Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Emergency medicine" 5(12) 2007

Back to issue

Эффективная терапия болевого синдрома

Authors: В.В. НИКОНОВ, А.П. ПАВЛЕНКО, А.Э. ФЕСЬКОВ, Харьковская медицинская академия последипломного образования

Categories: Traumatology and orthopedics, Medicine of emergency

Sections: Specialist manual

print version


Summary

В статье рассмотрены отдельные вопросы этиопатогенеза болевого синдрома, его роль в пред- и послеоперационном периоде, подчеркнута актуальность адекватного периоперационного обезболивания. Представлена характеристика основных методов и средств для обезболивания. Показана эффективность применения для этой цели в послеоперационном периоде Кетонала (кетопрофена).


Keywords

политравма, болевой синдром, Кетонал (кетопрофен).

В патогенезе травматического шока и других критических состояний в хирургии одна из наиболее значимых позиций принадлежит болевому синдрому, который в зависимости от характера травмы и объема хирургического вмешательства оказывает негативное влияние на психоэмоциональный статус и жизненно важные функции больного. До- и послеоперационные болевые ощущения являются первопричиной развития патологического послеоперационного синдромокомплекса, затрагивающего практически все органы и системы. Острая боль сопровождается снижением дыхательного объема и жизненной емкости легких, функциональной остаточной емкости и альвеолярной вентиляции, что в свою очередь приводит к коллапсу альвеол, гипоксемии и снижению оксигенации крови. Затруднение откашливания на фоне боли нарушает эвакуацию бронхиального секрета, что способствует ателектазу легких и пневмонии [1, 12, 14, 23, 25].

Боль сопровождается активацией симпатической нервной системы с развитием тахикардии, гипертензии и повышением периферического сосудистого сопротивления. Развивающаяся при этом гиперкоагуляция повышает риск тромбообразования. На этом фоне у пациентов с сердечно-сосудистой патологией высока вероятность резкого увеличения потребности миокарда в кислороде с развитием острого инфаркта миокарда. По мере развития ишемии дальнейшее увеличение ЧСС и повышение АД увеличивают потребность в кислороде и расширяют зону ишемии [12, 23, 25].

Интенсивная боль является одним из факторов реализации катаболического гормонального ответа на травму: задержки воды и натрия с увеличением секреции АДГ и альдостерона, а также гипергликемии за счет гиперсекреции кортизола и адреналина. Невозможность ранней активизации пациентов на фоне неадекватной анальгезии повышает риск венозного тромбообразования [31, 32]. В ряде исследований показано существенное ухудшение иммунного статуса и повышение частоты септических осложнений периоперационного периода при неадекватном купировании послеоперационной боли, особенно у пациентов повышенного риска. И наконец, ноцицептивная стимуляция больмодулирующих систем спинного мозга может привести к расширению рецепторных полей и повышению чувствительности больвоспринимающих нейронных структур спинного мозга. Результатом является формирование хронических послеоперационных нейропатических болевых синдромов. В частности, известно, что от 1/3 до 2/3 пациентов, перенесших операции на грудной клетке, в течение длительного времени страдает от постторакотомических и постстернотомных болей. Частота их развития зависит от интенсивности боли в ранний послеоперационный период и адекватности анальгезии в течение первой послеоперационной недели [14, 15, 20]. Стойкие болевые синдромы после других типов операций развиваются чаще, чем это принято считать. По некоторым данным, адекватность анальгезии в ранний послеоперационный период по субъективным оценкам пациентов не превышает 50 %, что говорит о нерешенности проблемы [11, 15, 22, 23].

Целью послеоперационного обезболивания считается устранение или уменьшение боли и связанного с ней дискомфорта с минимальными побочными эффектами и затратами. Методику послеоперационной анальгезии следует выбирать с учетом характера перенесенного хирургического вмешательства, наличия сопутствующей патологии и степени ее компенсации. Принцип сбалансированности послеоперационного обезболивания подразумевает комбинированное назначение анальгетиков с различным механизмом действия и желательно синергическим анальгетическим эффектом.

Для лечения послеоперационной боли наиболее часто используются следующие группы препаратов [11]:

— нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);

— опиаты и опиоиды (наркотические анальгетики);

— местные анестетики;

— центральные α-адренергические препараты (клонидин и его аналоги);

— ингибиторы протеаз;

— вспомогательные лекарственные средства (бензодиазепины, кофеин, декстроамфетамин, дифенин, фенотиазины, бутирофеноны);

— гипнотики — для управляемой седации в условиях ОРИТ.

Однако несмотря на широкий выбор медикаментозных препаратов и методик анальгезии, большинство пациентов испытывают боль различной интенсивности в операционной ране [4, 6, 11, 12].

Это объясняется сложным патофизиологическим механизмом возникновения и развития боли. Известно, что тканевая травма сопровождается высвобождением простагландинов симпатическими постганглионарными нейронами, а также субстанции Р и ряда других алгогенных пептидов окончаниями первичных афферентных нейронов. Результатом их действия является сенситизация периферических ноцицепторов со снижением болевых порогов и развитием первичной гиперальгезии в зоне повреждения. Вторичная же гиперальгезия, развивающаяся в интактных околораневых тканях, является результатом центральной сенситизации нейронов задних рогов спинного мозга с активацией М-метил-О-аспартат-рецепторов (NMDA-рецепторов), возникновением феномена «взвинчивания» активности ноцицептивных нейронов и расширением рецепторных полей [11, 26, 28, 29]. То есть в настоящее время боль рассматривается как сложное взаимодействие между возбуждающими и тормозящими системами на различных уровнях центральной нервной системы [18]. Понимание этих механизмов способствовало развитию мультимодального подхода, который повышает эффективность обезболивания, снижает число побочных эффектов и улучшает результаты хирургических операций [24].

В последние годы для послеоперационного обезболивания все чаще используют нестероидные противовоспалительные препараты. Назначение НПВП рекомендуется ВОЗ в качестве первого шага послеоперационного обезболивания [3, 11, 25–27]. Возрождение интереса к препаратам данной группы объясняется расширением представлений о механизмах их воздействия на острую боль.

В течение многих лет считали, что эффект НПВП обусловлен исключительно их обратимым ингибирующим воздействием на периферический синтез простагландинов, то есть торможением периферической гиперальгезии [11, 29]. Однако на протяжении последнего десятилетия были получены доказательства центральных механизмов действия НПВП. В частности, было показано, что НПВП угнетают таламический ответ на ноцицептивную стимуляцию, препятствуют повышению концентрации простагландинов в спинномозговой жидкости в ответ на активацию NMDA-рецепторов, тормозят развитие вторичной гиперальгезии [15, 19].

НПВП представляют собой достаточно разнообразную по химической структуре, противовоспалительной и анальгетической активности, продолжительности действия группу препаратов. Каждый из этих многочисленных препаратов обладает своими преимуществами и недостатками и имеет определенные показания. Чаще всего лечение болевых синдромов имеет мультимодальный характер и основывается на принципах предупреждающей анальгезии. Назначение НПВП в клинике должно увязываться с этиологией послеоперационной боли. Наилучший анальгетический эффект препаратов данной группы отмечен в стоматологии, травматологии, ортопедии и после лапароскопических вмешательств [8, 9, 11, 14, 15, 30].

Из группы НПВП наше внимание привлек препарат Кетонал (кетопрофен), относящийся к производным пропионовой кислоты. Кетонал является НПВП короткого действия (период полувыведения — 2–8 часов) с выраженной противовоспалительной активностью. По механизму действия Кетонал относится к неселективным ингибиторам циклооксигеназы (ЦОГ) — фермента, участвующего в распаде фосфолипидов клеточных мембран при повреждении клеток. Кроме того, благодаря высокой жирорастворимости Кетонал свободно проникает через гемато-энцефалический барьер и оказывает воздействие на передачу болевого сигнала на уровне задних рогов спинного мозга, блокируя вышеупомянутые NMDA-рецепторы, что определяет центральный механизм его анальгетического действия. То есть, по сути, Кетонал обладает мультимодальным воздействием на патофизиологические механизмы боли, что и объясняет его высокую эффективность.

До настоящего времени наиболее часто для послеоперационного обезболивания как при малых, так и при обширных оперативных вмешательствах применяются опиаты. При этом после обширных операций для адекватного обезболивания каждому третьему больному требуется введение препаратов в дозах, превышающих стандартно рекомендуемые. Однако увеличение дозы опиатов сопровождается сонливостью, угнетением дыхания, тошнотой, рвотой, парезом желудочно-кишечного тракта и тому подобными осложнениями, которые трудно контролировать при традиционном подкожном или внутримышечном введении препарата. Эффективной альтернативой опиатам и опиоидам является Кетонал.

По данным рандомизированного двойного слепого исследования, выполненного J.L. Hommeril и соавт. (1994) [21], введение кетопрофена (Кетонала) в виде болюсной инъекции (200 мг) с последующим введением по 12,5 мг в час столь же эффективно, как и перидуральное введение 4 мг морфина (рис. 1).

По данным П.С. Ветшева и соавт. [2], эффективное обезболивание при оперативных вмешательствах малой травматичности в 94,3 % случаев достигалось монотерапией Кетоналом в дозе 100 мг 2–3 раза в сутки, а при обширных оперативных вмешательствах применение Кетонала позволило уменьшить дозу наркотических анальгетиков [1]. Кроме того, при сравнении эффективности различных НПВП для послеоперационного обезболивания, выявлено преимущество Кетонала (300 мг/сутки в/м) перед диклофенаком (150–200 мг/сутки в/м) и кеторолаком (90 мг/сутки в/м) [3, 5].

Кроме выраженного анальгетического воздействия необходимо отметить относительно низкий риск побочных эффектов при использовании Кетонала. Как известно, неселективные НПВП блокируют ЦОГ-1, что приводит к снижению выработки простагландинов, участвующих в нормальном метаболизме слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, интерстиция микрососудов, клеток печени и почек, в агрегации тромбоцитов. Это может быть причиной развития эрозивно-язвенных поражений желудка и кишечника, нефропатии, гепатаргии, артериальной гипертензии и отеков, повышенной кровоточивости. Однако особенности фармакокинетики и фармакодинамики Кетонала — короткий период полураспада (до 2 часов), быстрая абсорбция в желудочно-кишечном тракте, быстрая элиминация — минимизируют риск данных осложнений. Об этом свидетельствуют данные многочисленных многоцентровых исследований. По данным метаанализа исследований, охватывающих около 20 000 наблюдений [33], частота развития осложнений со стороны ЖКТ при использовании Кетонала составила 0,96 %, что сопоставимо с частотой развития осложнений при использовании диклофенака и ибупрофена (0,93 и 0,94 % соответственно).

Аналогичные данные получены и российскими авторами [13]. Результаты их клинико-эндоскопического исследования при длительном лечении пациентов с ревматоидным артритом (РА) представлены на рис. 2.

Следует отметить, что частота язвообразования при использовании Кетонала сопоставима с частотой данного осложнения при использовании селективного ингибитора ЦОГ-2 — целекоксиба.

В лечении острых болевых синдромов (в том числе послеоперационных болей) особенно важна возможность парентерального введения, так как это чаще всего единственно возможный путь введения фармпрепаратов в ранний послеоперационный период [17]. В связи с этим несомненным преимуществом Кетонала является многообразие форм выпуска:

— в ампулах (по 100 мг активного вещества) для парентерального введения;

— в капсулах (по 50 мг активного вещества), в капсулах ДУО (по 150 мг активного вещества);

— в таблетках (форте — по 100 мг и ретард — по 150 мг активного вещества);

— в свечах (по 100 мг активного вещества);

— в виде крема (в тубах по 30 г).

Кетопрофен хорошо зарекомендовал себя при купировании болевого синдрома при дисменорее и послеродовых болевых синдромах. При операциях кесарева сечения под влиянием кетопрофена потребность в опиоидах снизилась на 35–40 % [1, 7]. Показана эффективность препарата в купировании болевого синдрома у больных со злокачественными новообразованиями, при лечении больных ревматологического профиля. Важным является и тот факт, что кетопрофен может применяться у больных для анальгезии на догоспитальном этапе при тяжелой скелетной травме. Обезболивающий эффект в дозе 200 мг при внутримышечном введении наступает через 10–15 минут. В тяжелых случаях эффективна комбинация Кетонала с опиатами или опиоидами [11].

Описана эффективность Кетонала для лечения ревматических и неревматических заболеваний опорно-двигательного аппарата, неврологической патологии, для купирования болевых синдромов различной этиологии (головная, зубная, послеоперационная и т.д.), почечной и печеночной колики, дисменореи и другой патологии.

В нашей клинике препарат нашел применение у больных травматологического профиля. Установлено, что при оперативных вмешательствах малой травматичности достаточное обезболивание с применением Кетонала наступило в 95 % случаев. Доза препарата составляла 100 мг 2–3 раза в сутки. При операциях средней травматичности адекватная анальгезия была достигнута у 72 % больных. При операциях высокой травматичности в ряде случаев (40 %) потребовалось дополнительное введение опиоидных анальгетиков. В то же время необходимо отметить, что периоперационное введение Кетонала с последующей послеоперационной анальгезией этим препаратом позволило в 2,3 раза уменьшить дозу опиоидов у пациентов с сочетанными повреждениями.

Полученные данные свидетельствуют, что Кетонал:

— характеризуется быстрым и сильным анальгетическим эффектом, сравнимым с опиоидным;

— отличается выраженной противовоспалительной активностью;

— способствует снижению дозы наркотических анальгетиков при комбинированном использовании;

— обладает относительно низким риском развития побочных эффектов как при кратковременном, так и при длительном применении;

— может использоваться перорально, парентерально, ректально, наружно.

Все вышеперечисленное позволяет рекомендовать Кетонал для применения в хирургии и травматологии как при подготовке к операции, так и в послеоперационный период.


Bibliography

1. Ветшев П.С., Ветшева М.С. Принципы анальгезии в раннем послеоперационном периоде // Хирургия. — 2002. — № 12. — С. 49-52.

2. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Ипполитов Л.И. и др. Хирургический стресс при различных вариантах холецистэктомии // Хирургия. — 2002. — № 3. — С. 4-10.

3. Гельфанд Б.Р., Кириенко П.А., Леванович Д.А., Борзенко А.Г. Сравнительная оценка эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов, применяемых для послеоперационного обезболивания // Вестник интенсивной терапии. — 2002. — № 4. — С. 83-88.

4. Заугольников В.С., Плаксин С.А., Матвеев А.Т. и др. Обезболивание при закрытой травме груди // Неотложная хирургия, анестезиология, реаниматология: Сб. научных трудов. — Пермь, 1987. — С. 98-102.

5. Кириенко П.А., Гельфанд Б.Р., Леванович Д.А. и др. Сравнительная оценка эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов, применяемых для послеоперационного обезболивания // Consillium medicum. Хирургия. — 2002. — № 2.

6. Можаев Г.А., Заболотный В.Н., Дьяконов В.П., Малыш И.Р. Неотложная медицинская помощь пострадавшим при авариях и катастрофах. — К.: Здоров’я. — 1995. — 285 с.

7. Насонов Е.Л., Чичасова Н.В. Кетопрофен — новые аспекты применения в ревматологической практике // Российская ревматология. — 2004. — № 3. — С. 9-14.

8. Осипова Н.А. Антиноцицептивные компоненты общей анестезии и послеоперационной анальгезии // Анест. и реаниматол. — 1998. — № 5. — С. 11-15.

9. Осипова Н.А., Береснев В.А., Абузарова Г.Р. и др. Нестероидные противовоспалительные препараты (ацелизин) в послеоперационном обезболивании и интенсивной терапии // Анест. и реаниматол. — 1994. — № 4. — С. 41-45.

10. Пиковский В.Ю., Сильвестров В.Д. Использование НВПС — кетонала на догоспитальном этапе // РМЖ. — 2002. — № 3. — С. 48-52.

11. Современные аспекты обезболивания в медицинской практике: Практическое руководство / Под ред. А.И. Трещинского, Л.В. Усенко, И.А. Зупанца. — К.: МОРИОН, 2000. — 64 с.

12. Ферранте Ф.М., Вейд Бонкор Т.Р. Послеоперационная боль. Руководство: Пер. с англ. — М.: Медицина. — 1998. — 640 с.

13. Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р., Каратеев А.Е. и др. Эффективность и безопасность кетопрофена (кетонала) при ревматоидном артрите (клинико-эндоскопическое исследование) // Научно-практическая ревматология. — 2001. — № 1. — С. 47-52.

14. Bell R., Vindenes H. Pain after breast reduction surgery // Scand. Assoc. Study of  Pain 18th Ann.Meet. — 1994. — Abstr. № 33.

15. Breivik H. Post-operative pain management // Bailliere’s Clinical Anaesthesiology. — 1995. — Vol. 9. — P. 403-585.

16. Brennum J., Petersen K.L, Horn A. et al. Quantitative sensory examination of epidural anesthesia and analgesia in man: combination of morphine and bupivacaine // Pain. — 1994. — Vol. 56. — P. 327- 337.

17. Carr D.B., Goudas L.C. Acute pain // Lancet. — 1999. — Vol. 353. — P. 2051-2058.

18. Dickenson A.H. Physiological basis of analgesic drug combination // Dolor. — 2000. — Vol. 15 (Suppl. 1).

19. Eide P.K., Stubhaug A., Qye I. The NMDA-antagonist ketamine for prevention and treatment of acute and chronic post-operative pain // Bailliere’s Clin. Anaesthesiol. — 1995. — Vol. 9. — № 3. — P. 539-553.

20. Haas N.P., Schutz M., Kaisers U. Management of thoracic trauma in multiple injures in the clinic // Kongressbd. Dtsch. Ges. Chir. Kongr. — 2001. — Vol. 118. — P. 421-423.

21. Hommeril J.L., Bernard J.M., Gouin F., Pinaud M. Ketoprofen for pain after hip and knee arthroplasty // Br. J. Anaesth. — 1994. — Vol. 72 (4). — P. 383-387.

22. Hopf H., Weitz J. Postoperative pain management // Arch. Surg. — 1994. — Vol. 129 (2). — P. 128-132.

23. Kalso E., Perttunen K., Kaasinen S. Pain after thoracic surgery // Acta Anaesth. Scand. — 1992. — Vol. 36. — P. 96-100.

24. Kehlet H, Rung G.W., Callesen T. Postoperative opioid analgesia: time for reconsideration? // J. Clin. Anaesth. — 1996. — Vol. 8. — P. 441-445.

25. Kehlet H., Dahl J.B. Postoperative pain // World J. Surg. — 1993. — Vol. 17. — P. 215-219.

26. McCormack K. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and spinal nociceptive processing // Pain. — 1994. — Vol. 59. — P. 9-43.

27. McCormack К., Brune К. Dissociation between the antinociceptive and anti-inflammatory effects of the non-steroidal antinflammatory drugs // Drugs. — 1991. — Vol. 41. — P. 533-547.

28. Parsons C. Development of therapeutically safe NMDA receptor antagonists for the treatment of chronic pain // Book of Abstr. II Congr. EF1C, Barselona, Spain, 1997. — P. 57-60.

29. Ready L.B., Edwards W.T. Management of acute pain: a practical guide // IASP Publications, Seattle, 1992. — 73 p.

30. Rummans T. Nonopioids agents for treatment of acute and subacute pain // Mayo Clinic Proceed. — 1994. — Vol. 69. — P. 481-490.

31. Torebjork H.E., Lundberg L.E., LaMotte R.H. Central changes in processing of mechanoreceptor input in capsaicin-induced sensory hyperalgesia in humans // J. Physiol. (London). — 1992. — Vol. 448. — P. 765.

32. Tuman K., McCarthy R., March R. Effects of anesthesia and analgesia on coagulation and outcome after major vascular surgery // Anesth. Analg. — 1991. — Vol. 73. — P. 696-704.

33. Veys B.M. 20 years experience with ketoprofen // Scand. J. Rheum. — 1993. — Suppl. 90. — P. 1-44. 

Similar articles

Authors: В.Ю. ПИКОВСКИЙ, А.И. КУЛИК, В.Д. СИЛЬВЕСТРОВ, Г.В. ШЕПТУНОВ, Е.Н. МЕЛЬНИКОВА , Кафедра скорой медицинской помощи МГМСУ, ССиНМП г. Москвы
"Emergency medicine" 3(4) 2006
Date: 2007.11.23
Categories: Traumatology and orthopedics, Medicine of emergency
Sections: Specialist manual
Authors: В.Ю. МИХАЙЛИЧЕНКО, к.м.н., Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины, г. Донецк
"News of medicine and pharmacy" 10(245) 2008
Date: 2008.10.24
Categories: Anesthesiology and intensive therapy, Surgery
Sections: Specialist manual
Authors: В.Е. АВАКОВ, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии, Ташкентская медицинская академия
"News of medicine and pharmacy" 1(232) 2008
Date: 2008.08.20
Categories: Anesthesiology and intensive therapy, Surgery
Sections: Specialist manual

Back to issue