Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" 8(212) 2007

Back to issue

Протоколи надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча ендокринологія». Продовження. Початок у № 4(208)

Протоколнадання медичної допомоги дітям, хворим на зоб простий нетоксичний (ендемічний і спорадичний)

Дифузний нетоксичний зоб

Код МКХ-10 — Е 04.0

Визначення: дифузне збільшення щитоподібної залози без порушення її функції.

Формулювання діагнозу: дифузний зоб ІІ ст., еутиреоз.

Критерії діагностики (обстеження проводиться амбулаторно):

1. Клінічні:

— скарги на збільшення щитоподібної залози (ЩЗ);

— пальпація ЩЗ: щитоподібна залоза безболісна, м'якоеластична, рухлива, поверхня рівна.

2. Параклінічні (обов'язкові):

— збільшення об'єму ЩЗ більш ніж 97 перцентилів нормативних значень для даної статі, з розрахунку на площу поверхні тіла (табл. 1);

— УЗД: ЩЗ збільшена рівномірно, ехогенність нормальна або помірно знижена, ехоструктура однорідна або з наявністю вогнищ фіброзу (при тривалій хворобі);

— гормональні дослідження: нормальні показники ТТГ, вільного Т4;

— титри АТПО або АМФ нормальні або підвищені менше ніж у 2–3 рази порівняно із нормою.

Лікування

Проводиться амбулаторно.

Мета лікування: зменшення й нормалізація об'єму щитоподібної залози.

Лікування еутиреоїдного зобу І ступеня не є обов'язковим.

Препарати калію йодиду:

— дітям до 6 років — 100 мкг 1 раз на день, від 6 до 12 років — 150 мкг 1 раз на день, старше 12 років — 150–200 мкг 1 раз на день,

— приймати безупинно не менше 6 місяців.

При відсутності ефекту попереднього лікування препаратами калію йодиду зобу ІІ і ІІІ ступенів (якщо на тлі лікування зоб не зменшився або зменшився менше ніж на 50 %), перейти на комбіновану терапію: калію йодид 100 мкг/добу + L-тироксин у дозі 50–100 мкг (прийом починати з дози 25 мкг 1 раз у день ранком, з поступовим збільшенням дози 1 раз на тиждень по 25 мкг по сприйняттю до лікувальної дози).

Тривалість курсу лікування — від 6 місяців до 2 років.

Надалі при нормалізації об'єму щитоподібної залози для профілактики рецидиву зобу — прийом профілактичних доз препаратів йоду у віковому дозуванні (див. нижче)

Критерій ефективності лікування: зменшення чи нормалізація розмірів щитоподібної залози по УЗД (контроль УЗД 1 раз на 6 міс).

Профілактика — див. нижче.

Диспансерне спостереження — див. нижче.

Ендемічний зоб

Код МКХ-10 — Е 01.0

Визначення: ендемічний зоб — це збільшення щитоподібної залози (ЩЗ), що зустрічається у значної кількості людей, що мешкають у географічних районах з недостатністю йоду в навколишньому середовищі.

Критерії діагностики (обстеження проводиться амбулаторно):

1. Клінічні:

— анамнез: проживання в ендемічному районі;

— пальпація ЩЗ: щитоподібна залоза безболісна, м'якоеластична, рухлива, поверхня рівна.

2. Параклінічні (обов'язкові): УЗД щитоподібної залози (при виявленні зобу ІІ ступеня чи вузлових форм).

При дифузному зобі:

— зміна ЕХО-щільності як у бік підвищення, так і зниження;

— груба зернистість, часто з дрібними кистозними включеннями.

При вузловому зобі: наявність об'ємного утворення (одного чи декількох) з вираженою капсулою.

1. Еутиреоїдний зоб:

Клінічні прояви:

— при невеликому збільшенні ЩЗ скарги відсутні;

— при великих розмірах ЩЗ виразність симптомів визначається ступенем збільшення ЩЗ: дискомфорт (неприємні відчуття) в області шиї; почуття тиску в області шиї, більш виражене при нахилах; неприємні відчуття при ковтанні; утруднення подиху;

— гормональні дослідження: нормальні рівні в крові ТТГ, вТ4.

2. Гіпотиреоїдний зоб:

Клінічні прояви:

1) Субклінічний гіпотиреоз: скарги відсутні; діагноз ставиться при рівні у крові ТТГ > 2,0 мОд/л і нормальному рівні вТ4;

2) Маніфестний гіпотиреоз: див. протокол «Гіпотиреоз».

Лікування

Проводиться амбулаторно.

Мета лікування:

— зменшення й нормалізація об'єму щитоподібної залози;

— підтримання еутиреозу.

Лікування ендемічного еутиреоїдного зобу:

1. Препарати калію йодиду:

— дітям до 6 років — 100 мкг 1 раз на день, від 6 до 12 років — 150 мкг 1 раз на день, старше 12 років — 150–200 мкг 1 раз на день;

— при відсутності ефекту (якщо на тлі лікування за 6 міс. зоб не зменшився або зменшився менше ніж на 50 %) перейти на комбіновану терапію: калію йодид 100 мкг/добу + L-тироксин у дозі 50–100 мкг (прийом починати з дози 25 мкг 1 раз у день вранці, з поступовим збільшенням дози 1 раз на тиждень по 25 мкг по сприйняттю до лікувальної дози).

2. При зобі ІІ і ІІІ ступенів починати лікування з комбінації препаратів: калію йодид 100 мкг/добу + L-тироксин (дозу — див. вище).

3. Одночасно із прийомом L-тироксину — продукти, збагачені кальцієм, або препарати кальцію у віковій дозі.

Тривалість курсу лікування при використанні кожної з трьох схем повинна складати від 6 місяців до 2 років, до нормалізації розмірів щитоподібної залози.

Надалі при нормалізації об'єму щитоподібної залози для профілактики рецидиву зобу — постійна йодна профілактика (див. «Профілактика»)

1) Лікування ендемічного зобу з гіпотиреозом:

а) L-тироксин — постійно (див. протокол «Гіпотиреоз»);

б) критерії ефективності лікування ендемічного зобу з гіпотиреозом:

— досягнення еутиреозу: відсутність клінічних проявів гіпотиреозу; оптимальний рівень ТТГ 0,4-2,0 мОд/л з проведенням його контролю через 1 місяць від початку лікування, надалі, після підібраної дози — 1 раз на 3 міс.;

— нормальний об'єм щитоподібної залози (контроль УЗД 1 раз на 6 міс.).

2) Показання до оперативного лікування, що проводиться у спеціалізованих відділеннях ендокринної хірургії (Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, м. Київ та Інститут ендокринології та обміну речовин ім. Комісаренка, м. Київ): вузлові форми зоба (солітарні вузли, багатовузловий зоб):

— наявність ознак компресії зобом органів шиї;

— розміри вузлів більше ніж 3 см, косметичний дефект або бажання хворого до операції;

— цитологічні ознаки раку щитоподібної залози, або наявність підозри на нього (вагомі клінічні симптоми).

Показання до госпіталізації для проведення оперативного лікування — наявність ознак здавлення органів шиї.

Критерій ефективності лікування:

— зменшення чи нормалізація розмірів щитоподібної залози за УЗД (контроль УЗД 1 раз на 6 міс.);

— підтримка еутиреозу (ТТГ, визначений високочутливим методом, в межах 0,4–2,0 мОД/л).

Профілактика

1. Масова йодна профілактика в масштабі популяції — шляхом постійного вживання населенням йодованої харчової солі та харчових продуктів, що містять йод.

Групова та індивідуальна йодна профілактика — організований прийом препаратів, що містять калію йодид у відповідній дозі:

— діти грудного віку одержують йод з молоком матері;

— для дітей до 6 років — калію йодиду 90 мкг 1 раз на день;

— дітям 6–12 років — 120 мкг калію йодиду 1 раз на день;

— старше 12 років — 150 мкг калію йодиду 1 раз на день;

— при вагітності й під час годівлі грудьми: 200 мкг калію йодиду 1 раз на день.

2. Профілактика рецидиву зобу після оперативного лікування з приводу вузлового ендемічного зобу — калію йодид 100–200 мкг 1 раз у день протягом 6 місяців.

3. Санація вогнищ хронічних запальних процесів.

Директор Департаменту організації
та розвитку медичної допомоги населенню
Р.О. Моїсеєнко


Протокол надання медичної допомоги дітям, хворим на гіпотиреоз

Код МКХ-10:

Е 00 — Синдром вродженої йодної недостатності

Е 02 — Субклінічний гіпотиреоз (мінімальна тиреоїдна недостатність)

Е 03.0 — Природжений гіпотиреоз з дифузним зобом

Е 03.1 — Природжений гіпотиреоз без зоба

Е 03.2 — Медикаментозний гіпотиреоз

Е 03.3 — Після інфекційний гіпотиреоз

Е 03.4 — Атрофія щитоподібної залози (набута)

Е 03.5 — Гіпотиреоїдна кома

Е 03.8 — Інший уточнений гіпотиреоз

Е 03.9 — Неуточнений гіпотиреоз

Е. 89 — Післяпроцедурний гіпотиреоз

Визначення. Гіпотиреоз — клінічний синдром, спричинений тривалим, стійким дефіцитом гормонів щитоподібної залози в організмі або зниженням їхнього біологічного ефекту на тканинному рівні.

Формулювання діагнозу:

— Первинний гіпотиреоз внаслідок автоімунного тиреоїдиту, середньої важкості в стані медикаментозної компенсації. Гіпотиреоїдна енцефалопатія І ст.

— Вроджений гіпотиреоз, важка форма в стані декомпенсації. Кретинізм. Тиреогенний нанізм.

Класифікація.

А. За рівнем ураження:

1. Первинний (тиреогенний).

2. Вторинний (гіпофізарний), третинний (гіпоталамічний):

— Пангіпопітуїтаризм.

— Ізольований дефіцит ТТГ.

— Аномалії гіпоталамо-гіпофізарної ділянки.

3. Тканинний (транспортний, периферичний) — резистентність до гормонів ЩЗ; гіпотиреоз при нефротичному синдромі.

Б. 1. Вроджений:

— аномалії розвитку щитовидної залози: дисгенезія (агенезія, гіпоплазія, дистопія, ектопія);

— дизгормогенез: уроджені ензимопатії, що супроводжуються порушенням біосинтезу тиреоїдних гормонів; дефект рецепторів до ТТГ;

— уроджений пангіпопитуїтаризм;

— транзиторний;

— ятрогенний;

— спричинений материнськими тиреоблокуючими антитілами;

— ідіопатичний.

2. Набутий:

— тиреоїдити (автоімунний тиреоїдит, гіпотиреоїдна фаза, підгострий вірусний);

— післяпроцедурний (операції на щитоподібній залозі);

— ятрогенний (тиреостатична терапія радіоактивним йодом, тиреостатики);

— ендемічний зоб.

В. За перебігом:

— Транзиторний.

— Субклінічний (мінімальна тиреоїдна недостатність).

— Маніфестний.

Г. За станом компенсації:

— Компенсований.

— Некомпенсований.

Ускладнення: тиреогенний нанізм, енцефалопатія, кретинізм, поліневропатія, міопатія, гіпотиреоїдна кома, порушення статевого розвитку (затримка або передчасне статеве дозрівання) тощо.

Критерії діагностики:

1. Клінічні:

У неонатальному періоді:

— Велика маса тіла новонародженої дитини (більше 3500 г).

— Тривала жовтяниця.

— Бліда, суха шкіра.

— Щільні набряки на тильних поверхнях кисті, ступнів, у надключичних ямках.

— Набряклість обличчя.

— Напіввідчинений рот, збільшені у розмірах язик та губи.

— Грубий, низького тембру голос при плачі.

— Ознаки недозрілості новонародженого при доношеній вагітності.

— Пізно відпадає пуповинний канатик, пупкова ранка заживає повільно.

— Слабкий смоктальний рефлекс.

— Уповільненість рухів, рефлексів.

— Пізно відходить меконій.

У дітей старше 3 місяців:

— Затримка психомоторного розвитку.

— Пізно закриваються тім'ячка.

— Метеоризм, закрепи.

— Сухість, блідість шкіри.

— Ламке, сухе волосся.

— Холодні кисті, ступні.

— Широке запале перенісся.

— Пізнє прорізування і заміна зубів.

— М'язи: гіпотонія, гіпертрофія, можливі судоми.

— Затримка росту (тиреогенний нанізм).

У підлітків:

— Зниження інтелекту різного ступеня.

— Затримка росту (тиреогенний нанізм).

— Затримка або випередження статевого розвитку.

— Сухість, блідість шкіри.

— Ламке, сухе волосся.

— Набряки обличчя, кінцівок, язика.

— Брадикардія.

2. Параклінічні дослідження:

a. Обов'язкові:

— Загальний аналіз крові: анемія, іноді прискорення ШОЕ.

— Збільшення рівня в крові холестерину, β-ліпопротеїдів.

— ЕКГ: синусна брадикардія (у перші місяці життя пульс може бути нормальної частоти), зниження вольтажу зубців, уповільнення провідності, подовження систоли.

— Візуалізація щитоподібної залози при її УЗД.

— Гормональна діагностика (повинна проводитись високочутливими наборами):

– При субклінічному гіпотиреозі: підвищення тиреотропного гормону (ТТГ) (вище за 2,5 мОД/л, але не вище за 10 мОД/л) при нормальному рівні вТ4 і відсутності клінічної симптоматики.

– При маніфестному гіпотиреозі — підвищення ТТГ вище за 10 мОД/л і зниження вТ4.

– При вторинному гіпотиреозі рівень ТТГ у межах норми або знижений, вТ4 знижений.

– При необхідності диференційної діагностики первинного і вторинного гіпотиреозу — проба з тироліберином: досліджують рівень ТТГ перед і через 30 хвилин після внутрішньовенного введення препарату. При первинному гіпотиреозі — ТТГ зростає вище 25 мМО/л, при вторинному — залишається на попередньому рівні.

b. Додаткові

— Рентген кистей рук: затримка «кісткового» віку, епіфізарний дизгенез.

— Для діагностики АІТ як причини гіпотиреозу: титр антитіл до тиропероксидази тиреоцитів (АТПО) або до мікросомальної фракції (АМФ) — вище верхньої межі норми у 2–3 рази.

— Аналіз крові на токсоплазмоз.

Діагностика вродженого гіпотиреозу:

1-й етап. Забір крові (ТТГ скрінінг) у доношених проводять на 4–5-й день від народження, у недоношених — на 7–14-й день:

— ТТГ < 20 мОД/л — варіант норми.

— При ТТГ > 20 мОД/л проводять повторне дослідження із того ж зразка крові.

– Якщо ТТГ > 50 мОД/л — ймовірний гіпотиреоз.

– Якщо ТТГ > 100 мОД/л — гіпотиреоз, що потребує лікування.

— При ТТГ 20–50 мОД/л — повторне дослідження із того ж зразка крові, при збереженні високого ТТГ — дослідження ТТГ і Т4 у сироватці крові.

– При ТТГ > 10 мОД/л і Т4 < 120 нмоль/л — терміново призначаються тиреоїдні препарати.

– При ТТГ 20–50 мОД/л і Т4 > 120 нмоль/л — лікування не призначається, повторне дослідження ТТГ і Т4 — через 7 і 30 днів. У разі наростання рівня ТТГ — призначається замісна терапія.

— При ТТГ 50–100 мОД/л — висока вірогідність наявності вродженого гіпотиреозу. Проводять повторне дослідження ТТГ і Т4 із того ж зразка крові та у сироватці крові, взятої у дитини амбулаторно. Зразу, не очікуючи результатів, призначають лікування тиреоїдними препаратами.

– У разі, якщо показники ТТГ і Т4 виявились нормальними — лікування припиняють.

– Якщо ТТГ перевищували норму — лікування продовжують під регулярним спостереженням педіатра-ендокринолога.

— При ТТГ > 100 мОД/л — терміново повідомляють поліклініку за місцем проживаня дитини. Проводять повторний забір крові для дослідження ТТГ і Т4 в сироватці крові. Відразу (не очікуючи результатів) призначають лікування тиреоїдними препаратами.

– У разі, якщо показники ТТГ і Т4 виявились нормальними — лікування припиняють.

– Якщо ТТГ перевищували норму — лікування продовжують під регулярним спостереженням педіатра-ендокринолога.

2-й етап. Дитяча поліклініка.

Контрольні забори крові (ТТГ, Т4, Т3) — через 2 тижня і 1,5 міс. від початку замісної терапії. Орієнтуватись у дітей до 1 року слід на рівень Т4. Адекватною вважається доза Л-тироксину, при якій утримується нормальний рівень Т4 або вТ4 при нормальних або відносно високих показниках ТТГ.

Лікування

Проводиться довічно.

— Замісна терапія препаратами тиреоїдних гормонів (Л-тироксин, трийодтиронін) призначається незалежно від рівня ураження і причини, що викликала синдром гіпотиреозу.

— Призначається відразу повна замісна доза.

— Контроль ТТГ (при первинному гіпотиреозі) або вТ4 (при вторинному гіпотиреозі) проводиться: на етапі підбору дози — 1 раз на 1 міс., надалі, при досягненні компенсації (ТТГ 0,5–2,0 мОД/л) — 1 раз на 6 міс.

— Дози Л-тироксину:

— Симптоматичне лікування анемії, енцефалопатії, поліневропатії тощо.

Показання до госпіталізації: важка декомпенсація хвороби.

Критерії ефективності лікування:

— Відсутність клінічних ознак хвороби

— Нормальні темпи росту і статевого дозрівання

— ТТГ 0,4–2,0 мОД/мл.

Профілактика:

Усунення причин, що призводять до розвитку гіпотиреозу (див. вище).

Диспансерне спостереження  — довічне:

Директор Департаменту організації
та розвитку медичної допомоги населенню
Р.О. Моїсеєнко


Протоколнадання медичної допомоги дітям із синдромом тиреотоксикозу

Код МКХ-10

Е 05.0 Дифузний токсичний зоб

Е 05.1 Тиреотоксикоз з токсичним одновузловим зобом

Е 05.2 Тиреотоксикоз з токсичним багатовузловим зобом

Е 05.4 Штучний, ятрогенний тиреотоксикоз

Е 05.5 Тиреотоксичний криз, кома

Е 05.8 ТТТ-секретуюча аденома гіпофіза

Е 05.8 Тиреотоксикоз, викликаний йодом (йод-Базедов)

Е 05.9 Неуточнений тиреотоксикоз

Р 72.1 Транзиторний неонатальний тиреотоксикоз

Е 06.1 Підгострий тиреоїдит (тиреотоксичена фаза)

Е 06.2 Хронічний тиреоїдит з транзиторним тиреотоксикозом (але не АІТ)

Е 06.3 Хронічний лімфоцитарний тиреоїдит з транзиторним тиреотоксикозом (хасітоксикоз)

Термінологія:

— тиреотоксикоз — це синдром, обумовлений тривалим підвищенням вмісту Т4 і Т3 у крові і тканинах із характерними клінічними проявами.

— гіпертиреоз — підвищення секреції тиреоїдних гормонів щитоподібною залозою.

Причини синдрому тиреотоксикозу:

1. Тиреотоксикоз, обумовлений підвищеною продукцією тиреоїдних гормонів щитоподібною залозою:

а) ТТГ-незалежний:

— дифузний токсичний зоб (ДТЗ);

— тиреотоксична аденома;

— багатовузловий токсичний зоб;

— йод-індукований тиреотоксикоз (йод-Базедов);

— високодиференційований рак щитоподібної залози;

— гестаційний тиреотоксикоз;

— хоріон-карцинома, пухирний заніс;

— аутосомно-домінантний неімуногенний тиреотоксикоз.

б) ТТГ-залежний:

— тиреотропінома;

— синдром неадекватної секреції ТТГ (резистентність тиреотрофів до тиреоїдних гормонів).

2. Тиреотоксикоз, що не пов'язаний із підвищеною продукцією тиреоїдних гормонів:

— тиреотоксична фаза автоімунного (АІТ), підгострого вірусного й післяпологового тиреоїдитів;

— артифіціальний;

— індукований прийомом аміодарону;

— ятрогенний.

3. Тиреотоксикоз, що обумовлений продукцією тиреоїдних гормонів поза щитоподібною залозою:

— struma ovarii;

— функціонально активні метастази раку щитоподібної залози.

Синдром тиреотоксикозу у підлітків більше ніж у 90 % випадків обумовлений дифузним токсичним зобом (ДТЗ).

Дифузний токсичний зоб

Код МКХ-10 — Е. 05

Визначення: Дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса, хвороба Базедова) — органоспецифічне автоімунне захворювання, що характеризується стійкою підвищеною секрецією тиреоїдних гормонів, зазвичай дифузним збільшенням щитоподібної залози (ЩЗ), у 50–70 % випадків супроводжується ендокринною офтальмопатією.

Критерії діагностики

1. Клінічні (табл. 1).

Очні симптоми:

— симптом Грефе — відставання верхньої повіки від райдужки при погляді вгору;

— симптом Кохера — відставання верхньої повіки від райдужки при погляді вниз;

— симптом Мебіуса — утрата здатності фіксувати погляд на близькій відстані;

— симптом Штельвага — рідке моргання;

— симптом Дельримпля — широко розкриті очні щілини;

— симптом Крауса — блищання очей.

Транзиторний неонатальний тиреотоксикоз може виникати в дітей, матері яких під час вагітності страждали ДТЗ. Виникає зазвичай на першому тижні життя й триває не довше 2–3 місяців. Ознаками неонатального тиреотоксикозу є тахікардія більше 200 на 1 хв, підвищена активність, пітливість, внутрішньоутробна затримка розвитку, мала маса тіла при народженні, підвищений апетит, при якому дитина погано набирає вагу, випередження кісткового віку, іноді — зоб, екзофтальм, гідроцефалія, передчасний краніостеноз, підвищена захворюваність. Діагноз підтверджується наявністю в матері ДТЗ під час вагітності, підвищеними рівнями в крові загального та / або вільного Т4, загального Т3, зниженим вмістом в крові ТТГ, а також тиреостимулювальних антитіл до рецептора ТТГ (при можливості їх дослідження).

2. Параклінічні:

а) Обов'язкові:

— зниження у крові рівня ТТГ, підвищення вТ4 і/або вТ3 (при субклінічному тиреотоксикозі — нормальні рівні вТ4 і вТ3);

— УЗД: дифузне збільшення ЩЗ (не є обов'язковим критерієм діагнозу), при кольоровому допплерівському картируванні — посилення кровотоку по всій ЩЗ;

— тест толерантності до вуглеводів — може бути діабетоїдна цукрова крива, або порушення толерантності до вуглеводів, або цукровий діабет.

б) Додаткові:

— підвищені стимулювальні антитіла до рецептора ТТГ (TSAb), дослідження яких проводять при можливості лабораторії;

— підвищений титр АТПО або АМФ (не є обов'язковим критерієм діагнозу);

— у разі підозри на недостатність надниркових залоз — дослідження рівня вільного кортизолу у крові (ранком) або у добовій сечі, вміст електролітів у крові (К, Nа);

— у разі ЕОП — ознаки потовщення ретробульбарних м'язів за даними УЗД, КТ, МРТ орбіт.

Лікування

1. Тиреостатичні препарати — тіонаміди: (мерказоліл, тіамазол, метизол, тирозол, тощо):

— початкова доза — 0,3–0,5 мг/кг/добу — залежно від важкості тиреотоксикозу. Доза розділяється на 2–3 прийоми. При клінічному покращанні стану (нормальний пульс, відсутність клінічних проявів тиреотоксикозу) — в середньому через 14–21 день — надалі кожні 10–16 днів дозу знижують на 2,5–5 мг до підтримуючої;

— середня підтримуюча доза — 2,5–7,5 мг/добу (приблизно 50 % від початкової) — 1 раз на день;

— на фоні прийому препаратів тіамазолу можуть виникати побічні ефекти: алергійні реакції у вигляді шкірної висипки, що супроводжується сверблячкою; нудота; зміни крові: лейкопенія аж до агранулоцитозу, симптомами якого є лихоманка, болі в горлі, понос, тромбоцитопенія;

— у разі виникнення синдрому тиреотоксикозу внаслідок деструкції тиреоцитів (тиреотоксична фаза АІТ чи підгострий тиреоїдит) тиреостатичні препарати не призначаються. Проводиться симптоматичне лікування (β-адреноблокатори, седативні);

— у разі алергії на препарати тіамазолу або при виникненні побічних ефектів — препарати літію карбонату в дозі 30–50 мг/кг/добу.

2. Бета-адреноблокатори (анаприлін, пропранолол) — перші 4 тижні, одночасно із тиреостатиками — 1–2 мг/кг/добу у 3–4 прийоми. При нормалізації пульсу — поступове зниження дози до повної відміни препарату (різке припинення прийому препарату може спричинити «синдром відміни», з погіршенням стану).

3. При досягненні еутиреозу (в середньому через 6–8 тижнів від початку лікування) — комбінована терапія: тіонаміди (мерказоліл, тощо) 5–10 мг/добу і L-тироксин 25–50 мкг/добу.

4. Глюкокортикоїди:

— при важкому перебігу тиреотоксикозу, поєднанні з ендокринною офтальмопатією;

— при ознаках недостатності надниркових залоз (ННЗ);

— при поганих показниках аналізу крові (лейкопенії, тромбоцитопенії);

— у разі приєднання супутньої патології, на тлі стресу — для запобігання гострої ННЗ;

— призначається преднізолон коротким курсом у середній дозі 0,2–0,3 мг/кг/добу за 2–3 прийоми, з поступовим зниженням через 7–10 днів на 2,5–5 мг кожні 5–7 днів до повної відміни.

5. Додаткові методи лікування:

— санація вогнищ інфекції;

— седативні препарати;

— вітаміни;

— гепатопротектори.

Лікування неонатального тиреотоксикозу — у разі його важкого перебігу загрожує життю дитини:

— призначають засоби, що містять йод: розчин Люголя або 10% розчин калію йодиду по 1 краплі кожні 8 годин;

— при вираженій тахікардії — β-адреноблокатори (анаприлін 2 мг/кг у день);

— при важкому тиреотоксикозі — преднізолон 2 мг/кг у день;

— якщо тиреотоксикоз зберігається довше 3–4 тижнів, використовують тіонаміди усередину 0,5–1,0 мг/кг за 3 прийоми.

Тривалість лікування: 2–4 роки.

Моніторинг лікування:

— кожні 4 тижня від початку лікування — контроль рівня вТ4 до досягнення його нормалізації, надалі — контроль ТТГ, що визначається високочутливим методом, 1 раз на 2–3 міс.;

— при підтримуючій терапії — контроль ТТГ 1 раз на 3 міс.;

— УЗД щитоподібної залози для оцінки динаміки об'єму залози 1 раз на 6 міс.;

— аналіз крові з визначенням лейкоцитів, гранулоцитів і тромбоцитів: 1 раз на тиждень протягом 1-го місяця тиреостатичної терапії; 1 раз на місяць при переході на підтримуючу терапію.

Покази до госпіталізації в ендокринологічне відділення:

— декомпенсація захворювання;

— тяжка форма захворювання;

— наявність ускладнень: порушення серцевого ритму, прогресуюча офтальмопатія, тощо;

— хірургічне лікування.

Критерії ефективності лікування:

— відсутність клінічних проявів тиреотоксикозу;

— нормалізація вТ4 і ТТГ.

Показання до хірургічного лікування:

а) важкі ускладнення медикаментозного лікування;

б) небажання або неможливість дотримувати режим медикаментозного лікування;

в) неефективність консервативної терапії:

— лікування протягом 2–3 років не дозволяє усунути тиреотоксикоз;

— рецидиви тиреотоксикозу на тлі тривалого лікування тіонамідами;

— зоб не зменшується або продовжує збільшуватися на тлі медикаментозного лікування.

г) важкий перебіг ДТЗ у дівчинки-підлітка до 18 років;

д) токсична аденома ЩЗ.

Передопераційна підготовка:

— продовжують лікування тіонамідами та β—адреноблокаторами, домагаючись стійкого еутиреозу;

— при неможливості досягти стійкої компенсації додатково призначають глюкокортикоїди (преднізолон — 1 мг/кг на добу усередину в 3 прийоми), за 10–14 днів до операції можливо додаткове призначення йодидів, наприклад, розчин Люголя по 5 крапель 2 рази в добу.

Під час операції та у післяопераційний період — створення глюкокортикоїдного фону: гідрокортизон парентерально:

— напередодні операції: у 21.00–23.00 — 50 мг в/м;

— у день операції: у 6.00 — 50 мг в/м, у 9.00 (на операційному столі) — 100 мг — дітям, 150 мг — підліткам;

— на 1-шу, 2-гу, 3-ю добу після операції — 50 мг 1 раз в/м у 6.00. На 3-тю — 4-ту добу знизити дозу в 2 рази (1 раз на добу — контроль рівня у крові К, Nа, а також ЕКГ).

Профілактика: санація вогнищ інфекції, обмеження інсоляції.

Тиреотоксичний криз

Є ускладненням ДТЗ. Може розвитися на тлі стресу, інтеркурентного захворювання, фізичної напруги, найчастіше — після струмектомії, якщо операція проводиться без досягнення компенсації захворювання.

Клініка: загострення всіх симптомів тиреотоксикозу. Характерна гіпертермія, блювота, рясне потовиділення, гостра серцева недостатність, рухове занепокоєння або адинамія, різке порушення поведінки (до психозу), галюцинації, що змінюються загальмованістю, утратою свідомості, а потім — комою. Хворі гинуть від гострої серцевої недостатності або ННЗ.

Лікування кризу:

1. Тіонаміди (мерказоліл, тощо) — 40–80 мг/добу (перорально, через назогастральний зонд або ректально).

2. Для пригнічення секреції тиреоїдних гормонів через годину після дачі тіонамідів вводиться 1% розчин Люголя, у якому калій йод замінений на натрій йод (1 г йоду, 2 г натрію йодиду, 100 мл дистильованої води) — внутрішньовенно крапельно або в клізмі, по 50–100 крапель на 0,5 л 5% розчину глюкози або ізотонічному розчині хлориду натрію, надалі — прийом розчину усередину по 20–25 крапель 3 рази на добу на молоці. Можна використовувати замість розчину Люголя внутрішньовенне введення 5–10 мл 10% розчину йодиду натрію.

3. У зв'язку з гіпофункцією надниркових залоз і для зниження периферичних ефектів тиреоїдних гормонів, починаючи з першої години виведення з кризу — глюкокортикоїди (2–6 мг/кг по преднізолону) внутрішньовенно крапельно на ізотонічному розчині натрію хлориду, 5% глюкози — до 2–3 л на добу.

4. При зниженні артеріального тиску — мінералокортикоїди — флудрокортизон: дітям до 1 року — 180–300 мкг/м2, 1–3 роки — 70–100 мкг/м2, 3–14 років — 25–50 мкг/м2;

5. β-адреноблокатори 2 мг/кг на добу перорально 3–6 разів на добу або внутрівенно повільно 1 мг на хв, знижувати дозу необхідно поступово.

6. Седативні препарати (діазепам 0,5–1,0 мг/кг), при вираженому психомоторному збудженні застосовують в/м аміназин (1–2 мг/кг) або дроперидол (0,5 мг/кг), або хлоралгідрат у клізмах (0,5–1 г на клізму). У важких випадках порушення може бути застосований лікувальний наркоз (закисно-кисневий, з оксибутиратом натрію, гексеналом, седуксеном) від 1-ї до 3-ї доби.

7. Показані десенсибілізуючі препарати — супрастин (2% 0,5–1 мл), піпольфен (2,5% 0,5–1 мл), димедрол (1% 1–2 мл).

8. Щоб усунути виражену гіпертермію, хворого прохолоджують вентиляторами, провітрюванням палати, прикладанням міхурів з льодом до рефлексогенних зон (до голови, до ніг, до епігастрію, пахових ямок), обгортанням вологими простирадлами. При неефективності — амідопірин або контрикал як антагоніст протеаз (20–40 тис. ОД) внутрівенно крапельно в 250–500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, при їхній відсутності — анальгін 50% 1–2 мл внутрішньовенно. Саліцилати застосовувати небажано через їх потенціювання дії тиреоїдних гормонів.

9. З метою регідратації і дезінтоксикації — внутрішньовенно або ректально вводяться глюкозосолеві розчини (1:1). За добу вводиться не більше 2–3 л, а при серцевій недостатності — 1–1,5 л.

10. Серцеві глікозиди застосовуються при стійкій тахікардії, що не знімається застосуванням β-адреноблокаторів а також для профілактики побічних ефектів останніх на функціональний стан серцево-судинної системи (наприклад, корглікон 0,06% 0,5–1,0 мл внутрівенно повільно на 20 мл 40% глюкози або в складі крапельниці з гідрокортизоном, 5% глюкозою або 0,9% хлориду натрію).

11. Великі дози вітамінів (С і групи В, особливо В1).

12. Постійна оксигенотерапія.

13. Для поліпшення мікроциркуляції — розчин альбуміну, плазма крові, реополіглюкін.

14. Для профілактики інфекції, особливо при підозрі на провокацію кризу інфекцією — антибіотики широкого спектру дії у великих дозах.

15. Лікування тиреотоксичного кризу проводять до повного усунення клінічних і метаболічних проявів (7–10 днів). Якщо протягом 24–48 годин стан не поліпшується, а також якщо хворий знаходиться в стані коми, рекомендується плазмаферез і / або перитонеальный діаліз, гемосорбція).

Директор Департаменту організації
та розвитку медичної допомоги населенню
Р.О. Моїсеєнко


Протоколнадання медичної допомоги дітям, хворим на гострий тиреоїдит

Код МКХ-10 — Е 06.0

Визначення: гострий тиреоїдит (гострий гнійний тиреоїдит) — гостре запалення щитоподібної залози (ЩЗ) бактеріальної етіології.

Формулювання діагнозу: гострий тиреоїдит, еутиреоз.

Критерії діагностики:

1. Клінічні:

Анамнез:

— перенесена гнійна інфекція (гострий тонзиліт, отит, парадонтит, тощо), сепсис, імунодефіцит. Збудник (Staphylococcus aureus, стрептококи, Escherihia coli, рідше гриби) потрапляє до ЩЗ гематогенно або лімфогенно);

— проникаючі травми щитоподібної залози;

— пороки розвитку щитоподібно-язичної протоки (щитоподібно-язичний свищ, киста).

Клініка:

— підвищення температури тіла до фебрильних цифр;

— швидке збільшення ЩЗ (часто асиметричне) з характерним ущільненням і болем при пальпації, з іррадіацією болю у вухо, потилицю, нижню щелепу;

— збільшення шийних лімфовузлів;

— шкіра над ЩЗ червона, гаряча, може визначатись флуктуація.

2. Параклінічні:

а) Обов'язкові:

— у загальному аналізі крові — лейкоцитоз зі зрушенням уліво, помірне прискорення ШОЕ;

— на УЗД щитоподібної залози — нечітко окреслені ділянки зниження ехогенності або анехогенні;

— зазвичай зберігається еутиреоз. Можливе незначне транзиторне підвищення рівнів Т3 і Т4 (деструктивного характеру);

— при пункційній біопсії проводять морфологічне й бактеріологічне дослідження пунктату (з визначенням чутливості флори до антибактеріальних препаратів). При біопсії можна отримати гнійний вміст.

б) Додаткові: при сцинтиграфії ЩЗ з Тс99m або І123 — «холодні» ділянки.

Лікування:

— консервативне — проводиться в ендокринологічному відділенні в гострому періоді хвороби;

— антибактеріальна терапія у віковому дозуванні. На початку лікування — антибіотики широкого спектру дії, відповідно до чутливості флори, що висіяна з біоптату;

— нестероїдні протизапальні препарати коротким курсом у віковому дозуванні;

— симптоматичне, при транзиторному тиреотоксикозі — β-адреноблокатори;

— тривалість лікування — 3–4 тижні;

— хірургічне лікування — при абсцедуванні — розкриття та дренування абсцесу, усунення анатомічного дефекту.

Критерії ефективності лікування:

— одужання пацієнта: відсутність клінічних і параклінічних проявів хвороби (лабораторних, УЗД щитоподібної залози);

— відсутність рецидивів;

— відсутність ускладнень.

Результат захворювання:

— як правило, повне видужання.

— можливі ускладнення: гнійний медіастеніт, флегмона шиї, сепсис, мимовільне розкриття абсцесу назовні або в середостіння; шийний тромбофлебіт; рецидивуючий перебіг, що погіршує прогноз.

Профілактика: санація первинних вогнищ інфекції.

Директор Департаменту організації
та розвитку медичної допомоги населенню Р.О. Моїсеєнко


Similar articles

Ендемічний зоб (йододефіцитні захворювання)
Authors: Паньків В.І., Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, м. Київ
International journal of endocrinology 7 (47) 2012
Categories: Endocrinology
Sections: Medical education
Ендемічний зоб (йододефіцитні захворювання)
Authors: Паньків В.І., Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, м. Київ
"News of medicine and pharmacy" 8 (456) 2013
Categories: Family medicine/Therapy, Endocrinology, Therapy
Sections: Medical education
Захворювання щитоподібної залози і вагітність
Authors: Пашковська Н.В. - Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці
International journal of endocrinology 8 (48) 2012
Categories: Endocrinology
Sections: Specialist manual

Back to issue