Газета "Новини медицини та фармації" 7(211) 2007

Восемьдесят лет назад молодой греческий патолог Георг Папаниколау заметил, что образцы тканей, взятых у женщин с раком матки, часто содержат «аномальные клетки с увеличенным, деформированным или гиперхроматированным ядром». Его последующим открытием было то, что предраковые поражения могут определяться задолго до их клинического проявления и преинвазивная стадия является ключевым моментом в развитии и курабельности рака шейки матки. В последующем доктор Папаниколау получил большое количество наград и знаменитый ПАП-мазок носит его имя [1].

Рак шейки матки и ПАП-скрининг

Сегодня скрининговые программы с использованием ПАП-мазков являются основой ранней диагностики предраковых поражений во многих странах. Организация скрининговых программ, таких как, например, в Швеции или Финляндии, привела к значительному уменьшению частоты инвазивного рака шейки матки благодаря ранней диагностике предраковых поражений [2]. Известно, что в большинстве стран риск развития РШМ примерно в 5 раз выше у женщин, которые не проходят регулярного обследования для выявления предраковых поражений [3].

Страны с организованным скринингом смогли уменьшить заболеваемость РШМ почти на 75 % за последние 50 лет [4]. Однако 20 % случаев РШМ даже в этих странах остаются недиагностированными из-за ограниченной чувствительности метода ПАП-скрининга [5, 6].

В тех странах, где отсутствует налаженная система скрининга, женщины еще в большей степени рискуют заболеть инвазивным раком ШМ. Высокая стоимость и необходимость развитой инфраструктуры для эффективной имплементации скрининга приводят к тому, что в некоторых странах с невысоким уровнем дохода (Украина в их числе) частота и смертность от РШМ за последние годы постепенно возросла [7].

Тем не менее в Европе ситуация меняется. Европейская Комиссия сделала внедрение ПАП-скрининга приоритетной программой [8, 9]. В Рекомендациях Комиссии 2003 года указано, что значительное число жизней женщин может быть сохранено, если лучшие разработанные программы скрининга будут внедрены в Европейском Союзе [8, 9]. Особое внимание уделено возможности уменьшения заболеваемости РШМ благодаря лучшей организации скрининга. Несмотря на то что затраты на здравоохранения являются внутренней политикой каждого государства, Евросоюз рекомендует своим странам-участницам соотнести опыт своих соседей и сравнить стратегии здравоохранения. В конце 2006 года было опубликовано руководство по борьбе с РШМ, и для правительства многих европейских стран это стало призывом к увеличению инвестиций в профилактику РШМ, улучшению тактики лечения больных и внедрению образовательных программ по профилактике заболевания. Соседняя с Украиной Польша в марте 2007 уже внедрила подобное руководство, адаптировав его для местных условий [8, 9].

Однако в тех странах, где скрининговые программы отсутствуют или недостаточно хорошо организованы, правительство и врачи вынуждены будут искать новые пути для уменьшения распространенности заболевания. В этих странах использование инновационных технологий для профилактики РШМ принесет еще большую выгоду.

Связь РШМ и вируса папилломы человека (ВПЧ) — важность открытия

В середине 19-го столетия ученые и врачи предположили, что между развитием РШМ и сексуальной активностью существует тесная взаимосвязь. Около 100 лет назад впервые было высказано предположение о связи ВПЧ и РШМ. И в начале 80-х годов прошлого века с появлением тестов, способных определить специфические включения в клетках человека, было получено доказательство этой связи. В последующем ДНК онкогенных штаммов ВПЧ была определена в 99,7 % всех случаев РШМ в мире [10]. В настоящее время определено более 100 штаммов ВПЧ, 15 из них являются онкогенными и могут вызывать развитие РШМ [11, 12].

В настоящее время проведены исследования, показывающие, что предраковые поражения, вызванные штаммами ВПЧ 16 и 18, прогрессируют намного чаще, чем поражения, вызванные онкогенными штаммами с другими генотипами. В Европе эти 2 штамма (16 и 18) считаются ответственными за 71,5 % всех случаев РШМ [13].

Первичная профилактика ВПЧ-инфекции

Доказано, что 50–80 % женщин будут инфицированы ВПЧ в течение своей жизни и что 50 % этих инфицирований будут связаны с онкогенными штаммами ВПЧ [14, 15].

Причинная связь между персистирующей инфекцией онкогенных ВПЧ и развитием РШМ в настоящее время, бесспорно, доказана [16]. Поэтому ожидается, что это знание внесет значительную лепту в медицину и подходы системы здравоохранения к профилактике РШМ. В идеале связь между онкогенной ВПЧ-инфекцией и развитием РШМ должна стать для врачей и пациентов такой же ясной, как связь между курением и риском развития рака легких.

С учетом социально-экономических аспектов заболевания, связанных с необходимостью контроля и лечения РШМ, стратегия профилактики является критическим вопросом.

Будучи эффективными в плане уменьшения заболеваемости РШМ, существующие скрининговые программы имеют объективные ограничения. По существу, скрининг не предотвращает причину развития РШМ — персистирующую инфекцию онкогенных штаммов ВПЧ. Недавний прорыв в разработке вакцин против онкогенных штаммов ВПЧ был сделан с надеждой на улучшение ситуации и уменьшение бремени заболевания.

Вакцинация для предотвращения онкогенной ВПЧ-инфекции

Вакцинация против ВПЧ наравне с ПАП-скринингом стала новой парадигмой в профилактике РШМ. Однако роль, которую предстоит сыграть вакцинации в существующей системе здравоохранения, будет во многом зависеть от страны, где она будет применена. В странах с хорошо налаженной системой скрининга для профилактики РШМ профилактические стратегии, основанные на комбинации скрининга и вакцинации, могут стать более эффективным решением, чем стратегии, основанные только на использовании цитологического исследования [6]. Комбинирование вакцинации с регулярно проводимым скринингом может уменьшить заболеваемость РШМ почти на 94 % и может значительно снизит количество аномальных результатов скрининга, требующих дальнейшего обследования [6].

Однако в тех странах, где не существует налаженных программ скрининга, надежды на решение проблемы РШМ возлагаются только на вакцинацию. Оценка фармакоэкономической эффективности позволяет предположить, что программы вакцинации будут более применимы для стран с ограниченными ресурсами. Даже при весьма небольшом охвате населения вакцинация существенно уменьшит заболеваемость РШМ [17].

Объективные ограничения скрининга

— Не предотвращает возникновения ВПЧ-инфекции или последующего развития предраковых поражений.

— Имеет слишком высокие требования / дорогостоящий для многих регионов.

— Ограниченная чувствительность и специфичность по отношению к РШМ — до 30 % ложноотрицательных результатов (Renshaw A.A. et al. // Arch. Pathol. Lab. Med. — 2004. — 128. — 153-7.).

— Женщины испытывают дискомфорт, осложнения и беспокойства из-за:

– проведения процедуры скрининга;

– положительных результатов теста;

– необходимости последующего обследования и лечения.

— Аденокарциномы развиваются в более глубоких слоях эпителия, чем те, которые берутся для исследования при ПАП-мазке.

— Аденокарциномы шейки матки могут не выявляться на ранней стадии, что приводит к диагностике заболевания на поздних стадиях.

— Высокая стоимость.

— Требует налаженной системы транспортировки образцов и согласованных действий всех служб.

Несмотря на проведение скрининга и лечения, РШМ все еще остается серьезной проблемой здравоохранения в США и других популяциях, охваченных скринингом (табл. 1).

Не менее 50 % новых случаев заболевания зафиксировано у женщин, которые либо вообще не проходили скрининг, либо проходили его нерегулярно (Schiller J.T. et al. // Nat. Rev. Microbiol. — 2004. — 2. — 343-7.).

Образовательные программы — ключ к решению

Специалисты по образовательным программам в здравоохранении считают, что освещение проблемы связи онкогенной ВПЧ-инфекции и РШМ даст женщинам возможность понимание важность ПАП-мазков в определении предраковых поражений и вакцинации, которая сможет защитить их от онкогенных штаммов ВПЧ [18, 19].

Информация о путях передачи ВПЧ и роли персистирующей инфекции в развитии РШМ очень важна. Исследования показали, что многих женщин просто шокирует информация о том, что ВПЧ — это распространенная инфекция, у которой практически нет симптомов, которая может оставаться без внимания многие годы [19, 20].

Заключение

В заключение хочется еще раз подчеркнуть, что проблема РШМ требует новых подходов к профилактике. Возможность вакцинации приобретает максимальное значение в странах, где ПАП-скрининг малодоступен или не существует вообще.

Каким бы ни был подход к профилактике и диагностике РШМ, врачи и пациентки должны знать о том, что РШМ тесно связан с онкогенными штаммами ВПЧ и применение вакцины существенно снизит риск развития заболевания.

Организаторы здравоохранения и врачи оценят вклад вакцин, но доступность скрининговых программ остается важным фактором.

При выборе любого подхода к профилактике РШМ в свете общеевропейских тенденций важным остается образование женщин и врачей о РШМ, его связи с онкогенными штаммами ВПЧ и возможности уменьшить риск заболевания путем вакцинации.

Материал предоставлен компанией «ГлаксоСмитКляйн Экспорт Лимитед»