Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" 4 (354) 2011

Back to issue

Новые возможности в патогенетической терапии хронической ишемии головного мозга


Summary

Сосудистая патология головного мозга остается одной из важнейших проблем клинической медицины в связи с большой распространенностью сосудистых заболеваний мозга, высокой смертностью вследствие острых нарушений мозгового кровообращения и тяжелой, стойкой инвалидизацией, наступающей у больных.

Большое место в структуре сосудистых заболеваний головного мозга занимают хронические нарушения мозгового кровообращения, обозначаемые нами в отечественной литературе и клинической практике термином «дисциркуляторная энцефалопатия» (ДЭ). ДЭ представляет собой результат медленно прогрессирующей недостаточности кровоснабжения, приводящей к развитию множественных мелкоочаговых некрозов мозговой ткани и обусловливающей нарастающее нарушение функций головного мозга.

В общей проблеме сосудистой патологии мозга особый интерес представляет изучение венозного звена. Постепенно в ангионеврологии утверждается концепция венозной дисфункции в формировании цереброваскулярной патологии.

Клиническая картина различных форм хронической церебральной ишемии — дисциркуляторной энцефалопатии — зачастую определяется не только нарушениями в артериальной системе головного мозга, но и в значительной мере расстройствами венозного кровообращения, причем в этих случаях течение и исход болезни зачастую зависят именно от венозных нарушений.

До последних лет изучение венозного компонента мозгового кровообращения значительно отставало по своему объему от исследований артериальной гемодинамики. Вместе с тем у 71,5 % больных с артериальной гипертензией (АГ) методом УЗИ обнаружена компрессия внутренних яремных, брахиоцефальных, позвоночных вен, а у ряда больных — веногипотония, недостаточность клапанов в устьях вен и аномалии их строения. По данным МР венографии, у больных с тяжелой и злокачественной АГ признаки нарушения венозного оттока головного мозга встречаются в 91 % случаев, а у больных с АГ 1–2-й стадии — в 55 % случаев.

В лечении больных с нарушениями венозной мозговой гемоциркуляции значительное место занимает медикаментозная терапия, направленная на обеспечение интракраниального венозного оттока. К сожалению, вопросы фармакотерапии расстройств венозного мозгового кровообращения до сих пор остаются спорными и недостаточно отработанными. Спектр действия большинства препаратов достаточно узок (декстраны влияют на реологию крови, антиагреганты уменьшают агрегационную активность тромбоцитов, венотоники улучшают тонус венозной стенки), и для достижения оптимального эффекта необходимо применять несколько препаратов разных групп. Сегодня идет поиск идеального препарата для лечения расстройств венозного мозгового крово­обращения, который должен воздействовать на как можно большее количество патогенетических звеньев, иметь минимальное количество побочных эффектов и высокую биодоступность.

На фармакологическом рынке Украины имеется препарат L-лизина эсцинат® (корпорация «Артериум»), действующим веществом которого является водорастворимая соль сапонина конского каштана-эсцина и аминокислоты L-лизина. В препарате содержание β-эсцина составляет 76,35–79,29 %. Препарат обладает венотоническим, противоотечным действием, уменьшает явления венозного застоя и нарушения питания ткани благодаря нормализации микроциркуляции, сосудистой и тканевой проницаемости.

Проведено достаточное количество различных многоцентровых исследований, которые показали эффективность препарата L-лизина эсцинат® при лечении больных в нейрохирургии, неврологии, вертебрологии, ревматологии, травматологии, неонатологии.

Показано, что терапия препаратом L-лизина эсцинат® приводит к уменьшению воспалительных, болевых проявлений, тяжести, дискомфорта, отеков, оказывает умеренный иммунокорригирующий и гипогликемический эффект. Эффективность препарата доказана при тяжелых отеках головного и спинного мозга, в том числе при травматических поражениях, субарахноидальных кровоизлияниях и внутричерепных гематомах со смещением срединных структур головного мозга и явлениями отека-набухания; при отечно-болевых, отечно-воспалительных синдромах позвоночника, туловища, конечностей; тяжелых нарушениях венозного кровообращения нижних конечностей при остром тромбофлебите.

Препарат оказывает действие на основные звенья формирования венозной дисциркуляторной патологии (центральные, гемодинамические, циркуляторные).

Сотрудниками отдела сосудистой патологии головного мозга ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины» И.В. Здесенко, А.В. Линской, В.Н. Мищенко под руководством профессора Т.С. Мищенко было проведено новое исследование по изучению эффективности препарата L-лизина эсцинат®, 0,1% раствор для инъекций, корпорации «Артериум» в комплексной терапии пациентов с ликворно-венозными нарушениями при хронической ишемии мозга.

О задачах и основных результатах исследования мы попросили рассказать руководителя исследования, заведующую отделом сосудистой патологии головного мозга Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, д.м.н., профессора Тамару Сергеевну Мищенко:

— Основными задачами исследования являлись: оценка эффективности исследуемого препарата в лечении ликворно-венозных нарушений у больных с хронической ишемией мозга (дисциркуляторной энцефалопатией); изучение венотропного эффекта исследуемого препарата, его влияния на венозный кровоток и гемодинамику в лечении больных с хронической ишемией мозга; оценка превышающей терапевтической эффективности исследуемого препарата по сравнению с группой контроля на основании результатов лечения, полученных в основной и контрольной группах.

Основными методами исследования были:

— объективный осмотр (измерение артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), проведение ЭКГ, измерение температуры (t) тела, аускультация сердца, легких, оценка субъективных жалоб);

— клинико-неврологическое обследование. Оценивали выраженность следующих симптомов: головная боль, шум в голове, шаткость при ходьбе, колебания артериального давления, цианоз кожных покровов лица, отечность под глазами, утренняя отечность лица, расширение вен кожи лица, зрительные нарушения, нарушения сна, утомляемость, снижение работоспособности. Оценка клинико-неврологических показателей проводилась с использованием вербальной аналоговой шкалы в баллах: 0 — признак отсутствует, 1 — признак выражен слабо, 2 — признак выражен умеренно, 3 — признак выражен сильно;

— нейропсихологическое обследование (определение состояния пациента согласно шкале астенического состояния (ШАС));

— транскраниальное дуплексное сканирование (ТКДС) интракраниального венозного кровотока с оценкой скоростных параметров в венах Розенталя;

— регистрация спонтанной пульсации церебрального участка ретинальной вены. Осуществлялась визуально методом прямой офтальмоскопии. О наличии пульсации судили по спонтанному изменению диаметра вены в пределах диска зрительного нерва, а также по данным статистических методов исследования.

В исследование было включено 150 пациентов обоих полов (53 мужчины и 97 женщин) в возрасте от 35 до 59 лет с диагнозом: хроническая ишемия мозга (дисциркуляторная энцефалопатия 1–2-й стадии) с ликворно-венозными нарушениями и выраженностью астении по ШАС 76–95 баллов, что соответствовало астении средней степени выраженности. Все испытуемые методом простой рандомизации были распределены на две группы — основную (75 человек) и контрольную (75 человек).

Все пациенты получали базисную терапию согласно стандартам лечения больных с хронической ишемией мозга (дисциркуляторной энцефалопатией), включающую гипотензивные, гиполипидемические средства, анти­- агреганты (дозы которых были уменьшены в связи с возможностью усиления эффекта при совместном применении с препаратом L-лизина эсцинат®), при необходимости — седативные препараты, а также физиотерапевтические процедуры.

Пациенты основной группы наряду с базисной терапией ежедневно на протяжении 10 дней (1 раз в день в первой половине дня) получали исследуемый препарат L-лизина эсцинат®, 0,1% раствор, по 10 мл внутривенно-капельно в 50 мл физиологического раствора.

Положительными результатами терапии считали: устранение симптомов болезни или снижение выраженности симптомов до 1 балла, хорошую переносимость препарата, отсутствие побочных реакций.

Критериями эффективности препарата были: нормализация клинико-неврологического статуса, показателей ТКДС, офтальмоскопии; переход на более чем один уровень вниз по ШАС или уменьшение суммы баллов по шкале ШАС более чем на 25 баллов в конце 10-дневного курса приема препарата.

Проведенное исследование показало, что:

— лекарственный препарат L-лизина эсцинат® (корпорация «Артериум», Украина) эффективен у пациентов с ликворно-венозными нарушениями при хронической ишемии мозга;

— применение на протяжении 10 дней препарата L-лизина эсцинат®, 0,1% раствор, по 10 мл внутривенно-капельно в 50 мл физиологического раствора ведет к статистически значимой положительной динамике как по данным клинико-неврологического статуса, так и по данным транскраниальной допплерографии и офтальмоскопии;

— терапия с применением препарата L-лизина эсцинат® (корпорация «Артериум», Украина) превышает по эффективности стандартную терапию ликворно-венозных нарушений у пациентов с хронической ишемией мозга;

— препарат L-лизина эсцинат® хорошо переносится больными, не оказывает отрицательного влияния на витальные функции, лабораторные показатели, улучшает качество жизни пациентов с ликворно-венозными нарушениями при хронической ишемии мозга.

О значимости проведенного исследования мы беседуем с заведующей кафедрой нервных болезней и нейрохирургии ФПО Днепропетровской государственной медицинской академии, заслуженным деятелем науки и техники Украины, лауреатом Государственной премии Украины, д.м.н., профессором Л.А. Дзяк:

— Результаты этого исследования наглядно подтверждают уникальные эндотелиотропные, капилляростабилизирующие, венотонические свойства препарата L-лизина эсцинат®.

Ликворно-венозные нарушения, в том числе и при хронической ишемии мозга, являются одной из наболее сложных для диагностики и лечения проблем в практике врача-невропатолога.

В связи с этим весьма актуальным является использование препарата L-лизина эсцинат® — препарата, не только обладающего симптоматическим эффектом, но и влияющего на патогенетические звенья заболевания, приведшего к ликворно-венозным нарушениям.

Полученные в результате исследования данные о высокой эффективности терапии с использованием препарата L-лизина эсцинат®, заключающейся в уменьшении выраженности субъективных жалоб, улучшении показателей церебральной гемодинамики, дают основание для аргументированного использования данного препарата в клинической практике как неврологами, так и врачами других специальностей.

Масштабность выполненной работы с включением 150 пациентов, высокий методологический уровень проведения исследования на базе ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины» с применением современных методов диагностики церебральных венозных нарушений обеспечили достоверность полученных результатов, подтвердили высокую эффективность и безопасность препарата L-лизина эсцинат®.

С просьбой прокомментировать результаты открытого рандомизированного исследования по изучению эффективности препарата L-лизина эсцинат® в лечении ликворно-венозных нарушений у пациентов с хронической ишемией мозга, проведенного в отделе сосудистой патологии головного мозга ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины» под руководством доктора медицинских наук, профессора Т.С. Мищенко, мы обратились к члену-корреспонденту НАМН Украины, заведующему кафедрой анестезиологии, интенсивной терапии, медицины неотложных состояний и лабораторной диагностики ФИПО Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, д.м.н., профессору Владимиру Ильичу Чернию:

— Лечение пациента с ишемическим повреждением мозга должно базироваться на научной обоснованности комплекса терапии. Такой комплекс предусматривает использование в основном тех методов, эффективность которых объективно доказана с помощью рандомизированных контролируемых исследований, ограничивает или исключает применение сомнительных и неэффективных методов. Существующие современные стандарты объективности научных исследований при изучении эффективности методов лечения используются для создания протоколов лечения, на которых базируется страховая медицина.

Целью проведенного исследования являлось доказательство превышающей эффективности препарата L-лизина эсцинат® в сравнении с группой контроля в лечении ликворно-венозных нарушений у больных с хронической ишемией мозга (дисциркуляторной энцефалопатией). На основании поставленной цели были определены задачи исследования: оценка эффективности исследуемого препарата в лечении ликворно-венозных нарушений у 150 больных (75 больных — основная группа, 75 больных — контрольная группа) с хронической ишемией мозга; изучение венотропного эффекта исследуемого препарата, его влияния на венозный кровоток и гемодинамику; оценка превышающей терапевтической эффективности исследуемого препарата по сравнению с группой контроля на основании результатов лечения, полученных в основной и контрольной группах. Для решения поставленных задач были выбраны адекватные клинические, биохимические и инструментальные методы исследования.

Все пациенты обеих групп имели умеренную астению по категориальной шкале астенического состояния (ШАС). Так, пациенты основной группы имели уровень астении по ШАС в исходном состоянии от 78 до 97 баллов, а пациенты контрольной группы — от 77 до 96 баллов. Сумма баллов по ШАС статистически значимо уменьшается в конце курса лечения по сравнению с исходным состоянием как в основной группе (р < 0,001), так и в контрольной (р < 0,001), что свидетельствует о влиянии терапии на данный показатель в обеих группах. Уменьшение количества баллов по ШАС в основной группе имеет тенденцию быть более выраженным, чем в контрольной.

Согласно результатам проведенного исследования, различия между группами по одной из главных переменных исследования (переход на более чем один уровень вниз по ШАС или уменьшение суммы баллов более чем на 25 баллов в конце 10-дневного курса приема препарата) статистически значимы (р < 0,001), при этом уменьшение количества баллов по каждому из вопросов ШАС в основной группе значительно выраженнее, чем в контрольной группе, что также свидетельствует в пользу превышающей эффективности терапии с применением препарата L-лизина эсцинат®.

При анализе эффективности препарата L-лизина эсцинат® по оценкам линейной скорости кровотока (ЛСК) в базальной вене Розенталя выявлено следующее. ЛСК в базальной вене Розенталя статистически значимо уменьшается в конце 10-дневного курса лечения по сравнению с исходным состоянием как в основной группе (р < 0,001), так и в контрольной (р < 0,001). Однако уменьшение ЛСК в базальной вене Розенталя в основной группе более выражено, чем в контрольной. Так, среднее значение ЛСК в базальной вене Розенталя в основной группе снизилось на 36,21 %, в то время как в контрольной группе ЛСК снизилась на 3,15 %. Таким образом, различия между группами по одной из главных переменных исследования (нормализация ЛСК в базальной вене Розенталя) статистически значимы (р < 0,001), что также свидетельствует в пользу превышающей эффективности терапии с применением препарата L-лизина эсцинат®.

До начала лечения и после завершения курса лечения посредством офтальмоскопического исследования определялось наличие спонтанной пульсации церебрального участка ретинальной вены. При включении в исследование у 100 % пациентов как основной, так и контрольной группы спонтанная пульсация церебрального участка ретинальной вены отсутствовала. По завершении курса лечения спонтанная пульсация церебрального участка ретинальной вены присутствовала у 94,7 % пациентов основной группы и только у 2,7 % пациентов контрольной группы, что дополнительно свидетельствует о высокой эффективности исследуемого препарата.

Согласно результатам проведенного исследования, различия между группами по одной из главных переменных исследования (уменьшение выраженности субъективных жалоб к концу 10-дневного курса лечения до 1 балла) статистически значимы (р < 0,001), что также свидетельствует в пользу превышающей эффективности терапии с применением препарата L-лизина эсцинат®.

Проведенное рандомизированное исследование позволило сделать следующие выводы. Доказана превышающая эффективность терапии, включающей препарат L-лизина эсцинат®, в лечении ликворно-венозных нарушений у пациентов с хронической ишемией мозга по сравнению со стандартной терапией по уменьшению суммы баллов по шкале астенического состояния, нормализации линейной скорости кровотока в базальной вене Розенталя и уменьшению выраженности субъективных жалоб.

Проведенные исследования показали, что исследуемый препарат не оказывал отрицательного влияния на изменение витальных показателей, а также на изменение лабораторных показателей — общего анализа крови, биохимического анализа крови и анализа мочи. Необходимо отметить, что побочных реакций и побочных явлений при проведении данного исследования зарегистрировано не было.

Таким образом, по результатам данного исследования можно рекомендовать применение препарата L-лизина эсцинат® (корпорация «Артериум», Украина) в лечении ликворно-венозных нарушений у пациентов с хронической ишемией мозга.

О важности результатов, полученных в ходе открытого рандомизированного исследования по изучению эффективности препарата L-лизина эсцинат® в лечении ликворно-венозных нарушений у пациентов с хронической ишемией мозга, и о проблеме лечения дисциркуляторной энцефалопатии рассказал заведующий кафедрой медицины неотложных состояний и медицины катастроф ХМАПО д.м.н., профессор Вадим Владимирович Никонов:

— Дисциркуляторная энцефалопатия — состояние, с которым сталкиваются не только кардиологи, терапевты, семейные врачи, но и врачи различных специальностей, — сопровождает практически все заболевания сосудистого генеза. Развитие клинической картины зависит от возраста больного, длительности того или иного заболевания, приверженности больного к лечению и, конечно же, от качества лечения. ДЭ, в основе которой лежит хроническая ишемия мозга, клинически может проявляться не только головными болями, на которые в большинстве случаев обращают внимание как больные, так и лечащие их врачи, но и быстрой сменой настроения, ситуационной и личностной тревожностью, забывчивостью, плохим сном, а в тяжелых случаях приводит к инвалидизации больного. Необходимо отметить, что решением этой проблемы специалисты занимаются уже многие десятилетия, и в основе различных схем лечения лежит применение сосудистых препаратов и нейропротекторов. Проблема лечения ДЭ актуальна и заслуживает пристального внимания. Это связано с тем, что авторами для коррекции процессов, связанных с хронической ишемией мозга, использовался отечественный препарат L-лизина эсцинат®, который относится к группе флавоноидов и обладает целым рядом значимых фармакологически свойств: эндотелиотропное (защита клеточных мембран), повышение тонуса вен и венул, улучшение венозного оттока, предупреждение микротромбообразования (лейкоциты, тромбоциты), уменьшение и предупреждение синдрома невосстановленного кровотока; блокирует такие важные с патогенетической точки зрения процессы, как тотальная вазодилатация, микроэмболизация, интерстициальный отек, которые лежат в основе дисциркуляторной энцефалопатии.

Авторами получены убедительные результаты, свидетельствующие об эффективности препарата L-лизина эсцинат® в лечении данной патологии. Эта работа, как и проведенное ранее изучение эффективности препарата L-лизина эсцинат® при острой церебральной недостаточности (профессор Л.А. Дзяк, профессор В.В. Никонов, 2010), позволяет рекомендовать препарат для широкого внедрения в клиническую практику.

Рецензия на отчет о клиническом исследовании по изучению эффективности препарата L-лизина эсцинат® в лечении ликворно-венозных нарушений у пациентов с хронической ишемией мозга была представлена к.м.н., доцентом кафедры медицины неотложных состояний и медицины катастроф ХМАПО Ириной Борисовной Савицкой:

— Отчет о клиническом исследовании составлен известным ученым-неврологом, занимающимся много лет проблемой ангионеврологии, — руководителем отдела сосудистой патологии головного мозга ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины» д.м.н., профессором Т.С. Мищенко и старшим научным сотрудником этого же отдела И.В. Здесенко. Клиническое исследование проведено на базе вышеуказанного учреждения.

Клиническое исследование проведено очень своевременно, потому что сохраняются большая распространенность, высокая смертность и инвалидизация при сосудистой патологии головного мозга. Значительное место в структуре сосудистых заболеваний головного мозга занимают хронические нарушения мозгового кровообращения. К патогенетическим механизмам, формирующим хроническую церебральную ишемию, относят не только нарушения в артериальной системе головного мозга, но и в значительной мере расстройства венозного кровообращения, причем в этих случаях течение и исход болезни зачастую зависят именно от венозных нарушений. В лечении больных с нарушениями венозной циркуляции значительное место занимает медикаментозная терапия, направленная на обеспечение венозного оттока. Сегодня ведутся поиски идеального препарата для лечения расстройств венозного мозгового кровообращения, который должен воздействовать на как можно большее количество патогенетических звеньев, иметь минимальное количество побочных эффектов и высокую биодоступность. Таким требованиям на сегодняшний день может отвечать представитель биофлавоноидов — препарат L-лизина эсцинат®. Препарат обладает венотоническим, противоотечным действием, уменьшает явления венозного застоя и нарушения питания ткани благодаря нормализации микроциркуляции, сосудистой и тканевой проницаемости.

Таким образом, клиническое исследование по изучению эффективности препарата L-лизина эсцинат® в комплексной терапии пациентов с ликворно-венозными нарушениями при хронической ишемии мозга является чрезвычайно интересным и актуальным.

Отчет точно и полно соответствует требованиям отчетности клинических исследований, проводимых для лекарственных средств, и содержит введение, 14 основных разделов, включающих основания, дающие право на проведение клинических исследований; даты начала и завершения клинических исследований; цель, задачи и вид исследования; критерии включения и исключения испытуемых; характеристику клинической группы испытуемых, отобранных для проведения клинических исследований; схему проведения лечения, сопутствующую терапию; описание критериев оценки клинической эффективности, переносимости, безопасности и методов статистической обработки результатов, результаты клинического изучения лекарственного препарата с соответствующей статистической обработкой и комментариями к ним. Отчет также содержит выводы, где обсуждаются полученные результаты и дается оценка целесообразности применения препарата L-лизина эсцинат® для лечения хронических нарушений мозгового кровообращения. Следует отметить логично отработанные методики исследования и четкое соответствие программе клинического исследования. Материал хорошо проиллюстрирован таблицами и рисунками, что в значительной степени облегчает восприятие информации. Немаловажен тот факт, что информация изложена в лаконичной, доступной, объективной, взвешенной и лишенной рекламного оттенка форме, позволяющей клиницисту сформировать свое собственное непредвзятое мнение относительно клинической эффективности и безопасности препарата L-лизина эсцинат®.

В результате исследования была достоверно доказана превышающая эффективность терапии, включающей препарат L-лизина эсцинат®, в лечении ликворно-венозных нарушений у пациентов с хронической ишемией мозга по сравнению со стандартной терапией по уменьшению суммы баллов по шкале астенического состояния, нормализации линейной скорости кровотока в базальной вене Розенталя и уменьшению выраженности субъективных жалоб при отсутствии побочных явлений (реакций), отрицательного влияния на витальные, параклинические показатели.

Таким образом, отчет о клиническом исследовании можно признать соответствующим требованиям, предъявляемым к отчетности клинических исследований лекарственных средств, а также есть все основания рекомендовать применение препарата L-лизина эсцинат® (корпорация «Артериум», Украина) для лечения ликворно-венозных нарушений у пациентов с хронической ишемией мозга.

Подготовила Татьяна БРАНДИС


Similar articles

Authors: Мищенко Т.С., Здесенко И.В., Линская А.В., Мищенко В.Н., ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины», г. Харьков
International neurological journal 2 (40) 2011
Date: 2011.04.19
Categories: Neurology
Authors: Мищенко Т.С., Здесенко И.В., Линская А.В., Мищенко В.Н., ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины», г. Харьков
International neurological journal 1 (39) 2011
Date: 2011.03.09
Categories: Neurology
L-лизина эсцинат®: фармакоэкономическое обоснование применения при ЧМТ
Authors: Макаренко О.В. - Кафедра социальной медицины, организации и управления здравоохранения, Днепропетровская медицинская академия
"Тrauma" Том 15, №6, 2014
Date: 2015.03.06
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches
Authors: Е.А. БАЛАТАНОВА, И.Ф. ВОЛЬНЫЙ, Ю.В. ПЕШКОВ, Луганская станция скорой и неотложной медицинской помощи
"Emergency medicine" 5(12) 2007
Date: 2007.12.25
Categories: Traumatology and orthopedics, Medicine of emergency
Sections: Specialist manual

Back to issue