Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"News of medicine and pharmacy" 9(213) 2007

Back to issue

Изменение качества жизни пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы: контроль симптомов нижних мочевых путей

Authors: Bob DJAVAN, кафедра урологии Венского университета, Австрия

print version

Симптомы нижних мочевых путей (СНМП), вызванные доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), или СНМП/ДГПЖ, — наиболее часто встречающийся в клинической практике диагноз у мужчин с урологической патологией. Жалобы пациентов можно разделить на две группы:

— относящиеся к затруднениям мочеиспускания (признаки обструкции) — замедленное, неравномерное, прерывистое мочеиспускание, капание мочи в конце акта мочеиспускания;

— относящиеся к затруднениям удержания мочи (признаки раздражения) — частое мочеиспускание днем, никтурия, частые позывы, недержание мочи.

Хотя обструктивные симптомы встречаются чаще, больше беспокойства пациенту причиняют ирритативные симптомы, так как они значительно влияют на дневную активность и существенно ухудшают качество жизни. В частности, частые позывы, учащенное мочеиспускание и недержание мочи вызывают трудности в социальном общении и даже социальную изоляцию. Пациент не может совершать длительные поездки или заниматься делами, если доступ к туалету затруднителен. Никтурия может ухудшать сон, приводя к усталости в дневное время, что часто наблюдают у пациентов с СНМП/ДГПЖ.

Симптомы нижних мочевых путей влияют на качество жизни не только самих пациентов, но и людей, их окружающих. Близкие и родственники таких больных могут подозревать наличие у пациента злокачественного новообразования и предполагать необходимость оперативного вмешательства. Они также могут просыпаться ночью из-за беспокойства пациента. Кроме того, заболевание негативно влияет на половую жизнь партнеров.

Цель ведения пациентов с СНМП/ДГПЖ менялась с течением времени. В прошлом при определении стратегии лечения урологи учитывали в основном уродинамические параметры, такие как скорость струи и остаточное количество мочи. Как показали Barry и Roehnborn в своем основанном на принципах доказательной медицины обзоре, основной целью терапии пациентов с СНМП/ДГПЖ должно быть облегчение состояния больного, в связи с чем чрезвычайно важным становится своевременно назначенное лечение, приводящее к быстрому улучшению симптоматики и качества жизни больного.

Существует несколько методов лечения пациентов с СНМП/ДГПЖ. За последние десять лет уменьшилась частота хирургических вмешательств (трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы) и возрасла роль фармакотерапии (антагонисты α1-адренорецепторов, ингибиторы 5α-редуктазы). В Европе и США чаще назначают антагонисты α1-адренорецепторов. Из доступных для клинического применения препаратов этой группы на сегодняшний день наиболее благоприятное соотношение эффективность / переносимость имеет тамсулозин, который чаще всего и применяют. В некоторых странах, например во Франции и Германии, используют различные фитотерапевтические препараты, хотя клиническая эффективность была доказана только для Serenoa repens. Также в клинической практике назначают комбинированное лечение антогонистом α1-адренорецепторов и финастеридом или фитоэкстрактом. Очень важно знать, особенно с точки зрения пациента, насколько терапевтические мероприятия эффективны и как быстро они позволяют облегчить симптомы и улучшить качество жизни. Данная статья призвана помочь разобраться в этом вопросе. Поскольку антагонисты α1-адренорецепторов, особенно тамсулозин, являются наиболее часто назначаемыми препаратами у пациентов с СНМП/ДГПЖ, они будут использованы в качестве терапии сравнения.

Сравнительная характеристика применения антагонистов α1-адренорецепторов и тур предстательной железы

ТУР предстательной железы рассматривают как один из наиболее эффективных вариантов облегчения симптомов и увеличения скорости струи. Распространено мнение, что ТУР имеет преимущества перед применением различных антагонистов α1-адренорецепторов (эффективность этих методов лечения сравнима при назначении терапевтических доз препарата). При непрямом сравнении краткострочных эффектов ТУР и тамсулозина — наиболее часто применяемого антагониста α1-адренорецепторов — можно увидеть, что влияние тамсулозина на максимальную скорость струи (Qmax) уступает таковому при ТУР. Однако, если принять во внимание проявление симптомов, различие становится менее выраженным. Тамсулозин улучшает общие показатели по шкале I-PSS (международная шкала оценки симптомов со стороны предстательной железы) на 40–60 %. Для ТУР эти значения составляют 60–80 %. При сравнении с учетом типа симптомов оказалось, что хирургическое вмешательство обусловливает уменьшение выраженности ирритативных симптомов (на 28–49 %) за короткий срок в меньшей степени, чем признаков обструкции (на 60–77 %). Тамсулозин в одинаковой степени (на 39–43 %) оказывает положительное влияние на оба типа симптомов. На рис. 1 показано, что ТУР по влиянию на обструктивные симптомы имеет небольшое преимущество перед тамсулозином, в то же время оба способа лечения сравнительно одинаково облегчают ирритативные симптомы, причиняющие беспокойство. Данные длительных наблюдений (до трех лет) подтвердили, что ТУР в большей степени уменьшает выраженность обструктивных симптомов. Кроме того, после ТУР выраженность ирритативных симптомов уменьшается медленно, а у части больных (20–25 %) они могут сохраняться. Напротив, антагонисты α1-адренорецепторов, такие как тамсулозин, очень быстро уменьшают ирритативные симптомы, и этот эффект сохраняется долго.

Ирритативные симптомы, вероятнее всего, вызваны гиперактивностью детрузора, которая развивается вследствие вторичных изменений мочевого пузыря при обструкции (гипертрофия стенки, накопление в ней коллагена). Тем не менее, уменьшение ирритативных симптомов при назначении антагонистов α1-адренорецепторов происходит быстрее, чем это можно было бы ожидать только при снижении гиперактивности детрузора. Это является основанием для того, чтобы предположить, что механизм действия антагонистов α1-адренорецепторов заключается не только в устранении обструкции. Появляется все больше доказательств того, что в развитии ирритативных симптомов участвуют α1D-адренорецепторы мочевого пузыря. Прямая блокада α1D-адренорецепторов антагонистами α1-адренорецепторов может приводить к уменьшению повышенной активности мочевого пузыря и быстрому купированию симптомов.

Сравнительная характеристика антагонистов α1-адренорецепторов и ингибиторов 5α-редуктазы

До 2002 года было проведено только три длительных сравнительных исследования антагонистов α1-адренорецепторов и ингибиторов 5α-редуктазы (финастерид). Был сделан вывод, что антагонисты α1-адренорецепторов обеспечивают более быстрое и статистически более значимое уменьшение СНМП/ДГПЖ по сравнению с финастеридом при среднем объеме предстательной железы 36–41 мл. Позже в рандомизированном двойном слепом исследовании MICTUS с участием 403 пациентов с СНМП/ДГПЖ сравнивали эффективность тамсулозина (n = 199) и финастерида (n = 204) в уменьшении симптомов нижних мочевых путей. Влияние симптомов на качество жизни определяли с помощью индекса SPI, который представляет собой утвержденный опросник из семи вопросов I-PSS (от 0 до 28 баллов). Было показано, что при применении тамсулозина симптомы СНМП уменьшались быстрее и в большей степени, чем при применении финастерида, причем статистически значимое различие было очевидно после первой недели лечения и сохранялось в течение первых пяти месяцев терапии (рис. 2). Преимущество тамсулозина в большей степени проявлялось в отношении ирритативных симптомов. Следует отметить, что в данном исследовании объем предстательной железы у пациентов был 39 ± 19 мл; хорошо известно, что финастерид наиболее эффективен у пациентов с большим объемом предстательной железы (более 40 мл), в то время как эффективность антагонистов α1-адренорецепторов не зависит от этого показателя.

Результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролированного исследования MTOPS, в котором сравнивали антагонист α1-адренорецепторов доксазозин с финастеридом и их комбинацией у 3027 пациентов с СНМП/ДГПЖ, позволили увидеть другие эффекты препаратов этих двух групп (средняя продолжительность наблюдения 4,5 года; от 4 до 6 лет). Было установлено, что у пациентов со средним объемом предстательной железы 31 мл антагонисты α1-адренорецепторов более эффективны, чем финастерид (табл. 1).

Можно сделать вывод, что антагонисты α1-адренорецепторов, такие как тамсулозин, несколько более эффективны и/или быстрее уменьшают СНМП/ДГПЖ, улучшая качество жизни пациентов в большей степени, чем финастерид. Различие в быстроте наступления эффекта объясняется механизмами действия этих препаратов. Финастерид воздействует на ткань предстательной железы, уменьшая размер органа, и поэтому медленно снижает степень обструкции и выраженность соответствующих симптомов. Антагонисты α1-адренорецепторов (тамсулозин) действуют непосредственно на α1-адренорецепторы предстательной железы, уменьшают сокращение гладких мышц и быстро облегчают обструктивные симптомы. Кроме того, их действие нацелено и на α1D-адренорецепторы мочевого пузыря, что обеспечивает более быстрое по сравнению с финастеридом купирование имеющихся ирритативных симптомов.

Сравнение эффектов антаго-нистов α1-адренорецепторов и фитотерапии

Для лечения пациентов с СНМП/ДГПЖ часто используют фитотерапию, хотя судить о ее эффективности трудно, потому что хорошо разработанных длительных мультицентровых рандомизированных плацебо-контролированных исследований, в которых было бы показано преимущество фитопрепаратов над плацебо, не проводилось. Недавно представлены результаты прямого сравнительного исследования эффективности экстракта S.repens в дозе 320 мг (n = 350) и тамсулозина в дозе 0,4 мг 1 раз в день (n = 345) у пациентов с СНМП/ДГПЖ (Debruyne F. et al., 2002). Полученные данные следует трактовать с осторожностью из-за отсутствия группы плацебо и отличия участвовавших пациентов от популяции в плацебо-контролированных исследованиях с тамсулозином. Так, средний объем предстательной железы в данном исследовании был 48 мл, в то время как в исследованиях с тамсулозином и контролем плацебо этот показатель составлял 30 мл. Поэтому эквивалентность экстракта S.repens тамсулозину, как было показано на популяции исследования, не означает преимущества над плацебо. В исследовании F. Debruyne et al. также показано, что пациенты, получавшие тамсулозин, реже прекращали лечение вследствие его эффективности и быстрее достигали терапевтического эффекта.

В небольшом сравнительном исследовании M. Grasso et al. (1995) установили, что антагонист α1-адренорецепторов алфузозин был более эффективен, чем препарат S.repens. В другом исследовании (Abbou С. et al., 1996) алфузозин превосходил по эффективности экстракт Pygeum africanum у 358 пациентов с СНМП/ДГПЖ.

Для получения доказательных данных эффективности фитоэкстрактов у пациентов с СНМП/ДГПЖ необходимо проведение качественных рандомизированных плацебо-контролированных исследований. В настоящее время установлено, что антагонисты α1-адренорецепторов, такие как тамсулозин и алфузозин, быстрее уменьшают выраженность СНМП по сравнению, например, с экстрактом S.repens, который по скорости достижения эффекта сопоставим с финастеридом у пациентов с относительно большими размерами предстательной железы.

Селективный антагонист α1A/α1D-адренорецепторов тамсулозин в сравнении с неселективными антаго-нистами α1-адренорецепторов

Согласно представленным выше данным, антагонисты α1-адренорецепторов обеспечивают быстрое и эффективное облегчение СНМП, что может объяснять наиболее частое их использование в качестве фармакотерапии. Тем не менее остается вопрос о выборе препарата из группы антагонистов α1-адренорецепторов, который позволял бы как можно быстрее улучшать качество жизни пациентов с СНМП/ДГПЖ. Тамсулозин проявляет селективное действие на α1А-адренорецепторы и в меньшей степени — на α1D-адренорецепторы по сравнению с α1В-адренорецепторами. Все другие антагонисты α1-адренорецепторов не проявляют какой-либо избирательности в отношении подтипов α1-адренорецепторов. Для уменьшения как обструктивных, так и ирритативных симптомов важно блокирование α1А-адренорецепторов предстательной железы и α1D-адренорецепторов мочевого пузыря. Считается, что α1В-адренорецепторы отвечают за сокращение гладких мышц сосудов и регуляцию артериального давления, особенно у пожилых людей. Неселективная блокада α1-адренорецепторов может не только уменьшать выраженность урологических симптомов, но и вызывать вазодилатацию. Более того, этот нежелательный эффект может влиять на вазоконстрикторный рефлекс из-за увеличения симпатической активности при переходе тела в вертикальное положение. Таким образом, неселективные антагонисты α1-адренорецепторов могут вызывать побочные эффекты, такие как сонливость, симптоматическая постуральная (ортостатическая) гипотензия и обморок, особенно часто у пожилых пациентов. Антагонист α1А/ α1D-адренорецепторов тамсулозин эффективно облегчает СНМП/ДГПЖ без выраженного влияния на контроль артериального давления и соответствующих побочных эффектов. Это было подтверждено в двойном слепом рандомизированном исследовании у 50 нормотензивных пожилых участников. Было показано, что неселективный антагонист α1-адренорецепторов теразозин при проведении ортостатической пробы достоверно чаще вызывал симптоматическую ортостатическую гипотензию по сравнению с тамсулозином (36 % против 4 % соответственно).

Кардиоваскулярные побочные эффекты неселективных антагонистов α1-адренорецепторов являются нежелательными для пациентов с СНМП/ДГПЖ. Поэтому лечение такими препаратами часто начинают с низких субтерапевтических доз, которые затем осторожно титруют до оптимальной. Так как селективный антагонист α1А/α1D-адренорецепторов тамсулозин оказывает незначительное влияние на артериальное давление, можно сразу назначать эффективную дозу препарата 0,4 мг.

На начало действия антагонистов α1-адренорецепторов может влиять способ назначения. В недавнем прямом сравнительном исследовании P. Narayan et al. (2002) изучали быстроту купирования симптомов у 1789 пациентов с СНМП/ДГПЖ, которым путем рандомизации назначали либо тамсулозин 0,4 мг в день однократно после ужина, либо теразозин однократно перед сном с титрацией дозы от 1 до 5 мг в день. После четырех дней терапии уменьшение СНМП (рис. 3) и причиняемого ими беспокойства (рис. 4) наступало достоверно быстрее и было более выражено в группе тамсулозина. Через восемь недель лечения, когда теразозин назначали уже в терапевтической дозе, эффективность обоих препаратов была идентичной.

Таким образом, антагонисты α1-адренорецепторов показывают сходную эффективность в уменьшении СНМП/ДГПЖ при назначении терапевтических доз. Тем не менее, различие среди препаратов данной группы состоит в том, что антагонист α1А/α1D-адренорецепторов тамсулозин можно назначать сразу в терапевтической дозе, обеспечивая быстрое облегчение симптомов, в то время как неселективные антагонисты α1-адренорецепторов требуют титрования дозы.

Сравнение монотерапии антагонистами α1-адренорецепторов и комбинированного лечения

Так как антагонисты α1-адренорецепторов уменьшают динамический, а ингибиторы 5α-редуктазы — статический компонент обструкции, для лечения пациентов с СНМП/ДГПЖ оправдано назначение комбинации этих препаратов. Было проведено несколько исследований по изучению влияния сочетанного применения финастерида и антагониста α1-адренорецепторов на уменьшение симптомов и увеличение Qmax. В исследовании H. Lepor et al. (1996) в течение года сравнивали эффекты лечения теразозином и комбинацией теразозин + финастерид у 1229 пациентов с СНМП/ДГПЖ, при этом отличий эффективности этих режимов терапии не отмечалось. Это подтверждено в двух других сравнительных исследованиях, проводившихся от 6 до 12 месяцев, в которых сравнивали эффекты монотерапии алфузозином, доксазозином и их комбинации с финастеридом (Debruyne F. et al., 1998; Kirby R. et al., 2003). Напротив, в исследовании MTOPS показано небольшое, но статистически значимое преимущество комбинированной терапии, больше выраженное у пациентов с высоким риском (большой объем предстательной железы, высокий уровень простатического антигена, высокая оценка по I-PSS, большой объем остаточной мочи, низкая Q max , пожилой возраст). Тем не менее, как указывалось на многих урологических конгрессах, проходивших в 2002–2003 гг., в исследовании MTOPS эффекты комбинированного лечения и монотерапии антагонистом α1-адренорецепторов после одного года применения этих препаратов были сходными.

К антагонистам α1-адренорецепторов, кроме финастерида, добавляли фитопрепараты, такие как экстракт S.repens. В рандомизированном двойном слепом исследовании С. Coulange et al. (2001) сравнивали монотерапию тамсулозином и комбинированное лечение этим препаратом и экстрактом S.repens у 329 пациентов с СНМП/ДГПЖ. Какого-либо другого преимущества от дополнительного назначения фитопрепарата не получено.

Выводы

Основная причина обращений пациентов к врачу — негативное влияние симптомов заболевания на качество жизни и больных и их партнеров. Для улучшения ситуации необходимо быстро и эффективно купировать симптомы нижних мочевых путей. Антагонисты α1-адренорецепторов, такие как тамсулозин, имеют некоторое преимущество в уменьшении симптомов по сравнению с ингибитором 5α-редуктазы финастеридом. Ни фитопрепараты, ни финастерид не действуют так быстро, как антагонисты α1-адренорецепторов. Селективный антагонист α1А/α1D-рецепторов тамсулозин может быть сразу назначен в эффективной терапевтической дозе 0,4 мг, что позволяет быстро, в течение нескольких дней, купировать СНМП/ДГПЖ. Дозу неселективных антагонистов α1-адренорецепторов необходимо осторожно титровать до терапевтической из-за существующего риска симптоматической ортостатической гипотензии.

Важно, что антагонисты α1-адренорецепторов, такие как тамсулозин, купируют ирритативные симптомы в такой же степени, как и ТУР. Дополнительное назначение к тамсулозину финастерида оправдано при длительном лечении пациентов с высоким риском.

Таким образом, антагонист α1А/α1D-рецепторов тамсулозин можно считать препаратом выбора у пациентов с СНМП/ДГПЖ. Его можно назначать сразу в эффективной дозе, быстро купируя симптомы, а значит, улучшая качество жизни пациентов и их близких.

Источник: Urology, 2003, Suppl. A (62)


Similar articles

Замедление прогрессирования ДГПЖ: новые возможности
Authors: Гурженко Ю.Н. - профессор ГУ «Институт урологии НАМН Украины», г. Киев
"News of medicine and pharmacy" 18 (472) 2013
Date: 2013.11.29
Sections: Clinical researches
Authors: Э.А. Стаховский, д.м.н., профессор, Национальный институт рака, г. Киев; П.С. Серняк, д.м.н., профессор, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького; Ю.В. Гонцов, к.м.н., Луганский государственный медицинский университет
"News of medicine and pharmacy" 8(321) 2010
Date: 2010.08.07

Back to issue