Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Emergency medicine" 1(1) 2005

Back to issue

Дезадаптационные нарушения вследствие стрессорных факторов в работе членов бригад скорой медицинской помощи

Authors: В.М. ЗАГУРОВСКИЙ, Харьковская городская клиническая больница скорой медицинской помощи

Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

print version


Summary

Рассмотрены стрессорные факторы, возникающие при оказании скорой и неотложной медицинской помощи пациенту на вызове, каждый из которых угрожает отрицательными последствиями для членов бригады СМП как в момент оказания медицинской помощи, так и в дальнейшем. Сделан вывод о необходимости регулярных тренингов с сотрудниками СМП по работе бригады в стрессорных ситуациях.


Keywords

стресс, адаптация, реагирование, патология

Проблемами поведения человека в условиях стресса занимается психология экстремальных ситуаций. Стресс — это понятие, используемое для описания состояний и действий человека, возникающих в качестве ответа на экстремальные воздействия. В зависимости от вида и характера воздействий их разделяют на физиологические и психологические. Последние можно разделить на информационные и эмоциональные [1, 3].

Информационный стресс возникает в ситуациях, сопровождающихся большой информационной перегрузкой. При этом стрессе человек, несущий большую ответственность за принимаемые им решения и их последствия, не справляется с поиском нужных стратегий реагирования, не успевает принимать правильные решения и осуществлять действия в требуемом стрессовой обстановкой темпе [2, 4]. Эмоциональный стресс развивается в ситуациях, угрожающих физическому и психологическому благополучию человека. Рассмотрим с этих позиций работу бригады скорой медицинской помощи (СМП), которая оказывает помощь пациентам в случае возникновения экстренных, угрожающих их жизни и здоровью нарушений и повреждений.

Стрессорные факторы, возникающие при оказании скорой и неотложной медицинской помощи пациенту на вызове и определяющие во многом ее эффективность, можно разделить на следующие категории.

1. Дефицит информации: отсутствие данных о состоянии здоровья пациента, его заболеваниях, результатах обследования и проводимом лечении (амбулаторные карты находятся в поликлиниках); искажение или сокрытие медицинской информации самим больным или родственниками; невозможность получения информации о случившимся от пациента при отсутствии родственников и окружающих.

2. Дефицит времени: срочность анализа состояния пациента и принятия решения; возможная эффективность и целесообразность оказания догоспитальной помощи или приоритет срочной госпитализации.

3. Психологическое давление родственников и окружающих людей (возбуждение, плач, агрессивность, попытки вмешательства в работу бригады СМП, оскорбления членов бригады, угрозы и т.д.).

4. Несоответствие безответственно декларируемых среди населения мировых стандартов, возможностей службы СМП и реально существующего медикаментозного, инструментального, аппаратного оснащения бригад, количества самих бригад и т.д., обусловливающих уровень оказания экстренной медицинской помощи.

5. Отсутствие: юридической защищенности сотрудников СМП; критериев определения ответственности за своевременность оказания, уровень и эффективность медицинской помощи (ответственность самого пациента, его родственников, врачей поликлиник района обслуживания, медицинского персонала бригады, врачей приемных отделений стационаров, административных работников, отвечающих за уровень и качество материально-технического обеспечения СМП); ответственности за отказ в содействии и чинимые препятствия в работе, включая сотрудников других лечебных учреждений.

6. Подмена населением и органами здравоохранения реальной, профессиональной по объему и по показаниям скорой медицинской помощи принятыми в обществе морально-этическими нормами и обязательствами врача.

7. Отсутствие имеющих юридическую силу не только на уровне отдельно взятой службы СМП методических рекомендаций, регламентирующих тактику ведения, объем и содержание медицинских манипуляций, показания для госпитализации или отказ в помощи пациентам при тех или иных неотложных состояниях.

Эти стрессорные факторы можно условно разделить на три переплетающиеся группы:

а) связанные непосредственно с возникновением, течением и лечением неотложного состояния;

б) связанные с характеристиками социально-психологических факторов пациента и его окружения;

в) связанные с социальными характеристиками службы скорой медицинской помощи.

Практически любой из перечисленных основных стрессорных факторов или их совокупность ведут к развитию экстремальной ситуации, в которой бригаде СМП приходится оказывать экстренную медицинскую помощь больному или пострадавшему. Любой из этих факторов угрожает своими отрицательными последствиями для членов бригады СМП как в момент оказания медицинской помощи, так и в дальнейшем (моральное, психологическое, административное и т.д. давление и воздействие). Это не может не осознаваться медицинским работником СМП, а следовательно, приводит к развитию стресса. Учитывая характер стрессорных факторов, сотрудники бригад СМП в своей работе оказываются в стрессорной ситуации практически в течение всего своего рабочего времени. Следовательно, речь идет о хроническом стрессе, и нарушения, его сопровождающие, следует рассматривать в этом ракурсе.

Исходя из психологических и психопатологических способов реагирования человека на стрессорную ситуацию [4, 5, 6], у сотрудников СМП можно наблюдать как острые, так и хронические нарушения. Они изменяют характер и поведенческие стратегии личности, изменяют ее поведение в обществе, семье, ее личностные ценности, профессиональный уровень, следовательно, влияют на уровень и качество оказываемой ими помощи. Возникающие изменения личности носят многоуровневый характер и различную степень тяжести — от психологического до клинического рангов нарушений. Это посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1), расстройства адаптации (F43.2) в различных вариантах, соматоформные расстройства и другие клинические нарушения, синдром профессионального сгорания [7, 8, 9]. Наиболее распространенная симптоматика нарушений — это нарушения сна, раздражительность, гневливость, снижение сосредоточения и памяти, повышенная боязливость, тревога, депрессия, напряженность, гнев, вербальная агрессия, эмоциональная анестезия, потеря интереса к прежним занятиям, чувства унижения, вины, злобы, снижение умственной деятельности, мотиваций, неадекватная или бессмысленная активность, отчаяние, безнадежность и др. На профессиональном уровне нарушения, при наслоении острого стресса на хронический, проявляются в снижении продуктивности умственной деятельности, нарушении выделения главных и второстепенных факторов клинической симптоматики, искажении их значимости и роли в патологическом процессе и т.д. Это приводит к дезорганизации в выделении приоритетов в лечебных мероприятиях, в оценке важности и срочности той или иной манипуляции или госпитализации. В связи с сужением поля сознания и внимания выпадает из анализа и из комплекса лечебных мероприятий значительное количество факторов и симптомов патологического процесса.

Лечебные мероприятия приобретают общий характер без учета конкретных, индивидуальных для каждого случая клинических проявлений. Так, например, при гипертоническом кризе могут опускаться из анализа и лечебных мероприятий симптомы со стороны сердечной деятельности; при остром инфаркте миокарда — симптомы со стороны центральной нервной системы; при ОНМК — симптомы со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем; при травмах или острой хирургической патологии (у страдающих гипертонической болезнью) — симптомы гипертонического криза и т.д. Данные факторы при наличии сопутствующей патологии могут привести к неправильной тактике оказания помощи и неадекватной госпитализации как по показаниям, так и по профилю лечебного учреждения.

Отсутствие стандартизованных лечебных тактик, носящих официальный характер и утвержденных юридически органами здравоохранения, на фоне множества часто конъюнктурных, не проверенных временем и опытом применения (рекомендации врачей лечебных учреждений города, лечебные рекомендации стационаров, сведения лекций и докладов различных лекторов, сведения из Интернета и т.д.) нововведений в лечебные мероприятия, за которые авторы не несут юридической ответственности, приводят к неадекватной или неполной медицинской помощи.

Параллельно изменениям со стороны когнитивных процессов наблюдаются реакции в эмоциональной сфере медицинских сотрудников бригады СМП. В стрессорной ситуации в зависимости от типа реагирования происходит оскудение эмоций или возникает эмоциональное возбуждение, сопровождающиеся соответственно торможением психоэмоциональной деятельности или психоэмоциональным возбуждением, неадекватностью эмоциональных всплесков [7, 9]. Эти изменения эмоционального фона также приводят к нарушениям когнитивных процессов или усугубляют уже наступившие по другим причинам изменения. Наблюдается снижение уровня критической оценки возникшей ситуации. В этом состоянии преобладают эмоции страха, тревоги, которые сопровождаются ощущениями угрозы, состоянием напряжения, растерянности, безысходности и могут привести к возбуждению, эмоциональным взрывам, агрессивности, особенно при наличии провоцирующих факторов. Все эти проявления эмоциональных реакций оказывают неблагоприятное влияние на способности анализировать ситуацию, находить оптимальные решения и действовать в соответствии с ними в кратчайшие сроки с максимальной эффективностью у постели больного или пострадавшего.

Описанные реакции врача СМП при работе на вызове в условиях стресса при частом повторении ситуации, при неблагоприятном ее исходе или отрицательных ее последствиях (что не является редкостью, не зависит от врача и представляется закономерным), с учетом личностных особенностей врача, могут фиксироваться психикой отдельным комплексом и в дальнейшем реализовываться как способ реагирования на стрессорную ситуацию.

В дальнейшем этот способ будет возникать постоянно и не обязательно при стрессорной ситуации [5, 9]. Часто для этого достаточно наличия лишь какого-то одного (не обязательно стрессорного) фактора, напоминающего о первичном стрессе. Таким образом, происходит «якорение» стрессорной реакции, и чем больше количество «якорей», тем в большем числе случаев возникает стрессорная реакция уже в обычной ситуации. Это обусловливает такие явления среди сотрудников СМП, как страх перед вызовом, резкое падение уровня оказываемой помощи при наличии хороших профессиональных знаний и подготовки, агрессивность, растерянность, потерю инициативы и активности на вызовах, появление диагностических, лечебных и тактических ошибок.

Одним из обобщающих и наиболее часто встречающихся проявлений дезадаптации является синдром профессионального сгорания. В результате постоянного пребывания в стрессорной ситуации изменяется личность с истощением психоэмоциональных ресурсов. Наступают изменения в профессиональной сфере деятельности. Это проявляется в снижении или отсутствии интереса к работе, потере стремления к профессиональному росту, в появлении чувства бессмысленности и ненужности своих усилий и стремлений к улучшению своих профессиональных возможностей, снижении профессионализма и качества выполняемой работы, в формировании эмоциональной анестезии, апатии, формировании отрицательного отношения к выполняемой работе — как к тягостной обязанности. У сотрудников СМП это проявляется в снижении активности и качества проводимых лечебных мероприятий, качества диагностики, в падении профессиональных навыков, отрицательном отношении к больным, исчезновении способности к риску, в исчезновении или смене мотивов профессиональной деятельности, неспособности адаптироваться к изменяющимся условиям жизни и работы. Один из основных мотивов осознания происходящего хорошо иллюстрирует выражение: «Если это никому не нужно и никого такое положение вещей не беспокоит, то почему я должен все это расхлебывать?»

Вероятно, данное положение вещей на службе скорой медицинской помощи, даже в настоящее время, когда существуют трудности, требует серьезного отношения, понимания и прежде всего мер по нормализации ситуации. Возможно, наряду с декларируемыми стремлениями к мировым стандартам пришло время делать и определенные шаги в этом направлении. Вероятно, пора вместо выговоров, увольнений, унизительных обвинений, угроз административных, судебных и других воздействий со всех сторон на сотрудников СМП, взяться за устранение тех стрессорных факторов, которые существуют и приведены выше. По-видимому, должны быть сделаны серьезные шаги для того, чтобы бригада СМП дежурила в ожидании вызова к больному не на морозе или в жару на улице «в режиме ожидания», а на подстанции. И больной не ждал бы, пока она освободится с предыдущего вызова (или вызовов). Возможно, пришло время понимания того, что при помощи клятвы Гиппократа, высоких моральных и этических норм оказать профессионально своевременную, квалифицированную, в полном объеме, на уровне высоких мировых стандартов скорую медицинскую помощь не представляется возможным. И если общество не может обеспечить тот уровень помощи, который требует, то следует подумать о сотрудниках этой службы. Представляется крайне необходимым присутствие в структуре СМП психолога, психотерапевта и юриста, обеспечивающих защиту сотрудников от стрессорных факторов их работы, занимающихся профилактикой и устранением возникших постстрессорных расстройств личности сотрудников.

Таким образом, исходя из анализа стрессорных факторов в работе врача бригады СМП на вызове, способов реакции на них и результатов, к которым они приводят, можно сделать вывод, что одним из выходов в создавшейся ситуации может быть проведение регулярных тренингов с сотрудниками СМП по работе бригады в стрессорных ситуациях. Эти тренинги дали бы возможность выработать у врача или фельдшера защитные реакции на стрессорные факторы, повысить устойчивость к стрессу, обучить психологическим способам реагирования и защиты. Тем самым можно предотвратить развитие психопатологических, неадекватных реакций в условиях стресса. Эти свойства позволили бы значительно улучшить качество лечебной работы при оказании экстренной медицинской помощи больным и пострадавшим в нынешних условиях работы службы СМП.

Bibliography

1.    Анохин П.К. Системные механизмы высшей нервной деятельности. Избранные труды. — М.: Наука, 1979.
2.            Безносюк Е.В., Соколова Е.Д. Механизмы психологической защиты // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1997. — Т. 97, вып. 2. — С. 44-48.
3.            Василюк Ф.Е. Психология переживания. — М., 1984. — С. 31-49.
4.            Журавльова Т.Г. Субклінічні порушення у осіб, що знаходяться в ситуації стресу у зв’язку з безробіттям // Укр. вісн. психоневрології. — 1996. — Т. 4, вип. 5(12). — С. 219-220.
5.            Каменченко П.В. Посттравматическое стрессовое расстройство // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1993. — Т. 93, вып. 3. — С. 95-99.
6.            Карвасарский Б.Д. Неврозы. — М.: Медицина, 1990. — 576 с.
7.            Короленко Ц.П. Психофизиология человека в экстремальных условиях.
8.            Решетников М.М., Баранов Ю.А., Мухин А.П. и др. Психологические аспекты состояния, поведения и деятельности пострадавших в очаге стихийного бедствия // Психологический журнал. — 1989. — Т. 10, №4. — С. 125-128.
9.         Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. — М.: Экспертное бюро — М, 1997. — 496 с.

Similar articles

Authors: И.Ф. ВОЛЬНЫЙ, В.И. ПОМЕРАНЦЕВ, Ю.В. ПЕШКОВ, Е.А. БЕДЕНКО, Луганская городская станция скорой помощи, Харьковская медицинская академия последипломного образования
"Emergency medicine" 4(11) 2007
Date: 2007.10.12
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Sections: Medicine. Doctors. Society
Authors: Н.Л. КАЛАЙТАН, Б.С. ФЕДАК, В.М. ЗАГУРОВСКИЙ, Национальный аэрокосмический университет им. Н.Е. Жуковского, Харьковская городская клиническая больница скорой неотложной медицинской помощи
"Emergency medicine" 2(9) 2007
Date: 2007.10.25
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Authors: В.М. ЗАГУРОВСКИЙ, Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьковская городская клиническая больница скорой неотложной медицинской помощи
"Emergency medicine" 2(3) 2006
Date: 2007.12.06
Categories: Medicine of emergency, Cardiology
Sections: Clinical researches

Back to issue