Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" 7(211) 2007

Back to issue

Новое решение для профилактики рака шейки матки

Восемьдесят лет назад молодой греческий патолог Георг Папаниколау заметил, что образцы тканей, взятых у женщин с раком матки, часто содержат «аномальные клетки с увеличенным, деформированным или гиперхроматированным ядром». Его последующим открытием было то, что предраковые поражения могут определяться задолго до их клинического проявления и преинвазивная стадия является ключевым моментом в развитии и курабельности рака шейки матки. В последующем доктор Папаниколау получил большое количество наград и знаменитый ПАП-мазок носит его имя [1].

Рак шейки матки и ПАП-скрининг

Сегодня скрининговые программы с использованием ПАП-мазков являются основой ранней диагностики предраковых поражений во многих странах. Организация скрининговых программ, таких как, например, в Швеции или Финляндии, привела к значительному уменьшению частоты инвазивного рака шейки матки благодаря ранней диагностике предраковых поражений [2]. Известно, что в большинстве стран риск развития РШМ примерно в 5 раз выше у женщин, которые не проходят регулярного обследования для выявления предраковых поражений [3].

Страны с организованным скринингом смогли уменьшить заболеваемость РШМ почти на 75 % за последние 50 лет [4]. Однако 20 % случаев РШМ даже в этих странах остаются недиагностированными из-за ограниченной чувствительности метода ПАП-скрининга [5, 6].

В тех странах, где отсутствует налаженная система скрининга, женщины еще в большей степени рискуют заболеть инвазивным раком ШМ. Высокая стоимость и необходимость развитой инфраструктуры для эффективной имплементации скрининга приводят к тому, что в некоторых странах с невысоким уровнем дохода (Украина в их числе) частота и смертность от РШМ за последние годы постепенно возросла [7].

Тем не менее в Европе ситуация меняется. Европейская Комиссия сделала внедрение ПАП-скрининга приоритетной программой [8, 9]. В Рекомендациях Комиссии 2003 года указано, что значительное число жизней женщин может быть сохранено, если лучшие разработанные программы скрининга будут внедрены в Европейском Союзе [8, 9]. Особое внимание уделено возможности уменьшения заболеваемости РШМ благодаря лучшей организации скрининга. Несмотря на то что затраты на здравоохранения являются внутренней политикой каждого государства, Евросоюз рекомендует своим странам-участницам соотнести опыт своих соседей и сравнить стратегии здравоохранения. В конце 2006 года было опубликовано руководство по борьбе с РШМ, и для правительства многих европейских стран это стало призывом к увеличению инвестиций в профилактику РШМ, улучшению тактики лечения больных и внедрению образовательных программ по профилактике заболевания. Соседняя с Украиной Польша в марте 2007 уже внедрила подобное руководство, адаптировав его для местных условий [8, 9].

Однако в тех странах, где скрининговые программы отсутствуют или недостаточно хорошо организованы, правительство и врачи вынуждены будут искать новые пути для уменьшения распространенности заболевания. В этих странах использование инновационных технологий для профилактики РШМ принесет еще большую выгоду.

Связь РШМ и вируса папилломы человека (ВПЧ) — важность открытия

В середине 19-го столетия ученые и врачи предположили, что между развитием РШМ и сексуальной активностью существует тесная взаимосвязь. Около 100 лет назад впервые было высказано предположение о связи ВПЧ и РШМ. И в начале 80-х годов прошлого века с появлением тестов, способных определить специфические включения в клетках человека, было получено доказательство этой связи. В последующем ДНК онкогенных штаммов ВПЧ была определена в 99,7 % всех случаев РШМ в мире [10]. В настоящее время определено более 100 штаммов ВПЧ, 15 из них являются онкогенными и могут вызывать развитие РШМ [11, 12].

В настоящее время проведены исследования, показывающие, что предраковые поражения, вызванные штаммами ВПЧ 16 и 18, прогрессируют намного чаще, чем поражения, вызванные онкогенными штаммами с другими генотипами. В Европе эти 2 штамма (16 и 18) считаются ответственными за 71,5 % всех случаев РШМ [13].

Первичная профилактика ВПЧ-инфекции

Доказано, что 50–80 % женщин будут инфицированы ВПЧ в течение своей жизни и что 50 % этих инфицирований будут связаны с онкогенными штаммами ВПЧ [14, 15].

Причинная связь между персистирующей инфекцией онкогенных ВПЧ и развитием РШМ в настоящее время, бесспорно, доказана [16]. Поэтому ожидается, что это знание внесет значительную лепту в медицину и подходы системы здравоохранения к профилактике РШМ. В идеале связь между онкогенной ВПЧ-инфекцией и развитием РШМ должна стать для врачей и пациентов такой же ясной, как связь между курением и риском развития рака легких.

С учетом социально-экономических аспектов заболевания, связанных с необходимостью контроля и лечения РШМ, стратегия профилактики является критическим вопросом.

Будучи эффективными в плане уменьшения заболеваемости РШМ, существующие скрининговые программы имеют объективные ограничения. По существу, скрининг не предотвращает причину развития РШМ — персистирующую инфекцию онкогенных штаммов ВПЧ. Недавний прорыв в разработке вакцин против онкогенных штаммов ВПЧ был сделан с надеждой на улучшение ситуации и уменьшение бремени заболевания.

Вакцинация для предотвращения онкогенной ВПЧ-инфекции

Вакцинация против ВПЧ наравне с ПАП-скринингом стала новой парадигмой в профилактике РШМ. Однако роль, которую предстоит сыграть вакцинации в существующей системе здравоохранения, будет во многом зависеть от страны, где она будет применена. В странах с хорошо налаженной системой скрининга для профилактики РШМ профилактические стратегии, основанные на комбинации скрининга и вакцинации, могут стать более эффективным решением, чем стратегии, основанные только на использовании цитологического исследования [6]. Комбинирование вакцинации с регулярно проводимым скринингом может уменьшить заболеваемость РШМ почти на 94 % и может значительно снизит количество аномальных результатов скрининга, требующих дальнейшего обследования [6].

Однако в тех странах, где не существует налаженных программ скрининга, надежды на решение проблемы РШМ возлагаются только на вакцинацию. Оценка фармакоэкономической эффективности позволяет предположить, что программы вакцинации будут более применимы для стран с ограниченными ресурсами. Даже при весьма небольшом охвате населения вакцинация существенно уменьшит заболеваемость РШМ [17].

Объективные ограничения скрининга

— Не предотвращает возникновения ВПЧ-инфекции или последующего развития предраковых поражений.

— Имеет слишком высокие требования / дорогостоящий для многих регионов.

— Ограниченная чувствительность и специфичность по отношению к РШМ — до 30 % ложноотрицательных результатов (Renshaw A.A. et al. // Arch. Pathol. Lab. Med. — 2004. — 128. — 153-7.).

— Женщины испытывают дискомфорт, осложнения и беспокойства из-за:

– проведения процедуры скрининга;

– положительных результатов теста;

– необходимости последующего обследования и лечения.

— Аденокарциномы развиваются в более глубоких слоях эпителия, чем те, которые берутся для исследования при ПАП-мазке.

— Аденокарциномы шейки матки могут не выявляться на ранней стадии, что приводит к диагностике заболевания на поздних стадиях.

— Высокая стоимость.

— Требует налаженной системы транспортировки образцов и согласованных действий всех служб.

Несмотря на проведение скрининга и лечения, РШМ все еще остается серьезной проблемой здравоохранения в США и других популяциях, охваченных скринингом (табл. 1).

Не менее 50 % новых случаев заболевания зафиксировано у женщин, которые либо вообще не проходили скрининг, либо проходили его нерегулярно (Schiller J.T. et al. // Nat. Rev. Microbiol. — 2004. — 2. — 343-7.).

Образовательные программы — ключ к решению

Специалисты по образовательным программам в здравоохранении считают, что освещение проблемы связи онкогенной ВПЧ-инфекции и РШМ даст женщинам возможность понимание важность ПАП-мазков в определении предраковых поражений и вакцинации, которая сможет защитить их от онкогенных штаммов ВПЧ [18, 19].

Информация о путях передачи ВПЧ и роли персистирующей инфекции в развитии РШМ очень важна. Исследования показали, что многих женщин просто шокирует информация о том, что ВПЧ — это распространенная инфекция, у которой практически нет симптомов, которая может оставаться без внимания многие годы [19, 20].

Заключение

В заключение хочется еще раз подчеркнуть, что проблема РШМ требует новых подходов к профилактике. Возможность вакцинации приобретает максимальное значение в странах, где ПАП-скрининг малодоступен или не существует вообще.

Каким бы ни был подход к профилактике и диагностике РШМ, врачи и пациентки должны знать о том, что РШМ тесно связан с онкогенными штаммами ВПЧ и применение вакцины существенно снизит риск развития заболевания.

Организаторы здравоохранения и врачи оценят вклад вакцин, но доступность скрининговых программ остается важным фактором.

При выборе любого подхода к профилактике РШМ в свете общеевропейских тенденций важным остается образование женщин и врачей о РШМ, его связи с онкогенными штаммами ВПЧ и возможности уменьшить риск заболевания путем вакцинации.

Материал предоставлен компанией «ГлаксоСмитКляйн Экспорт Лимитед»


Bibliography

1. http://www.ascp.org/general/about/pioneers/papanicolaou.asp or http://www.antibaro.gr/culture/mg/papanicolaou.html

2. Anttila and al. С ervical cancer screening programs and policies in 18 European Countries // Br. J. Cancer. — 2004. — Aug 31. — 91 (5). — 935-41.

3. National Cancer Institute. Screening for cervical cancer. 2005

4. Franco E.L., Harper D.M. Vaccination against human papillomavirus infection: a new paradigm in cervical cancer control // Vaccine. — 2005. — 23. — 2388-2394.

5. Van der Graaf Y., Vooijs G.P., Gaillard H.L., Go D.M. Screening errors in cervical cytologic screening // Acta Cytol. — 1987. — 31. — 434-438.

6. Goldie S.J. Projected Clinical Benefits and Cost-effectiveness of a Human Papillomavirus 16/18 Vaccine // Journal of the National Cancer Institute. — 2004. — Vol. 96, № 8. — 604-615.

7. Todorova I., Baban A., Balabanova B. et al. Providers' constructions of the role of women in cervical cancer screening in Bulgaria and Romania // Social Science & Medicine. — 2006. — 63. — 776-787.

8. Interview with Markos Kyprianou, EU Commissioner for Health, dated May/June 2005.

http://www.cancerworld.org/CancerWorld/getStaticModFile.aspx?id=625 (accessed 25 July 2006).

9. http://europa.eu/rapid/pressReleasesAction. do?reference=MEMO/06/161&format=HTML&aged= 0&language=EN&guiLanguage=fr (accessed 25 July 2006).

10. Walboomers J.M., Jacobs M.V., Manos M.M., Bosch F.X., Kummer J.A., Shah K.V., Snijders P.J., Peto J., Meijer C.J., Munoz N. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide // J. Pathol. — 1999. — 189. — 12-19.

11. Munoz N., Bosch F.X., de Sanjose S., Herrero R., Castellsague X., Shah K.V., Snijders P.J., Meijer C.J. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer // N. Engl. J. Med. — 2003. — 348. — 518-527.

12. d e Villiers E.M. Heterogeneity of the human papillomavirus group // J. Virol. — 1989. — 63. — 4898-4903.

13. Munoz N., Bosch F.X., Castellsagu е X., Diaz M., de Sanjose S., Hammouda D., Shah K.V., Meijer C.J.L.M. Against which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen? The international perspective // Int. J. Cancer. — 2004. — 111. — 278-285.

14. Brown D., Shew M., Qadadri B. et al. A longitudinal study of genital human papillomavirus infection in a cohort of closely followed adolescent women // J. Infect Dis. — 2005. — 191. — 182-192.

15. Peto J., Gilham C., Deacon J. et al. Cervical HPV infection and neoplasia in a large population-based prospective study: the Manchester cohort // Br. J. Can­cer. — 2004. — 91. — 942-953.

16. Bosch F.X., Lorincz A., Munoz N. et al. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer // J. Clin. Pathol. — 2002. — 55. — 244-265.

17. Taira Al.V. et al Evaluating human papillomavirus vaccination programs // Emerging Infectious Diseases. — 2004. — 11 (10). — 1915-1923.

18. Harper D.M., Franco E.L., Wheeler C., Fer­ris D.G., Jenkins D., Schuind A., Zahaf T., Innis B., Naud P., De Carvalho N.S., Roteli-Martins C.M., Teixeira J., Blatter M.M., Korn A.P., Quint W., Dubin G. Efficacy of a bivalent L1 virus-like particle vaccine in prevention of infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: a randomised controlled trial // Lancet. — 2004. — 364. — 1757-1765.

19. Waller J. et al. Beliefs about the risk factors for cervical cancer in a British population sample // Preventive Medicine. — 2004. — 38. — 745-753.

20. Ho G.Y., Bierman R., Beardsley L., Chang C.J., Burk R.D. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women // N. Engl. J. Med. — 1998. — 338. — 423-428.

Similar articles

ВПЧ-тестирование в цервикальном скрининге
Authors: Рыкова О.В. - Руководитель клинического направления лабораторной диагностики медицинской лаборатории «Синэво»
"News of medicine and pharmacy" Акушерство и гинекология (582) 2016 (тематический номер)
Date: 2016.07.22
Categories: Obstetrics and gynecology
Sections: Specialist manual

Back to issue