Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" 7(211) 2007

Back to issue

Этиопатогенетическое лечение бронхиальной астмы на фоне респираторного хламидиоза у детей

Authors: Е.И. ЮЛИШ, С.Г. ГАДЕЦКАЯ, А.Г. СТЕПАНОВА, Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького

print version

Рост распространенности бронхиальной астмы (БА) во всем мире определяет необходимость изучения факторов, влияющих на развитие заболевания, частоту и тяжесть обострений. Несмотря на значительные достижения в лечении БА, контроля над течением заболевания удается добиться не всегда. По различным данным, трехмесячный курс базисного лечения, соответствующего тяжести течения БА, способствует стабилизации клинико-функциональных показателей только у 60–80 % больных [2, 3, 8]. В детском возрасте начало заболевания часто связано с респираторными инфекциями, вызванными различными вирусами, бактериями и их ассоциациями [2, 7]. Многочисленные исследования свидетельствуют, что в этиологической структуре детской респираторной патологии определенная роль принадлежит представителям семейства Chlamydiaceae [1, 4, 6]. Причем именно Сhlamydophila рneumoniae играет значительную роль в развитии заболеваний органов дыхания как у взрослых, так и у детей [1, 4–6]. Сhlamydophila рneumoniae обладает более широкой специфичностью клетки хозяина, чем Chlamydia trachomatis, так как способна размножаться в эндотелиальных клетках и клетках гладкой мускулатуры, а также в моноцитах, являющихся профессиональными фагоцитами [5].

Целью нашей работы было определение значимости различного течения хламидийной инфекции (ХИ) в развитии БА у детей с последующей оптимизацией базисной терапии.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 136 детей в возрасте от 1 до 15 лет, страдающих БА, в периоде обострения заболевания. Легкое течение заболевания зарегистрировано у 75 (55,1 %) больных, среднетяжелое — у 59 (43,4 %), тяжелое течение — у 2 (1,5 %) пациентов. Для определения клинико-лабораторных особенностей течения БА, протекающей на фоне респираторной инфекции, вызванной Сhlamydophila pneumoniae, выявлялась ДНК возбудителя в слизи из зева и мокроте методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) при помощи набора реагентов GenePak TM DNA PCR test (Россия); серологическая диагностика сыворотки крови проводилась методом иммуноферментного анализа диагностическими тест-системами «ХламиБест IgG-стрип», «ХламиБест IgМ-стрип», производство ЗАО «ВекторБест», г. Новосибирск, для которых диагностическими титрами являются: для IgМ — 1 : 200, для IgG — 1 : 10. Стадию инфекционного процесса оценивали по совокупности данных серологического обследования и результатам ПЦР. Острое течение диагностировали при одновременном присутствии в сыворотке крови диагностических титров противохламидийных иммуноглобулинов классов IgM и IgG и положительных результатов анализа на ДНК антигена Chlamydophila pneumoniae в мокроте. Обострение хронического — при наличии положительных результатов ПЦР, высокого титра антител (АТ) класса IgG и его нарастания в динамике (через 14 дней) и при отсутствии специфических IgM. Латентное хроническое течение — при наличии низких титров IgG, отсутствии их нарастания в динамике и отрицательных результатах ПЦР. У детей с БА исследовались показатели, отражающие степень сенсибилизации организма (уровень общего иммуноглобулина Е, гистамина, серотонина). По данным анамнеза и степени сенсибилизации к различным аллергенам (пищевым, бытовым, эпидермальным, пыльцевым, бактериальным, грибковым) и на основании реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) определялся аллергологический статус детей. Изучался цитокиновый статус пациентов (сывороточный α-интерферон, γ-интерферон, интерлейкины-4, 10). Статистическая обработка результатов проводилась с использованием стандартного пакета программ Statistica.

Результаты и их обсуждение

По результатам обследования, инфицированность ХИ была выявлена у 85 (62,5 %) детей с БА, которые составили основную группу наблюдения. Острое течение ХИ было диагностировано у 8 (9,4 %) детей (положительные результаты ПЦР, уровень IgM 1 : 200 — 1 : 400), хроническое течение с рецидивом инфекционного процесса отмечено у 55 (64,7 %) больных, имеющих высокие титры противохламидийных антител класса IgG (1 : 20 и выше), из них у 5 пациентов определялся также антиген возбудителя в мокроте. У 22 (25,8 %) детей выявлялись низкие титры антител класса IgG (1 : 10) без нарастания в динамике. Острое течение ХИ и обострение хронического расценивали как активный инфекционный процесс. Контрольную группу составил 51 больной БА с отрицательными результатами обследования на наличие Chlamydophila pneumoniae.

При изучении преморбидного фона детей с БА анализировались частота и характер интеркуррентных заболеваний органов дыхания на первом году жизни и в последующем, возраст и характер первого эпизода бронхиальной обструкции, характер обострений БА. Вирусная инфекция у детей с атопической конституцией является одним из индукторов формирования БА, а также частым триггером уже развившегося заболевания [4, 10]. В отличие от меньшего числа острых респираторных инфекций на первом году жизни у детей, больных БА в сочетании с респираторным хламидиозом, развитие заболевания сопровождалось значительным увеличением количества перенесенных в течение года инфекций органов дыхания. Так, 67 (78,8 %) детей основной группы переносили респираторные инфекции более 5 раз в год, причем у 50 (58,8 %) из них респираторные инфекции протекали с осложнениями в виде синусита, отита, бронхита, рецидивами бронхообструктивного синдрома. Тогда как в группе сравнения только 19 (37,3 %) детей часто болели респираторными инфекциями, у 6 (11,8 %) ОРВИ протекали с осложнениями (p < 0,05).

Кроме того, обращало на себя внимание, что 13 (15,3 %) больных основной группы в течение года (от 3 месяцев до 1 года) до появления первого эпизода бронхиальной обструкции получали лечение по поводу внебольничной пневмонии, у 4 (4,7 %) из них первый эпизод бронхоспазма развился на фоне пневмонии. В группе сравнения таких случаев зарегистрировано не было.

Проанализирован характер первого эпизода бронхиальной обструкции у детей обеих групп. Первые симптомы заболевания у детей с сочетанием БА и хламидиоза отмечены в большинстве случаев (63 ребенка, 74,1 %) в виде длительного, навязчивого, приступообразного кашля, усиливающегося в вечернее и ночное время, и только у четверти больных — у 22 (25,9 %) детей в виде приступов удушья, преимущественно в дневное время. У детей с БА группы сравнения первыми симптомами заболевания были почти с одинаковой частотой: длительный, приступообразный кашель и приступы удушья — 28 (55,0 %) и 23 (45,0 %) больных соответственно. В дальнейшем характер обострений изменялся, и у детей в обеих группах обострения заболевания чаще протекали в виде приступов удушья — 55 (64,7 %) и 40 (78,4 %) пациентов соответственно, хотя по-прежнему у детей из группы сравнения типичные приступы удушья развивались чаще, чем в основной группе.

Для выявления влияния хламидийной инфекции на клиническую картину БА нами проанализировано течение текущего обострения БА у детей с сочетанием астмы и респираторного хламидиоза и неинфицированных пациентов. Тяжесть состояния на момент поступления у детей основной группы была обусловлена совокупностью бронхообструктивного и интоксикационного синдромов. Более чем у половины детей этой группы при поступлении отмечалась экспираторная одышка в покое — 46 (54,1 %) детей, у 35 (41,2 %) экспираторная одышка наблюдалась при физической нагрузке, и только у 4 (4,7 %) симптомы дыхательной недостаточности были минимальными. Среди детей группы сравнения одышка в покое имелась у 19 (37,2 %) человек, у 26 (51 %) одышка появлялась при физической нагрузке и 6 (11,8 %) пациентов не имели дыхательной недостаточности.

Симптомы интоксикации (слабость, вялость, снижение аппетита, повышенная утомляемость, субфебрильная или фебрильная лихорадка) имелись у 41 (48,2 %) пациента основной группы, у 27 (31,8 %) из них обострение заболевания начиналось с повышения температуры тела. Среди детей с БА, не инфицированных Сhlamydophila pneumoniae, симптомы интоксикации отмечались у одной трети больных — 16 (31,4 %) пациентов, повышение температуры тела зарегистрировано у 11 (21,6 %) детей (p < 0,05). Увеличение периферических лимфатических узлов (подчелюстных, переднешейных) отмечалось у большинства детей с БА на фоне респираторного хламидиоза. Небольшое увеличение лимфатических узлов (до 1,0–1,5 см в диаметре) зарегистрировано у 45 (52,9 %) больных, значительное увеличение (до 2,5–3,0 см в диаметре) — у 4 (4,7 %) человек. Среди пациентов, не инфицированных Chlamydophila pneumoniae, увеличение периферических лимфатических узлов определялось только у 13 (25,5 %) больных (p < 0,0001). При физикальном обследовании для детей с ХИ было характерным большое количество разнокалиберных влажных хрипов над всей поверхностью легких — 47 (55,3 %) больных, что свидетельствует о преобладании вазосекреторного компонента в механизме бронхиальной обструкции, тогда как среди неинфицированных подобная картина отмечалась только у 10 (19,6 %) пациентов (p < 0,0001).

Учитывая анамнестические, клинические и лабораторные признаки респираторной инфекции, вызванной Chlamydophila pneumoniae у детей с БА, а именно: стойкие физикальные изменения в легких, сохраняющиеся на фоне бронхолитической и противовоспалительной ингаляционной терапии; увеличение размеров подчелюстных и шейных лимфатических узлов; наличие в анамнезе повторных отитов, синуситов, пневмоний; развитие начальных симптомов БА в виде навязчивого приступообразного длительного кашля без типичных приступов удушья; наличие в сыворотке крови специфических противохламидийных антител и ДНК Chlamydophila pneumoniae в мокроте у 85 обследованных детей (62,5 %), а также более тяжелый характер течения заболевания и его обострений, нами введены в комплекс общепринятой терапии БА методы лечения ХИ.

Больные БА, протекающей на фоне респираторного хламидиоза, были разделены на 2 группы. В первую группу вошли дети с активным течением инфекции — 63 ребенка (74,1 %), в комплекс терапии которых, кроме базисной терапии, включающей ингаляционные кортикостероиды (фликсотид) в возрастных дозировках, соответствующих степени тяжести БА, и бронхолитической терапии (ингаляции β2-агонистов), были включены антибиотик из группы макролидов — Ровамицин в суточной дозировке 150 000 ЕД/кг в течение 14 дней, а также препараты интерферона.

При изучении интерферонового статуса детей с бронхиальной астмой нами выявлен дисбаланс интерферонов в виде значительного повышения (в 3 раза) уровня сывороточного γ-интерферона (γ-ИФН) у всех больных БА по сравнению со здоровыми детьми при одновременном снижении содержания α-интерферона (α-ИФН) в сыворотке крови — в 8 раз по сравнению со здоровыми детьми. Поэтому при назначении препаратов интерферона для лечения ХИ нами не использовались индукторы интерферона в связи с его стимулирующим действием на выработку всех ИФН, включая γ-ИФН. Предпочтение было отдано человеческому рекомбинантному интерферону-α2β — виферону. Виферон применяли в виде ректальных суппозиториев — 2 дозировки: виферон-1 (150 000 МЕ интерферона в одной свече) у детей дошкольного возраста и виферон-2 (500 000 МЕ) у детей школьного возраста по схеме: по 2 свечи ежедневно с 12-часовым интервалом в течение 10 дней, затем 3 раза в неделю через день по 2 свечи в сутки с 12-часовым интервалом в течение 1 месяца.

Во вторую группу вошли дети с латентным хроническим течением ХИ — 22 (25,8 %) ребенка. В связи с отсутствием в этой группе детей активного инфекционного процесса в комплекс терапии этих пациентов не включали антибактериальные средства, но проводили коррекцию интерферонового статуса вифероном.

Эффективность лечения оценивали по клиническим и лабораторно-инструментальным данным через 3 месяца после окончания лечения хламидийной инфекции (клинические данные, определение противохламидийных антител в сыворотке крови, количество обострений БА и эпизодов респираторных инфекций за этот период) и через год (частота обострений БА, частота ОРВИ, общий анализ крови, определение ДНК возбудителя в мокроте и противохламидийных антител в сыворотке крови, уровня IgE, гистамина, серотонина, интерлейкинов-4,10, интерферонов).

Динамика клинической симптоматики обострения заболевания оценивалась через 7 дней после начала базисной терапии. Уменьшение выраженности клинических симптомов на фоне проводимой противовоспалительной и бронхолитической терапии наблюдалось в обеих группах больных БА. В то же время обращало на себя внимание более выраженное улучшение клинических параметров (p < 0,001) у детей с БА, не инфицированных Сhlamydophila pneumoniae, по сравнению с инфицированными пациентами (до начала специфического противоинфекционного лечения — времени диагностики инфекции). Так, у подавляющего большинства детей с БА, не инфицированных Сhlamydophila pneumoniae, через 7 дней от начала терапии купировалась одышка — 38 (74,5 %) детей, тогда как в основной группе — у 18 (21,2 %) пациентов (p < 0,001). Навязчивый кашель сохранялся только у 2 (3,9 %) детей группы сравнения и у 15 (17,6 %) основной группы (p < 0,005). Симптомы интоксикации не были зарегистрированы у детей с БА, не инфицированных Сhlamydophila pneumoniae, в основной группе у 27 (31,8 %) детей сохранялись общая слабость, снижение аппетита (p < 0,001). Кроме того, обращали на себя внимание стойкие физикальные изменения в легких у детей основной группы. Несмотря на проведение адекватной противовоспалительной и бронхолитической терапии в течение недели, у 60 (70,5 %) детей этой группы сохранялись обильные хрипы в легких, у 45 (52,9 %) — рассеянные сухие, свистящие хрипы и у 15 (17,6 %) — разнокалиберные влажные хрипы. В то же время в группе детей с БА, не инфицированных Сhlamydophila pneumoniae, только у 2 (3,9%) выслушивались рассеянные сухие хрипы и у 29 (56,9 %) — единичные сухие хрипы. У остальных пациентов этой группы бронхообструктивный синдром был полностью купирован (p < 0,001).

После получения результатов обследования на наличие инфицированности Сhlamydophila pneumoniae больных бронхиальной астмой в терапию детей с активным течением хламидиоза был включен антибактериальный препарат из группы макролидов Ровамицин в сочетании с вифероном. На 3-й день от начала антибактериальной терапии состояние детей значительно улучшилось, одышки в покое не было ни у одного ребенка. Лишь у 6 (9,5 %) детей появлялась умеренная экспираторная одышка при физической нагрузке. Восстановилась двигательная активность детей, улучшился аппетит, стойко нормализовалась температура тела. У 26 (41,3 %) детей уменьшились в размерах периферические лимфатические узлы, при физикальном обследовании единичные сухие хрипы выслушивались лишь у 3 пациентов (4,8 %), у остальных детей бронхообструктивный синдром был купирован. Побочных действий препаратов не было выявлено ни у одного ребенка.

Таким образом, включение в комплекс традиционной терапии БА у детей с сочетанием астмы и активного течения респираторного хламидиоза антибактериальных препаратов и рекомбинантного интерферона приводит к положительной динамике клинических симптомов астмы, ликвидации интоксикационного синдрома и улучшению общего состояния больных.

При обследовании детей на инфицированность Chlamydophila pneumoniae через 3 месяца после окончания терапии, направленной на эрадикацию возбудителя, ДНК возбудителя не определялась ни в одном случае, у 64 детей (75,3 %) противохламидийные антитела в сыворотке крови не определялись, у 21 ребенка (24,7 %) отмечено снижение титра специфических IgG в 2 и более раза. Обострение БА в течение трех месяцев после проведенного лечения отмечалось у 2 (2,4 %) детей после контакта с причиннозначимым аллергеном в виде приступа кашля, который купировался ингаляциями β2-агонистов в течение 1 и 2 дней. Респираторными инфекциями за этот промежуток времени дети, получившие лечение по поводу ХИ, не болели.

При повторном обследовании через год после окончания лечения ХИ у 78 пациентов (91,8 %) противохламидийные антитела в сыворотке крови не определялись, у 7 детей (8,2 %) были выявлены низкие титры противохламидийных антител класса IgG в пределах 1 : 5 — 1 : 10 при удовлетворительном общем состоянии. Результаты ПЦР у всех детей были отрицательными.

При наблюдении за больными с БА и респираторным хламидиозом в катамнезе на протяжении 12 месяцев выявлено, что у этих детей уменьшились частота и длительность обострений БА по сравнению со значениями этих показателей до лечения. Так, частота обострений БА на момент первичного обследования составляла 5,27 ± 0,23 раза в течение года, после лечения ХИ и на фоне базисной терапии БА частота обострений уменьшилась в 5 раз и составила 1,05 ± 0,13 раза.

Длительность обострений до первичного обследования детей с БА составляла 26,8 ± 1,9 дня у пациентов с респираторным хламидиозом и через год после проведенного лечения составляла 4,88 ± 0,5 дня. После проведенного лечения обострения астмы не были тяжелыми, приступы удушья или кашля купировались ингаляциями β2-агонистов, ни один ребенок в течение года не нуждался в госпитализации в связи с обострением астмы.

Дети, часто болеющие респираторными инфекциями, были в обеих группах пациентов с БА (инфицированных и неинфицированных Сhlamydophila pneumoniae). В основной группе наблюдения на момент первичного обследования часто болеющих детей было в 2 раза больше — 67 (78,8 %) и 19 (37,3 %) пациентов соответственно. Частота респираторных инфекций в группе детей с БА и ХИ составила в среднем 7,54 ± 0,25 эпизода в год. После проведенного лечения, включавшего также интерферонотерапию рекомбинантным α-интерфероном, отмечено достоверное снижение количества респираторных инфекций у этих пациентов до 2,99 ± 0,13 эпизода в год.

Таким образом, установление активного течения респираторного хламидиоза у детей с БА способствует оптимизации и повышению эффективности лечения и реабилитации больных, особенно в случаях недостаточного контроля над заболеванием.

Журнал «Здоровье ребенка», №1-2006


Bibliography

1. Евсюкова Е.В., Федосеев Г.Б., Савичева А.М. Хламидийная инфекция и аспириновая бронхиальная астма // Пульмонология. — 2002. — № 5. — С. 64-68.

2. Зайцева С.В., Зайцева О.В. Бронхиальная астма у детей: пути оптимизации терапии // Лечащий врач. — 2001. — № 8. — С. 36-41.

3. Огородова Л.М., Кобякова О.С., Петровский Ф.И. и др. Некоторые аспекты резистентности к стандартной базисной терапии (результаты исследования в группе больных среднетяжелой бронхиальной астмой) // Пульмонология. — 2001. — № 2. — С. 69-74.

4. Охлопкова К.А., Суслова О.В., Ахмина Н.И. и др. Хламидийная этиология заболеваний нижних отделов дыхательных путей у детей раннего возраста // Педиатрия. — 2001. — № 5. — С. 40-42.

5. B. de Barbeyrac, C. Bebear / Histoire naturelle des infections aChlamydia. Physiopathologie des infections a Chlamydia: consequences diagnostiques et therapeutiques / Archives de pediatrie 12 (20050 S26-S31).

6. Blasi F. Chlamydia pneumoniae in respiratory infections // Pekka Saikki, ed. Proceedings 4th Meeting of the European society for Chlamydia research. — Helsinki; 2000. — 231-234.

7. Johnston S.L. The role of viral and atypical bacterial pathogens in asthma pathogenesis // Pediatr. Pulmonol., Suppl. — 1999. — № 18. — P. 141-143.

8. Leung D.Y., Spahn J.D., Szefler S.J. Immunologic basis and management of steroid-resistant asthma // Allergi Asthma Proc. — 1999. — 20. — 9-14.


Back to issue