Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Міжнародний ендокринологічний журнал 2 (34) 2011

Повернутися до номеру

Рациональная фармакотерапия сахарного диабета 2-го типа: разбор клинического случая

Автори: Соколова Л.К., к.м.н., ведущий научный сотрудник отдела диабетологии Фурманова О.В. врач-эндокринолог отделения клинической диабетологии, ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины», г. Киев

Рубрики: Ендокринологія

Версія для друку

Среди общего количества больных сахарным диабетом (СД) 90–95 % составляют пациенты с сахарным диабетом 2-го типа. Для этих пациентов характерна высокая летальность от кардиоваскулярных и цереброваскулярных осложнений, гангрены конечностей, хронической почечной недостаточности. Особую тревогу вызывает тот факт, что смертность среди больных сахарным диабетом 2-го типа от сердечно-сосудистых заболеваний в три-четыре раза, от цереброваскулярных — в два-три раза превышает аналогичные показатели в общей популяции.

Подбор оптимальной терапии является предметом особого интереса исследователей и клиницистов. Выбор сахароснижающего препарата основывается на способности снижать уровень гликемии и поддерживать стабильные показатели HbA1c, т.е на эффективности препарата, а также его безопасности, переносимости, возможности вызвать побочные и нежелательные эффекты.

В последнее время очень активно обсуждается вопрос о том, что в лечении пациента с СД 2-го типа принципиальное значение имеет не только то, до каких уровней снижать гликемию, но и какими пероральными сахароснижающими препаратами это нужно делать.

Клинический случай

Пациент Р.Г., 52 года, бизнесмен, с жалобами на загрудинные боли, одышку при физической нагрузке направлен терапевтом по месту жительства на консультацию к кардиологу.

На консультации: жалоб в данный момент не предъявляет. Отмечает появление интенсивной боли в области сердца при физической нагрузке (подъем по лестнице на 3-й этаж), при эмоциональном стрессе. Отягощена наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям: отец больного перенес инфаркт миокарда в возрасте 67 лет. Курит до 10 сигарет в день, употребляет алкоголь умеренно: до 100 мл крепких напитков 1–2 раза в неделю.

Медикаментозную терапию не получает.

При осмотре: рост 184 см, вес 102 кг, индекс массы тела (ИМТ) 30,0 кг/м2, АД 130/95 мм рт.ст, ЧСС  72 уд/мин, гликемия натощак 8,3 ммоль/л.

На ЭКГ признаков ишемии не обнаружено. Кардиолог рекомендовал пациенту проведение коронарографии для уточнения характера поражений коронарных артерий и выбора тактики дальнейшего лечения. Пациент госпитализирован в отделение интервенционной кардиологии.

При обследовании в стационаре: ОХС 5,8 ммоль/л; ЛПНП 4,1 ммоль/л; ЛПВП 0,9 ммоль/л; ТГ 2,0 ммоль/л; АЛТ 32 ммоль/л; АСТ 34 ммоль/л; гликемия натощак 7,4 ммоль/л, через 2 часа после еды 12,3 ммоль/л; НbA1c 8,7 %.

Общий анализ крови, общий анализ мочи без патологических изменений.

При проведении коронарографии обнаружен субтотальный стеноз передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. По показаниям проведено коронарное стентирование пораженного сегмента.

Через 7 дней пациент выписан из стационара.

Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения III ФК, атеросклероз аорты и коронарных артерий, атеросклеротический кардиосклероз. Состояние после коронарного стентирования (один элютинг-стент в правой межжелудочковой ветви левой коронарной артерии), гипертоническая болезнь II ст., СН-I; сахарный диабет 2-го типа средней степени тяжести в состоянии декомпенсации, ожирение.

Рекомендации: диета № 9, ограничение суточной калорийности пищевого рациона до 1500 ккал/сут; эналаприл 10 мг в сутки; симвастатин 10 мг в сутки вечером; клопидогрель 75 мг в сутки (в течение 12–18 мес.) + аспирин 100 мг/сутки; глимепирид 2 мг в сутки утром.

Реабилитационные мероприятия: расширение двигательной активности: ходьба 45 мин в быстром темпе минимум 5 раз в неделю.

Прекратить курение.

Консультация и повторный осмотр через 3 месяца

Болей в области сердца не отмечает. Жалобы на слабость и чувство голода через 1–1,5 часа после физической нагрузки, уровень гликемии в этот момент 3,9–4,3 ммоль/л, АД 140/95 мм рт.ст. (данные из дневника пациента). Симптомы гипогликемии снимает дополнительным перекусом (бутерброд, сок), чего делать бы не хотел в связи с тем, что старается снизить вес.

Объективный осмотр: вес 99,7 кг, ИМТ 29,3 кг/м2, АД 130/75 мм рт.ст, ЧСС 72 уд/мин.

Данные лабораторного обследования: ОХС 4,8 ммоль/л; ЛПНП 3,1 ммоль/л; ЛПВП 1,0 ммоль/л; ТГ 1,78 ммоль/л; АЛТ 30 ммоль/л; АСТ 23 ммоль/л; гликемия натощак 7,3 ммоль/л, через 2 часа после еды 6,8 ммоль/л; НbA1c 7,1 %.

Какие изменения, по вашему мнению, необходимо сделать в рекомендациях врача?

Рассмотрим назначения с учетом современных рекомендаций по лечению пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

1. Диета. Согласно современному алгоритму лечения больных СД 2-го типа начинать терапию следует с немедикаментозных мероприятий: диетотерапии, физических нагрузок, модификации образа жизни. Снижение массы тела также способствует уменьшению риска развития таких осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, как артериальная гипертензия и атерогенный липидный профиль, а также предупреждает другие отрицательные последствия ожирения.

Таким образом, кроме медикаментозного лечения, пациенту даны рекомендации по диете и физическим нагрузкам. Рекомендована гипохолестеринемическая диета со сниженной калорийностью до достижения ИМТ менее 25 кг/м2 и ежедневная физическая нагрузка не менее 45 мин в день (ADA, 2009).

2. Эналаприл. Наличие сахарного диабета автоматически относит больных к группе высокого сердечно-сосудистого риска даже при незначительном повышении цифр артериального давления. Начинать медикаментозное лечение артериальной гипертензии у больных СД необходимо при повышении артериального давления более 130/80 мм рт.ст.

У пациентов с СД 2-го типа с мягкой АГ препаратом первой линии служат ингибиторы АПФ (Европейское общество кардиологов, 2007).

3. Симвастатин. Статины являются первой линией препаратов для снижения ЛПНП. У больных с СД и ИБС терапия статинами должна быть начата независимо от исходного уровня ЛПНП для достижения целевого уровня < 1,8–2,0 ммоль/л (рекомендации ESC/EASD, 2007).

4. Клопидогрель + аспирин. Одновременное назначение аспирина и клопидогреля показано всем больным, которым проведено коронарное стентирование с имплантацией элютинг-стента. Применение аспирина обязательно после инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома и при стабильной стенокардии после процедур реваскуляризации (рекомендации ESC, 2005, 2010).

5. Глимепирид. Наиболее существеннными лимитирующими факторами в использовании препаратов сульфонилмочевины являются гипогликемии и увеличение веса. Гипогликемии, развивающиеся на фоне приема таблетированных препаратов, обладают рядом особенностей. К ним относятся медленное развитие гипогликемий и их атипичное течение; к атипичным проявлениям гипогликемий относятся повышение артериального давления, аритмии, депрессивные состояния, немотивированная агрессивность, когнитивные расстройства. Гипогликемии провоцируют развитие безболевых форм инфаркта миокарда, инсультов, способствуют повышению вязкости крови и развитию тромбоэмболических состояний, частые гипогликемии вызывают у пациентов состояние страха. Кроме того, у больных повышается аппетит, что способствует увеличению веса и не­устойчивости компенсации диабета.

Для больных СД 2-го типа риск ятрогенной гипогликемии связан почти исключительно с применением препаратов сульфонилмочевины, в то время как терапия бигуанидами практически никогда не приводит к развитию гипогликемий, что особенно важно для пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Несмотря на то что использование современных препаратов сульфонилмочевины сопровождается менее частым развитием гипогликемических реакций, их возникновение возможно при улучшении чувствительности к инсулину на фоне увеличения физической активности (как в данном клиническом случае).

Перед назначением сахароснижающей терапии пациенту с сахарным диабетом желательно определить уровень С-пептида (показатель секреции инсулина). Высокий уровень С-пептида свидетельствует об инсулинорезистентности и гиперинсулинемии у данного пациента, и такому пациенту с СД 2-го типа необходимо назначить метформин.

В настоящее время в клинических рекомендациях Международной диабетической федерации (IDF), Американской диабетической ассоциации (АDА) и Европейской ассоциации изучения диабета (EASD) метформин является первой ступенью в фармакотерапии СД 2-го типа. У пациентов с ожирением, рандомизированных с целью интенсивного контроля гликемии с помощью Глюкофажа (оригинальный метформин) в исследовании UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), было достигнуто значительное снижение риска развития макрососудистых диабетических осложнений, включая смерть по причине диабета, смерть от любой причины и инфаркта миокарда.

У больных с преобладающей инсулинорезистентностью и ожирением (как в данном клиническом случае) метформин должен рассматриваться как препарат первого выбора для нормализации гликемии натощак и в дневное время.

В среднем монотерапия метформином позволяет снизить уровень HbA1c на 1,5 % по сравнению с исходным уровнем. А выполнение пациентами рекомендаций по изменению образа жизни при приеме эффективных доз метформина позволяет достичь дополнительного снижения уровня HbA1c до 2 %. Метформин оказывает положительное влияние на метаболизм липидов: снижает содержание общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов. На сегодняшний день в Украине зарегистрирован Глюкофаж XR — оригинальный метформин с постепенным высвобождением. Данная форма метформина позволяет в 2 раза снизить риск диспептических реакций и принимать препарат 1 раз в сутки, что увеличивает приверженность пациентов к проводимой терапии и, соответственно, улучшает компенсацию СД 2-го типа.

Ограничения к применению метформина:

1) нарушения функции почек: клиренс креатинина меньше 60 мл/мин;

2) острые и хронические заболевания, связанные с развитием гипоксии:

– сердечная недостаточность при фракции выброса левого желудочка ниже 40 %,

– дыхательная недостаточность,

– острый инфаркт миокарда;

– шок;

3) нарушение функции печени: увеличение печеночных ферментов в 3 раза, цирроз печени;

4) 2 дня до и 2 дня после проведения исследования с в/в введением йодсодержащего контрастного вещества;

5) лактоацидоз в анамнезе;

6) алкоголизм.

Таким образом, пациенту даны следующие рекомендации:

— диета № 9, ограничение суточной калорийности пищевого рациона до 1500 ккал/сут с целью дальнейшего снижения веса;

— эналаприл 10 мг/сутки, контроль АД (целевой уровень 130/80 мм рт.ст. согласно рекомендациям ESH/ESC, 2007);

— симвастатин 20 мг вечером (для достижения целевого уровня ЛПНП < 1,8–2,0 ммоль/л согласно рекомендациям ESC/EASD, 2007);

— клопидогрель 75 мг/сутки (ESC, 2005, 2010);

— аспирин 100 мг/сутки (ESC, 2005, 2010);

— Глюкофаж XR 2000 мг в сутки однократно вечером (согласно алгоритму лечения больных СД 2-го типа, 2008);

— физическая активность: ходьба в быстром темпе 45 мин минимум 5 раз в неделю (ADA, 2009).

Таким образом, своевременное лечение и коррекция факторов риска позволяют значительно снизить вероятность развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД 2-го типа, уберечь пациентов от развития нежелательных реакций, в том числе и гипогликемий. И чем раньше начата терапия на основе данных доказательной медицины, тем более значимый и долговременный эффект она оказывает.



Повернутися до номеру