Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" Аллергология и пульмонология (366) 2011 (тематический номер)

Back to issue

О простых истинах в аллергологии и не только

Authors: Б.М. Пухлик, профессор, Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

print version


Summary

Украинский врач находится в непростом положении. С одной стороны, располагая современными средствами коммуникации, он знает, какими технологическими возможностями обладает современная медицина, насколько глубоко и точно можно изучить человека, какой убедительной информацией можно аргументировать наличие или отсутствие заболевания. Однако, с другой стороны, помимо собственной бедности, он постоянно натыкается на невозможность (физическую или финансовую) его медицинского учреждения произвести то или иное исследование, которое могло бы помочь решить диагностическую проблему.

Работая много лет в области аллергологии, я постоянно убеждаюсь в том, что в подавляющем большинстве случаев для постановки диагноза в нашей специальности, объективного мониторинга течения заболевания у пациента нужно совсем немного. Остальное, как правило, дает мало представления о заболевании и чаще нужно по формальным причинам (ведение документации, составление направления, работа с экспертными органами и пр.) или связано с непониманием — неумением (этим чаще грешит наша врачебная молодежь).

Самым сложным, что приходит или (у некоторых) не приходит с опытом, является умение опросить больного. Ведь аллергические заболевания (АЗ) включают немногочисленные синдромы, среди которых удушье (или его эквиваленты), хроническая заложенность носа, зудящие высыпания и оте­ки кожи, а также анафилактический шок. Каждый из этих синдромов может иметь и неаллергическое происхождение, что в подавляющем большинстве случаев выясняется при умелом углубленном опросе. Именно опрос служит отправной точкой для дальнейших исследований. В аллергологии это — в большинстве случаев постановка кожных проб (естественно, мы говорим о заболеваниях, в основе которых лежат аллергические реакции первого типа), после чего представление о диагнозе уже будет составлено.

Казалось бы, нет ничего проще постановки кожных проб с аллергенами. Тем не менее мой опыт убеждает в обратном: нашего врача легче обучить высокотехнологичным процедурам, нежели простым. Приведу самый простой пример: много ли вы видели врачей, которые умеют не только провести аускультацию легких, но и извлечь из этого существенную информацию? Я — нет, хотя навыки аускультации будущие врачи начинают получать уже с 3-го курса медвуза.

Еще хуже ситуация с более простым методом — постановкой кожных проб. Во-первых, в странах, ранее входивших в состав СССР, были распространены скарификационная и внутрикожная пробы. И вот на протяжении 20 лет независимости Украины (практически столько я и мои квалифицированные коллеги пытаемся внедрить тест уколом, или прик-тест) эти тесты продолжают оставаться главными для подавляющего большинства как аллергологов, так и врачей всех остальных специальностей, а точнее медицинских сестер, работающих под их руководством.

На рис. 1 показано, как произвольно варьируют постановку скарификационых кожных проб в разных аллергологических кабинетах страны.

В табл. 1 приведены сведения о количестве закупленных наборов ланцетов для постановки прик-теста (200 ланцетов, которых хватает максимум на 8–10 больных) в разных регионах Украины (курсивом отмечены худшие в этом плане регионы).

Путем анализа большого количества литературы (включая материалы о строении и свойствах кожи человека), изучения мирового опыта мы пришли к выводу, что лучшим тестом для изучения гиперчувствительности немедленного типа является тест уколом, или прик-тест. Он является наболее технологичным, унифицированным среди всех кожных проб, практически исключает неспецифические реакции за счет раздражения кожи, реакции ее сосудов. Его преимущества перед прочими кожными пробами следующие:

— безопасность;

— большая специфичность;

— высокая технологичность;

— полная унифицированность;

— минимальная травматичность, эстетичность;

— минимальная опасность анафилактических реакций;

— меньший (на 30–40 %) расход аллергена.

Благодаря этим и другим свойствам тест уколом является наиболее используемым методом кожного аллергологического тестирования в мире.

Более 4 лет (добрая половина ушла на бюрократические процедуры, которые помог прекратить только акад. Д.И. Заболотный) мы работали над созданием собственного оригинального пластикового ланцета для прик-теста, и он таки был зарегистрирован в Украине. Позже вместе с В.Б. Русановой (1999) мы показали, что дополнительное проворачивание (ротация) эксцентрично расположенного копья ланцета на 180 градусов в обе стороны способствует лучшему проникновению АГ в кожу и значительно повышает информативность теста — ротационный тест уколом. В работах того времени мы показали, что такая методика тестирования приближает его по информативности к скарификационному тесту, к которому многие так привержены, невзирая на его многочисленные недостатки.

Позже последовал ряд работ и изобретений по кожному тестированию ланцетами с предварительно внесенным в их колпачок аллергеном. Такого до сих пор нет нигде в мире, и это не просто изобретение ради чистой науки. Это было сделано с далеко идущей целью — создать наборы: 1) для скрининга аллергических заболеваний, которые можно использовать в «полевых условиях», т.е. вне аллергологического кабинета; 2) кожной диагностики лекарственной аллергии. Поясним.

Необходимость проводить кожное аллергологическое тестирование не только там в Украине, где работают аллергологи (областные и крупные городские больницы), была всегда, ибо аллергией люди сирадают везде. По­этому и было совместно с Центром АЗ верхних дыхательных путей и уха при Институте отоларингологии НАМНУ (директор — акад. Д.И. Заболотный) предпринято обучение врачей периферийных учреждений скринингу АЗ (обучено около 500 врачей из 15 областей Украины). Рассчитывали, что, поскольку далеко не каждый пациент с признаками аллергии сможет и захочет приехать в областной центр, это вполне реально сделать на уровне района и даже села. Однако, к сожалению, технология не прижилась (табл. 2), хотя для нашего небогатого здравоохранения и населения это — очень рациональный и экономный подход. Да и все 300 аллергологов в Украине явно не справляются с примерно 10 млн больных АЗ, которые, по расчетам, есть в Украине (скрининг в Украине применяется с 2003 года, однако стабильная форма наборов для обследования 1 больного внедрена в 2007 году).

Как видно из табл. 2, идея скрининга в Украине угасает. Сейчас, как известно, в Украине развивается институт семейного врача, и кто, если не семейный врач, должен был бы уметь опросить пациента (а аллергией страдает каждый 4–5-й обратившийся к нему), а медсестра под его руководством произвела бы скрининговое тестирование со смесями наиболее распространенных в Украине аллергенов (7 кожных проб). И прямо тут, используя полученные им в вузе навыки опроса, осмотра, аускультации, простейшей риноскопии, офтальмоскопии, пикфлоуметрии, можно было бы с высокой степенью достоверности не только поставить диагноз аллергического риноконъюнктивита, бронхиальной астмы, но и приблизительно выявить их этиологическую причину! Да, в дальнейшем этот пациент должен побывать у аллерголога, где уточнят спектр «виновных» аллергенов, вид ринита, конъюнктивита, вариант астмы и пр. Однако это будет касаться, по нашим наблюдениям, только 1 из 6–10 обратившихся, поскольку большинство обращающихся к врачу по поводу аллергии имеют сходные с АЗ заболевания, которые грамотному семейному врачу, да еще и с возможностью этиологической верификации, несложно отличить от, скажем, инфекционного, вазомоторного, полипозного ринита, бронхита, хронического обструктивного заболевания легких и пр. То есть при таком подходе очень дешевый отечественный набор для скрининга АЗ многократно окупится. А если еще и учесть, что создается возможность для раннего выявления АЗ (сегодня в лучшем случае своевременно выявляется только 10 % больных с АЗ), т.е. существенно улучшается клиническая перспектива больных, — это ли не то, к чему мы постоянно стремимся? Немаловажно и то, что внедрение скрининга в Украине в год, по расчетам, может принести до 100 млн грн предотвращенного экономического ущерба.

Таким образом, как видно из вышеприведенного, кожные пробы как инструмент аллергологической диагностики имеют немаловажное значение.

Второй аспект, о котором мы говорили выше, — это выявление с помощью кожных проб сенсибилизации к лекарствам, т.е. ранняя диагностика лекарственной аллергии (ЛА). О важности этой проблемы мы многократно писали, указывая, что от 1 до 2 % населения Украины сенсибилизированы к лекарствам, а расчетное число умерших вследствие анафилактического шока многократно превышает официальные данные.

Нами был создан отечественный набор для кожной диагностики ЛА, которая, увы, с момента открытия П. Эрлихом этого метода диагностики побочного действия сальварсановых препаратов остается пусть и весьма критикуемым, однако в большинстве случаев единственным реально доступным методом диагностики ЛА. Причем это справедливо не только для Украины, но и для любой другой страны.

Мы не будем вдаваться в детали этого набора, хотя есть много нюансов в растворах, которые входят в него, и остановимся опять-таки на сугубо кожном тестировании. В этот набор включен второй вариант созданного нами пластикового ланцета для прик-теста с 5 иголками на копье, который отличается от первого варианта ланцета со смещенной одной иглой элементарной простотой тестирования — только укол кожи через каплю.

Мы пытались предварительно вводить в ланцеты растворы наиболее распространенных лекарств (конструкция этого ланцета более удобна для подобного тестирования), однако пока нам не удалось создать подобные стабильные растворы. Да и зарегистрировать такие ланцеты, насколько мы понимаем, в Украине будет вряд ли возможно. Мы исключили альбумин из разводящей жидкости для лекарств, опасаясь подозрений в возможности переноса гепатитов и ВИЧ-инфекции. То есть смысл использования этих наборов, коротко говоря, в следующем:

— растворение лекарственных препаратов стабильным, нейтральным для кожи буферным раствором, который никогда не даст ложноположительных или ложноотрицательных реакций, как это нередко бывает при распространенных в наших лечебных учреждениях манипуляциях с нестабильным физиологическим раствором и т.п.;

— проведение параллельно с раствором лекарственного препарата положительной (с гистамином) и отрицательной (с растворителем) кожной пробы — практически никто этого не делает, чем нарушаются основные постулаты классического кожного тестирования;

— наличие удобных ланцетов для прик-теста — в наших учреждениях, как указывалось, обычно проводится или скарификационный, или внутрикожный тест с растворами лекарственных препаратов.

Мы неоднократно указывали, что существующая стихийная практика кожного тестирования с лекарствами в Украине неверна, неинформативна и небезопасна. Применение нашего набора и методологии повышает информативность кожного тестирования многократно, хотя и не избавляет его от многочисленных недостатков. Однако такое тестирование применяется во всем мире, имеет «свою нишу» и должно или делаться правильно, или не делаться вовсе. К сожалению, неграмотное и небезопасное тестирование в Украине процветает вопреки даже приказу МЗ и АМН № 127/18 от 02.04.2002 г., о чем свидетельствует минимальное использование в регионах наших наборов (табл. 3).

Одним набором, если он используется в отделении, кабинете (т.е. на потоке больных), можно обследовать до 50–60 больных, при этом себестоимость обследования 1 чел. — около 2,5 грн. Понятно, что хотя бы один такой набор в неделю должен приобретаться для каждого стационарного или поликлинического отделения. Отсюда можно сделать вывод об использовании этих наборов в Украине и, как следствие, о состоянии ранней диагностики ЛА в нашей стране. И в корне проблемы — опять-таки использование кожных проб.

Таким образом, выводами из вышеизложенного могут быть следующие положения:

1. Не все простое уж так элементарно. И сама технология кожной пробы, и средство для ее проведения имеют опции для совершенствования. Создав оригинальные ланцеты для прик-теста, мы повысили диагностическую ценность кожного тестирования, сделали его унифицированным (т.е. воспроизводимым в любых условиях любыми исполнителями), более эстетичным и удобным.

2. Есть в кожной пробе то, чего нельзя менять: обязательная постановка 2 контрольных тестов — позитивного и негативного. Без этого кожную пробу нельзя интерпретировать.

3. Проблемы с внедрением прик-теста в аллергологии и рационального кожного тестирования в диагностике медикаментозной аллергии (это касается врачей практически всех специальностей) свидетельствуют о большой инертности отечественных медиков, плохом восприятии нового, необходимости поиска сугубо отечественных способов убеждения.



Back to issue