Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря
Зала синя Зала жовта
Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря
Зала синя Зала жовта
Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(1) 2005
Вернуться к номеру
Профилактика инфекционных осложнений у больных злокачественными новообразованиями
Авторы: В.Г. БОНДАРЬ, В.В. ВАСИЛЬЕВ, Ю.В. ОСТАПЕНКО, Н.И. ЛИСОВЕНКО, Е.Н. МАКАРОВА, Донецкий областной противоопухолевый центр, кафедра онкологии
Рубрики: Семейная медицина/Терапия, Медицина неотложных состояний
Версия для печати
На сегодняшний день в связи с достижениями современной онкологии отмечается увеличение продолжительности жизни многих больных со злокачественными новообразованиями вследствие повышения эффективности основных специальных методов лечения, таких как химиотерапия, хирургическое лечение, лучевая терапия и иммунотерапия. В связи с этим профилактику и лечение осложнений основного заболевания необходимо рассматривать как неотъемлемую часть терапии онкологических больных. Как известно, инфекционные осложнения являются наиболее частыми и тяжелыми среди всех осложнений, возникающих на всех этапах специального лечения у онкологических больных, и по частоте являются одной из первых непосредственных причин смерти.
Основными факторами, предрасполагающими к развитию инфекционных осложнений у рассматриваемой категории больных, являются как непосредственное влияние злокачественной опухоли на организм, так и последствия проводимой противоопухолевой терапии. В частности, хирургическое лечение, химиотерапия и облучение влияют на состояние естественных анатомических барьеров, обеспечивающих устойчивость организма к воздействию инфекционных агентов внешней среды. Следует особо отметить, что химиотерапия и облучение угнетают иммунную реакцию организма больного. Кроме того, у большинства больных, получающих химио- и лучевую терапию вследствие иммуносупрессии, происходит снижение способности организма отвечать на воздействие инфекции путем увеличения продукции гранулоцитов. Поэтому реакция больных с гранулоцитопенией и сопутствующим инфекционным заболеванием на терапию антибиотиками, как правило, является неадекватной. Вследствие того, что данное состояние является распространенным для большинства больных, получающих лечение по поводу злокачественного новообразования, риск развития инфекционных осложнений у этих пациентов является практически постоянным [12].
В лечении больных злокачественными новообразованиями хирургические вмешательства являются главным этапом лечения у подавляющего большинства пациентов. В свою очередь, в структуре онкологических операций расширенные радикальные вмешательства составляют большую их часть. Эти операции, как правило, сопровождаются массивным повреждением тканей, большой кровопотерей, и как следствие этого, имеется риск развития большого числа инфекционных послеоперационных осложнений [2, 17, 20]. Обращает на себя внимание тот факт, что существует исходный риск развития раневой инфекции у онкологических больных, обусловленный изначальным инфицированием опухоли, иммунодефицитным состоянием, последствиями, связанными с проведением в предоперационном периоде специального лечения: химио- и лучевой терапии [9].
Исходя из данных литературы, микробное обсеменение операционной раны является неизбежным даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. Как было доказано, к концу операции в 80-90% случаев в операционной ране имеется различная микрофлора [3, 6]. Риск развития раневой инфекции возрастает при количественном содержании микроорганизмов в тканях в зоне операции, превышающем 105 микроорганизмов на 1 г ткани [18]. Исходя из практических наблюдений, в условиях недостаточной стерильности (особенно если рана открыта или используется дренаж) возможно более позднее инфицирование послеоперационных ран. Всегда существует возможность эндогенной инфекции, как правило, ее источником является микрофлора кожи и слизистых оболочек различных органов [5, 11, 18, 19]. В связи с этим нам представляется интересной классификация Центра по контролю за заболеваниями США (CDC, 1999), согласно которой раневые инфекции подразделяются на инцизионные, глубокие инцизионные и органопространственные. Под поверхностной инцизионной раневой инфекцией понимают нагноение раны по ходу разреза с вовлечением кожи или подкожно-жировой клетчатки. Глубокая инцизионная раневая инфекция — нагноение раны по ходу разреза, вовлекающее апоневроз или мышечный слой. Органопространственные инфекции включают нагноение раны с последующим образованием абсцесса [18].
 2005/st73/Untitled-1.gif)
Наиболее распространенными инфекционными осложнениями после хирургических вмешательств в онкологии являются поверхностные и глубокие раневые инфекции, а также инфекции дыхательных и мочевыводящих путей. Последние, как правило, связаны с катетеризацией мочевых путей [13, 22], на фоне длительного стояния уретрального катетера у 4-10% больных имеется риск инфицирования, причем нередко оно происходит антибиотикорезистентными госпитальными штаммами [7, 16, 21].
В 70 - 80-е гг. прошлого века основной причиной возникновения инфекций у онкологических больных в послеоперационном периоде являлись грамотрицательные бактерии, среди которых преобладала кишечная палочка, различные виды клебсиелл, энтеробактеров и псевдомонад. В конце столетия причиной более 65% инфекций в онкологии служили грамположительные бактерии: стафилококки, стрептококки, энтерококки [4]. В настоящее время у больных, имеющих инфекционные осложнения в послеоперационном периоде, отмечается тенденция к возврату утраченных ранее лидирующих позиций грамотрицательных бактерий. Происходит это в основном за счет псевдомонад и синегнойной палочки [10]. Инфекционные осложнения, вызванные анаэробами, наблюдаются достаточно редко: они составляют около 5% инфекционных осложнений, как правило, у больных, получающих химиотерапию на фоне развития выраженной нейтропении [12].
Наиболее эффективным методом предупреждения гнойно-воспалительных осложнений является адекватная антибиотикопрофилактика, направленная на микроорганизмы, которые с наибольшей степенью вероятности могут инфицировать зону операции и вызывать послеоперационные осложнения [5, 8, 14, 15]. В последние десятилетия изменился подход к лечению гнойно-септических осложнений у онкологических больных. Оно заключается в максимально раннем использовании профилактической антибактериальной терапии широкого спектра действия.
С одной стороны, это позволяет снизить летальность среди онкологических больных от послеоперационных инфекционных осложнений, а с другой стороны, такое широкое и, как правило, бесконтрольное применение привело в конечном итоге к появлению множественноустойчивых госпитальных штаммов [4, 10]. На фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия появляются резистентные штаммы госпитальной инфекции. Поэтому использование традиционных схем антибиотикотерапии в различных комбинациях оказывается неэффективным.
В связи с этим мы попытались найти оптимальный способ воздействия на патогенную флору. Для этого мы провели микробиологическое исследование с определением чувствительности к различным группам антибиотиков выделенных культур микроорганизмов у 62 больных, имеющих различные инфекционные осложнения, которым проводилась химиотерапия, лучевая терапия или оперативное вмешательство в условиях ДОПЦ.
Все больные исследуемой группы имели длительно текущие инфекционные осложнения в течении основного заболевания (табл.1), им проводились курсы антибиотикотерапии: цефалоспоринами, макролидами, фторхинолонами, пенициллинами в различных сочетаниях без видимой положительной динамики.
Этим больным с целью выявления возбудителя выполнены посевы мочи, мокроты, содержимого дренажной жидкости. Идентификацию микроорганизмов проводили в соответствии с Приказом МЗ СССР №535 от 22.04.85 г. «Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам определяли в соответствии с «Методическими указаниями по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам методом диффузии в агар с использованием дисков» МЗ СССР от 10.03.83 г. №2675-83. Оценку результатов определения чувствительности производили по таблице пограничных значений диаметров зон задержки роста для устойчивых, среднечувствительных и чувствительных штаммов по методу Кирби — Бауэр [47]. При оценке результатов микробиологических исследований подтверждением роли того или иного микроорганизма в качестве возбудителя являлась массивность его роста при посеве на плотные среды, а также повторность выделения.
Среди возбудителей инфекционных осложнений в рассматриваемой группе больных преобладали энтерококки, среди грамотрицательных микроорганизмов преобладала кишечная палочка. Необходимо отметить, что у 40 больных (64,5%) наблюдалась микст-инфекция.
Как известно, результаты мониторинга микробного зеркала и уровня антибиотикорезистентности служат основой для назначения антибактериальной терапии. Все высеянные патогенные микроорганизмы были чувствительны к гатифлоксацину (Тебрису). Данный факт можно объяснить тем, что механизм его действия отличается от большинства современных антибиотиков и, как известно, он может действовать против микроорганизмов, устойчивых к ним. В связи с чем этим пациентам был назначен курс инфузионной антибиотикотерапии препаратом Тебрис 400 мг 1 раз в сутки. Продолжительность терапии до наступления клинического эффекта в среднем составила 5 ± 1,2 суток, затем переходили на таблетированные формы препарата.
Из 62 больных исследуемой группы, получавших лечение Тебрисом, полная ремиссия инфекционных осложнений отмечена у 59 (95,1%) пациентов. У 3 больных с циститом, получавших курс ТГТ на зону мочевого пузыря, отмечена выраженная положительная динамика, а при контрольном посеве мочи патогенной флоры не обнаружено.
 2005/st73/Untitled-2.gif)
Побочные действия препарата отмечены у 5 (8,06%) пациентов, самыми распространенными оказались головная боль и диарея, также у 2 (3,2%) больных отмечена тошнота, которая была быстро купирована антимиметиками. Ни одно из выявленных осложнений не явилось причиной отмены препарата.
Выводы
При назначении антибиотиков необходимо дифференцированно подходить к их использованию с акцентом на механизм их фармакокинетики. Использованный нами гатифлоксацин (Тебрис) является высокоэффективным антибиотиком широкого спектра действия, который может с успехом применяться для лечения инфекционных осложнений у онкологических больных. У него нет перекрестной стойкости с применявшимися ранее антибиотиками. Препарат хорошо переносится, возникающие побочные явления кратковременны, не влияют на эффективность препарата и не требуют его отмены.
Список литературы
1. Белобородова Н.В., Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Алгоритмы антибиотикотерапии: Руководство для врачей. — М., 1999. — 144 с.
2. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. — Москва, 1989.
3. Буянов В.М., Маскин С.С., Ковалев А.И., Коровин А.Я., Шестаков Н.Ю. Профилактика микробной контаминации операционных ран // Клиническая хирургия. — 1990. — №1. — С. 1-3.
4. Дмитриева Н.В., Петухов И.Н., Смалянская А.З. и др. Этиологическая структура и чувствительность к антибиотикам основных возбудителей инфекционных осложнений в онкологической клинике. — М., 1999. — 67с.
5. Дмитриева Н.В., Петухова И.Н. Антибиотикопрофилактика послеоперационных инфекционных осложнений у онкологических больных // Клиническая антимикробная химиотерапия. — 1999. — Т. 1, №1. — С. 12-17.
6. Кузин Н.М., Ефимова Н.В., Сорокина М.И., Дадвани С.А, Антибиотикопрофилактика при плановых операциях в хирургии // Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций. — 1991. — С. 341-343.
7. Лоран Н.И. Мочевые инфекции в урологической практике // Вестник хирургии. — 1999. — №3. — С. 23-28.
8. Манихас Г.М., Зельдович Д.Р., Фридман М.Ф., Крупнев В.В., Лисянская А.С. Рациональная профилактическая антибиотикотерапия послеоперационных осложнений в онкологии // Материалы науч.-практ. конф. — СПб. — 1997. — С. 24-28.
9. Митрохин С.Д. Значимость микробиологической лаборатории в современной системе инфекционного контроля многопрофильного стационара (в плане профилактики и лечения госпитальных инфекций) // Consilium medicum. — 2002. — 4 (1). — 42-45.
10. Митрохин С.Д. Цефепин в лечении тяжелых инфекций у онкологических больных // Инфекции и антимикробная терапия. — 2001. — 3 (3). — 82-89.
11. Петухова И.Н., Дмитриева К.В., Варлан Г.В. Подходы к профилактике хирургической раневой инфекции у онкологических больных // Современная онкология. — 2001. — Т. 3., №3.
12. Срочная медицинская помощь в онкологии / Под ред. Дж.У. Ярбо, Р.С. Борнстейна. — М.: Медицина, 1985. — С. 264-91.
13, Фомина И.Л., Смирнова Д.Б., Гельфанд Е.Б. Антибиотики в профилактике хирургической инфекции (микробиологические и клинические аспекты) // Антибиотики и химиотерапия. — 1998. — Т. 43, №9. — С. 35-43.
14. Шевола Д., Дмитриева Н.В. Антибиотикопрофилактика в медицинской практике, М., 1999., 128 с.
15. Яковлев С.В, Схемы антибактериальной профилактики инфекционных осложнений в хирургии // Клиническая антимикробная химиотерапия. — 1999. — T. I, №1. — С. 32-34.
16. Chakalova G. Postradiative and postoperative urinary tract infections in cases with gynecological cancer // 5th Biennial Conference on Chemotherapy of Infections Diseases and Malignancies. — Salzburg, Austria, March 20-22. — 1994. — Abstr. №225.
17. Cromblehoime W.R. Use of Prophylactic Antibiotics in obstetrics and Gynecology // Clin. Obstet. Gynecol. — 1988. — Vol. 31, №2. — Р. 466-472.
18. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999 // Infect. Control Hosp. Epideimol. — 1999. — V. 20. — P. 247-280.
19. Lalla F. de Antimicrobial Chemotherapy in the Control of Surgical Infectious Complications // J. Chemother. — 1999. — V. 11, Suppl. 2. — P. 31.
20. Sevin B., Ramos R., Lichtinger M., et al. Antibiotic prevention of infections complicating radical abdominal hysterectomy // Obstet Gynecol. — 1984. — 64. — 539.
21. Stamm W.E. The Epidemology of Urinary Tract Infections: Risk Factors Reconsidered // 39-th ICAAC, Sept 26-29, 1999, San Francisco, California, USA. — Abstr. 1353.
22. Wong E.S. CDC Guideline for Prevention of Catheral-associated Urinary Tract Infections // Urinary Tract Infections. — 1981. — P. 1-5.