Газета «Новости медицины и фармации» Офтальмология (363) 2011 (тематический номер)

В настоящее время сосудистые заболевания сетчатки занимают лидирующее место среди причин слепоты и слабовидения. B первую очередь это относится к диабетической ретинопатии, тромбозам ретинальных вен и ангиитам сетчатки. Характерной, устойчивой симптоматикой клинического течения указанных заболеваний сетчатки являются кровоизлияния во внутренние среды и оболочки глаза. Внутриглазные кровоизлияния, нередко многократно рецидивирующие, токсически действующие на сетчатку, во многих случаях трудно поддающиеся лечению, в значительной степени влияют на исход заболеваний, состояние зрительных функций и частоту инвалидизации.

В настоящее время задача лечения ретинальных и витреальных кровоизлияний у больных с сосудистыми заболеваниями сетчатки остается до конца не решенной проблемой офтальмологии. Существенное значение в лечении таких больных имеет применение лекарственных средств, направленных на остановку кровотечений и последующую резорбцию излившейся крови. Однако используемые для этой цели на сегодняшний день гемостатические, фибринолитические, протеолитические и гиперосмотические средства далеко не всегда позволяют достичь положительного результата, а применение некоторых из них вызывает выраженные аллергические реакции. Поэтому поиск новых эффективных препаратов, способствующих более быстрой резорбции внутриглазных кровоизлияний, является актуальной задачей.

С этой целью НПП «Техноген» совместно с Российским кардиологическим научно-производственным комплексом МЗ РФ разработан новый фибринолитик — Гемаза, действующей субстанцией которого является рекомбинантная проурокиназа (РПУ). Препарат обладает высокой тромболитической и фибринолитической активностью. В отделении патологии сетчатки МНИИ ГБ им. Гельмгольца были проведены клинические испытания препарата Гемаза у больных с кровоизлияниями во внутренние среды и оболочки глаза, развившимися на фоне сосудистых заболеваний сетчатки (диабетическая ретинопатия, тромбозы ретинальных вен и ангииты сетчатки). Результаты этих исследований представлены в данной работе.

Показания и противопоказания к применению метода

Показания: наличие внутриглазных кровоизлияний давностью от 2 суток до 1 месяца при сосудистых заболеваниях сетчатки. Противопоказания: применение в курсе лечения фибринолитиков до лечения Гемазой, геморрагические диатезы, язвенная болезнь или рак желудка, инфекционный эндокардит, тяжелая гипертензия с диастолическим давлением более 105 мм рт.ст., тяжелая форма сахарного диабета с пролиферативной диабетической ретинопатией при глиозе III–IV ст., беременность, возраст более 70 лет, активная форма туберкулеза, хроническая почечная недостаточность, тяжелая гепатоцеллюлярная недостаточность.

Указанные критерии рекомендованы специализированной комиссией ФГК по клинической фармакологии и этическим аспектам испытаний.

Материально-техническое обеспечение метода

1. Гемаза пор. лиоф. для инъекций 5000 МЕ; амп. в уп. контурн. яч. 1 или 2 мл 5 пач. картон 1; № 001837/01-2002, 28.10.2002. Производство ГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ — Экспериментальное производство медико-биологических препаратов (по лицензии НПП «Техноген»).

2. Вобэнзим (Wobenzim) — таблетки по 40 или 100 табл. в упаковке. РУ — П-8-242 № 005507, 18.11.94. Производство Mucos Pharma (Германия).

3. Эмоксипин (Emoxypinum) — 1% раствор для инъекций, ампулы по 1 мл. Рег. № 001173/01 — 2002. Производство ФГУП Московский эндокринный завод.

4. Аминокапроновая кислота (Aci­dum Aminocapronicum) — раствор для инфузий 5 г/100 мл. Рег. № 002586/01 — 2003. Производство ФГУП «Мосхимфармпрепараты» им. Н.А. Семашко».

5. Дицинон (Dicinon) раствор для инъекций по 2,0 мл в ампуле. РУ П-8-242 № 00250, 01.11.73; 10.05.84. Производство Lek (Словения).

Описание метода

Сущность метода лечения геморрагического синдрома при сосудистых заболеваниях сетчатки заключается в использовании нового фибринолитического препарата — Гемазы, являющейся активатором плазминогена, позволяющего ускорить резорбцию внутриглазных кровоизлияний и улучшить зрительные функции.

Гемаза представляет собой лиофилизированный ферментный препарат, содержащий смесь рекомбинантной проурокиназы с декстраном и хлоридом натрия. Действующей субстанцией препарата является РПУ, декстран и хлорид натрия создают инертную матрицу фермента. Гемаза катализирует превращение плазминогена в плазмин — сериновую протеазу, способную лизировать фибриновые сгустки. Специфическая активность Гемазы — 80 000–100 000 МЕ на 1 мг белка. Гемаза хорошо растворима в воде и физиологическом растворе, обладает низкой токсичностью и хорошей переносимостью. Фармакологическое изучение препарата показало его высокую тромболитическую и фибринолитическую активность.

Дозы и способы введения  препарата

Гемазу в виде лиофилизированного порошка по 5000 МЕ в ампуле разводили на 0,5 мл физиологического раствора и вводили парабульбарно по 5000 МЕ ежедневно, 1 раз в день, в течение 5–10 дней.

Лечение больных с геморра­ги­ческим синдромом при диабетической ретинопатии

При лечении больных с диабетической ретинопатией и внутриглазными геморрагическими проявлениями Гемазу вводили по указанной выше методике парабульбарно, от 5 до 10 инъекций на курс лечения. Однако у пациентов с обширными, часто рецидивирующими ретинальными кровоизлияниями и гемофтальмами, особенно при пролиферативной диабетической ретинопатии, применение Гемазы из-за ее выраженного фибринолитического и дезагрегирующего действия и риска развития повторных геморрагий было более огра­ниченным. В этих случаях лечение начинали с кровоостанавливающей  терапии.

С этой целью назначали дицинон по 2,0 мл внутримышечно ежедневно, 1 раз в день, в течение 10–15 дней, и аминокапроновую кислоту, которую вводили парабульбарно по 0,5 мл, ежедневно, 3–5 дней. После чего применяли Гемазу в виде парабульбарных введений в указанной выше дозировке.

Для уменьшения токсического действия излившейся крови на ткани глаза применяли также антиоксидантную терапию. С этой целью назначали 1% раствор эмоксипина по 1–2 мл внутримышечно — 10–15 инъекций на курс.

При отсутствии полной резорбции гемофтальма или геморрагических проявлений на глазном дне после проведенного курса лечения Гемазой назначали вобэнзим по 5–10 таблеток 3 раза в день в течение 2–4 недель.

Лечение больных с геморрагическим синдромом при тромбозах ретинальных вен

Лечение больных с тромбозами ретинальных вен препаратом Гемаза следует начинать как можно раньше — в первые часы, дни от начала заболевания. Обладая фибринолитическим и дезагрегирующим действием, Гемаза способствует лизированию венозного тромба, быстрейшему восстановлению кровотока по пораженной вене и резорбции геморрагий на глазном дне. Гемазу назначают, как обычно, по 5000 МЕ парабульбарно 1 раз в сутки, в течение 10 дней.

Лечение больных  с геморрагическим синдромом  при ангиитах сетчатки

Использование Гемазы для резорбции внутриглазных кровоизлияний у данных пациентов рекомендуется проводить на фоне противовоспалительной терапии или специфического лечения, если установлена этиология заболевания. И так же, как у больных с рецидивирующими кровоизлияниями при пролиферативной диабетической ретинопатии, начинать применение Гемазы по традиционной схеме следует после проведения указанной выше кровоостанавливающей терапии.

Эффективность использования метода

По описанной методике использования Гемазы было пролечено 163 больных с внутриглазными кровоизлияниями. Из них 32 — с препролиферативной диабетической ретинопатией, 102 больных — с пролиферативной диабетической ретинопатией, 16 пациентов — с тромбозами ретинальных вен и 13 — с ангиитами сетчатки. Сравнительная оценка результатов лечения показала, что резорбция внутриглазных кровоизлияний при применении Гемазы наблюдалась у 74,6 % больных, при использовании традиционных медикаментозных препаратов — только в 30 % случаев.

Зрительные функции оценивали сразу после лечения, через 1, 3 и 6–12 мес. Контрольную группу составили пациенты, получавшие для резорбции внутриглазных кровоизлияний традиционную рассасывающую терапию.

Визуальный результат лечения Гемазой пациентов с геморрагическим синдромом при сосудистых заболеваниях сетчатки представлен в табл. 1–4.

Как видно из табл. 1–4, на основании проведенных исследований установлена высокая эффективность препарата Гемаза при лечении больных с геморрагическим синдромом при сосудистых заболеваниях сетчатки по сравнению с традиционной рассасывающей терапией.