Газета «Новости медицины и фармации» 7(211) 2007

Рост частоты астенических расстройств обусловливает необходимость поиска новых эффективных методов лечения. Представлены данные о роли астении в структуре невротических расстройств. В работе использовалась этиологическая классификация астенических расстройств. В соответствии с этим выделены три основные группы больных с астенией: психогенного, соматогенного и органического генеза. В указанных группах проанализирована динамика астенических расстройств при их терапии новым ноотропным препаратом Фенотропил. Полученные результаты позволяют сделать вывод о высокой эффективности и хорошей переносимости Фенотропила при лечении различных вариантов астенических расстройств и возможности его широкого применения не только в психиатрической, но и в терапевтической, а также неврологической практике.

Астения — психопатологическое состояние, характеризующееся слабостью, утомляемостью, эмоциональной лабильностью, гиперестезией, нарушениями сна. Астенический синдром является одним из самых частых в практике врача любой специальности. Астения — наименее специфическое проявление расстройств, во многих случаях являющихся начальными (пусковыми) звеньями этиопатогенеза нарушений психической деятельности невротической структуры и определяющих основу для развития феноменологически более сложных психопатологических процессов.

Неспецифичность астенических нарушений обусловливает их широкую распространенность. Они наблюдаются при различных заболеваниях в общесоматической, неврологической и психиатрической практике. При этом в связи с увеличением психогенных нагрузок в жизни современного человека отмечается возрастание частоты астенических расстройств.

Во многих работах отечественных и зарубежных исследователей отмечается, что росту числа больных с астенией способствуют многие социальные факторы. Негативные жизненные обстоятельства, трудности, связанные с социальной карьерой, частыми стрессами, текущими и хроническими заболеваниями, приводят к тому, что астенические расстройства приобретают социальный оттенок.

Важная роль в этиопатогенезе астенических расстройств отводится также соматогениям. При этом подчеркивается, что астения является пусковым этиотропным фактором различных заболеваний. Астеническим синдромом начинаются и заканчиваются инфекционные, сердечно-сосудистые, эндокринные и другие заболевания. Выраженные проявления астении наблюдаются при органическом поражении головного мозга: черепно-мозговых травмах, на начальных этапах сосудистых процессов, после нарушений мозгового кровообращения, при инфекционно-органических, демиелинизирующих заболеваниях и дегенеративных процессах в головном мозге. В клинических проявлениях астении наряду с эмоциональным компонентом обнаруживаются выраженные соматовегетативные нарушения, когнитивные и конативные (поведенческие) изменения.

Широкая распространенность и разнообразие клинических форм астенического синдрома обусловливают необходимость его дифференцированной оценки и поиска эффективных антиастенических лекарственных средств. Ноотропные препараты являются основным классом лекарственных средств, обладающих в силу своей фармакологической активности непосредственным (прямым) антиастеническим действием. Их клиническая эффективность обусловлена преимущественным влиянием на когнитивные процессы, что повышает умственную и физическую работоспособность, устраняет повышенную утомляемость.

В связи с этим заслуживает особого внимания новый ноотропный препарат — Фенотропил, разрешенный в 2003 г. к клиническому применению в нашей стране. В спектр его эффектов входит не только активизирующее влияние на интегративную деятельность головного мозга, но и воздействие на широкий круг нарушений памяти, внимания, сна, на мышечные боли, головокружение, раздражительность, которые имеют место при астенических расстройствах. Кроме того, у препарата установлен ряд других эффектов — адаптогенный, анксиолитический, антидепрессивный, противосудорожный, вегетостабилизирующий, антигипоксический, нейропротекторный. Фенотропил положительно влияет на обменные процессы и кровообращение мозга, стимуляцию окислительно-восстановительных процессов, регионарный кровоток в ишемизированных участках мозга, а также обладает анальгезирующим эффектом за счет повышения порога болевой чувствительности [1, 2].

С учетом имеющихся данных в отделе пограничной психиатрии ГНЦ ССП им. В.П. Сербского проведено клиническое исследование эффективности и переносимости Фенотропила при лечении различных вариантов астенических расстройств.

Материал и методы исследования

В исследование включены пациенты от 18 до 55 лет с астеническим синдромом, имеющие диагнозы по МКБ-10 «неврастения» и «органическое астеническое расстройство».

Диагностические критерии по МКБ-10

Неврастения, F48.0. Существуют два основных типа, которые имеют много общего. При первом типе основным симптомом являются жалобы на повышенную утомляемость после умственной работы, что часто проявляется снижением профессиональной продуктивности или эффективности в повседневных делах. Умственная утомляемость обычно описывается как неприятное вмешательство отвлекающих ассоциаций или воспоминаний, невозможность сосредоточиться и непродуктивное мышление. При другом типе основными являются физическая слабость и истощаемость после минимальных усилий, сопровождающаяся чувством боли в мускулах и невозможностью расслабиться. При обоих типах обычными являются и другие неприятные физические ощущения, такие как головокружение, тензионные головные боли и чувство общей неустойчивости. Обычны также озабоченность по поводу умственного и физического неблагополучия, раздражительность, ангедония и небольшие степени подавленности и тревожности. Часто нарушены начальные и промежуточные фазы сна, однако выраженной может быть и гиперсомния.

Органическое астеническое расстройство, F06.6. Расстройство, характеризующееся выраженной и постоянной эмоциональной несдержанностью или лабильностью, утомляемостью или разнообразными неприятными физическими ощущениями (например, головокружениями) и болями, предположительно возникающими вследствие органического расстройства. Считается, что это расстройство чаще возникает в связи с цереброваскулярными заболеваниями или артериальной гипертензией, чем в связи с другими причинами.

Критерии исключения больных из исследования: эндогенные психические расстройства; наличие тяжелой соматической и неврологической патологии; выраженные проявления психоорганического синдрома, включая пароксизмальные нарушения; суицидальный риск; состояние интоксикации; беременность и кормление грудью.

Фенотропил назначался всем группам пациентов по 1 таблетке (100 мг) утром в течение 30 дней.

Состояние пациентов оценивали до лечения, на 7, 14, 21-й дни терапии и после окончания курсового лечения с использованием следующих методов:

— клинико-психопатологического анализа;

— визуальной аналоговой шкалы астении (оцениваемые с ее помощью показатели ранжированы от 0 — очень хорошее самочувствие до 10 — чрезмерное истощение [3] и позволяют сделать заключение о выраженности различных астенических проявлений);

— субъективной шкалы оценки астении MFI-20 (Multidimensional Fatigue Inventory), которая состоит из 20 утверждений, отражающих разные аспекты астении [3];

— шкалы общего клинического впечатления CGI, которая позволяет глобально оценить тяжесть психического состояния у больных до начала терапии и при ее проведении по 7-балльной системе [3];

— шкалы побочных эффектов UKU — наиболее распространенной структурированной шкалы оценки нежелательных эффектов [3].

В соответствии с критериями включения и исключения изучаемую выборку составили 60 пациентов (18 мужчин и 42 женщины, средний возраст — 40,1 ± 12,1 года) (табл. 1).

Средняя продолжительность заболевания — 2,9 года, длительность астенического состояния к моменту обращения — 5,3 месяца. Тяжесть состояния оценивалась по шкале CGI: преобладали пациенты с состоянием средней тяжести (58,3 %), у 21,7 % пациентов — легкая степень заболевания, у 20,0 % состояние характеризовалось как «значительно болен».

Общими жалобами у наблюдавшихся больных были повышенная утомляемость, ослабление или утрата способности к продолжительному физическому и умственному напряжению, постоянное ощущение слабости, вялости, разбитости, раздражительности. У пациентов наблюдались расстройства сна, трудности в концентрации внимания, затруднение запоминания и активного вспоминания, что сочеталось с затруднением осмысления и соматовегетативными расстройствами: головными болями, болями в области сердца, мышечными болями, повышенной потливостью, головокружением, колебаниями артериального давления. При беседе с врачом выявлялись быстрая истощаемость, рассеянность, аффективная лабильность с преобладанием пониженного настроения, плаксивости.

По типу астенического синдрома у 56,7 % пациентов выявлена гиперстеническая астения с преобладанием в клинической картине повышенной возбудимости, раздражительности, восприимчивости нейтральных в норме внешних раздражителей. У 43,3 % больных диагностирован гипостенический тип астении, характеризующийся вялостью, повышенной слабостью, дневной сонливостью. В соответствии с целью исследования больные были разделены на три группы:

— 1-я группа — 20 человек с астенией, обусловленной органическим поражением головного мозга в связи с сосудистыми заболеваниями головного мозга и/или последствиями черепно-мозговой травмы;

— 2-я группа — 20 человек с невротической астенией, возникшей в результате длительных физических и/или психоэмоциональных нагрузок, хронических или острых стрессов;

— 3-я группа — 20 человек с соматогенной астенией.

Астенические расстройства у этих больных возникали вследствие длительных хронических заболеваний, таких как хронический бронхит, полиостеоартроз, хронический пиелонефрит, хронический гастрит, гипотиреоз; на стадии реконвалесценции острых инфекционных и воспалительных заболеваний, например гриппа, острого бронхита, пневмонии; при отягощенном гинекологическом анамнезе (период после гинекологической операции).

Результаты исследования

При терапии Фенотропилом наблюдалась редукция астенической симптоматики у больных во всех изученных группах. Многие пациенты рассказывали, что «чувствовали» действие препарата с первых дней приема и это проявлялось в появлении бодрости, повышении активности. Представленные графики динамики состояния больных в соответствии с показателями шкал подтверждают быстрое наступление эффекта (рис. 1–7).

По визуальной аналоговой шкале астении наблюдалась быстрая положительная динамика в процессе терапии во всех трех группах изучаемых больных (данные статистически значимо различаются с фоном начиная с 7-го дня лечения). Состояние пациентов улучшилось более чем в 2 раза к концу терапии (рис. 1).

По шкале MFI-20 отмечена редукция симптоматики во всех трех группах больных (рис. 2–4). К концу лечения снижение выраженности симптомов стало статистически значимым по сравнению с исходным уровнем по всем подшкалам.

В группе больных с органической астенией улучшение состояния произошло преимущественно за счет редукции физической астении и в меньшей степени — за счет сниженной активности (рис. 2). В группе больных с психогенной астенией выявлена наибольшая редукция симптоматики по всем подшкалам, причем особенно значимой она была по подшкале «снижение активности» (рис. 3).

График динамики состояния у пациентов с соматогенной астенией свидетельствует о меньшей редукции в сравнении с другими изученными больными. Однако здесь, как и в других двух группах, наибольший эффект отмечен в отношении психической астении и сниженной активности (рис. 4). Данные субъективных шкал подтверждены оценкой состояния по многовекторной шкале. Ниже приведены симптомы, наиболее подверженные динамике под влиянием Фенотропила (рис. 5–7).

Как видно из представленных графиков, наибольшей редукции подверглись показатели истощаемости, снижения активной деятельности, дневной сонливости. Быстро редуцировались соматоневрологические признаки: головные боли, головокружения. Меньшей редукции подверглись показатели раздражительности, аффективной лабильности, хотя и они имели тенденцию к улучшению. Переносимость Фенотропила оценивалась по шкале побочных эффектов UKU.

У 9 пациентов были зарегистрированы следующие нежелательные явления: дневная сонливость — у 1 больного, повышенная раздражительность — у 2 (у одного пациента возникла в начале лечения и прошла самостоятельно, второго беспокоила на протяжении всего курса лечения), ощущение внутреннего беспокойства в начале лечения — у 2, возбуждение, возникшее с начала приема препарата и послужившее причиной отмены терапии на 14-й день, — у 1, головная боль — у 3 (у 2 пациентов возникала на первых двух неделях лечения и проходила при продолжении терапии, в одном случае возникла на 15-й день и послужила поводом для досрочного прекращения лечения на 21-й день). Отметим, что эти побочные эффекты возникали преимущественно у пациентов с гиперстеническим типом астении, что еще раз подтверждает психостимулирующий эффект препарата.

К нежелательным эффектам относится повышение аппетита, отмеченное у двух человек. Однако, несмотря на повышенный аппетит, при применении Фенотропила пациенты теряли до 4 кг (в среднем 1–2) за курс лечения. Так, средняя масса тела во всей выборке до лечения составила 72,7 кг, после — 71,3 кг.

Заключение

Фенотропил обладает выраженным антиастеническим действием. Психостимулирующий эффект препарата реализуется за счет повышения активности, а также редукции физической и психической астении. Наиболее выраженное антиастеническое действие Фенотропила наблюдается у больных с органической и психогенной астенией. При соматогенной астении эффективность терапии связана непосредственно с динамикой клинических проявлений основного заболевания.

Действие Фенотропила характеризуется хорошей переносимостью: нежелательные явления возникают редко и в большинстве случаев носят транзиторный характер; наиболее частые из них — головная боль, ощущение внутреннего беспокойства, повышение аппетита. Лучшая переносимость отмечена у больных с гипостеническим типом астении. Таким образом, антиастеническое действие Фенотропила наряду с другими его клиническими эффектами свидетельствует о широком спектре действия препарата.