Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 1(1) 2005

Back to issue

История реанимации новорожденных

Authors: Н. ТОНС, К. РАЙУ

Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

print version

Энн Грин, незамужняя девица из Оксфорда, забеременела, будучи соблазнена внуком своего хозяина. Она родила недоношенного ребенка и тайно захоронила его. Но сведения просочились, и Энн была арестована. 14 декабря 1650 года «она пробыла, будучи повешенной за шею, в этом состоянии около получаса» за преступление, связанное с детоубийством.

Несколько часов спустя два врача, у которых имелось разрешение на вскрытие ее тела, открыли гроб и обнаружили, что она дышит. «Ощущая наличие жизни, а также из человечности, как и по обязанности, налагаемой на них профессиональным долгом... они пытались оживить ее», — писал сэр Кристофер Врен, тогда студент Оксфорда. Он пояснял: «Они выдернули ее зубы и вдували в нее горячее дыхание, они щекотали ее горло пером». Энн выжила.

Такие таинственные истории о возобновлении жизни стали появляться уже несколько сотен лет назад в медицинских и популярных изданиях. Некоторые из них даже вошли в мир искусства. Естественно, все это были истории об исключительных, небывалых успехах, истории же о неудачах быстро забывались.

Смерть во время рождения ребенка была так часта, а наука о реанимации так примитивна, что на протяжении большей части истории мы встречаемся с описаниями героических и безуспешных попыток спасения матери. Спасение несчастного потомка заботило меньше, если положение матери было достаточно серьезно. Вероятно, поэтому мы не встречаемся с серьезными мероприятиями, направленными на оживление новорожденных детей, естественно, если ребенок не был знаменитостью.

В 1537 году у английской королевы Джейн Сеймур началась преждевременная родовая деятельность, которая не продолжалась должным образом. Доктора могли или провести кесарево сечение (без применения анестетиков, так как их тогда не было), или позволить плоду умереть. Первый выбор был связан с неизбежной смертью матери. Об этом было сообщено супругу Джейн королю Генриху VIII, который приказал врачам «спасти ребенка любыми средствами, а другую женщину мы сможем найти». Через двенадцать дней после извлечения недоношенного младенца в полной тайне Джейн умерла, вероятно, от перитонита. Появились слухи, поэты пели баллады в ее память, обыватели восхваляли ее, и все тайно осуждали короля Генриха VIII за «кесарское убийство». Ребенок стал королем Эдвардом VI, краткое правление которого помогло утвердиться протестантизму в Англии. Большинство же детей с нарушениями при рождении были не так счастливы, как этот королевский отпрыск.

Обзор литературы по реанимации показывает, что уже несколько столетий доктора и сестры осознавали необходимость стимуляции для инициирования дыхания. Средства же, с помощью которых вызывалось дыхание, были несовершенными и, в лучшем случае, неэффективными, в худшем варианте — варварскими и опасными. Щекотание груди, рта, горла; нанесение ударов, встряхивания; крик; обкуривание; растягивание; вдувание дыма в прямую кишку — все применялось в искусстве реанимации.

Прежде чем насмехаться над жестокостью наших научных предшественников, необходимо осознать, что обзор наших современных методов, применяемых до недавних пор, как и несколько десятков лет назад, представляет весьма скромные достижения. Ясно, что история реанимации наполнена мучительными ошибочными начинаниями, чаще всего безрезультатными, со случайными искрами гениальности и счастливыми прорывами.
 
СТАРЫЕ КОНЦЕПЦИИ

Мифология и древние цивилизации. Единственная история реанимации приводится в индийской мифологии — Махабхарата. В вечном споре между силами добра и чудовищами последние всегда выигрывали благодаря своему верховному жрецу Сукре, использующему тайные знания и оживляющему их, когда это было необходимо. Чтобы отнять у него эти знания, боги послали молодого брамина Каха в ученики к Сукре. Чтобы расстроить эти планы, демоны убили Каха, измельчили его в пыль, смешали его прах с вином и дали его Сукре. Нечаянно выпив его, Сукра понял, что произошло, и решил реанимировать Каха, отчасти для того, чтобы доставить удовольствие своей дочери Деваяни, которая была влюблена в Каха. Затем Сукра передал знания по реанимации находящемуся внутри его живота Кахе и проинструктировал его, как выйти через правый бок. Выбравшись таким образом, Каха прежде всего реанимировал своего гуру Сукру, который погиб в процессе рождения Каха. Мифы других культур также содержат подобные легенды о магическом воскрешении.

Большинство древних медицинских систем, тем не менее, дают полезные рекомендации, касающиеся реанимации детей. Очищение и предохранение от холода являлись первыми этапами после осуществления ритуала обрезания пуповины. Согласно Талмуду, дети, которые не кричат при рождении, «должны быть встряхнуты туда и сюда и потерты о плаценту». Талмуд также приводит историю о реанимации ягненка путем введения тростинки в трахею.

Помещение детей с асфиксией в холодную воду для проверки их жизнеспособности было рутинной практикой. Соран из Эфеса (приблизительно 98-138 гг.), выдающийся ученый и врач, отвергал это как «ненужное мучение». Он говорил, что «холодное помещение родового зала достаточно для вызывания крика». Он полагал, что дети с тяжелой асфиксией, значительной недоношенностью и множественными врожденными пороками «не стоят спасения». Он возражал против применения вина для обмывания детей, «как это практикуют варвары, такие как германцы и скифы».

Гален (129-199) оказал такое глубокое влияние на медицинскую практику своего времени, что она сохранялось более чем 1300 лет. Хотя Гален характеризовался историками как догматичный, с тяжелым характером и самоуверенный человек, он был также и великим учителем, мыслителем, экспериментатором и писателем. Используя мехи, он раздувал через трахею легкие мертвых животных и пришел к заключению, что движение воздуха заставляет вздыматься грудную клетку. Это и другие важные наблюдения не нашли применения на практике, отчасти из-за того, что сам Гален пропагандировал множество ошибочных концепций достаточно громко и самоуверенно.
 
БРОСАЯ ВЫЗОВ ГАЛЕНУ

Изобретение типографского набора (около 1450 года) явилось переворотом в массовой коммуникации, подобно Интернету в наши дни. Старинные тексты стали доступными, и их переводы на разные языки способствовали тому, что общество могло читать, критиковать и переоценивать их.

Врач из Франкфурта Росслин не был искусен в акушерстве, так как не принял ни одного ребенка, но написал пособие для акушерок. В значительной степени основанная на произведениях Сорана, Галена и других древних ученых, эта публикация 1513 года под названием «Розовый сад для беременных и рожениц» стала настоящим хитом; это было первое практическое руководство по проведению осложненных родов и реанимации. Богато иллюстрированное, это произведение переиздавалось 25 раз; было переведено на французский, испанский, датский и чешский языки; оно оставалось стандартным справочным пособием в течение веков. Его английский перевод в 1540 году «The Byrth of Mankynde» также стал бестселлером и обязательным свадебным подарком для невест в середине XVIII в.

Парацельс (1493-1541) был эксцентричным гением, путешествующим по Европе, бросающим вызов авторитетам древности и сравнивающим себя с римским врачом второго века Цельсом (откуда второе его имя). Он был одним из первых, кто применил механическое устройство для реанимации людей. Для оживления утонувших он вставлял мехи в ноздри и раздувал легкие. Последователей ему не нашлось.

Везалий (1514-1564), автор известного «De Humani Corpiris Fabrica Libri Septem» («Фабрика человеческого тела»), осуществил трахеостомию на поросенке в 1542 году, вставив соломинку и вдувая воздух в легкие. Этот эксперимент также остался курьезом.

Серветус (1511-1553), испанский теолог, мечтатель и мистик, описал легочное кровообращение, что должно было помочь понять некоторые элементы физиологии реанимации. Это описание, однако, было скрыто в его еретической книге «Christianismi Restitutio» («Реституция христианства»). Серветус был арестован и после суда инквизиции предан сожжению у столба со своими книгами.

Харвей (1578-1657) поступил лучше, демонстративно восстав против догмы в своем произведении «An Anatomical Treatise on the Motion of Heart and Blood in Animals». В нем он показал, что кровь движется кругами, и доказал, что это та же самая кровь, которая снова и снова проходит по кругу. К счастью, его экспериментальные методы стали стандартом для всех будущих работ, направленных на получение научной истины.
 
ЖИЗНЬ ДЫХАНИЯ В НАУКЕ О ЖИЗНИ

Развитие физики и химии в XVII и XVIII веках оказало решающее влияние на становление фундаментальных концепций, связанных с реанимацией. Бойл (1627-1691), член Invisible college (который стал Лондонским королевским обществом), и его ученик Хук (1635-1703) изучали физические основы естественного воздуха и показали, что в безвоздушном пространстве жаворонки, воробьи и мыши быстро погибали.

Mэйо (1643-1679), другой великий английский ученый, почти открыл кислород, но назвал его «nitro-aerial spirit». 1 августа 1774 года Пристли (1733-1804) получил кислород, но, ослепленный своей верой в бессмысленную теорию флогистона, не смог разглядеть своего собственного открытия.

Лавуазье (1743-1794) установил последнее звено в истории открытия кислорода. Он успешно получил «фиксированный воздух» и назвал его «eminently respirable gas». Он дал ему название «создающий кислоту», или «оксиген» (oxygen). Лавуазье, тем не менее, стал жертвой обмана и вероломства. Оказавшись в жерле Французской революции, он был арестован по ложному обвинению и признан виновным. Заявив, что «Республика не нуждается в ученых», революционный трибунал гильотинировал его 8 мая 1794 года.

В колониальной Америке акушерская практика в основном базировалась на европейских моделях на протяжении большей части XVIII и XIX веков. Ганн, сельский врач, призывал акушерок делать все возможное для реанимации ребенка в своей вышедшей в 1830 году книге «Gunn’s Domestic Medicine or a Poor Man’s Friend». Он рекомендовал применение опасной стимуляции ноздрей, альтернативное погружение в теплую и холодную воду и кровопускание как мероприятия по реанимации явно мертворожденных. Если это не удавалась, он говорил что «легкие должны быть наполнены воздухом с помощью обычного шприца, вводимого в одну из ноздрей, когда другая и рот были крепко сжаты». Для детей, рожденных с темным или пурпурным оттенком кожи, он рекомендовал ванну с добавлением любого вида спирта и четырех унций коры дуба. Книга продавалась в тысячах экземпляров.
 
БРОСАЯ ВЫЗОВ СМЕРТИ

«Вульгарный подход». Несмотря на древние корни, искусственное дыхание «рот в рот» не получало официального признания до средины XVIII века как метод реанимации. В 1745 году Тоссач, хирург, сделал сообщение в Лондонском королевском обществе об успешной реанимации шахтера с применением метода, практикуемого акушерками для оживления мертворожденных детей. Но Хантер, акушер, обладавший огромным влиянием, заявил, что это является «вульгарной практикой». И искусственное дыхание рот в рот вышло из применения.

Реанимационные общества. Для спасения жертв случайного утопления в конце XVIII века в Европе возникли многочисленные общества реанимации. Первое из них было создано в Амстердаме в 1767 году, другие появились в Париже, Венеции, Милане и Соединенных Штатах. Хейвс и Годен основали «Королевское гуманитарное общество по оживлению лиц, по всей видимости утонувших», в Лондоне, в списке членов которого числились такие знаменитости, как Оливер Голдсмит, Джон Хантер, Вильям Хеберден.

Подобно современной Американской академии педиатрии и Американской ассоциации врачей-кардиологов, эти общества давали образование по реанимации, проводили обучающие семинары и выдавали сертификаты за успехи и достижения. Жулики из Британского общества изобрели мехи и стимуляторы и рекомендовали электрический шок в качестве последнего средства реанимации жертв утопления. Гуманитарное общество в Нью-Йорке призывало применять электричество до 5 минут в качестве наиболее сильнодействующего средства. Некоторые из этих обществ вымерли, но большинство обзавелось местными госпиталями и богадельнями.
 

«КУРТКИ» ДЛЯ НОВОРОЖДЕННЫХ, 
«КАМЕРЫ» ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ 
И КИСЛОРОДНЫЕ БАЛЛОНЫ

Появление хирургической анестезии в 1840 году и дальнейшее вхождение ее в акушерскую практику имело два важных последствия: 1) стала редкой смерть женщины в родах и 2) у врачей и акушерок появилось время для реанимации новорожденного. Отсутствие прецизионных инструментов часто приводило к введению токсических доз анестетических препаратов, что вызывало состояние выраженного угнетения новорожденного или шок. С наступлением великой эры механики в конце XIX века такие осложнения стали реже. Инструменты, в начале разработанные для применения у взрослых, позднее модифицировались для применения у детей, начали обеспечивать ритмическое раздувание легких при продолжительной вентиляции.

Блюнделл (1790-1878), шотландский акушер, возможно, был первым, кто применил механическое приспособление для интубации трахеи новорожденных детей. Он применил серебряную трахеальную трубку с тупым дистальным концом и двумя боковыми отверстиями. Двумя пальцами, располагавшимися над языком ребенка, он нащупывал эпиглоттис и правой рукой вводил трубку в трахею. При вдувании воздуха в трубку с частотой около 30 раз в минуту до появления сердечных сокращений ему удалось спасти сотни детей. Дигитальный (или слепой) метод интубации по Блюнделлу продолжает применяться во многих странах по сей день.

Первым механическим приспособлением, примененным для проведения интермиттирующей вентиляции под положительным давлением у новорожденных детей, был простой «aerophore pulmonaire», разработанный Гайралем, французским акушером. Это была резиновая груша, соединенная с J-подобной трубкой. При введении ее в верхние дыхательные пути ребенка можно качать воздух. Холт рекомендовал ее применение в своей оказавшей значительное влияние на развитие медицины книге 1897 года. Начиная приблизительно с 1870-х годов, были разработаны несколько «курток для взрослых» для обеспечения длительных периодов увеличенной вентиляции. В аппарате Фелла-О’Дваера применялся ножной мех, соединенный с луковицеподобным приводом.

В то время как аппарат «куртка Александра Грехема Белла», создававший отрицательное давление, был удивительно бесхитростным и простым приспособлением, камера Блоксома, с воздушным замком, создававшая положительное давление, была модификацией скороварки и крайне опасным инструментом. Блоксом также рекомендовал, чтобы все дети помещались в эту камеру.

Метод Шульца (сжимание и растягивание грудной клетки ребенка, находящегося в вертикальном положении вниз головой) и пальцевой метод очистки рта являются довольно интересными примерами.

Сообщение 1891 года относится к применению кислорода Тарнье в течение двух лет для лечения недоношенных ослабленных детей. Применение кислорода для недоношенных детей, однако, не стало рутинной практикой до середины 1920-х годов. После того как Халден показал, что двуокись углерода стимулирует респираторный центр, стала использоваться смесь двуокиси углерода и кислорода для лечения угнетения дыхания, вызванного наркотиками, или чистой асфиксии. В средине 1940-х гг. появились первые переносные баллоны с кислородом, что способствовало применению кислорода в родильных залах. В 1917 году Уиллпо рекомендовал интрагастральное применение кислорода — практика, которая продолжалась вплоть до середины 1950-х годов. И только Апгар, Джеймс и другие доказали, что абсорбция кислорода через желудочно-кишечный тракт оказывается ничтожной.
 
СЛИШКО РАНО УМИРАТЬ СЕРДЦУ

Поддерживающее лечение. Кровопускание, а не вливание крови длительное время было нашей узаконенной практикой. Переливания крови от животного к человеку были начаты в XVII-XVIII веках, а переливание от человека к человеку — в середине XIX века. Так как ничего не было известно о группах крови, то переливания часто оказывались фатальными. Доклад Лендстейна в 1900 году о группах крови человека был опубликован в малоизвестном журнале с ничего не говорящим названием; таким образом, это оставалось неизвестным в течение 15 лет. Хотя антикоагулянты появились в 1914 году, однако недостаток общего понимания физиологии шока и отсутствие инструментов для переливания (игл, насосов, трубок) были основными причинами того, что переливания крови детям не проводились вплоть до середины 1930-х годов.

Большинство из нас даже не может себе представить, как было трудно осуществить простой и обязательный уход за больными детьми. Процедуры, считающиеся сегодня обязательными, такие как забор крови или установка внутривенных катетеров, были почти невозможны у новорожденных детей. В 1912 году Блекфан разработал остроумное устройство для забора крови. Системная жидкостная терапия продолжала оставаться утомительной и трудоемкой и проводилась внутривенно или подкожно. Интраперитонеальный путь и путь сагитального синуса при пунктировании передней фонтанеллы часто применялись для введения жидкости и переливания крови. В 1923 году Сисбери ввел катетеризацию вены пупочного канатика для неонатального переливания крови, и в 1950-х гг. Даймонд и другие использовали этот путь для заменного переливания крови при Rh-эритробластозе.

Наука кардиального компонента в кардиопульмональной реанимации развивалась вместе с военной медициной во второй половине XIX столетия. Спустя почти 100 лет, в середине 1960-х гг., закрытый массаж сердца был заменен методом открытого массажа. В 1963 году Реддинг первым сообщил о применении эпинефрина в реанимации сердца у взрослых. Из-за опасности желудочковой фибрилляции метод оставался спорным, пока Реддинг не показал, что разведенный интракардиальный эпинефрин и закрытый массаж сердца спасли более 90% экспериментальных животных, перенесших тотальную асфиксию.

У взрослых применение препаратов через эндотрахеальную трубку стало стандартом в начале 1980-х годов. Применяемыми для этого препаратами были метараминол, атропин, диазепам, лидокаин, изопротеренол, налоксон и эпинефрин, получившие мнемоническое название MADLINE. В середине 1980-х гг. Гринберг и др. провели эксперименты на животных и предварительные исследования на детях для подтвержения того, что введение эндотрахеального эпинефрина через эндотрахеальную трубку при реанимации новорожденных детей является эффективным методом.
 
ДОСТИЖЕНИЯ ХХ СТОЛЕТИЯ

Вирджиния Апгар (1909-1974) оказала такое влияние на неонатальную медицину, которое смогли оказать немногие ученые нашего столетия. Прошедшая обучение как хирург, Апгар избрала своей деятельностью акушерскую анестезию и открыла современную эру неонатальной реанимации. Она создала известный метод оценки по баллам как системное средство для оценки состояния детей при рождении, больных детей и оценки отдельных показателей состояния организма. Его простота и утилитарность стали причинами его широкого распространения и долголетия. Наряду с балловой системой Апгар также ввела катетеризацию пупочной артерии. Женщина большого таланта и достижений, Апгар была отмечена в 1994 году выходом почтовой марки с ее изображением. Многие организации были названы ее именем, в том числе квартет струнных инструментов имени Апгар Колумбийского университета.

Наука о реанимации и ее история продолжают развиваться.

Источник

1. Tonse N.K. Raju / History of neonatal resu­scitation. Tales Of Heroism And Desperation // Clinics in perinatology. — 1999. — Vol. 26 — №3. 
Перевод с английского Ю.М. Богданова, кафедра педиатрии ФПК Северного государственного медицинского университета.

Similar articles

Authors: Andrew LAMER, Центр неврологии и нейрохирургии Уолтона, Ливерпуль, Великобритания
International neurological journal 5(9) 2006
Date: 2008.04.07
Categories: Neurology
Sections: Нistory of medicine
Authors: А.Г. Антонов, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, г. Москва
"Emergency medicine" 2(15) 2008
Date: 2008.09.29
Categories: Anesthesiology and intensive therapy, Medicine of emergency, Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
Предикторы формирования бронхолегочной дисплазии
Authors: Охотникова Е.Н., Шарикадзе Е.В. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев
"Child`s Health" 8 (51) 2013
Date: 2014.01.13
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual

Back to issue