Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" Неврология (360) 2011 (тематический номер)

Back to issue

Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства в форме ректальных суппозиториев в арсенале невролога

Authors: В.А. Малахов, д.м.н., проф., Е.С. Ромелашвили Кафедра лечебной физкультуры, спортивной медицины и реабилитации ХМАПО

print version


Summary

Ненаркотические анальгетики (ННА) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — синтетические органические соединения, которые характеризуются значительной разнородностью химического строения и имеют общие фармакологические свойства. Это важнейшие симптоматические лекарственные препараты современности, которые за счет комбинации противовоспалительных, жаропонижающих и обезболивающих эффектов применяются практически во всех областях медицины [1, 2]. Но, несмотря на клиническую эффективность, применение ННА и НПВС имеет ограничения, связанные с тем, что даже кратковременный их прием в небольших дозах может привести к развитию тяжелых побочных эффектов и осложнений [3–5].

По данным научной литературы более чем за 130 лет (появление на фармацевтическом рынке биологически активных веществ (БАВ) с противовоспалительной, жаропонижающей и обезболивающей активностью относится к 1876 году), в мире синтезированы сотни субстанций ННА и НПВС, часть из которых в связи с тяжелыми побочными эффектами во многих странах запрещено производить и применять. Для БАВ, которые вошли в медицинскую практику, также характерна высокая частота побочных действий, иногда со смертельными случаями [6, 7].

В настоящее время зарубежная фармацевтическая промышленность производит огромное число препаратов группы НПВС и ННА в различных лекарственных формах [2, 6, 7]. Создание значительного количества готовых лекарственных средств и активных веществ вызвано прежде всего стремлением ликвидировать тяжелые побочные эффекты этих препаратов путем поиска новых безопасных субстанций и оптимизацией вида лекарственных форм.

ННА и НПВС в силу своих фармакологических свойств нашли широкое применение в неврологии для лечения:

— дорсалгии (люмбаго, ишиас, миофасциальный и мышечно-тонический болевой синдром, посттравматические воспаления мягких тканей и опорно-двигательного аппарата);

— мигрени и других видов головной боли;

— туннельных синдромов (синдром карпального канала (запястный туннельный синдром));

— невропатии бедренного нерва;

— невропатии большеберцового и малоберцового нервов;

— других заболеваний, сопровождающихся воспалением неревматического происхождения (невралгии, невриты, люмбоишиалгии и др.).

Одной из важных задач терапии указанных заболеваний является быстрое и эффективное купирование болевого синдрома, что уменьшает вероятность хронизации боли и улучшает общий прогноз [8].

Известно, что фермент циклооксигеназа (ЦОГ), принимающий участие в биосинтезе медиаторов боли и воспаления простагландинов (ПГ), имеет две изоформы: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Изофермент ЦОГ-1 контролирует синтез ПГ, регулирующих микроциркуляцию в слизистой оболочке желудка, функцию тромбоцитов, почечный кровоток и др. Изофермент ЦОГ-2 принимает участие в биосинтезе ПГ, отвечающих за течение болевых воспалительных процессов. Препараты ННА и НПВС угнетают и ЦОГ-1, и ЦОГ-2, поэтому наряду с выраженными фармакологическими свойствами (ЦОГ-2) они проявляют характерные побочные эффекты (ЦОГ-1). Появление побочных эффектов ННА и НПВС обусловлено также тем, что при угнетении функций ЦОГ-1/ЦОГ-2 метаболизм арахидоновой кислоты осуществляется липоксигеназным путем, что способствует усилению биосинтеза лейкотриенов.

Наиболее частое осложнение, которое вызывают ННА и НПВС, —  гастродуоденопатия (диспептические расстройства, эрозии, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки) — встречается у 15–30 % больных со смертельными случаями. Для ННА и НПВС также характерны: нефротоксичность (ухудшение печеночного кровотока, нарушение водно-солевого баланса и азотистого обмена, почечная недостаточность), коагулопатия, риск развития бронхоспазма, гепатотоксичность (повышение активности ферментов печени, иногда с развитием клинических проявление гепатита), нарушение функции центральной нервной системы (забывчивость, неспособность сосредоточиться, бессонница, паранойя, депрессия), гематотоксичность (снижение количества эритроцитов и лейкоцитов в крови с развитием апластической анемии и агранулоцитоза), миокардиодистрофия, аллергические реакции кожи и слизистых оболочек, рвота, мутагенность, тератогенность, канцерогенность [1, 5, 9–13].

Не менее значимым побочным действием являются кардиоваскулярные эффекты ННА и НПВС. В настоящее время установлено, что длительное применение препаратов данной группы у лиц старше 60 лет — независимый предиктор возникновения артериальной гипертензии (АГ) (относительный риск составляет 1,4), а у больных с АГ оно способствует достоверному ухудшению (на 29 %) возможности контроля уровня артериального давления. Риск развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) увеличивается в 2,2 раза. Каждое пятое обострение у пациентов с декомпенсацией ХСН связано с применением НПВС и ННА. Возникновение данных побочных эффектов напрямую ассоциируют с их влиянием на синтез простаноидов, что может приводить к нарушению почечного кровотока и задержке жидкости [14].

Поэтому, учитывая соотношение польза/риск ННА и НПВС, для успешной фармакотерапии важно определить путь введения активного вещества и его лекарственную форму. Неверный выбор лекарственной формы может вызвать серьезные побочные действия, ослабление фармакологического эффекта действующего вещества или вызвать его полное отсутствие, увеличить действие и токсический эффект препарата [9].

ННА и НПВС для системного действия наиболее часто применяются перорально и парентерально. Однако при назначении средств данной фармакологической группы не стоит забывать о такой лекарственной форме, как суппозитории. Введение лекарственных средств в прямую кишку применяется давно, и его различные аспекты хорошо изучены. Попадание веществ через слизистую оболочку прямой кишки в кровоток происходит путем простой диффузии. Прямая кишка имеет густую сеть кровеносных и лимфатических сосудов, поэтому многие лекарственные вещества хорошо всасываются с поверхности ее слизистой оболочки. Вещества, абсорбирующиеся в нижней части прямой кишки, через ­нижние геморроидальные вены попадают в кровоток, минуя печень [15].

При введении ННА и НПВС в виде инъекций происходит быстрое наступление терапевтического эффекта, поступление практически полной дозы активного вещества, уменьшается риск некоторых побочных эффектов. Но при парентеральном введении лекарственных средств возможны осложнения. Например, для некоторых ННА и НПВС при длительном применении характерно развитие мышечных некрозов в месте инъекции. Длительное (более 2–3 дней) парентеральное применение ННА и НПВС чревато развитием инфильтратов и нагноений. Помимо этого, применение инъекционного пути введения лекарств может привести к попаданию в организм механических примесей, гаптенов и антигенов, перерождению эндотелия сосудов, тяжелым аллергическим реакциям, повреждению нервно-мышечного аппарата, инфицированию и др. Кроме того, введение суппозиториев является удобным и безболезненным процессом, что нехарактерно для парентерального введения препаратов.

Применение суппозиториев — это гарантия поступления полной дозы действующих веществ вне зависимости от приема пищи и сопутствующей медикаментозной терапии (например, антацидами). Это связано с тем, что действие перорально введенного лекарственного вещества зависит от приема пищи и подвергается влиянию внутренней среды желудочно-кишечного тракта, что отражается на биодоступности, приводит к развитию многих тяжелых побочных эффектов.

Ректальное введение препаратов позволяет также избежать местного раздражающего действия на слизистую оболочку желудка.

Суппозитории можно применять в тех случаях, когда затруднено или не­осуществимо их пероральное применение (тошнота, рвота, спазм или непроходимость пищевода).

Немаловажное значение, особенно для пожилых больных, имеет сокращение числа приемов препарата в день. Комбинация суппозиториев, назначаемых на ночь, с инъекционными или таблетированными формами НПВС, которые вводятся днем, позволяет обеспечить более равномерное и длительное поддержание концентрации препаратов в крови.

Многочисленными исследованиями подтверждена терапевтическая эффективность ННА и НПВС в форме суппозиториев. По данным различных авторов, изучавших биодоступность и скорость поступления действующих веществ в кровь, можно сделать вывод, что время достижения максимальной концентрации меньше при использовании ректальных суппозиториев в отличие от перорального применения. Например, для суппозиториев с диклофенаком натрия исследователями отмечено быстрое достижение максимальной концентрации лекарственного вещества в крови, их биодоступность составляет 126 % по сравнению с кишечно-растворимыми таблетками [13]. В работе [12] показано, что биодоступность суппозиториев с кетопрофеном достигает 73 %, что по эффекту сравнимо с таковой при внутримышечном введении препарата.

Разнообразие лечебных свойств ННА и НПВС и большая распространенность клинических ситуаций, при которых они эффективны, вывели их в разряд лекарственных средств, используемых наиболее широко. На данный момент уже создан значительный ассортимент противовоспалительных, жаропонижающих и обезболивающих активных фармацевтических ингредиентов разной химической структуры. Поэтому важным аспектом их употребления остается безопасность, которая характеризуется соотношением польза/риск. Это определяет для врача необходимость учитывать все факторы при назначении препаратов группы ННА и НПВС, а также более обдуманно делать назначения.


Bibliography

1. Тринус Ф.П. Нестероидные противовоспалительные средства / Ф.П. Три-нус, Н.А. Мохорт, Б.М. Клебанов. — К.: Здоров’я, 1975. — 239 с.

2. Лекарственная терапия воспалительного процесса. Экспериментальная и клиническая фармакология противовоспалительных препаратов / Я.А. Сигидин, Г.Я. Шварц, А.П. Арзамасцев, С.С. Либерман. — М.: Медицина, 1988. — 240 с.

3. Тимченко О.В. Принципы и основные направления комбинированной терапии болевых синдромов // Фармаком. — 2006. — № 4. — С. 102-111.

4. Клебанов Б.М. Фармакологическая регуляция воспаления: со­временные проблемы и перспективы развития // Экспериментальная и клиническая фармакология. — 1992. — Т. 55, № 4. — С. 4-8.

5. Шаповал О.Н. Нестероидные противовоспалительные средства: проблемы и перспективы применения в медицинской практике // Провизор. — 2004. — № 23. — С. 20-23.

6. Brooks P. Use and benefits of nonsteroidal anti-inflammatory drugs // Amer. J. Med. — 1998. — Vol. 104, № 3А. — Р. 9-13.

7. Яковлева Л.В., Шаповал О.Н., Зупанец И.А. Механизмы фармакологического действия ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов // Современные аспекты рационального обезболивания в медицинской практике: практ. рук. / Под ред. А.И. Трещинского, Л.В. Усенко, И.А. Зупанца. — К.: МОРИОН, 2000. — С. 6-12.

8. Вейн А.М. и др. Болевые синдромы в неврологической практике. — М.: МЕДпресс, 1999.

9. Kolaczkowska E. Cyclooxygenases I. Role in Inflamation // Cell Biology. — 2002. — № 29. — P. 533-554.

10. Шептулин А.А. Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства и эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка // Клиническая медицина. — 1999. — № 2. — С. 12-16.

11. Современные представления о механизме терапевтического и побочного действия НПВС / В.И. Мамчур, Е.А. Подплетняя, О. Макаренко и др. // Вісник фармакології та фармації. — 2005. — № 4. — С. 3-17.

12. Ochroch E.A. What is role of NSAIDs in pre-emptive analgesia / E.A. Ochroch, I.A. Mardini, A.I. Gottschalk // Drugs. — 2003. — Vol. 63, № 5 — Р. 2709-2723.

13. Гребенева Л.С. Побочные эффекты лечения нестероидными про-тивовос­палительными препаратами и пути их коррекции / Л.С. Гребенева, С.В. Насонова, Л.И. Цветкова // Клиническая медицина. — 1997. — № 5. — С. 42-45.

14. Зырянов С.К., Нельга О.Н., Белоусов Ю.В. Терапия боли: как снизить риск развития неблагоприятных побочных реакций // Consilium Medicum. — 2007. — 9(2). — 65-67.

15. Горячев Д.В. Возможности использования ректальных суппозиториев с НПВП // Русский медицинский журнал. — 2003. — Т. 11, № 7 . — С. 387-389.

Similar articles

Authors: И.П. Катеренчук, Украинская медицинская стоматологическая академия, г. Полтава
International neurological journal 1(5) 2006
Categories: Neurology
Sections: Specialist manual
Authors: Н.Н. КОЗАЧОК, М.Н. СЕЛЮК, С.А. БЫЧКОВА, Украинская военно-медицинская академия, кафедра военной терапии (начальник кафедры Н.Н. Козачок); В.В. БЕСАГА, клиническая база УВМА
"News of medicine and pharmacy" 8(212) 2007
Categories: Family medicine/Therapy
Sections: Specialist manual
Authors: Julia HIPPISLEY-COX, профессор клинической эпидемиологии и общей практики, Carol COUPLAND, старший лектор по медицинской статистике, Отделение первой медицинской помощи, Ноттингемский университет, Richard LOGAN, профессор клинической эпидемиологии Отделение эпидемиологии и общественного здоровья, Ноттингемский университет, Великобритания
International neurological journal 1(11) 2007
Categories: Gastroenterology, Neurology
Sections: Clinical researches
Authors: Schjerning Olsen A.M., Fosbøl E.L., Lindhardsen J., Folke F., Charlot M., Selmer C., Lamberts M., Bjerring Olesen J., Hansen P.R., Torp-Pedersen C., Gislason G.H. Department of Cardiology, Copenhagen University Hospital, Gentofte, Denmark Køber L. Department of Cardiology, the Heart Centre, Copenhagen University Hospital, Rigshospitalet, Denmark
"News of medicine and pharmacy" 17 (386) 2011

Back to issue