Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" Офтальмология (363) 2011 (тематический номер)

Back to issue

Комплексная витреоретинальная хирургия пролиферативной диабетической ретинопатии

Authors: С.С. Родин, д.м.н., проф., Н.Н. Уманец, к.м.н., В.С. Асланова, к.м.н., З.А. Розанова, к.м.н. Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова АМН Украины, отдел витреоретинальной и лазерной хирургии, г. Одесса

print version


Summary

Диабетическая ретинопатия (ДР) является одним из наиболее тяжелых осложнений сахарного диабета (СД). Пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР) занимает одно из первых мест среди причин необратимой слепоты во всем мире [5, 13]. Поражение сосудов сетчатки при СД представляет собой местное проявление общей микроангиопатии. В связи с особенностями гемомикроциркуляции и метаболизма сетчатка является наиболее уязвимой тканью, очень рано реагирующей на нарушение обмена веществ и кровоснабжения. Поэтому ДР почти всегда является первым проявлением генерализованной микроангиопатии при СД [3].

Несмотря на все многообразие патологических механизмов, в настоящее время основной является ишемическая концепция развития ПДР. Согласно этой теории, из-за нарушений микроциркуляции возникают обширные зоны ретинальной ишемии, вырабатывающие ангиогенный фактор, который является пусковым механизмом и мощным стимулом пролиферации на глазном дне.

 Гистологическими исследованиями установлено, что рост новообразованных сосудов при ПДР возможен лишь по наружной поверхности задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) [4]. Показано, что сроки возникновения и конфигурация тракционной отслойки сетчатки при ПДР зависят от анатомического взаимоотношения структур заднего отдела глаза, а именно от соотношения внутренней поверхности сетчатки и ЗГМ.

ЗГМ представляет собой плотно расположенные фибриллы, образующие наружный слой коры стекловидного тела, который прилежит к внутренней пограничной мембране сетчатки. Растущие новообразованные сосуды полностью повторяют конфигурацию задней гиалоидной отслойки, если она имеется, имитируя прорастание в стекловидное тело. Точки их врастания являются участками плотного прикрепления ЗГМ и неоваскулярной или фиброваскулярной ткани к сетчатке. Наиболее плотный контакт ЗГМ и внутренней поверхности сетчатки отмечается в области диска зрительного нерва и вдоль сосудистых аркад. Фиброваскулярная пролиферация при ПДР чаще всего наблюдается именно в этих зонах, что подтверждает способность новообразованных сосудов и фиброзной ткани расти вдоль ЗГМ. Вследствие контракции ЗГМ и фиброваскулярной ткани возникает тракционная отслойка сетчатки [4]. Усиление тракционного воздействия со стороны ЗГМ приводит к формированию разрывов сетчатки и развитию тракционно-регматогенной отслойки сетчатки.

На сегодняшний день единственным и наиболее эффективным методом лечения осложненных форм пролиферативной диабетической ретинопатии является комплексное витреоретинальное вмешательство, которое заключается в удалении стекловидного тела, иссечении ЗГМ (360°), удалении эпиретинальных мембран, расправлении сетчатки (в случаях тракционно-регматогенных отслоек) и эндолазеркоагуляции.

Целью витрэктомии при пролиферативной диабетической ретинопатии является восстановление прозрачности оптических сред, удаление «депо» токсических веществ, которым является витреальный гель при ПДР, устранение тракций и иссечение ЗГМ как основы для пролиферации, каковой является ЗГМ, предотвращение токсического воздействия крови на сетчатку [1, 2, 6].

Одной из основных причин не­удач витреальной хирургии осложненных форм ПДР являются массивные интраоперационные кровотечения во время иссечения васкуляризированных эпиретинальных мембран, что делает невозможным их полное и безопасное удаление, диагностику ятрогенных разрывов, расправление сетчатки в случаях тракционно-регматогенной отслойки, а также проведение адекватной эндолазеркоагуляции [6]. Кроме того, наличие массивных интраоперационных преретинальных геморрагий значительно повышает риск развития фибринозного синдрома и репролиферации в после­операционном периоде.

Существующие способы интра­операционного гемостаза (эндодиатермия, эндолазеркоагуляция, временная эндотампонада витреальной полости перфторорганическими соединениями (ПФОС)), несмотря на их эффективность в достижении интраоперационного гемостаза, имеют определенные отрицательные стороны [1, 2].

Показания для применения эндодиатермо- и эндолазеркоагуляции в области макулы, сосудистых аркад, диска зрительного нерва резко ограничены, так как это значительно снижает функциональные результаты хирургического вмешательства из-за развития оптической нейропатии и дистрофических изменений в макулярной области в позднем послеоперационном периоде. Эндотампонада витреальной полости ПФОС с целью гемостаза предполагает повторное вмешательство для их удаления.

Наши предварительные исследования, как и данные литературы, показали, что предоперационное интравитреальное применение анти-VEGF фактора, представляющего собой рекомбинантное полноразмерное гуманизированное моноклональное антитело против всех изоформ васкулярного эндотелиального фактора роста (VEGF), позволяет значительно снизить частоту интраоперационных геморрагических осложнений в ходе витреальной хирургии при ПДР [7–12].

Цель — изучить безопасность и эффективность предоперационной интравитреальной (и/в) анти-VEGF терапии для снижения риска интра- и послеоперационных геморрагических осложнений у пациентов с далеко зашедшей ПДР.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находилось две группы пациентов с далеко зашедшей ПДР в возрасте от 20 до 71 года. Пациентам первой группы (24 больных, 25 глаз) за 2–4 дня до планируемого витреоретинального вмешательства проводилась интравитреальная анти-VEGF терапия (бевацизумаб, 1,25 мг). Пациентам второй группы (25 больных, 25 глаз) витрэктомия проводилась без предварительного интравитреального введения анти-VEGF. Показаниями к хирургическому лечению в обеих группах были: васкуляризированная эпиретинальная мембрана (ЭРМ), тракционная отслойка сетчатки (ТОС) — экстрамакулярная (ТЭМОС) и макулярная (ТОМ), тракционно-регматогенная отслойка сетчатки (ТРОС). Во всех случаях в обеих группах отмечался гемофтальм. Обе группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, длительности и компенсации сахарного диабета, предоперационной остроте зрения, состоянию сред и глазного дна (табл. 1).

Комплексные витреоретинальные вмешательства выполнялись на аппаратах Accurus (Alcon) и Millenium (Bausch & Lomb) с использованием системы для бесконтактной интраоперационной офтальмоскопии BIOM-3 (Oculus).

Результаты и их обсуждение

Критерием эффективности воздействия препарата на новообразованные сосуды у пациентов первой группы был факт их регрессии (частичной или полной). На следующий день после интравитреального введения анти-VEGF глаза были спокойны. В двух случаях отмечалось ограниченное субконъюнктивальное кровоизлияние в месте инъекции. Внутриглазное давление у всех больных оставалось в пределах нормы. На следующий день после анти-VEGF терапии у всех больных первой группы отмечалась частичная регрессия ново­образованных сосудов ЭРМ, у пациента  с рубеозом радужки отмечена частичная регрессия новообразованных сосудов радужки. Ко времени выполнения комплексного витреоретинального вмешательства (2–4-й день после интравитреальной анти-VEGF терапии) на 16 глазах наблюдалась полная регрессия ново­образованных сосудов ЭРМ (рис. 1 а, б и рис. 2 а, б), в девяти случаях — частичная регрессия. В случае с рубеозом радужки наблюдалась полная регрессия ее новообразованных сосудов.

Комплексное витреоретинальное вмешательство у пациентов обеих групп заключалось в выполнении витрэктомии, иссечении задней гиалоидной мембраны, иссечении эпиретинальных мембран, пневмогидравлическом расправлении сетчатки в случаях ТРОС, эндолазеркоагуляции и в некоторых случаях — эндотампонаде 20% газовоздушной смесью перфторпропана или силиконовым маслом (1000, 1300 или 5700 cS). У пациентов первой группы в 20 случаях (80 %), в т.ч. в случаях ЭРМ над макулой и ТОМ, было осуществлено полное иссечение ЭРМ (в двух случаях с применением бимануальной техники), в 5 случаях — частичное (остатки ЭРМ кнутри от ДЗН). В 6 случаях (24 %) при удалении ЭРМ у пациентов первой группы отмечались ятрогенные разрывы сетчатки размером менее 1 ДД (кнутри и кверху от ДЗН), которые были успешно блокированы эндолазеркоагуляцией. Во всех случаях было достигнуто полное прилегание сетчатки. У всех больных этой группы была выполнена панретинальная эндолазеркоагуляция в полном объеме. В 6 случаях с ятрогенными разрывами была выполнена эндотампонада витреальной полости 20% газовоздушной смесью перфторпропана (С3F8), в 3 случаях (12 %), в которых оперируемые глаза были единственными в функциональном отношении, была выполнена эндотампонада силиконовым маслом (рис. 2в, 3б). На 16 глазах пациентов первой группы при иссечении ЭРМ кровотечений практически не отмечалось. В 8 случаях отмечалось незначительное кровотечение при иссечении ЭРМ, которое было купировано путем интраоперационного повышения ВГД (регулированием высоты инфузионного раствора). Лишь в одном случае (4 %) у пациентки первой группы для купирования интра­операционного кровотечения потребовалось применение эндодиатермии.

Как видно из данных, представленных в табл. 2, у пациентов второй группы для купирования интраоперационных кровотечений эндодиатермия потребовалась в 19 из 25 случаев (76 %), ятрогенные разрывы сетчатки при иссечении ЭРМ отмечались в 10 случаях (40 %). Имплантация силиконового масла вследствие невозможности адекватной блокады разрывов сетчатки из-за интраоперационного кровотечения потребовалась в 7 случаях (28 %). Силиконовая эндотампонада у пациентов первой группы, которым проводилась предварительная интравитреальная анти-VEGF терапия, была выполнена только в случаях, где оперированный глаз был единственным в функциональном отношении. Газовая тампонада с гемостатической целью в этой группе пациентов потребовалась в 28 % случаев, в то время как у пациентов первой группы такой необходимости не возникло ни в одном случае. В группе пациентов без предварительной интравитреальной анти-VEGF терапии была выше частота смены инструментов в ходе оперативного вмешательства. Средняя длительность оперативного вмешательства была ниже в первой группе пациентов, которые получали предварительную интравитреальную анти-VEGF терапию. Проведение последующих оперативных вмешательств (удаление силиконового масла, заместительная газовая тампонада при транзиторных гемофтальмах, удаление катаракты) были необходимы чаще во второй группе пациентов.

Для оценки эффективности предоперационной интравитреальной анти-VEGF терапии учитывались такие параметры, как интраоперационное кровотечение, необходимость использования эндодиатермии, возможность полного иссечения ЭРМ, достижение прилегания сетчатки (при ТРОС), возможность диагностики и блокирования всех разрывов сетчатки, а также возможность проведения в полном объеме эндолазеркоагуляции, необходимость имплантации силиконового масла, частота смены инструментов в ходе операции, уменьшение средней длительности операции.

Во всех анализируемых нами случаях в группе пациентов, которые получали предоперационную анти-VEGF терапию, при иссечении ЭРМ практически не отмечалось кровотечений, либо они были минимальны, так как к моменту операции большинство мембран были аваскулярны. Применение эндодиатермии в этой группе пациентов потребовалось только в одном случае, что составляет 4 %, по сравнению с 76 % в группе пациентов, где витрэктомия выполнялась без предварительной подготовки с помощью анти-VEGF терапии. Благодаря минимизации кровотечений во время операции эндолазеркоагуляция (вокруг разрывов сетчатки и панретинальная) была произведена нами в полном объеме в первой группе пациентов, а тампонада витреальной полости силиконовым маслом была выполнена только в трех случаях (12 %) на единственных в функциональном отношении глазах. Несмотря на то что ряд авторов [9] указывают на вероятность уплотнения фиброваскулярной ткани и усиления тракционной отслойки сетчатки после интравитреального введения анти-VEGF, в вышеописанных случаях мы не отмечали этого отрицательного эффекта препарата, что, возможно, объясняется выбранными нами сроками проведения витреоретинального вмешательства. Не отмечено также каких-либо интра- и послеоперационных геморрагических осложнений как со стороны переднего, так и заднего отдела глазного яблока при наличии рубеоза радужки.

Выводы

Интравитреальная предопераци­он­ная анти-VEGF терапия перед проведением комплексного витреоретинального вмешательства у больных с далеко зашедшей ПДР является безопасным и эффективным способом профилактики интра- и  послеоперационных геморрагических осложнений, снижает частоту имплантации силиконового масла, частоту смены инструментов в ходе операции, ведет к уменьшению средней длительности операции, что повышает эффективность хирургического лечения больных с этой тяжелой офтальмопатологией.


Bibliography

1. Глинчук Я.И., Деев Л.А. Клинические результаты операции закрытой витрэктомии у больных с осложненными формами пролиферативной диабетической ретинопатии // Офтальмохирургия. — 1990. — № 2. — С. 42-47.

2. Глинчук Я.И., Метаев С.А., Саркисян А.И. Клинические результаты применения жидких перфторорганических соединений в комплексном хирургическом лечении тракционных отслоек сетчатки с захватом макулярной области при пролиферативной диабетической ретинопатии // Офтальмохирургия. — 1996. — № 2. — С. 7-12.

3. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаза. — М.: Медицина, 1990. — 272 с.

4. Краснов М.М., Сдобникова С.В., Федоров А.А., Столяренко Г.Е. Заднегиалоидная мембрана как структурная основа роста ново­образованной ткани при пролиферативной диабетической ретинопатии // Вестник офтальмологии. — 1998. — № 3. — С. 16-20.

5. Пасечникова Н.В. Теоретичні та клінічні дослідження лазерних технологій лікування патології очного дна: Автореф. дис… д-ра мед. наук. — 14.01.18. — Одеса, 2003 — 34 с.

6. Родин С.С. Нові технології діагностики та вітреоретинальної хірургії ускладнених форм відшарування сітківки // Автореф. дис… д-ра мед. наук. — Одеса, 2003.

7. Родин С.С., Асланова В.С. Беваци­зумаб (авастин) в комплексном хирургическом лечении больных с пролиферативной стадией диабетической ретинопатии // Український медичний альманах. — Луганск. — 2008. — Т. 11, № 3. — С. 126-128.

8. Турал Г. Вспомогательное применение предоперационных интравитреальных инъекций препарата Bevacizumab при диабетической ретинопатии // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии (VIII научно-практическая конференция). — Москва, 2010. — С. 28.

9. Arevalo J., Maia M., Flynn H. et al. Tractional retinal detachment following intravitreal bevacizumab (Avastin) in patients with severe proliferative diabetic retinopathy // Br. J. Ophthalmol. — 2008. — V. 92(2). — P. 213-216.

10. Berrocal M. Preoperative Bevacizumab in the Surgical Management of TRD and T+RRD // Retina Today. — 2009. — Vol. 4, № 1. — P. 70-72.

11. Rodin S., Aslanova V., Umanets N. Anti-VEGF (Bevacizumab) Before Vitrectomy in Severe Proliferative Diabetic Retinopathy. — 9th EVRS Meeting. — Marrakesh, 2009. — P. 134.

12. Yeh P., Yang C., Lin Y. et al. Bevacizumab pretreatment in vitrectomy with silicone oil for severe diabetic retinopathy // Retina. — 2009. — Vol. 29, № 6. — P. 768-774.

13. Screening guidelines for diabetic retinopathy. Clinical guideline. // Ann. Int. Med. — 1992. — V. 116, № 4. — P. 683-685.

Similar articles

Efficacy of closed subtotal vitrectomy combined with panretinal laser coagulation in the treatment of diabetic maculopathy in patients with type 2 diabetes mellitus
Authors: Панченко Ю.А.
Киевская городская клиническая офтальмологическая больница «Центр микрохирургии глаза», г. Киев, Украина
Медицинский центр «Лазер Плюс», г. Львов, Украина

Archive Of Ukrainian Ophthalmology Том 7, №2, 2019
Date: 2019.06.27
Categories: Ophthalmology
Sections: Specialist manual
Authors: В.С. Асланова, к.м.н,. завотделением витреоретинальной и лазерной хирургии, ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины», г. Одесса
"News of medicine and pharmacy" Офтальмология (417) 2012 (тематический номер)
Date: 2012.05.31
Семейство васкулоэндотелиального фактора роста и его возможная роль в патогенезе артериальных гипертензий
Authors: Коваль С.Н., Снегурская И.А., Мысниченко О.В. - ГУ «Институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», г. Харьков
"Hypertension" 4(24) 2012
Date: 2013.03.05
Categories: Family medicine/Therapy, Cardiology, Therapy
Sections: Specialist manual

Back to issue