Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Міжнародний ендокринологічний журнал 2 (34) 2011

Повернутися до номеру

Поражение почек при сахарном диабете

Автори: Ребров Б.А., ГУ «Луганский государственный медицинский университет»

Рубрики: Ендокринологія

Версія для друку


Резюме

На основе современных руководств и собственного опыта показаны особенности ведения больных сахарным диабетом с поражением почек.


Ключові слова

Почки, сахарный диабет, диабетическая нефропатия, диагностика, лечение.

Специфическое поражение почек при сахарном диабете принято именовать «диабетическая нефропатия» (ДН). В настоящее время в США термин «диабетическая нефропатия» заменен на «диабетическая болезнь почек», однако в Европе и Украине этот термин пока еще не получил широкого распространения.

ДН относится к так называемым поздним осложнениям сахарного диабета (СД), которые развиваются при обоих его типах и являются основной причиной смерти больных. Поздние осложнения являются следствием системной ангиопатии, имеющей разнообразные клинические проявления. Профилактика и лечение клинических проявлений диабетического поражения сосудов занимают важное место в работе врача и существенно влияют на качество и продолжительность жизни больного.

«Поздние осложнения СД» — это довольно условное понятие, которое часто не соответствует временным критериям. Зачастую клинические проявления диабетической ангиопатии устанавливаются одновременно с диагнозом СД 2-го типа. Также довольно условно поражение сосудов при СД подразделяется на микроангиопатию и макроангиопатию. К микроангиопатии чаще относят нефропатию, ретинопатию и нейропатию, а к макроангиопатии — сердечно-сосудистые заболевания и синдром диабетической  стопы.

При установлении диагноза одного из проявлений ангиопатии следует помнить о системности процесса.

Диабетическая нефропатия (nephropathiadiabetica) — специфическое поражение сосудов почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуется развитием почечной недостаточности.

Диабетическая нефропатия занимает лидирующую позицию среди других осложнений СД с учетом тяжести ее последствий. Встречается у 20–43 % больных с СД и ведет к развитию терминальной стадии хронической болезни почек (ХБП). В США доля больных с СД среди лиц с ХБП ≥ ІІІ стадии увеличилась с 18 % в 1980 г. до 45 % в 2007 г.

Установлены группы риска развития ДН, нуждающиеся в мониторинге (табл. 1).

Ранее классификационно ДН разделялась на стадии по П.Г. Моггенсену (1983) и как дополнительная характеристика указывалась степень почечной недостаточности или стадии ХБП. В настоящее время стадии ХБП и ДН не разделяются (табл. 2), при этом ведущей характеристикой ДН является скорость клубочковой фильтрации (СКФ).

Альбуминурия является ранним маркером ДН (табл. 3). Следует отметить, что полного соответствия между уровнем потери белка и СКФ нет.

В Украине сегодня метод индикаторного опре-деления альбумина и креатинина в моче мало распространен, поэтому возможно определение этих показателей в разовой моче (утренняя моча, средняя струя) биохимическими методами. В случае использования одноразовой мочи в качестве критерия ДН следует проводить исследование дважды. Наиболее часто используемой методикой в нашей стране является суточное определение белка в моче, однако эта методика ориентирована на определение общего белка в моче, без разделения на фракции, и в таком случае не может быть ранним маркером ДН.

Американская диабетическая ассоциация (2010) указывает на половые различия в соотношении альбумин/креатинин для ІІ стадии ДН: женщины — 17–250 мг/г, мужчины — 25–355 мг/г, для ІIІ стадии ДН: женщины — > 250 мг/г, мужчины — > 355 мг/г.

При исследовании мочи на содержание альбумина следует исключить инфекции мочеполовой системы. Достоверность исследования снижается при гипертермии и физических нагрузках в течение предыдущих суток, а также при наличии сердечной недостаточности, выраженной гипергликемии, беременности и гематурии.

Термин «протеинурия» применяется при потере белка ≥ 300 мг/сутки или соотношении альбумин/креатинин > 300 в разовой моче независимо от характера селективности и соответствует понятию «макроальбуминурия». При потере белка 30–299 мг/сут термин «микропротеинурия» может использоваться при обнаружении в моче и альбуминов, и глобулинов. Микроальбуминурия (30–299 мг/сут) указывает на ранние стадии ДН при СД 1-го типа и развернутые при СД 2-го типа. Прогрессирование микроальбуминурии до макроальбуминурии (300 мг/сут) указывает на вероятное развитие терминальной ХБП.

На начальных стадиях ДН развивается селективная протеинурия с потерей мелкодисперсных белков — альбуминов, в дальнейшем по мере усиления поражения клубочкового фильтра, как правило, на III–IV стадии ДН, потеря белка теряет избирательность и развивается протеин­урия. Развитие нефросклероза в IV–V стадии ДН приводит к уменьшению потери белка, при этом неселективный характер протеинурии сохраняется.

Важно отметить и то, что альбуминурия является также достоверно установленным маркером повышенного сердечно-сосудистого риска.

При отсутствии альбуминурии (протеинурии) ДН может быть установлена у больных СД:

— при низкой или быстро снижающейся СКФ;

— нарастающей протеинурии или нефротическом синдроме;

— резистентной гипертензии;

— активном осадке мочи (эпителий, цилиндры);

— признаках системного заболевания;

— снижении СКФ ≥ 30 % в течение 2–3 мес. после начала лечения ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА).

СКФ может быть рассчитана при помощи различных формул. Чаще по формуле Кокрофта — Голта (норма 85–130 мл/мин):

         

Для женщин вместо коэффициента 1,23 необходимо использовать 1,05.

Более точным является определение СКФ по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) с пересчетом на площадь поверхности тела (СКФ в мл/мин/1,73 м2), однако без наличия специальных калькуляторов (http://www.mdrd.com/) ее вычисление затруднительно.

Гипертензия при ДН является важным (табл. 4), но также не облигатным критерием.

При дифференциальной диагностике ДН следует учесть возможность других причин ХБП:

— при активном осадке мочи;

— отсутствии ретинопатии;

— резистентной гипертензии.

Ведение больных с диабетической нефропатией

Замедление прогрессирования ДН достигается путем:

— поддержания оптимального уровня гликемии (HbA1c ≤ 7,0 %);

— поддержания оптимального уровня АД;

— назначения иАПФ (БРА).

Диагностика ДН осуществляется путем:

— определения экскреции альбумина (белка) с мочой (за 24 ч) — определяется не реже 1 раза в год у больных с СД 1-го типа длительностью ≥ 5 лет и у всех больных с СД 2-го типа (табл. 2);

— определения уровня креатинина в моче у больных с альбуминурией — для вычисления соотношения альбумин/креатинин в моче (табл. 3);

— определения уровня креатинина сыворотки крови — для вычисления СКФ, не реже 1 раза в год, у лиц с установленной ДН;

— контроля уровня К+ в крови — для вычисления СКФ, не реже 1 раза в год, у лиц с установленной ДН.

Лечение

1. Назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина при непереносимости иАПФ (табл. 5):

— иАПФ назначаются всем гипертензивным больным с ДН (ХБП) при стадии I–IV. Целевое АД < 130/80 мм рт.ст., а при сочетании с высоким сердечно-сосудистым риском — < 125/75 мм рт.ст.;

— иАПФ назначаются всем больным с ДН I–IV стадии независимо от уровня АД начиная с малых доз (табл. 5).

2. При недостаточной эффективности иАПФ в первую очередь комбинируются с диуретиками, в дальнейшем возможно использование b-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов для нормализации АД.

3. Больные с ДН имеют высокий СС-риск и должны получать гиполипидемическую терапию (преимущественно статинами — табл. 8), целевой уровень холестерина ЛПНП < 2,5 ммоль/л, что ориентировочно соответствует < 4,5 ммоль/л общего холестерина.

4. Уменьшение потребления белка с пищей до 1,0 г/кг веса больного в сутки при ДН II и до 0,8 г/кг в сутки при ДН III–IV.

5. Снижение массы тела с достижением нормального ИМТ — 18,5–24,9 кг/м2.

6. При развитии анемии (Нb < 110 г/л) назначение препаратов железа, а при насыщении — эритропоэтинов (согласно соответствующим рекомендациям).

При назначении препаратов, указанных в табл. 5 (иАПФ и БРА), следует помнить о том, что основными препаратами, оказывающими лечебное воздействие при ДН, являются именно иАПФ, а БРА относятся к вспомогательной группе и назначаются только при непереносимости иАПФ.

Использование каптоприла в настоящее время признано возможным только у больных с высокой приверженностью к лечению в связи с малым периодом полувыведения препарата и большой частотой приема.

Предпочтительно использовать препараты, назначаемые один раз в сутки.

Целевые дозы являются ориентировочными и могут быть увеличены при хорошей переносимости.

Комбинация иАПФ и БРА в настоящее время не рекомендуется.

При необходимости комплексного воздействия на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему возможно использование ингибиторов ренина — алискирена (расилез): табл. 150 и 300 мг; 1 табл. 1 р/сут, начальная доза для гипертензивных больных 150 мг, для нормотензивных — 75 мг.

При проведении лечебно-диагностических мероприятий следует помнить, что:

— при ≥ ІІІ стадии ДН вакцинация против гепатита В замедляет прогрессирование поражения почек;

— консультация врача-нефролога показана при IV стадии ДН;

— использование рентгеноконтрастных препаратов вызывает больший риск осложнений (ОПН) у больных с ДН, чем у других больных с аналогичной стадией ХБП;

— для уточнения характера поражения почек предпочтительно использование компьютерной томографии (без использования контраста) или магнитно-резонансной томографии с нейодсодержащими контрастами.

Особенности сахароснижающей терапии при ДН

Сахароснижающая терапия у больных с ДН корригируется при ДН (ХБП) ≥ III стадии.

При ДН ≥ III стадии повышается риск гипогликемии вследствие:

1) уменьшения клиренса инсулина и некоторых пероральных препаратов;

2) нарушения почечного глюконеогенеза;

3) ухудшения переносимости физических нагрузок;

4) развития анемии;

5) замедления распада инсулина.

При ХБП ≥ III стадии число гипогликемий возрастает в 5 раз.

Повышенный риск гипогликемии требует у больных СД 1-го типа более тщательного мониторирования гликемии и часто снижения доз. KDOQI (США, 2007) рекомендует использовать инсулины, не требующие снижения доз при ДН (табл. 6).

У больных СД 2-го типа также требуется коррекция дозировок ряда пероральных препаратов (табл. 7).

В связи с доказанным высоким сердечно-сосудистым риском больные с ДН должны принимать гиполипидемические препараты, дозировка которых может изменяться в зависимости от степени ДН (табл. 8). Преимущество следует отдавать статинам как препаратам, имеющим наибольшую доказательную базу при ДН. Следует отметить, что статины достаточно эффективны в минимальной дозировке (10 мг/сут) и назначение более высоких дозировок не оправданно.


Список літератури

1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова. — Москва: Медиа Сфера, 2007. — 112 с.

2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 422 с.

3. Караченцев Ю.И., Микитюк М.Р., Полозова Л.Г., Хижняк О.О. Руководство по диагностике и лечению сахарного диабета. — Харьков: С.А.М., 2007. — 244 с.

4. Компендиум 2008 — Лекарственные препараты / Под ред. В.Н. Коваленко, А.П. Викторова. — К.: Морион, 2008. — 2270 с.

5. Мельниченко Г.А. Практическая эндокринология. — Москва: Практическая медицина, 2009. — 352 с.

6. Мітченко О.І., Лутай М.І. та ін. Дисліпідемії: діа-гностика, профілактика та лікування. Методичні рекомендації. — К.: Четверта хвиля, 2007. — 56 с.

7. Наказ МОЗ України від 22.05.2009 за № 356 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Ендокринологія».

8. Патология внутренних органов и беременность: Учебное пособие для врачей-терапевтов и врачей общей практики / Ребров Б.А., Реброва О.А., Комарова Е.Б. и др.; Под ред. проф. Б.А. Реброва. — Донецк: Издатель Заславский А.Ю., 2010. — 324 с.

9. Уоткинс П.Дж. Сахарный диабет. — М.: БИНОМ, 2006. — 134 с.

10. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. — М.: Триада-X, 2007. — 816 с.

11. Robert G. Nelson, Katherine R. Tuttle et al. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease // American Journal of Kidney Diseases. — 2007. — Vol. 49, № 2, Suppl. 2. — P. S1-S183.

12. 2007 Performance Measures on Cardiac Rehabilitation for Referral to and Delivery of Cardiac Rehabilitation. Secondary Prevention Services / ACC, AHA, AACPR // Circulation. — 2007. — 116. — Р. 1611-1642.

13. Standards of medical care in diabetes — 2010 American diabetes association // Diabetes Care. — Jan 2010. — V. 33, Suppl. 1. — P. S11-61.


Повернутися до номеру