Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Emergency medicine" 5(12) 2007

Back to issue

Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности.Часть вторая. Лечение* (Продолжение. Начало в № 3)

Authors: А.Н. ПАРХОМЕНКО, О.И. ИРКИН, Ж.В. БРЫЛЬ, Отдел реанимации и интенсивной терапии ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» АМН Украины, г. Киев

Categories: Medicine of emergency, Cardiology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Острая сердечная недостаточность (ОСН) определяется как быстрое нарастание симптомов, характерных для нарушения насосной функции сердца. Сердечные нарушения могут носить характер систолической или диастолической дисфункции, нарушений сердечного ритма, изменений преднагрузки и постнагрузки. Нарушения работы сердца при ОСН могут носить угрожающий жизни характер и, как правило, требуют проведения экстренных мероприятий. Несвоевременное и неадекватное лечение неминуемо ведет к смерти. Поэтому первоочередной целью является спасение жизни пациента, максимально быстрая стабилизация гемодинамики и уменьшение клинических симптомов ОСН (одышки и/или слабости) [1].

Острая сердечная недостаточность (ОСН) определяется как быстрое нарастание симптомов, характерных для нарушения насосной функции сердца. Сердечные нарушения могут носить характер систолической или диастолической дисфункции, нарушений сердечного ритма, изменений преднагрузки и постнагрузки. Нарушения работы сердца при ОСН могут носить угрожающий жизни характер и, как правило, требуют проведения экстренных мероприятий. Несвоевременное и неадекватное лечение неминуемо ведет к смерти. Поэтому первоочередной целью является спасение жизни пациента, максимально быстрая стабилизация гемодинамики и уменьшение клинических симптомов ОСН (одышки и/или слабости) [1].

Неотложные мероприятия при ОСН:

1) поддержание адекватной оксигенации тканей методом обеспечения доступа кислорода в легкие, облегчения акта дыхания до искусственной вентиляции легких;

2) купирование болевого синдрома; коррекция гемодинамики, снижение периферического сопротивления, уменьшение пред- и постнагрузки, нормализация объема циркулирующей жидкости, стабилизация уровня артериального давления и нормализация адекватной перфузии органов;

4) стимуляция работы сердца с целью увеличения ударного и минутного объема циркуляции.

Алгоритм проведения неотложных жизнеспасающих мероприятий при ОСН в настоящее время представлен на рис. 1.

Оксигенация

Важнейшей задачей в лечении ОСН является обеспечение адекватной оксигенации тканей для предупреждения их дисфункции и развития полиорганной недостаточности. Для этого крайне важно поддерживать насыщение артериальной крови кислородом (SaO2) в нормальных пределах (95–98 %). С этой целью наиболее часто используют ингаляцию кислорода. Хотя на сегодняшний день и не существует убедительных доказательств положительного влияния возрастающих доз кислорода на клинический исход, ингаляция больших концентраций кислорода, бесспорно, необходима пациентам с ОСН и гипоксемией.

Для респираторной поддержки предпочтение следует отдавать неинвазивной вентиляции с положительным давлением (НВПД). Использование неинвазивных методов у больных с кардиогенным отеком легких улучшает оксигенацию артериальной крови, уменьшает симптоматику ОСН, позволяет заметно снизить необходимость в интубации трахеи и проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [2, 3]. ИВЛ с эндотрахеальной интубацией может применяться лишь в том случае, если острая дыхательная недостаточность не купируется введением вазодилататоров, оксигенотерапией и/или неинвазивной вентиляцией в режиме положительного давления. Необходимость в немедленной инвазивной вентиляции может возникнуть при отеке легких на фоне острого коронарного синдрома.

Обезболивание

Наркотические анальгетики. Медикаментозную терапию начинают с введения наркотических анальгетиков. Морфин показан при раннем лечении тяжелой ОСН, особенно при наличии боли, возбуждения и выраженной одышки. Препарат вызывает венозную и небольшую артериальную дилатацию, а также уменьшает ЧСС. Морфин вводится внутривенно болюсом в дозе 3 мг, при необходимости введение повторяют. Целесообразно избегать слишком высоких доз препарата, способных вызвать артериальную гипотонию, угнетение дыхания, рвоту.

Коррекция гемодинамики

Вазодилататоры. Вазодилататоры показаны в качестве средств первой линии лечения больных без артериальной гипотензии при наличии признаков гипоперфузии тканей, венозного застоя в легких, снижения диуреза. Применение вазодилататоров увеличивает периферическую циркуляцию и уменьшает преднагрузку (табл. 1). Перед применением вазодилататоров необходимо устранить гиповолемию.

В нашей стране наиболее часто используются нитраты, которые вызывают уменьшение венозного застоя в легких без снижения сердечного выброса и увеличения потребности миокарда в кислороде, что является очень важным, особенно при остром коронарном синдроме. В низких дозах они вызывают дилатацию только венозных сосудов, при увеличении дозы — также и артерий, включая коронарные. В адекватных дозировках нитраты позволяют соблюсти баланс между дилатацией артериального и венозного русла, что уменьшает преднагрузку и постнагрузку без ухудшения тканевой перфузии. Их использование в низких и неадекватно высоких дозах сопровождается снижением эффективности. При внутривенном введении высоких доз быстро развивается толерантность, которая ограничивает время их эффективного воздействия до 16–24 часов. Кроме того, избыточная вазодилатация может привести к значительному снижению АД и нестабильности гемодинамики.

Нитраты можно принимать под язык, в виде аэрозоля (нитроглицерин по 400 мкг каждые 5–10 мин) или использовать сублингвальную форму (изосорбида динитрат 1 или 3 мг) под контролем АД. Внутривенное введение (нитроглицерин 20 мкг/мин с увеличением дозы до 200 мкг/мин или изосорбида динитрат 1–10 мг/ч) следует применять с осторожностью, тщательно титруя дозу для исключения артериальной гипотонии. Особая осторожность требуется при терапии больных аортальным стенозом. Дозу нитратов необходимо уменьшить, если систолическое АД снизится до 90–100 мм рт.ст., и полностью прекратить введение при дальнейшем снижении АД. С практической точки зрения оптимальным является снижение среднего АД на 10 мм рт.ст.

Нитропруссид натрия применяется в начальной дозе 0,3 мкг/кг/мин. В дальнейшем ее титруют до 1–5 мкг/кг/мин. Препарат рекомендуется использовать при лечении больных с тяжелой сердечной недостаточностью, а также при преимущественном увеличении постнагрузки (гипертензивная ОСН) или митральной регургитации. Титрование дозы необходимо проводить с особой осторожностью и под тщательным наблюдением; во многих случаях требуется инвазивное мониторирование АД. При ОСН на фоне острого коронарного синдрома нитраты предпочтительнее, поскольку нитропруссид натрия способствует возникновению синдрома коронарного обкрадывания.

В последнее время изучается представитель нового класса вазодилататоров несиритид — рекомбинантный мозговой натрийуретический пептид человека, идентичный эндогенному. Однако на сегодняшний день не доказаны ни его безопасность, ни преимущества перед другими вазодилататорами у больных с ОСН [4, 5]. Вызывает опасение возможность ухудшения функции почек и увеличения смертности при его использовании.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Применение препаратов этой группы в начале лечения ОСН недостаточно изучено. Единого мнения, в каких случаях и в какие сроки ОСН следует назначать ИАПФ, нет. Поэтому их широкое применение для ранней стабилизации состояния больных не рекомендуется. Однако у пациентов из группы высокого риска ингибиторы АПФ имеют определенное значение в раннем лечении ОСН при ОИМ [6, 7]. До настоящего времени нерешенным остается вопрос об отборе пациентов и времени начала раннего лечения ингибиторами АПФ. Кроме того, эффективность ИАПФ хорошо доказана при длительном лечении инфаркта миокарда и ХСН [8]. Начальная доза препаратов должна быть минимальной, чтобы не допустить артериальной гипотонии. Ее постепенно увеличивают после стабилизации состояния больного в течение 48 часов под контролем АД и функции почек. Длительность терапии должна составлять не менее шести недель. При крайне низком сердечном выбросе ИАПФ необходимо использовать с осторожностью, поскольку в этих условиях они заметно уменьшают клубочковую фильтрацию.

Диуретики. При ОСН с симптомами задержки жидкости показаны диуретики. Диуретики повышают объем мочи вследствие усиления выделения воды, натрия и других ионов. Это ведет к уменьшению объема плазмы и внутрисосудистого объема. Внутривенное введение петлевых диуретиков оказывает вазодилатирующее действие, проявляющееся быстрым (через 5–30 мин) снижением давления в правом предсердии и ДЗЛА, а также уменьшением легочного сосудистого сопротивления. При болюсном введении высоких доз фуросемида (> 1 мг/кг) существует риск рефлекторной вазоконстрикции. А при ОКС диуретики необходимо использовать в малых дозах, преимущество следует отдать вазодилататорам [9]. Введение ударной дозы фуросемида или торасемида с последующей инфузией более эффективно, чем повторное болюсное введение [10, 11]. Тиазидные диуретики и спиронолактон могут использоваться в сочетании с петлевыми диуретиками. Сочетание низких доз препаратов более эффективно и сопряжено с меньшим риском возникновения побочных эффектов по сравнению с введением высоких доз одного диуретика [12, 13]. Сочетание петлевых диуретиков с добутамином, допамином или нитратами более эффективно и безопасно, чем монотерапия диуретиком в более высоких дозах [14, 15].

Принципы применения диуретиков при ОСН:

1) подбор начальных доз с учетом клинического состояния;

2) титрование дозы в зависимости от клинического ответа;

3) снижение дозы при уменьшении выраженности задержки жидкости;

4) контроль калия и натрия в сыворотке крови, а также функции почек (каждые 1–2 суток) в зависимости от ответа на лечение;

5) коррекция потерь калия и магния.

В настоящее время изучаются новые группы диуретиков: антагонисты V2-рецепторов к вазопрессину, мозговые натрийуретические пептиды и антагонисты рецепторов к аденозину.

Бета-адреноблокаторы. До настоящего времени не проводилось исследований по применению бета-адреноблокаторов при ОСН. Наличие ОСН считается противопоказанием для назначения препаратов этой группы. У пациентов с очевидной ОСН и влажными хрипами в легких (не только в базальных отделах) бета-блокаторы следует использовать с осторожностью. Таким пациентам с признаками ишемии или тахикардией рекомендуется проводить внутривенное введение метопролола. Тем не менее пациентам с ОИМ, состояние которых на фоне ОСН быстро стабилизируется, бета-блокаторы следует назначать как можно раньше, а пациентам с декомпенсированной ХСН бета-блокаторы следует назначать сразу после стабилизации состояния (обычно в течение 4 дней) [16, 17]. Первая доза бисопролола, карведилола, метопролола для приема внутрь должна быть небольшой, однако она постепенно титруется, вплоть до целевых уровней, с учетом индивидуальной чувствительности. Пациенты, получавшие бета-блокаторы до госпитализации, должны продолжать терапию, несмотря на необходимость инотропной поддержки, а уменьшение или отмена должны основываться на развитии брадикардии и гипотензии.

Инотропные средства

Инотропные средства показаны при наличии периферической гипоперфузии (артериальная гипотензия, ухудшение функции почек), рефрактерной к терапии диуретиками и вазодилататорами в оптимальных дозах вне зависимости от наличия застоя в легких и отека легких. У больных с декомпенсацией ХСН симптомы, клиническое течение и прогноз зависят от состояния гемодинамики. Поэтому улучшение параметров гемодинамики может стать целью лечения, а инотропные средства — полезными и спасающими жизнь. Однако необходимо помнить, что их применение носит потенциально опасный характер, так как повышается потребность миокарда в кислороде и увеличивается риск развития нарушений ритма [18]. Так, применение лекарственных средств, фармакологическое действие которых в основном сопряжено с повышением концентрации кальция в клетках миокарда, связано с более высоким риском нежелательных явлений даже при назначении короткого курса, что было подтверждено в исследовании OPTIME-CHF. Таким образом, их необходимо применять с осторожностью и по показаниям. Назначение того или иного препарата должно быть дифференцировано в зависимости от клинической картины заболевания [19].

Допамин. При ОСН изучался на небольшом числе больных. Контролированных исследований его влияния на функцию почек и выживаемость в отдаленные сроки заболевания не проводилось. Внутривенную инфузию в дозе > 2 мкг/кг/мин можно использовать для инотропной поддержки при ОСН, сопровождающейся артериальной гипотонией. Инфузия низких доз (< 2–3 мкг/кг/мин) способна улучшить почечный кровоток и усилить диурез при острой декомпенсации сердечной недостаточности с артериальной гипотонией и олигоурией. При отсутствии клинического ответа терапию следует прекратить (табл. 3).

В более высоких дозах (> 2 мкг/кг/мин внутривенно) допамин стимулирует бета-адренергические рецепторы с одновременным усилением сократимости миокарда и сердечного выброса. При введении в дозах > 5 мкг/кг/мин допамин действует на альфа-адренорецепторы, усиливая периферическое сосудистое сопротивление, что потенциально приводит к повышению АД, но повышает постнагрузку на ЛЖ, давление в легочной артерии и сопротивление сосудов малого круга кровообращения.

Добутамин. Применяется для увеличения сердечного выброса. Начальная скорость инфузии обычно составляет 2–3 мкг/кг/мин. В дальнейшем ее изменяют в зависимости от симптомов, объема выделяемой мочи и параметров гемодинамики. Гемодинамический эффект возрастает пропорционально увеличению дозы. При совместном применении с бета-адреноблокаторами для сохранения инотропного эффекта дозу добутамина можно увеличить до 15–20 мкг/кг/мин. Особенностью сочетанного использования с карведилолом является возможность повышения сопротивления легочных сосудов при инфузии достаточно высоких доз добутамина (5–20 мкг/кг/мин). Комбинация добутамина и ингибиторов фосфодиэстеразы III (ИФДЭ) дает больший инотропный эффект по сравнению с применением каждого препарата в отдельности. Длительная инфузия добутамина (более 24–48 ч) приводит к развитию толерантности и частичной потере гемодинамического эффекта. Прекращение лечения добутамином нужно проводить очень медленно, путем ступенчатого уменьшения дозы. Однако, по данным многочисленных исследований, препараты адренергического эффекта вызывают беспокойство за счет повышения потребности в энергообеспечении, могут вызывать увеличение смертности больных, получавших добутамин при острой декомпенсации ХСН [20].

Левосимендан. Первый представитель нового класса препаратов — сенситизаторов кальция. Левосимендан обладает двойным механизмом действия, обеспечивая повышение чувствительности сократительных белков кардиомиоцитов к кальцию, что приводит к положительному инотропному действию, и активацию калиевых каналов в гладкой мускулатуре, что приводит к вазодилатации. Существуют данные, что левосимендан обладает также умеренной ингибирующей активностью в отношении фосфодиэстеразы. Левосимендан показан при ОСН с низким сердечным выбросом у больных с систолической дисфункцией левого желудочка (низкой фракцией выброса) при отсутствии тяжелой артериальной гипотонии (систолическое АД < 85 мм рт.ст.). Препарат обычно вводят внутривенно в нагрузочной дозе 12–24 мкг/кг в течение 10 минут с последующей длительной инфузией (6–24 ч) со скоростью 0,05–0,1 мкг/кг/мин [21, 22]. Гемодинамические эффекты сохраняются более 48 ч после окончания инфузии [23, 24]. Инфузия левосимендана у пациентов с острой декомпенсированной СН, вызванной систолической дисфункцией ЛЖ, приводит к с дозозависимому увеличению сердечного выброса и ударного объема, уменьшению давления заклинивания легочной артерии, системного и легочного сосудистого сопротивления, умеренному увеличению ЧСС и снижению АД [25–27]. Кроме того, инфузия левосимендана у больных с тяжелой сердечной недостаточностью способствует улучшению не только систолической, но и диастолической функции ЛЖ [28]. Как было показано в рандомизированных контролируемых исследованиях, на фоне терапии левосименданом в большей степени улучшалось клиническое течение острой СН по сравнению с больными, получавшими добутамин [25]. Преимущество левосимендана перед добутамином по влиянию на общую смертность было продемонстрировано в многоцентровых рандомизированных исследованиях LIDO [25] и RUSSLAN [29]. Этот положительный эффект левосимендана был подтвержден и в исследовании CASINO, в котором было показано достоверное снижение смертности в группе получавших левосимендан по сравнению с получавшими добутамин и плацебо [30–32]. Самая низкая летальность была в группе больных, получавших левосимендан, — 15,3 %. Другим важным результатом исследования CASINO явился рост показателя смертности после введения добутамина (39,6 % по сравнению с 24,7 % при введении плацебо).

В отличие от допамина и добутамина гемодинамический эффект левосимендана не ослабевает при одновременном применении бета-адреноблокаторов. На фоне применения левосимендана в рекомендуемых дозах не выявлено увеличения частоты серьезных аритмий, ишемии миокарда и заметного увеличения потребности миокарда в кислороде.

В исследовании PREVIVE II показано, что у больных с острой декомпенсацией СН, рефрактерных к стандартной терапии (вазодилататоры, мочегонные, инотропные препараты), на фоне введения левосимендана чаще по сравнению с плацебо (p = 0,015) отмечалось улучшение состояния и реже — ухудшение (смерть, сохранение или усугубление СН в течение первых 5 суток от введения препарата) [33, 34]. Кроме того, в группе больных, принимавших левосимендан, была достоверно меньше длительность стационарного лечения (7,0 против 8,9 суток, p = 0,006).

Исследование SURVIVE спланировано и проведено для оценки влияния раннего введения левосимендана по сравнению с добутамином у больных острой СН на 6-месячную выживаемость. В исследование включено 1327 больных. Вопреки ожиданиям, достоверных различий между группами сравнения не обнаружено [35–37]. Однако при объединении результатов трех исследований левосимендана и добутамина у больных острой СН, проведенных по сходному протоколу (CAZINO, LIDO и SURVIVE), смертность через 6 месяцев от начала лечения оказалась достоверно ниже в группе больных, получавших левосимендан (p = 0,032). Кроме того, в исследовании SURVIVE содержание мозгового натрийуретического пептида (МНП) в периферической крови пациентов после начала введения левосимендана снизилось примерно на 50 % и оставалось таким в течение 5 суток, в то время как снижение в группе добутамина было менее выраженным и более коротким (p < 0,0001 для различий между группами через 1, 3 и 5 суток). Через 5 суток от начала лечения степень снижения содержания этого маркера тяжести СН составила 46 % в группе левосимендана и 13 % в группе добутамина. Как известно, МНП синтезируется в ответ на перерастяжение кардиомиоцитов вследствие перегрузки сердца, дилатации его полостей и отражает тяжесть заболевания, а также является надежным маркером неблагоприятного прогноза.

Таким образом, левосимендан является перспективным препаратом для лечения острой СН, однако необходимы более масштабные исследования по изучению его влияния на ближайший и отдаленный прогноз у различных контингентов больных.

Сердечные гликозиды. При ОСН сердечные гликозиды незначительно повышают сердечный выброс и снижают давление заполнения камер сердца. У больных с тяжелой сердечной недостаточностью применение невысоких доз сердечных гликозидов уменьшает вероятность повторного развития острой декомпенсации [38]. Вместе с тем при инфаркте миокарда применение сердечных гликозидов в качестве средства инотропной поддержки не рекомендуется из-за возможного неблагоприятного влияния на прогноз [39–41]. Показанием к назначению сердечных гликозидов может служить наджелудочковая тахиаритмия, когда частоту сокращений желудочков не удается контролировать другими препаратами, в частности бета-адреноблокаторами.

Вазопрессорные средства

Необходимость в назначении препаратов с вазопрессорным действием может возникнуть, когда, несмотря на увеличение сердечного выброса в результате инотропной поддержки и введения жидкости, не удается добиться достаточной перфузии органов. Кроме того, препараты этой группы могут использоваться во время реанимационных мероприятий, а также для поддержания перфузии при угрожающей жизни артериальной гипотонии. Вместе с тем при кардиогенном шоке периферическое сосудистое сопротивление исходно повышено. Поэтому любые вазопрессорные средства следует использовать с осторожностью и в течение короткого времени, поскольку дополнительное увеличение постнагрузки приводит к еще более выраженному снижению сердечного выброса и нарушению перфузии тканей.

Адреналин — катехоламин с высоким аффинитетом в отношении бета-1, бета-2 и альфа-адренергических рецепторов. Обычно применяется в виде внутривенной инфузии со скоростью 0,05–0,5 мкг/кг/мин при артериальной гипотонии, рефрактерной к добутамину. При этом рекомендуется инвазивное мониторирование АД и оценка параметров гемодинамики с помощью КЛА.

Норадреналин — катехоламин с высоким аффинитетом в отношении альфа-адренорецепторов. Применяется в дозе 0,2–1 мкг/кг/мин и обладает преимуществом при низком артериальном давлении на фоне сниженного сосудистого сопротивления. В меньшей степени, чем адреналин, увеличивает ЧСС. Для более выраженного влияния на гемодинамику норадреналин часто комбинируют с добутамином.

Необходимо отметить, что выбор того или иного лекарственного средства для лечения острой СН зависит от тяжести заболевания, а также (может быть, и в большей степени) от причины, приведшей к развитию этого грозного синдрома. Поэтому в каждом конкретном случае врач выбирает ту или иную тактику лечения.


* Статья основана на Рекомендациях Европейского кардиологического общества по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности [1].


Bibliography

1. Nieminen M.S., Bohm M., Cowie M.R. et al. Оn behalf of the Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology «Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure» // Eur. Heart J. — 2005. —26. — Р. 384-416.

2. Masip J., Betbese A.J., Paez J. et al. Non-invasive pressure support ventilation versus conventional oxygen therapy in acute cardiogenic pulmonary oedema: a randomised trial // Lancet. — 2000. — 356 (9248). — Р. 2126-2132.

3. Sharon A., Shpirer I., Kaluski E. et al. High-dose intravenous isosorbide-dinitrate is safer and better than Bi-PAP ventilation combined with conventional treatment for severe pulmonary edema // J. Am. Coll. Cardiol. — 2000. — 36 (3). — Р. 832-837.

4. Sackner-Bernstein J.D., Kowalski M., Fox M., Aaronson K. Short-term Risk of Death аfter Treatment with Nesiritide for Decompensated Heart Failure. A Pooled Analysis of Randomized Controlled Trials // JAMA. — 2005, Apr. 20. — 293. — Р. 1900-1905.

5. Topol E.J. Nesiritide — Not Verified // N. Engl. J. Med. — 2005. — 353. — 2. — Р. 113-116.

6. Swedberg К., Sharpe N. The value о angiotensin converting enzyme inhibitors for the treatment of patients with left ventricular dysfunction heart failure or after acute myocardial infarction // Eur. Heart J. — 1996. — 17. — 9. — Р. 1306-1311.

7. Swedberg К., Held P., Kjekshus J. et al. Effects of the early administration of enalapril on mortalily in patients with acute myocardial infarction. Results of the Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study II (CONSENSUS II) // N. Engl. J. Med. — 1992. — 327. — 10. — Р. 678-684.

8. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence heart failure // Lancet. — 1993. — 342 (8875). — Р. 821-828.

9. Brater D.C. Resistance to loop diuretics. Why it happens and what to do about it // Drugs. — 1985. — 30 (5). — Р. 427-443.

Similar articles

Authors: Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Лутай Я.М., Степура А.А., Буртняк А.М., Отдел реанимации и интенсивной терапии ННЦ «Институт кардиологии имени Н.Д. Стражеско» НАМН Украины
"Emergency medicine" 1-2(32-33) 2011
Date: 2011.04.08
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Authors: Явелов И.С. Центр атеросклероза НИИ физико-химической медицины МЗ РФ, г. Москва
"Emergency medicine" 1-2(32-33) 2011
Date: 2011.04.08
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Нестандартные подходы к лечению острой сердечной недостаточности
Authors: Иркин О.И., Степура А.А. - Отдел реанимации и интенсивной терапии ГУ «ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско», г. Киев
"Emergency medicine" 3 (50) 2013
Date: 2013.06.04
Categories: Medicine of emergency, Cardiology
Sections: Specialist manual
Authors: А.Н. Пархоменко, О.И. Иркин, Я.М. Лутай, ННЦ «Институт кардиологии им. академика Н.Д. Стражеско» АМН Украины, г. Киев
"Emergency medicine" 1(14) 2008
Date: 2008.08.18
Categories: Medicine of emergency, Cardiology
Sections: Specialist manual

Back to issue