Газета «Новости медицины и фармации» Офтальмология (363) 2011 (тематический номер)

Несмотря на все многообразие патологических механизмов, в настоящее время основной является ишемическая концепция развития ПДР. Согласно этой теории, из-за нарушений микроциркуляции возникают обширные зоны ретинальной ишемии, вырабатывающие ангиогенный фактор, который является пусковым механизмом и мощным стимулом пролиферации на глазном дне.

 Гистологическими исследованиями установлено, что рост новообразованных сосудов при ПДР возможен лишь по наружной поверхности задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) [4]. Показано, что сроки возникновения и конфигурация тракционной отслойки сетчатки при ПДР зависят от анатомического взаимоотношения структур заднего отдела глаза, а именно от соотношения внутренней поверхности сетчатки и ЗГМ.

ЗГМ представляет собой плотно расположенные фибриллы, образующие наружный слой коры стекловидного тела, который прилежит к внутренней пограничной мембране сетчатки. Растущие новообразованные сосуды полностью повторяют конфигурацию задней гиалоидной отслойки, если она имеется, имитируя прорастание в стекловидное тело. Точки их врастания являются участками плотного прикрепления ЗГМ и неоваскулярной или фиброваскулярной ткани к сетчатке. Наиболее плотный контакт ЗГМ и внутренней поверхности сетчатки отмечается в области диска зрительного нерва и вдоль сосудистых аркад. Фиброваскулярная пролиферация при ПДР чаще всего наблюдается именно в этих зонах, что подтверждает способность новообразованных сосудов и фиброзной ткани расти вдоль ЗГМ. Вследствие контракции ЗГМ и фиброваскулярной ткани возникает тракционная отслойка сетчатки [4]. Усиление тракционного воздействия со стороны ЗГМ приводит к формированию разрывов сетчатки и развитию тракционно-регматогенной отслойки сетчатки.

На сегодняшний день единственным и наиболее эффективным методом лечения осложненных форм пролиферативной диабетической ретинопатии является комплексное витреоретинальное вмешательство, которое заключается в удалении стекловидного тела, иссечении ЗГМ (360°), удалении эпиретинальных мембран, расправлении сетчатки (в случаях тракционно-регматогенных отслоек) и эндолазеркоагуляции.

Целью витрэктомии при пролиферативной диабетической ретинопатии является восстановление прозрачности оптических сред, удаление «депо» токсических веществ, которым является витреальный гель при ПДР, устранение тракций и иссечение ЗГМ как основы для пролиферации, каковой является ЗГМ, предотвращение токсического воздействия крови на сетчатку [1, 2, 6].

Одной из основных причин не­удач витреальной хирургии осложненных форм ПДР являются массивные интраоперационные кровотечения во время иссечения васкуляризированных эпиретинальных мембран, что делает невозможным их полное и безопасное удаление, диагностику ятрогенных разрывов, расправление сетчатки в случаях тракционно-регматогенной отслойки, а также проведение адекватной эндолазеркоагуляции [6]. Кроме того, наличие массивных интраоперационных преретинальных геморрагий значительно повышает риск развития фибринозного синдрома и репролиферации в после­операционном периоде.

Существующие способы интра­операционного гемостаза (эндодиатермия, эндолазеркоагуляция, временная эндотампонада витреальной полости перфторорганическими соединениями (ПФОС)), несмотря на их эффективность в достижении интраоперационного гемостаза, имеют определенные отрицательные стороны [1, 2].

Показания для применения эндодиатермо- и эндолазеркоагуляции в области макулы, сосудистых аркад, диска зрительного нерва резко ограничены, так как это значительно снижает функциональные результаты хирургического вмешательства из-за развития оптической нейропатии и дистрофических изменений в макулярной области в позднем послеоперационном периоде. Эндотампонада витреальной полости ПФОС с целью гемостаза предполагает повторное вмешательство для их удаления.

Наши предварительные исследования, как и данные литературы, показали, что предоперационное интравитреальное применение анти-VEGF фактора, представляющего собой рекомбинантное полноразмерное гуманизированное моноклональное антитело против всех изоформ васкулярного эндотелиального фактора роста (VEGF), позволяет значительно снизить частоту интраоперационных геморрагических осложнений в ходе витреальной хирургии при ПДР [7–12].

Цель — изучить безопасность и эффективность предоперационной интравитреальной (и/в) анти-VEGF терапии для снижения риска интра- и послеоперационных геморрагических осложнений у пациентов с далеко зашедшей ПДР.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находилось две группы пациентов с далеко зашедшей ПДР в возрасте от 20 до 71 года. Пациентам первой группы (24 больных, 25 глаз) за 2–4 дня до планируемого витреоретинального вмешательства проводилась интравитреальная анти-VEGF терапия (бевацизумаб, 1,25 мг). Пациентам второй группы (25 больных, 25 глаз) витрэктомия проводилась без предварительного интравитреального введения анти-VEGF. Показаниями к хирургическому лечению в обеих группах были: васкуляризированная эпиретинальная мембрана (ЭРМ), тракционная отслойка сетчатки (ТОС) — экстрамакулярная (ТЭМОС) и макулярная (ТОМ), тракционно-регматогенная отслойка сетчатки (ТРОС). Во всех случаях в обеих группах отмечался гемофтальм. Обе группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, длительности и компенсации сахарного диабета, предоперационной остроте зрения, состоянию сред и глазного дна (табл. 1).

Комплексные витреоретинальные вмешательства выполнялись на аппаратах Accurus (Alcon) и Millenium (Bausch & Lomb) с использованием системы для бесконтактной интраоперационной офтальмоскопии BIOM-3 (Oculus).

Результаты и их обсуждение

Критерием эффективности воздействия препарата на новообразованные сосуды у пациентов первой группы был факт их регрессии (частичной или полной). На следующий день после интравитреального введения анти-VEGF глаза были спокойны. В двух случаях отмечалось ограниченное субконъюнктивальное кровоизлияние в месте инъекции. Внутриглазное давление у всех больных оставалось в пределах нормы. На следующий день после анти-VEGF терапии у всех больных первой группы отмечалась частичная регрессия ново­образованных сосудов ЭРМ, у пациента  с рубеозом радужки отмечена частичная регрессия новообразованных сосудов радужки. Ко времени выполнения комплексного витреоретинального вмешательства (2–4-й день после интравитреальной анти-VEGF терапии) на 16 глазах наблюдалась полная регрессия ново­образованных сосудов ЭРМ (рис. 1 а, б и рис. 2 а, б), в девяти случаях — частичная регрессия. В случае с рубеозом радужки наблюдалась полная регрессия ее новообразованных сосудов.

Комплексное витреоретинальное вмешательство у пациентов обеих групп заключалось в выполнении витрэктомии, иссечении задней гиалоидной мембраны, иссечении эпиретинальных мембран, пневмогидравлическом расправлении сетчатки в случаях ТРОС, эндолазеркоагуляции и в некоторых случаях — эндотампонаде 20% газовоздушной смесью перфторпропана или силиконовым маслом (1000, 1300 или 5700 cS). У пациентов первой группы в 20 случаях (80 %), в т.ч. в случаях ЭРМ над макулой и ТОМ, было осуществлено полное иссечение ЭРМ (в двух случаях с применением бимануальной техники), в 5 случаях — частичное (остатки ЭРМ кнутри от ДЗН). В 6 случаях (24 %) при удалении ЭРМ у пациентов первой группы отмечались ятрогенные разрывы сетчатки размером менее 1 ДД (кнутри и кверху от ДЗН), которые были успешно блокированы эндолазеркоагуляцией. Во всех случаях было достигнуто полное прилегание сетчатки. У всех больных этой группы была выполнена панретинальная эндолазеркоагуляция в полном объеме. В 6 случаях с ятрогенными разрывами была выполнена эндотампонада витреальной полости 20% газовоздушной смесью перфторпропана (С3F8), в 3 случаях (12 %), в которых оперируемые глаза были единственными в функциональном отношении, была выполнена эндотампонада силиконовым маслом (рис. 2в, 3б). На 16 глазах пациентов первой группы при иссечении ЭРМ кровотечений практически не отмечалось. В 8 случаях отмечалось незначительное кровотечение при иссечении ЭРМ, которое было купировано путем интраоперационного повышения ВГД (регулированием высоты инфузионного раствора). Лишь в одном случае (4 %) у пациентки первой группы для купирования интра­операционного кровотечения потребовалось применение эндодиатермии.

Как видно из данных, представленных в табл. 2, у пациентов второй группы для купирования интраоперационных кровотечений эндодиатермия потребовалась в 19 из 25 случаев (76 %), ятрогенные разрывы сетчатки при иссечении ЭРМ отмечались в 10 случаях (40 %). Имплантация силиконового масла вследствие невозможности адекватной блокады разрывов сетчатки из-за интраоперационного кровотечения потребовалась в 7 случаях (28 %). Силиконовая эндотампонада у пациентов первой группы, которым проводилась предварительная интравитреальная анти-VEGF терапия, была выполнена только в случаях, где оперированный глаз был единственным в функциональном отношении. Газовая тампонада с гемостатической целью в этой группе пациентов потребовалась в 28 % случаев, в то время как у пациентов первой группы такой необходимости не возникло ни в одном случае. В группе пациентов без предварительной интравитреальной анти-VEGF терапии была выше частота смены инструментов в ходе оперативного вмешательства. Средняя длительность оперативного вмешательства была ниже в первой группе пациентов, которые получали предварительную интравитреальную анти-VEGF терапию. Проведение последующих оперативных вмешательств (удаление силиконового масла, заместительная газовая тампонада при транзиторных гемофтальмах, удаление катаракты) были необходимы чаще во второй группе пациентов.

Для оценки эффективности предоперационной интравитреальной анти-VEGF терапии учитывались такие параметры, как интраоперационное кровотечение, необходимость использования эндодиатермии, возможность полного иссечения ЭРМ, достижение прилегания сетчатки (при ТРОС), возможность диагностики и блокирования всех разрывов сетчатки, а также возможность проведения в полном объеме эндолазеркоагуляции, необходимость имплантации силиконового масла, частота смены инструментов в ходе операции, уменьшение средней длительности операции.

Во всех анализируемых нами случаях в группе пациентов, которые получали предоперационную анти-VEGF терапию, при иссечении ЭРМ практически не отмечалось кровотечений, либо они были минимальны, так как к моменту операции большинство мембран были аваскулярны. Применение эндодиатермии в этой группе пациентов потребовалось только в одном случае, что составляет 4 %, по сравнению с 76 % в группе пациентов, где витрэктомия выполнялась без предварительной подготовки с помощью анти-VEGF терапии. Благодаря минимизации кровотечений во время операции эндолазеркоагуляция (вокруг разрывов сетчатки и панретинальная) была произведена нами в полном объеме в первой группе пациентов, а тампонада витреальной полости силиконовым маслом была выполнена только в трех случаях (12 %) на единственных в функциональном отношении глазах. Несмотря на то что ряд авторов [9] указывают на вероятность уплотнения фиброваскулярной ткани и усиления тракционной отслойки сетчатки после интравитреального введения анти-VEGF, в вышеописанных случаях мы не отмечали этого отрицательного эффекта препарата, что, возможно, объясняется выбранными нами сроками проведения витреоретинального вмешательства. Не отмечено также каких-либо интра- и послеоперационных геморрагических осложнений как со стороны переднего, так и заднего отдела глазного яблока при наличии рубеоза радужки.

Выводы

Интравитреальная предопераци­он­ная анти-VEGF терапия перед проведением комплексного витреоретинального вмешательства у больных с далеко зашедшей ПДР является безопасным и эффективным способом профилактики интра- и  послеоперационных геморрагических осложнений, снижает частоту имплантации силиконового масла, частоту смены инструментов в ходе операции, ведет к уменьшению средней длительности операции, что повышает эффективность хирургического лечения больных с этой тяжелой офтальмопатологией.