Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 1(1) 2005

Back to issue

Особенности реанимационно- анестезиологического обеспечения детей на догоспитальном этапе

Authors: И.Ф. ВОЛЬНЫЙ, Ю.Г. МИХАЙЛИК, Е.А. БАЛАТАНОВА, Ю.В. ПЕШКОВ, Луганская станция скорой медицинской помощи

Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

print version

Общеизвестно, что педиатрическая интенсивная терапия и анестезиология-реаниматология (ИТАР) сложны, имеют свои особенности и требуют специальной подготовки и специального медицинского оснащения этих процессов. Тем более это относится к условиям работы скорой медицинской помощи (СМП) и других лечебных учреждений догоспитального этапа (ДЭ), а также лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) общего профиля.

В данной работе ставятся следующие цели:

— обобщить особенности педиатрической ИТАР в условиях службы скорой медицинской помощи;

— привести общие принципы элементарной ИТАР (обязательной программы для всех медицинских работников ДЭ);

— для службы СМП программа ИТАР (алгоритм действий) поэтапно конкретизирована для общеврачебных (самостоятельно выезжающих фельдшерских) бригад (БСМП) и специализированных бригад (СБСМП) при основных критических состояниях с нарушением витальных функций;

— весьма важным окажется изучение досуточной летальности детей, доставленных БСМП в специализированные стационары, так как этот показатель является прямым отражением качества и объема ИТАР, отсюда — уровня подготовленности медперсонала в педиатрической ИТАР и оснащенности БСМП для этих целей.

В педиатрической реаниматологии и интенсивной терапии критических состояний очень важна стандартизация программ (алгоритм), однозначно трактующих методы и последовательность приемов ИТАР. При этом до настоящего времени дискутируется вопрос о том, что лучше на этапе скорой медицинской помощи: оказать полный объем реанимационно-анестезиологического обеспечения на месте происшествия или быстрее транспортировать ребенка в стационар? Многолетний опыт работы педиатрических и реанимационных бригад Луганской ССМП доказывает: в минимально короткие сроки на месте происшествия должен быть оказан максимальный объем реанимационно-анестезиологических мероприятий, которые должны продолжаться при транспортировке в стационар. К решению вопроса о продолжительности ИТАР на месте происшествия следует подходить, руководствуясь прежде всего глубиной и причиной витальных нарушений, а также сроками доставки ребенка в специализированное отделение. Следует подчеркнуть, что широко бытующее мнение о транспортировке в ближайшее ЛПУ в данной ситуации не приемлемо, так как квалифицированная и полноценная педиатрическая ИТАР может быть оказана только в специализированных центрах.

Предопределяющими факторами в этом плане являются: профиль выездной бригады СМП (общеврачебная или специализированная), специальная реанимационная подготовка медработников бригады, наличие специально оборудованного санитарного автотранспорта, медикаментозная и аппаратная обеспеченность реанимационного процесса, тяжесть патологии и глубина нарушений витальных функций. Особую проблему составляет транспортировка недоношенных новорожденных и новорожденных с врожденными «синими» пороками сердца из роддомов в реанимационный неонатологический центр, что возложено на службу скорой медицинской помощи города.

Тезисно развивая указанные факторы, необходимо отметить следующее:

— профиль выездной бригады является основным фактором, так как медперсонал общеврачебных (самостоятельно выезжающих фельдшерских) бригад не имеет специальной анестезиолого-реанимационной подготовки, санитарный автотранспорт не оснащен дополнительным медицинским оборудованием и медикаментами для оказания полного объема экстренной медицинской помощи (ЭМП) при критических состояниях у детей;

— только специальная анестезиолого-реанимационная подготовка БСМП и СБСМП (врачей и среднего медперсонала) способна обеспечить выполнение программы ИТАР на месте происшествия и при доставке такого ребенка в центр;

— без специально оборудованного санитарного автомобиля СБСМП реанимационного профиля ни о какой квалифицированной ИТАР говорить не приходится. Такой автомобиль из средства транспортировки становится «реанимационным блоком на колесах».

Содержание ИТАР, обязательное для всех медработников ДЭ, подчинено выполнению следующих задач высшей срочности:

— установить причину и глубину витальных нарушений;

— безотлагательно приступить к сердечно-легочно-церебральной реанимации (СЛЦР);

— по ходу СЛЦР уточнить характер и тяжесть основной патологии;

— определить программу и объем СЛЦР для БСМП на месте происшествия и при транспортировке в специализированный центр.

Функционально обоснованными для транспортировки положениями являются: при тяжелой гипотонии — горизонтальное с опущенным головным концом (15о); при повреждениях грудной клетки с ОДН различной этиологии — полусидячее; при повреждениях позвоночника — горизонтальное на щите; при переломах тазовых костей, повреждениях органов брюшной полости — ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах и разведены в стороны («положение лягушки»); при травмах черепа и головного мозга с отсутствием сознания — горизонтальное на боку или на спине с поднятым головным концом (15о) и фиксацией головы.

Программа и последовательность СЛЦР у детей такая же, как и во взрослой реаниматологии, с учетом возрастных функциональных показателей витальных функций. Принципы педиатрической СЛЦР, вне зависимости от возраста ребенка, заключаются в следующем:

— дыхательная реанимация, особенно восстановление проходимости дыхательных путей, является мероприятием высшей срочности, нормализация газообмена является продолжением в дальнейшей интенсивной терапии;

— экстренные восстановления и нормализация гемодинамики на эффективном уровне — также мероприятие высшей срочности, которое достигается закрытым массажем сердца с последующей инфузией гемокорректоров не менее чем в 2 магистральные вены с достаточной объемной скоростью инфузии;

— если венозный доступ невозможен, то адреналин, атропин и лидокаин возможно вводить через интубационную трубку или путем пункции трахеи (по типу крикоконикотомии);

— защита мозга в условиях тяжелой гипоксии и повышение его переживаемости в условиях клинической смерти — мероприятие высшей срочности, определяющее дальнейший прогноз течения постреанимационной болезни;

— эффективное обезболивание, ликвидация возбуждения и отрицательных психоэмоциональных реакций (то есть многокомпонентная эффективная анестезия) также является важнейшим мероприятием реанимационного комплекса; при этом необходимо соблюдать незыблемое требование: чем тяжелее состояние реанимируемого, тем более быстрым и эффективным должно быть анестезиологическое обеспечение.

Основные реанимационные мероприятия у детей проводятся с учетом следующих обстоятельств:

— у новорожденных и грудных детей наиболее частые причины прекращения эффективного кровообращения — синдром внезапной смерти новорожденного, легочная патология (пневмония, острый бронхоспазм), обструкция дыхательных путей, утопление, сепсис, неврологические заболевания;

— у детей первых лет жизни (старше 1 года) основные причины прекращения кровообращения — тяжелые травмы, утопление, ожоги, огнестрельные и другие ранения.

Основные реанимационные мероприятия у детей проводятся по общепринятой программе, однако они имеют некоторые особенности:

— у детей до 6-месячного возраста ИВЛ проводится одновременно в рот и нос ребенка, старше 6 месяцев — «рот в рот»;

— воздух необходимо вдувать медленно (в течение 1-1,5 с), в перерывах реаниматор глубоко дышит для максимального повышения содержания кислорода в выдыхаемом воздухе;

— необходима осторожность в отношении объема каждой порции вдыхаемого воздуха — объем вдувания считается адекватным, если он вызывает спокойный подъем (расширение) грудной клетки;

— если при ИВЛ грудная клетка не поднимается, это указывает на необходимость увеличения объема вдуваемого воздуха или на обструкцию дыхательных путей;

— вздутие эпигастрия во время вдувания воздуха также свидетельствует о необеспечении свободной проходимости дыхательных путей и чревато регургитацией желудочного содержимого;

— проверять пульс у детей младше одного года рекомендуется на плечевой артерии, у детей старше одного года — на сонной артерии;

— отношение частоты компрессий к темпу ИВЛ для детей первых лет жизни поддерживают на уровне 5:1 независимо от количества реаниматоров;

— эффективность реанимационных мероприятий определяется через 1 мин после начала реанимации и затем каждые 2-3 мин.

Тактика при обструкции дыхательных путей инородным содержимым (инородным телом) следующая:

— если ребенок без сознания и не дышит, попытаться освободить дыхательные пути;

— если ребенок в сознании — успокоить его и уговорить не сдерживать кашель; активные вмешательства показаны, когда кашель становится слабым, усиливается стридор или ребенок теряет сознание;

— у грудных детей необходимо нанести 5 ударов по спине (в положении ребенка животом вниз), затем перевернуть ребенка и произвести 5 толчков на уровне нижней трети грудины, использовать прием Геймлиха не рекомендуется из-за риска разрыва печени;

— если инородное тело видно — его извлекают; пальцевое удаление инородного тела вслепую противопоказано из-за опасности усилить обструкцию;

— в случае безуспешности этих мероприятий необходимо повторить весь цикл сначала;

— у детей первых лет жизни (старше одного года) выполнить прием Геймлиха до 5 раз, находясь сзади от сидящего или стоящего ребенка, продолжать серии из 5 толчков, пока обструкция не будет устранена или ребенок не потеряет сознание;

— в бессознательном состоянии ребенка укладывают на спину, изменяют положение головы и пытаются произвести ИВЛ, если ИВЛ невозможна — весь цикл повторяется.

Таким образом, интенсивная терапия и реанимация детей имеют ряд существенных особенностей и требуют хорошей подготовленности специалистов, оказывающих догоспитальную помощь данной возрастной категории больных.

Similar articles

Authors: Е.А. БАЛАТАНОВА, Ю.Г. МИХАЙЛИК, Ю.И. НАЛАПКО, В.В. НОСОВ, Луганская станция скорой медицинской помощи, Луганский государственный медицинский университет
"Emergency medicine" 3(4) 2006
Date: 2007.12.04
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Sections: Specialist manual
Authors: Ж. СЕМЕНОВА, д.м.н., руководитель отдела нейрохирургии НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, г. Москва
"News of medicine and pharmacy" 9(213) 2007
Date: 2007.12.14
Categories: Medicine of emergency
Sections: Specialist manual
Современные принципы длительной межгоспитальной транспортировки пациентов в критических состояниях
Authors: Шевченко Р.А., Царев А.В., Гаврильченко Я.Л., Йовенко И.А., Криштафор А.А., Калич А.В., Чернов А.И., Гринчишин И.Р., КУ «Областной центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» ГУ «Днепропетровская медицинская академия, МЗ Украины», г. Днепропетровск
"Emergency medicine" 2 (49) 2013
Date: 2013.04.11
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Sections: Specialist manual

Back to issue