Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"News of medicine and pharmacy" 7(211) 2007

Back to issue

Абдоминальная боль: механизмы возникновения, диагностика и современные подходы к лечению у ургентных хирургических больных

Authors: В.П. АНДРЮЩЕНКО, В.В. КУНОВСКИЙ, Ю.С. ЛЫСЮК, кафедра общей хирургии ЛНМУ им. Данила Галицкого; О.М. ДВОРЧИН, клиническая городская больница скорой медицинской помощи, г. Львов

Categories: Medicine of emergency, Surgery

Sections: Specialist manual

print version

Боль занимает ведущее место в клинической картине большинства заболеваний, давая больному и врачу сигнал о наличии морфологических и/или функциональных изменений, приводящих к болезни или же уже являющихся ее субстратом. Выяснение же причины боли практически всегда определяет направление диагностического процесса [2].

Известно, что в практике врача-хирурга, гинеколога и уролога болевой синдром (БС) является одним из наиболее частых симптомов и сопровождает различные заболевания органов брюшной полости, забрюшинного пространства. Именно с жалобами на неопределенные, разлитые боли в области живота и обращается к врачам значительное количество пациентов, а учитывая то, что БС, как правило, сопровождает группу заболеваний, которые требуют хирургического лечения, симптом боли всегда необходимо рассматривать как ургентный.

Острый БС, особенно с локализацией в брюшной полости, всегда имеет характерные клинические проявления, специфические причины и механизмы развития.

Для того чтобы понять патогенез возникновения БС как защитной реакции организма, целесообразно вспомнить физиологию возникновения боли. Любое влияние, которое ведет к гипоксии клеток, приводит к появлению ощущения боли, обусловленного раздражением свободных нервных окончаний, сигналы от которых, в свою очередь, суммируются и направляются к полушариям головного мозга. Основными раздражителями нервных окончаний выступают химические агенты, образующиеся при повреждении тканей, ведущее место среди которых занимают амины (серотонин, гистамин) и полисахариды (брадикинин, вазопрессин). Целесообразно отметить, что раздражение нервных окончаний, размещенных в глубоких слоях кожи и мышечных волокон, характеризуется постепенным нарастанием БС и значительной продолжительностью, даже в тех случаях, когда раздражение прекратилось, болевые ощущения продолжают удерживаться в виде диффузной нелокализованной боли, которая довольно часто теряет свою защитную роль и становится патогенным состоянием, что само по себе может привести к тяжелым нарушениям функционального состояния организма.

Возбуждение парасимпатической нервной системы способствует возникновению сокращений гладких мышц. При функциональных нарушениях в системе регуляции возникает асинхронность сокращений отдельных волокон гладких мышц, сопровождающаяся выраженным болевым синдромом. Способность мышц к сокращениям, тонус в значительной степени зависят от состояния адренорецепторов. С альфа-адренорецепторами связаны эффекты возбуждения, сокращения, спазма сосудов, с бета-рецепторами — наоборот, расслабление, расширение сосудов. Повышенный тонус симпатического отдела нервной системы активирует действие альфа-рецепторов, поэтому у больных с выраженной симпатикотонией эффект возбуждения, сокращения, спазма проявляется наиболее интенсивно [8].

Выделяют два основных типа боли — ноцицептивную, которая возникает при возбуждении специализированных болевых рецепторов — ноцицепторов, и нейропатическую, развивающуюся при повреждении окончаний чувствительных нервных волокон.

Среди болевых рецепторов выделяют три типа висцеральных ноцицепторов. Высокопороговые механорецепторы активируются при чрезмерном сокращении и спазме полых органов, формируя острую боль. Этот тип рецепторов характерен для мышечных волокон сердца, пищевода, бронхов, желчевыводящих путей, тонкой и толстой кишки, мочеточника, мочевого пузыря и матки.

Ноцицепторы «интенсивности» реагируют на слабые механические стимулы и при нарастании силы возбуждения кодируют интенсивность травмирующего агента. Такие рецепторы обнаружены в сердечной мышце, пищеводе, толстой кишке и мочевом пузыре.

«Молчащие» ноцицепторы возбуждаются только в условиях повреждающего агента, связанного с воспалением, ишемией, атрофией или некрозом внутренних органов, что обусловливает длительную диффузную боль [7].

Висцеральная боль отличается диффузным характером, отсутствием четкой локализации и обусловлена мультисегментарной иннервацией внутренних органов по сравнению с кожей и мышцами. Соответственно зоне восприятия, висцеральные боли размыты и ограничиваются эпигастральной, поясничной и др. областями в зависимости от зоны повреждения. Характерны сопутствующие вегетативные реакции — слабость, бледность, потливость, одышка, тошнота, рвота, особенно выраженные при острой висцеральной боли. Больные с приступом висцеральной боли, как в случае почечной колики, беспокойны, часто меняют положение тела, начинают метаться от боли, стараясь найти положение, в котором боль стихнет.

Яркий пример висцеральной боли — абдоминальный БС на почве почечной колики, основное проявление которой — острая боль в животе и/или в поясничной области, обусловленная судорожными сокращениями гладкой мускулатуры почечной лоханки, чашечек или мочеточника при внезапно возникшем препятствии к оттоку мочи.

Наиболее частые причины почечной колики — почечнокаменная болезнь, гидронефроз, нефроптоз. Патогенез этих заболеваний один — нарушение уродинамики в верхних мочевых путях. Почечную колику может вызывать обструкция мочеточника сгустком крови или казеозными массами при туберкулезе почек; опухоль; поликистоз и/или другие заболевания почек и мочеточников. Ведущая роль в развитии симптомокомплекса принадлежит спазму мочевых путей с одновременной их ишемией, перерастяжением фиброзной капсулы почки и лоханочно-почечным рефлюксом.

Современные спазмолитические препараты представлены различными группами лекарственных средств, которые способны воздействовать на разные стороны механизма спастического сокращения гладкой мускулатуры.

С целью снижения сократительной активности гладких мышц и устранение спазма на современном этапе используют релаксанты гладкой мускулатуры [7], представленные в табл. 1.

Спазмолитические препараты, используемые для купирования БС, должны соответствовать определенным критериям, к числу которых относятся:

— выраженная спазмолитическая активность;

— быстрое наступление спазмолитического действия;

— длительный спазмолитический эффект;

— высокая безопасность;

— большой опыт применения;

— доступность для населения (низкая стоимость);

— наличие форм для перорального применения.

Сократительная активность гладких мышц инициируется парасимпатической нервной системой и стимуляцией ацетилхолином М-холинорецепторов на клеточной мембране миоцита, поэтому применение антихолинергических средств абсолютно обосновано и достаточно эффективно.

Препаратом выбора в этой группе является производное скополамина (Butylscopolamine bromide) — Спазмобрю. Препарат оказывает ганглиоблокирующее действие, подавляя высвобождение ацетилхолина в спинальных ганглиях, и потому является одним из наиболее мощных спазмолитиков, доказавших свою эффективность по результатам метаанализа многочисленных мультицентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследований [4–6]. Эти исследования констатировали, что препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер и лишен выраженного атропиноподобного системного действия. У некоторых больных при длительном лечении Спазмобрю могут наблюдаться умеренные побочные эффекты, такие как нарушения аккомодации, сухость во рту и тахикардия, однако они, как правило, не ухудшают качество жизни пациента, получающего этот препарат.

Абсорбция Спазмобрю при пероральном приеме составляет 8–10 %. При этом низкое всасывание не влияет на спазмолитическое действие. В связь с белками плазмы крови вступает 3–11 % абсорбированного препарата. Максимальная концентрация Спазмобрю в плазме достигается через 1–2 часа после перорального приема и составляет около 4,4 нг/мл, то есть терапевтический эффект препарата обеспечивается его малыми дозами. Свидетельством избирательности действия Спазмобрю является высокое содержание препарата в гладкой мускулатуре, превышающее его концентрацию в плазме крови. Для Спазмобрю характерно быстрое наступление спазмолитического действия (через 20–30 минут после приема внутрь) и длительное сохранение эффекта (на протяжении 2–6 часов). Butylscopolamine bromide выводится в неизмененном виде почками. Период полувыведения составляет 4,2 часа.

Существенным преимуществом Спазмобрю является также его низкая биодоступность — лишь небольшое количество препарата попадает в системный кровоток. Для Спазмобрю этот показатель составляет 10 %. Препарат преимущественно концентрируется в спазмированных участках гладких мышц органов-мишеней. С низкой биодоступностью связана и минимальная выраженность системных эффектов препарата. По этому показателю Спазмобрю выгодно отличается от дротаверина (Но-шпы), биодоступность которого составляет 45–91 %, что обеспечивает выраженное системное воздействие.

Известно, что больным с острыми абдоминальными болями противопоказаны спазмолитические препараты и анальгетики до верификации диагноза. Однако после проведенного осмотра применение спазмолитиков показано как с целью дифференциальной диагностики, так и в комплексе медикаментозной терапии. Заслуживает внимания апробированая нами схема введения Спазмобрю, а именно: комплексное внутривенное введение 40 мг Butylscopolamine bromide на 400 мл 0,9% раствора NaCl и внутримышечное (20 мг) введение препарата. Хороший клинический эффект в купировании болевого синдрома у ургентных больных дает также одномоментное сочетанное введение спазмолитика (Спазмобрю) и препарата из группы НПВС (Диклобрю 75 мг однократно внутримышечно). Данная схема хорошо зарекомендовала себя у хирургических больных с воспалительными заболеваниями органов гепатобилиарной зоны (острый панкреатит, острый холецистит, папилит), а также у ургентного контингента урологических больных (приступы почечнокаменной болезни).

Оценка состояния хирургических больных с патологией билиарного тракта (острый калькулезный холецистит, папиллит), а также осложненный острый панкреатит, в комплексе консервативной терапии которых использовался препарат с комбинированным спазмолитическим и холинолитическим действием — Спазмобрю (Butylscopolamine bromide), наиболее ярко отображает эффективность борьбы с БС.

Сегодня основная концепция развития острого панкреатита (ОП) и его осложнений базируется на каналикулярной теории возникновения этого заболевания, в основе которой лежит вызванное разными факторами повышение давления и разгерметизация протоковой системы поджелудочной железы с последующим ферментативным поражением близлежащих анатомических структур, одним из проявлений которого является боль определенной локализации. В клиническом аспекте это детерминирует необходимость учета болевого синдрома (БС) в диагностической и лечебной программах в ранние сроки заболевания. В спектре методов лечения БС предлагаются многочисленные фармакологические средства системного или регионального действия с разнообразными механизмами влияния [1].

В клинике кафедры общей хирургии ЛНМУ им. Данила Галицкого на базе городского панкреатического центра в условиях БСМП проведены клинические исследования по применению препарата Спазмобрю в комплексном лечении больных с острой патологией поджелудочной железы. Проспективним исследованием охвачено 28 пациентов с ОП билиарного (16; 57,1 %) и этанольного (12; 42,9 %) генеза, разделенных на две группы. Первую (основную) группу составили 17 (60,7 %) пациентов, в комплексе консервативной терапии которых использовался препарат с комбинированным спазмолитическим и холинолитическим действием — Спазмобрю (Butylscopolamine bromide). Использование этого препарата при ОП патогенетически обосновано, учитывая необходимость угнетения внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Для проведения сравнения была взята контрольная группа — 11 (39,3 %) больных с ОП, аналогичная как по степени повреждения ПЖ, так и по гендерным характеристикам. Купирование болевого синдрома у больных этой группы базировалось на стандартных методах обезболивания с применением различных комбинаций препаратов: нестероидных противовоспалительных средств, ненаркотических анальгетиков, спазмолитиков или комбинированных анальгетиков.

Болевой синдром оценивали с помощью аналоговой болевой шкалы (от 1 до 10 баллов) по субъективным ощущениям боли пациентами в первые и вторые сутки лечения (рис. 1).

Клиническая эффективность коррекции БС при проведении комплексной консервативной терапии оценивалась с применением трехступенчатой градации — значительный, удовлетворительный эффект или его отсутствие.

В основной группе в комплексе инициальной консервативной терапии в качестве спазмо-/холинолитика использовали в/в или в/м введение Спазмобрю в дозировке 20 мг × 3–4 раза в сутки. В первые сутки лечения применялось комбинированное введение препарата — внутривенное капельное и внутримышечное.

Выраженный болевой синдром в момент госпитализации наблюдался практически у всех больных с ОП — как при отечном, так и при некротизирующем панкреатите (8,2 ± 0,2 vs 8,4 ± 0,3; р > 0,05). На вторые сутки при отечной форме констатировано существенное снижение степени болевого синдрома (до 3,6 ± 0,4 баллов; р < 0,001), а долевое соотношение пациентов с сильным болевым синдромом уменьшилось до 10 % (р < 0,05).

На основании проведенного анализа установлено, что уже в течение первых суток лечения выраженность БС значительно снижалась и отмечалась положительная динамика клинических показателей у подавляющего большинства (17; 76,5 %) больных основной группы. У 3 больных (17,7 %) уменьшение интенсивности БС констатировано как удовлетворительное, у 1 (5,9 %) возникла потребность в дополнительном введении наркотических анальгетиков. У больных второй группы положительный клинический эффект без применения наркотических средств был достигнут у 7 (63,6 %) больных, а 4 (36,4 %) дополнительно вводились наркотические анальгетики.

Акцент лечебных программ на раннее разблокирование протоковых систем органов панкреатобилиарной системы и уменьшение секреции панкреатических энзимов считается обоснованным [1]. В этом контексте медикаментозная коррекция спазмо-/холинолитиками в ранние сроки заболевания является общедоступной для общехирургических отделений учреждений практической системы здравоохранения, в отличие от реально недоступных для значительной части ургентных пациентов дорогих новейших препаратов (синтетических нейропептидов и т.п.) и технически сложных инвазивных процедур (ПДА).

Вместе с тем применение современных спазмо-/холинолитиков в момент развития приступа рационально и в патогенетическом аспекте [4, 5]. В частности, влияние Butylscopolamine bromide проявляется наиболее манифестно на гладкие мышцы желудочно-кишечного тракта и сфинктерный аппарат органов панкреатобилиарной сферы с минимумом побочных действий при потенциально высоком клиническом эффекте. В частности, в сравнительных экспериментальных исследованиях спазмолитической активности атропина сульфата и Спазмобрю доказано, что при в/в введении в брыжеечные вены животных активность атропина составляла 20 % своей активности, в то время как Спазмобрю — 50 % [6].

Таким образом, препарат с комбинированным спазмолитическим и холинолитическим действием Спазмобрю, учитывая его избирательное действие на гладкую мускулатуру ЖКТ и мочевыводящие пути, является наиболее мощным, эффективным, быстро купирующим боль современным спазмолитиком, который отвечает всем требованиям, предъявляемым к лекарственным средствам первой необходимости.

Апробированая схема (сочетанное внутривенное (40 мг) и внутримышечное (20 мг) введение препарата Спазмобрю) в купировании болевого синдрома у ургентных больных дает хороший клинический эффект и может быть рекомендована для широкого применения в дифференциальной программе при спастических болях у больных с почечной коликой, а также в комплексе патогенетической коррекции болевого приступа (острый калькулезный холецистит), лечении острого панкреатита в ранние сроки течения заболевания.

Дополнительная информация
о препарате на сайте
www.brupharm.com


Bibliography

1. Коновалов Э.П. Современные принципы консервативного лечения некротического панкреатита // Клиническая хирургия — 2000. — № 8. — С. 44-47.

2. Комаров Ф.И., Шептулин А.А. Боли в животе // Клиническая медицина. — 2000. — № 1. — С. 46-50.

3. Кукушкин М.Л., Решетняк В.К., Воробейчик Я.М. Нейрогенные болевые синд­ромы и их патогенетическая терапия // Анестезиология и реаниматология. — 1994. — № 4. — С. 36-41.

4. Allescher H.D., Neuhans H., Hagenmul­ler F., Classen M. Влияние N-бутилскополамина на сократимость сфинктера Одди при проведении больным эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии — манометрического исследования // Endoscopy. — 1990. — 22. — 160-163.

5. Saunders H.B., Guya Masoero, Wormsley K.G. Влияние диазепама и гиосцин бутилбромида на стимуляцию желчеотделения и секрецию поджелудочной железы у людей в ответ на экзогенное введение секретина и холецискинин-панкреозимина // Gut. — 1976. — 17. — 351-353.

6. Bauer R., Wick H. Сравнительная спазмолитическая активность сульфата атропина и N-бутилгиосцин бромида при внутривенном введении в вены брыжейки и введении в двенадцатиперстную кишку // J. Pharm. Pharmac. — 1969. — 21. — 706-707.

7. Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A. et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Rome II: Multinational Consensuus Document on Functional Gastrointestinal Disorders // Gut. — 1999. — Vol. 45, Suppl. II. — P. 1143-1148

8. Zmijanovich R., Perez Macri S., Marti M.L., Di Girolamo G. Antispasmodic / anal-gesic associations in primary dysmenorrhea double-blind crossover placebo-controlled clinical trial // J. Clin. Pharmacol. Res. — 2001. — 21 (1). — 21-9.

Similar articles

Оптимизация спазмолитической терапии  в комплексном лечении хирургических больных
Authors: Сличко И.О., Лобанов С.М., Дирда О.О. - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, Киев, Украина; Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Киев, Украина
Ukrainian journal of surgery 2 (21) 2013
Date: 2013.06.27
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Спазмобрю: возможности применения при гастроэнтерологической патологии
Authors: Щербинина М.Б. - д.м.н., профессор, Медицинский центр амбулаторного обслуживания детей и взрослых, г. Днепропетровск
"News of medicine and pharmacy" 5 (494) 2014
Date: 2014.04.14
Categories: Family medicine/Therapy, Gastroenterology
Sections: Specialist manual
Authors: Л.М. КУНОВСКАЯ, О.Я. ГОДЫШ, Львовский областной государственный перинатальный центр, Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого
"News of medicine and pharmacy" 3(234) 2008
Date: 2008.08.27
Categories: Obstetrics and gynecology
Sections: Specialist manual

Back to issue