от приема пищи и сывороточного уровня альбумина. Препарат обладает значительно более высокой биодоступностью. Всасывание торасемида в кишечнике почти не нарушается при застойной хронической сердечной недостаточности (ХСН), а это, как известно, является одной из важнейших причин резистентности к фуросемиду. Кроме того, принципиально важным преимуществом торасемида является его способность блокировать рецепторы альдостерона, благодаря чему он тормозит процессы ремоделирования миокарда, играющие одну из ведущих ролей в прогрессировании ХСН и не приводит к значительным потерям ионов калия. В настоящее время способность проявлять антагонизм к альдостероновым рецепторам продемонстрирована не только в экспериментальных, но и в клинических работах (M. Yamato и соавт., 2003 г.) и обнаружена только у одного петлевого диуретика — торасемида.

Антиальдостероновые свойства препарата объясняют тот факт, что экскреция калия при увеличении дозы торасемида практически не растет. В сравнении со стандартной дозой фуросемида 40 мг/сут дозы торасемида 10 и 20 мг/сут вызывают примерно одинаковую или даже чуть большую экскрецию натрия и значительно меньшую — калия (D.C. Brater с соавт., 1987; A.L. Gerbes c cоавт., 1993). В острых пробах увеличение доз торасемида сопровождалось линейным ростом диуреза и экскреции натрия и хлоридов, в то время как сходные изменения выведения калия выявлены не были.

Диуретический эффект торасемида в дозе 5 мг при однократном приеме соответствует таковому гидрохлортиазида в дозе 25 мг, а в дозах 10 и 20 мг — фуросемида в дозе 40 мг.

Учитывая все вышеперечисленные преимущества, сегодня можно с уверенностью сказать, что торасемид стал петлевым ди­уретиком выбора в терапии отечного синдрома. Рассматривая целесообразность перевода больных с фуросемида на торасемид, особого внимания заслуживают пациенты с застойной ХСН, у которых замена одного петлевого диуретика на другой не только значительно улучшает комплайенс, но и является патогенетически обоснованной. В частности, сегодня показана способность торасемида предупреждать нарастание нарушений сократимости миокарда ЛЖ, улучшая тем самым течение ХСН, что подтверждается уменьшением плазменной концентрации мозгового натрийуретического пептида (S. Kasama с соавт., 2006). Чрезвычайно важной является способность препарата устранять так называемые профиброгенные эффекты альдостерона, что, как показано в экспериментальных и клинических работах, проявляется в значительном уменьшении миокардиального фиброза. У больных с ХСН II–IV ФК (NYHA), по данным эндомиокардиальной биопсии, этот препарат вызывает уменьшение количества проколлагена типа I и коллагена типа I в миокарде (Takayoshi Tsutamoto с соавт., 2004; S. Kasama с соавт., 2006).

В сравнительном исследовании TORIC (TOrasemide In Congestive Heart Failure) доказана более высокая эффективность и безопасность торасемида (10 мг/сут) по отношению к фуросемиду (40 мг/сут) и другим диуретикам (1377 больных ХСН II–III ФК по NYHA). Торасемид по эффективности превосходил фуросемид и другие диуретики. Так, уменьшение ФК по NYHA было отмечено у 45,8 и 37,2 % больных 2 групп соответственно (р = 0,00017). Кроме того, торасемид реже вызывал гипокалиемию. Положительное влияние торасемида на прогноз у больных ХСН подтвердилось более чем двукратным снижением общей смертности и уменьшением сердечно-сосудистой смертности на 59,7 % по отношению к группе, получавшей фуросемид и другие диуретики (J. Cosin с соавт., 2002).

С клинической точки зрения чрезвычайно важным представляется вопрос комбинированной диуретической терапии у пациентов с нарастающим отечным синдромом. Чаще всего в такой ситуации дозы диуретиков приходится увеличивать и назначать два-три мочегонных средства с различным механизмом действия. В такой ситуации особенно важна коррекция неблагоприятных электролитных и метаболических расстройств, что предотвращает развитие резистентности к диуретикам.

Для предупреждения значительной потери калия при совместном назначении тиазидных и петлевых диуретиков, согласно современным данным, предпочтение следует отдавать торасемиду (H. Knauf с соавт., 2009). В данной работе впервые показано, что комбинация гидрохлортиазида с торасемидом значительно увеличивает натрийурез, при этом существенно снижаются потери калия и магния, вызванные приемом гидрохлортиазида (рис. 1).

Необходимо также отметить, что в отличие от фуросемида торасемид не оказывает существенного влияния на выведение кальция (G. Mourad с соавт., 1988). В дозе 5–10 мг в сутки кальцийуретическое действие у препарата полностью отсутствует (P. Baumgart, 1990). Этот факт позволяет говорить о том, что у лиц, находящихся в группах риска развития остеопороза (в первую очередь у женщин пожилого возраста), при необходимости назначения петлевого диуретика препаратом выбора является торасемид.

Таким образом, применение торасемида позволяет не только усилить эффективность диуретической терапии, но и преодолеть ее основные недостатки (электролитные и метаболические нарушения, активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы).

Сегодня в нашей стране единственным торасемидом, который производится из оригинальной субстанции компании разработчика данной молекулы (Roche), является Трифас компании «Берлин-Хеми Менарини». Именно Трифас не только позволяет воспроизвести в клинической практике данные зарубежных исследований, но и отличается сегодня наиболее приемлемой ценой из всех представленных на рынке торасемидов.


Similar articles

Authors: Киношенко Е.И., Ковалева Е.А., Нудьга А.Н., Никонов В.В. Харьковская медицинская академия последипломного образования Харьковская городская клиническая больница скорой и неотложной медицинской помощи
"Emergency medicine" 5 (36) 2011
Date: 2011.09.21
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Торасемид и фуросемид у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью, связанной с перегрузкой объемом
Authors: Батушкин В.В., д.м.н. - профессор кафедры внутренних и профессиональных болезней Киевского медицинского университета УАНМ
"News of medicine and pharmacy" 17 (471) 2013
Date: 2013.11.12
Sections: Clinical researches
Authors: Е.Г. Несукай, профессор, д.м.н., Национальный научный центр «Институт кардиологии им. академика Н.Д. Стражеско», А.В. Савустьяненко, к.м.н., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"News of medicine and pharmacy" 19(342) 2010
Date: 2010.12.22

Back to issue