Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" 8 (362) 2011

Back to issue

Жестокое обращение с детьми и запущенность: взгляд на проблему с позиций детской психиатрии

Authors: М. Нестеренко Университет SUNY Upstate, штат Нью-Йорк И.А. Марценковский, д.м.н., профессор Украинский НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии

print version


Summary

Миллионы детей во всем мире ежегодно становятся жертвами жестокого обращения, насилия, лишены надлежащей родительской поддержки и опеки. Случаи жестокого обращения и сексуального насилия как причины психической травмы изучены и описаны достаточно хорошо. Разработаны алгоритмы психиатрической помощи этому контингенту детей. Случаи запущенности регистрируются в три раза чаще, чем случаи жестокого обращения, но обычно не квалифицируются как сферы непосредственной ответственности служб охраны психического здоровья детей.

Действующие системы охраны психического здоровья детей в Украине, США, Европе, к сожалению, не уделяют достаточного внимания последствиям плохого обращения, заброшенности и запущенности, невнимания к повседневным потребностям ребенка, эмоциональной депривации в раннем детском возрасте как факторам, влияющим на психическое здоровье детей, не рассматривают их как специфическую хроническую психическую травму. Квалификации требуют нарушения психического здоровья «детей улицы», детей, растущих в антисоциальных семьях, детей, воспитывающихся в условиях эмоциональной депривации, жесткого обращения в интернатах.

В отличие от одномоментной тяжелой травмы, приводящей к развитию посттравматического стрессового расстройства, хроническая запущенность и хроническое жестокое обращение с ребенком оказывают первазивное воздействие на его развитие. В некоторых случаях хроническая ювенильная травма является определяющей характеристикой среды развития ребенка или системы его воспитания, деформируя весь процесс его психологического развития. Травматическое развитие может обусловливать нарушения интеграции сенсорной, эмоциональной и когнитивной информации, приводить к формированию реактивной лабильности, что, в свою очередь, может стать причиной дисфункциональности ответов на стрессовую ситуацию. Такие дети могут иметь широкий спектр аномалий развития, проявляющихся физиологическими, соматическими и поведенческими расстройствами: от задержек умственного развития и специфических расстройств развития, создающих проблемы при обучении (learning disability), до антисоциального поведения с агрессией, направленной на себя и других.

В DSM-IV такие психические нарушения часто соответствуют диагностическим критериям депрессивного, с дефицитом внимания/гиперактивностью, оппозиционно-демонстративного, антисоциального (кондуктивного) поведенческих, тревожного, связанного с нарушением приема пищи, связанного с недостаточностью коммуникационных навыков, тревожного, связанного с сепарацией расстройств. У многих детей могут быть диагностированы расстройства детско-материнской привязанности. Каждый из перечисленных диагнозов охватывает только небольшой аспект континуума симптомов детей с заброшенностью и эмоциональной депривацией в детстве.

Стабильность психических нарушений вследствие эмоциональной депривации или запущенности, их связь с нарушением психологического развития и дисфункциональностью ребенка позволяют рассматривать хроническую комплексную ювенильную травму в качестве самостоятельного расстройства.

По-видимому, выделение в международных классификациях отдельной диагностической категории травматического развития, связанного с ювенильной хронической комплексной травмой, не менее обосновано, чем выделение первазивного расстройства развития, и более целесообразно, чем диагностика многочисленных коморбидных расстройств на основании ныне действующей DSM-IV. С клинической точки зрения выделенное травматическое развитие, связанное с комплексной ювенильной травмой, в континууме расстройств развития может быть противопоставлено первазивному расстройству развития (расстройствам из спектра аутизма).

Дети, которые стали жертвами жестокого обращения или запущенности в новорожденном, грудничковом или ясельном возрасте, как правило, характеризуются общей задержкой развития, включая когнитивные, речевые, психомоторные и социальные навыки. У них отсутствуют как классические проявления посттравматического стрессового расстройства, так и проявления расстройств общего развития (расстройств из спектра аутизма).

Симптомы посттравматического стрессового расстройства, а в ряде случаев и нарушения социальной реципрокности и коммуникации у этих детей обычно скрыты за более яркими проявлениями нарушений эмоциональной, поведенческой и соматической сфер. Полиморфные эмоциональные, поведенческие и висцеровегетативные симптомокомплексы характеризуются динамичностью и отчетливой тенденцией к флюктуирующему течению.

Такие дети часто демонстрируют тяжелую аффективную нестабильность, что является основанием для диагностики у них поведенческих (оппозиционно-демонстративного, антисоциального), аффективных (тревожного, депрессивного и даже биполярного), с дефицитом внимания/гиперактивностью расстройств. У одного ребенка по оси I DSM IV одномоментно могут выполняться диагностические критерии нескольких расстройств. В разные периоды жизни детям совершенно обоснованно могут выставляться различные диагнозы. Многообразие этапных диагнозов объединяет признаки нарушения общего развития, которые можно квалифицировать как травматическое нейроразвитие.

Дети, которые подвергались травматизации после изначального 2–3- летнего периода нормального развития, в процессе терапии имели тенденцию к улучшению своего функционирования, в то время как дети, ставшие жертвой жестокого обращения с первых месяцев жизни, демонстрируют минимальную положительную динамику в процессе многолетней терапии. Тяжесть травматического расстройства развития во многом определяется дисгармоничностью группы первичной поддержки ребенка: чем более дисфункциональной и дезорганизованной является семья, тем более дезадаптивное поведение будет демонстрировать ребенок, тем более дисгармоничным будет его развитие. Если травматизации подвергается не только ребенок, но и объект его привязанности, чаще всего мать, обеспечивающая ребенку посильную психологическую поддержку, детская реакция на стресс может фенокопировать ее защитные формы реагирования.

Расстройство приводит к дефициту личностного развития — отсутствию предсказуемости, постоянства самовосприятия, ощущения собственного «я», нарушениям сепарации и восприятия собственного тела, дефициту чувства осознания своего существования отдельно от других, чувства самости. Такие дети часто не знают и не понимают, кто они такие и кто такие другие люди. Они практически не понимают своих собственных чувств и очень часто не владеют речью в степени, позволяющей описать собственное внутреннее эмоциональное состояние. Они склонны приписывать свои собственные чувства другим людям и описывают отношение других людей к миру как свои собственные переживания, не владея при этом способностью отделить второстепенное от главного.

Дети с травматическим развитием вследствие хронической ювенильной комплексной травмы живут в непредсказуемом мире: у них не завершено формирование концепции константности восприятия (concept of object constancy) и отсутствуют целостные концептуальные представления как о собственном внутреннем мире, так и об окружающей среде и других людях. У таких детей нередко нет внутреннего алгоритма поведения: их поведение дисфункционально, непоследовательно, не спланировано, импульсивно. Они выражают свои желания посредством своего поведения и обычно оказываются не в состоянии обсудить свои переживания и рассказать о своих желаниях. Они подменяют просьбу импульсивным действием берут, вместо того чтобы попросить. Они не уважают других людей, их чувства, не в состоянии оценить их поступки. Такие дети не способны осознать желания и потребности других людей. Они не в состоянии принять любые изменения, все новое воспринимается ими как потенциальная угроза. Напротив, все что им уже знакомо, они воспринимают как более безопасное, даже когда речь идет об источнике ненадлежащего ухода или насилия. Нередки случаи, когда дети, ставшие жертвами хронической ювенильной травмы, испытывают эмоциональную привязанность к лицам, издевавшимся над ними, не обеспечившими им надлежащего ухода.

Расстройство сопровождается тяжелыми социальными последствиями. Проблемы с эмоциональным контролем у таких пациентов как в подростковом, так и в зрелом возрасте могут обусловливать импульсивные агрессивные деликты, насилие и наркологические проблемы. Дети, являющиеся жертвами насилия, не знают, как правильно себя вести в тех или иных проблемных социальных ситуациях. Они пытаются отгородиться от общества или, наоборот, дразнят и провоцируют окружающих их людей. Из-за того, что такие дети не умеют регулировать свои эмоции, другие дети их часто боятся, не играют с ними.

У лиц, перенесших в детстве хроническую ювенильную комплексную травму, в зрелом возрасте наблюдаются тяжелые нарушения социального функционирования, нередко диагностируются пограничное или диссоциативное расстройство личности, соматизированное расстройство, расстройство пищевого поведения (eating disorder) и зависимость от психоактивных веществ и алкоголя. Эти дети никогда спонтанно не дискутируют на тему травматического опыта, от них трудно добиться рассказа о том, что с ними произошло. У них труднодостижимо понимание (insight) взаимосвязи между тем, что с ними случилось, что они делают и как себя ведут, и тем, что они чувствуют. Чаще всего способом их коммуникации является провоцирующее агрессивное поведение.

Они имеют ограниченные возможности в получении образования, испытывают сложности с социальной включенностью, что не позволяет им стать социально успешными членами общества.

Нейробиологические и психологические механизмы формирования хронической ювенильной травмы развития

Лимбическая система и лобная кора обеспечивают интерпретацию и переработку приобретенного опыта в процессе развития ребенка. Лимбическая система интегрирует афферентную импульсацию, поступающую от гипоталамуса и ствола мозга, и выполняет функцию фильтра, помогающего определить, какая сенсорная информация является актуальной для последующей мозговой переработки. Амигдала устанавливает значимость информации для существования или самосохранения организма и определяет необходимость организации защитного поведения. Сигналы от амигдалы запускают неспецифический гуморальный стрессовый ответ — повышение частоты сердечных сокращений, повышение артериального давления и ассоциированные с ним непроизвольные защитные реакции — активирующие (убегание, нападение) или ингибирующие (замирание).

Рефлекторный путь лимбической системы не включает в себя корковую переработку, что позволяет очень быстро реагировать на опасную ситуацию. Так работает инстинкт самосохранения. Амигдала определяет степень опасности; существует некая индивидуальная пороговая интенсивность афферентации, вызывающая защитную реакцию и определяющая биологическую устойчивость к фрустрации.

Базовый паттерн организации нейронных связей закладывается в первые месяцы жизни ребенка. Его нейропластичность во многом зависит от особенностей раннего развития, частоты и интенсивности стимуляции рецептивных систем в первые месяцы жизни ребенка.

Разные отделы мозга созревают в разное время. У новорожденного участки ствола мозга, отвечающие за работу кардиоваскулярной и дыхательной систем, уже достаточно хорошо развиты, в то время как лимбическая система еще не созрела. Раннее развитие ребенка в условиях хронического стресса приводит к формированию низкой устойчивости к стрессу, поэтому лимбическая система у таких людей будет отвечать стереотипным дезадаптивным паттерном на минимальную фрустрацию.

Лобная кора позволяет не только перерабатывать информацию, но и обучаться на основе собственного опыта. Информация о фрустрирующей ситуации регистрируется в префронтальной коре, сравнивается с предыдущим опытом, здесь же обеспечивается формирование приемлемого для данной ситуации ответа. Во время созревания фронтальной коры формируется репрезентативная и вербальная память, имеющая важное значение в обеспечении механизмов задержки непосредственного ответа на фрустрацию, ингибировании подкорковых мезолимбических структур мозга корой в ситуациях, не представляющих реальной опасности для человека.

Если дети чувствуют себя в опасности, механизм быстрой лимбической активации превалирует над медленным когнитивным способом реагирования на фрустрацию путем переработки информации в префронтальной коре. Для того чтобы адаптивно отвечать на стимулы окружающей среды, ребенок должен быть относительно спокоен, что позволяет ему правильно воспринимать афферентные стимулы. Гиперреактивные, перевозбужденные дети могут испытывать проблемы с активацией фронтальной коры в ситуации фрустрации, не всегда правильно дифференцировать афферентные стимулы, недопонимать семантический контекст ситуации и плохо обучаются опыту переживания фрустрации, испытывая затруднения при формировании проблемно-решающего поведения.

Дети учатся регулировать свое импульсивное поведение посредством ожидания ответа матери на их поведение. Именно через этот процесс развитие ребенка связано социальным взаимодействием. Мать или тот, кто непосредственно ухаживает за ребенком, становится скрытым регулятором незрелой нервной и эндокринной систем грудного ребенка. Эмоциональное взаимодействие матери и ребенка помогает регулировать у него продукцию гипоталамусом кортикотропин-рилизинг-фактора (КРФ). КРФ контролирует синтез адренокортикотропного гормона (АКТГ), который, в свою очередь, фасилитирует импринтинг. КРФ также регулирует продукцию бета-эндорфина. В регуляции эмоций большую роль также играет тонус парасимпатикотонической нервной системы.

Таким образом, нейрогормоны позволяют зафиксировать, квалифицировать опасность и отреагировать на нее. Гуморальная реакция организма ребенка на фрустрацию принимает участие в формировании защитного поведения, необходимого для активного избегания и преодоления опасности. У детей с психической травмой эта система дисфункциональна, имеет повышенную реактивность и сенситивность к минимальным потрясениям. Вследствие функциональной недостаточности корковых лобных структур и гиперактивности лимбической системы (амигдалы) для них характерен немедленный моторный ответ на фрустрацию, проявляющийся импульсивным поведением. Ответная реакция на стрессирующие события, как правило, генерализирована и проявляется в виде ярких деструктивных, нередко катастрофальных реакций.

Эти импульсивные реакции запускаются на разных уровнях ЦНС: ствол мозга предопределяет фиксированную стереотипность действий, мозжечок активирует сенсомоторные схемы, лимбическая система отвечает за стрессовые реакции по типу «убегать/нападать/замереть».

Показано, что ранняя травма может изменить последующее функционирование гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и, соответственно, ее реагирование на последующие стрессовые воздействия. Жестокое обращение с ребенком в раннем детском возрасте ассоциировано с нейроанатомическими и нейрофизиологическими нарушениями: уменьшением размера медиальной части мозолистого тела и червеобразной части мозжечка, структурными изменениями лимбической системы, разной активацией правого и левого больших полушарий головного мозга.

Важным проявлением хронической ювенильной комплексной травмы является утрата возможности модифицировать влияние травматических ситуаций. Как в случае жестокого обращения, так и в случае заброшенности ребенок, не имея близкого человека, который мог бы модулировать уровень возбуждения, теряет возможность интегрирования и категоризации происходящего, как следствие — диссоциирует, а в худшем случае — дезинтегрирует. Перцепторные, эмоциональные, когнитивные процессы и поведение у таких детей не могут быть интегрированы/ассоциированы и диссоциируются на независимые фрагменты, в результате чего дети не могут понять, что с ними происходит, не могут планировать свои действия и вести себя адаптивно, соответственно обстоятельствам. Когда дети не могут реагировать приемлемым поведением, они испытывают чувство беспомощности. Не понимая, что происходит вокруг, они рефлекторно отвечают на стрессирующий стимул безотчетной реакцией бегства/нападения, не имея возможности интернализировать травматический опыт и применять его при последующих фрустрирующих ситуациях.

В зрелом возрасте лица с травмой нередко реагируют на все, что напоминает о ней (ощущения, психологическое состояние, запахи, звуки, зрительные ассоциации, схожие ситуации), и в нейтральных ситуациях ведут себя так, как будто повторно находятся в травмирующей ситуации и переживают ее в настоящее время. Они расценивают эти переживания как реакцию на актуальные переживания или события, в то время как на самом деле такое поведение является безусловным рефлексом на ситуации, напоминающие травматическое прошлое.

Особенности обследования ребенка с комплексной травмой развития

С первого интервью клиницист пытается определить области наибольшей дисфункциональности ребенка. Психиатрически категорийная диагностика у такого ребенка не является определяющей. Уточняются время травматизации, детали травмирующих ситуаций, собирается история существующих жалоб и симптомов.

В дополнение к этому можно применить структурированные опрашивания относительно предполагаемых травматических ситуаций с использованием специальных скрининговых опросников.

После установления доверительных отношений с пациентом можно приступить к сбору информации о специ­фической истории травматического опыта. Известно, что такие пациенты, как правило, не рассказывают о деталях травматических событий самостоятельно и могут избегать ответов на детализирующие вопросы даже при целенаправленном опросе.

Используется несколько специально разработанных опросников, сфокусированных на травматическом опыте. К ним относятся такие инструментарии, как «Интервью потенциально стрессового опыта» (Potential Stressful Events Interview), «Скрининговый опросник стрессовых жизненных событий» (Stressful Life Events Screening questionnaire), «Шкала травматических событий» (Traumatic Events Scale), «Шкала для диагностики посттравматического стресса» (The Posttraumatic Stress Diagnostic Scale) и «Инструментарий для детальной оценки посттравматического стресса» (The Detailed Assessment of Posttraumatic Stress).

В детской практике обычно используются следующие опросники: «Перечень детского поведения» (Child Behavior Checklist), «Детская шкала для диагностики посттравматического стресса» (The Posttraumatic Stress Diagnostic Scale for Children), «Контрольный список травматических симптомов у детей» (Trauma Symptom Checklist for Children).

«Перечень детского поведения» (Child Behavior Checklist) — один из наиболее широко используемых детских опросников. Он позволяет определить общий психологический дистресс и часто используется для опроса детей, которые подверглись жестокому обращению. Инструментарий заполняется человеком, ухаживающим за ребенком, чаще всего родителями, а также учителями и воспитателями.

Другой инструментарий — «Детская шкала для диагностики посттравматического стресса» (The Posttraumatic Stress Diagnostic Scale for Children) — предназначен для скрининга у детей в возрасте от 11 до 18 лет. Этот опросник позволяет выявить основные симптомы, ассоциированные с травматическим опытом: «отчуждение», «соматические жалобы», «расстройства мышления», «делинквентное поведение», «импульсивность», «эмоциональную неустойчивость».

Используется также вариант «Контрольного списка травматических симптомов у детей» (Trauma Symptom Checklist for Children) для детей в возрасте от 8 до 16 лет. Этот опросник позволяет квалифицировать как собственно травматические симптомы, так и коморбидные психические нарушения, выявляет симптомы тревоги, депрессии, злости, посттравматические стрессовые симптомы, сексуальные жалобы и диссоциативные симптомы. Инструментарий позволяет также оценить общий посттравматический дефицит.

Также используется инструментарий для описания сексуального поведения у детей в возрасте от 2 до 12 лет (Child Sexual Behavior Inventory). Выделяются и ранжируются девять форм сексуального поведения: «установление допустимых границ во взаимоотношениях», «эксгибиционизм», «соответствующее полу сексуальное поведение», «самостимуляции», «сексуальная тревога», «сексуальный интерес», «сексуальная настойчивость/назойливость», «сексуальные знания» и «вуайеристическое поведение (наблюдение за половой активностью других)». Особое внимание уделяется симптомам, возникающим в результате сексуального насилия над ребенком. Регистрируемое поведение соотносится с возрастными нормами.

Приведенные тесты лишь частично отвечают потребностям скрининга проявлений комплексной травмы развития.

Основные клинические проявления нарушений развития, связанных с хронической ювенильной комплексной травмой (chronic childhood developmental trauma)

Выделяют 7 основных сфер проявления дисфункциональности детей вследствие комплексной ювенильной травмы:

1. Расстройства детско-материнской привязанности, связанные с проблемой границ во взаимоотношениях, недоверием и подозрительностью, социальной изоляцией, сложностями в понимании эмоционального состояния других людей, сложностями при определении перспектив, планировании и предвидении последствий своего поведения.

2. Биологически детерминированные сенсомоторные нарушения развития: сниженная восприимчивость к боли, нарушения двигательной координации и мышечного тонуса, соматизация, учащение медицинских жалоб (на боли в животе и тазу, респираторные нарушения, кожные и аутоиммунные заболевания, пароксизмальные феномены).

3. Нарушения эмоциональной саморегуляции, эмоциональная нестабильность, сложности в определении названия и выражении своих чувств, проблемы в определении и описании внутреннего состояния, невозможность интегрировать желания и потребности.

4. Диссоциации: наличие состояний измененного сознания, деперсонализация и дереализация, два и более отчетливых состояния сознания, нарушения памяти, связанные с травматическими воспоминаниями.

5. Нарушения контроля над поведением: сниженный контроль над влечениями (импульсивность, саморазрушающее поведение, агрессия, направленная на других), патологические формы саморелаксации и получения удовольствия (нарушения пищевого поведения, немедицинское употребление психоактивных веществ и наркотиков, другие формы зависимого поведения), сложности с субординацией и пониманием социально декретируемых норм и правил (оппозиционное поведение, чрезмерная подчиняемость), повторение травматического опыта в повседневном поведении или игре (экзальтированное, сексуально фокусированное или агрессивное поведение/игра).

6. Познавательные нарушения: сложности в поддержании концентрации и избирательности внимания, нарушения проблемно-решающего мышления, отсутствие интереса, заинтересованности, сложности с восприятием новой информации, проблемы с завершением поставленных задач, проблемы с обучением, константностью восприятия, сложности с предвидением проблем, взятием на себя ответственности, сложности с ориентацией во времени и месте.

7. Нарушение определения собственного «я»: отсутствие постоянного предсказуемого осознания себя, слабость сепарации (ощущения отличия себя от других), нарушение представлений о собственном теле, низкая самооценка, чувство стыда и вины.

Диагностические критерии расстройства, предложенные для DSM-V и ICD-11

А. Наличие хронической комплексной травмы в возрасте до 3 лет:

— множественные хронические психогенные воздействия, связанные с переживанием одной или нескольких форм травматического опыта, препятствующих нормальному развитию ребенка (таких как заброшенность, отказ от ребенка, длительное интернирование и лишение объекта привязанности, жестокое обращение, физическое и/или сексуальное насилие, события, связанные с переживанием угрозы жизни или нанесения увечий ребенку, переживание эмоциональных издевательств, переживание в качестве очевидца физического насилия и смерти);

— множественные субъективные переживания отрицательных эмоций (ярости, предательства, стыда, страха и т.д.).

В. Наличие паттерна однообразного дисфункционального поведения с реакциями на стимулы, напоминающими травматический опыт.

Дисрегуляция поведения (легкая или тяжелая) при действии напоминающих травму стимулов. Нарушения сохраняются и не возвращаются к нормальному базовому уровню. Проявления нарушения поведения не изменяют свою интенсивность при осознании субъективности стимулов и дисфункциональности своего поведения:

— аффективные нарушения;

— соматические (физиологические, моторные, по типу соматических конверсий) нарушения;

— поведенческие (самоистязания, порезы, повторение (фенокопирование) травматического опыта);

— когнитивные (чувство растерянности, диссоциация, деперсонализация, уверенность в том, что травма переживается повторно);

— нарушение взаимоотношений с другими (прилипчивость, назойливость, недоверие, подозрительность, реакции протеста);

— нарушения представлений о себе (ненависть к себе, самообвинения и т.д.).

С. Устойчивые негативные представления об отношениях с другими людьми, устойчивое ожидание от них угрозы, негативных последствий, склонность оценивать отношение к себе окружающих как негативное:

— негативное самопредставление и самоощущение;

— недоверие к близким;

— потеря доверия к другим;

— потеря ожиданий того, что другие люди могут защитить в случае необходимости;

— потеря доверия и ожиданий того, что социальные службы могут защитить;

— неверие в существование справедливости;

— ощущение неминуемости повторения травматического опыта.

D. Области дисфункциональности:

— в области образования;

— в области семейных отношений;

— в области отношений со сверстниками;

— проблемы с законом;

— профессиональные трудности/трудности с трудоустройством.

Подходы к лечению детей с хронической комплексной травмой развития

Для лечения детей с хронической комплексной травмой развития используется психотерапия и психофармакотерапия. Психотерапия является основной формой медицинской помощи, приводит к уменьшению тяжести симптомов и улучшению социального функционирования, эмоциональной стабильности, социальной компетентности пострадавших и тем самым улучшает прогноз их социального функционирования в будущем. Психофармакотерапия при этом расстройстве является дополнительной и симптоматической формой помощи.

Эксперты разработали алгоритм лечения расстройства развития, связанного с комплексной хронической травмой, состоящий из шести последовательных этапов:

1. Обеспечение безопасности. Этот этап заключается в создании для ребенка защищенных условий и обеспечении внутренней и внешней безопасности.

2. Этап обучения навыкам саморегуляции. Приобретение способности регулировать собственное возбуждение и восстанавливать равновесие после периода фрустрации в таких областях функционирования, как аффект, поведение, когнитивное функционирование, например регулирование диссоциативного состояния сознания, межличностные взаимодействия и отношение к себе.

3. Приобретение навыков переработки информации, позволяющих посмотреть на себя со стороны (self-reflection processing). Этот этап заключается в развитии способности ребенка удерживать внимание и обеспечивать мобилизацию исполнительных функций для построения рассказа/истории — описания себя, а также истории о своем прошлом, своем настоящем, о своих ожиданиях, планах и способах принятия решений.

4. Интеграция травматического опыта. Этот этап заключается в трансформации, принятии и преобразовании травматических воспоминаний и переживаний в продуктивный опыт. При этом используют такие стратегии, как конструирование смысла происходящего, принятие, удержание и переработка травматических воспоминаний, скорбь и оплакивание травматических потерь, симптом-ориентированный менедж­мент, развитие навыков устойчивости к травматическим переживаниям и создание паттернов мышления и поведения, ориентированных на настоящее.

5. Этап построения взаимоотношений. На этом этапе происходит реконструкция эффективной рабочей модели детско-материнской связи и применение этой модели к существующим в это время взаимоотношениям со взрослым. Уделяют внимание таким навыкам взаимоотношений, как уверенность, кооперативность, предвидение последствий, установление рамок приличий и подчинение правилам, социальная эмпатия/сопереживания/сострадания, способность к взаимности, способность к физической и эмоцианальной интимности.

6. Укрепление положительного аффекта. Этот этап посвящен укреплению таких эмоциональных свойств, как самодостоинство, адекватная самооценка посредством творческой деятельности, фантазий, ориентировки на будущее, опора на имеющиеся достижения, компетентности построения взаимоотношений с другими, обучению способности испытывать удовольствие.

В процессе терапии могут использоваться различные терапевтические техники. К наиболее широко применяемым и опирающимся на принципы доказательной медицины относятся: системно-травматический подход, терапия в рамках модели привязанности — самоорганизации — компетентности (Attachment, Self-regulation and Competency model — ARC модель) и травма-фокусированная поведенческая терапия для родителей и ребенка. Приведенные техники могут использоваться как для индивидуальной, так и для групповой терапии. Все они предполагают последовательное осуществление 6 основных приведенных выше этапов интервенции.

У детей дошкольного и младшего школьного возраста определяющим для последующего развития является формирование детско-материнской привязанности. Поэтому терапевтические вмешательства при психической травме у детей ясельного, дошкольного и младшего школьного возраста специфически направлены на работу с диадой «ребенок — мать» (взрослый объект привязанности, непосредственно заботящийся о ребенке).

При лечении комплексной травмы у подростков акцент делается на формировании навыков общения, эмоционального регулирования, приобретении навыков, соответствующих нормальному развитию ребенка соответствующего возраста (усилении сильных сторон личности ребенка, формировании компетентности). Для этого используются специальные техники: обучения навыкам регуляции межличностных взаимоотношений и настроения (Skills Training in Affect and Interpersonal regulation), структурированная психотерапия устойчивости подростков к хроническому стрессу и восстановления адаптивного поведения (Structured Psychotherapy for Adolescent responding to Chronic Stress and Trauma Adaptive recovery), группы образования и развития (Group Education and Training). Общим для всех этих методик являются выделение симптомов, вызванных травмой, и их десенситизация, приобретение конкретных навыков и использование группового процесса для дестигматизации пострадавших и повышения их социальной поддержки.


Bibliography

1. Annette Streeck-Fisher, Bessel A. van der Kolk. Down will come baby, cradle and all: diagnostic and therapeutic implications of chronic trauma on child development // Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. — 2000. — 34. — 903-918.

2. Bruce D. Perry and Erin P. Hambrick. The neurosequential Model of Therapeutics. Working with traumatized youth in child welfare. Reclaiming children and youth // Fall. — 2008. — 17, 3. — 9. — 38-43. (www.reclaming.com).

3. Bessel A. van der Kolk. Developmental trauma Disorder // Psychiatry Annals. — May 2005. — 35, 5. — Research Library. — Р. 401-408.

4. Alexandra Cook, PhD, Joseph Spinozzola, PhD, Julian Ford, PhD, Bessel van Kolk, MD. Complex Trauma in Children and Adolescents // Psychiatric annals. — May 2005. — 35, 5. — Р. 390-398.

5. Disorder of Extreme Stress: the Empirical Foundation of a Complex Adaptation to Trauma.

6. Bessel A. van der Kolk, Susan Roth // Journal of Traumatic Stress. — October 2005. — Vol. 18, № 5. —Р. 389-399. International Society for Traumatic Stress Studies, Published online in Wiley InterScience (www.interscience,wiley.com). DOI: 10.1002/jts.20047.

7. John Briere and Joseph Spinazzola. Phenomenology and Psychological Assessment of Complex Posttraumatic States // Journal of Traumatic Stress. — Oct. 2005. — Vol. 18, № 5. — Р. 401-421.

8. C. Richard Spates, PhD, Stacey Waller, PhD, MA, Nishani Samaraweera, BA, Brian Plaisier, MD. Behavioral Aspects of trauma in children and youth // Pediatric Clin. — 2003. — № 50. — 910-918.

9. Stephanie Holt, Helen Buckley, Sadhbh Whelan. The empact of exposure to domestic violence on children and young people: A review of the literature // Child and Neglect. — 2008. — 32. — 797-810.

10. Joseph Spinazzola, PhD, Kristen Jentoft Kinniburgh. Attachment, Self-Regulation, and Competency // Psychiatric Annals. — May 2005. — 35, 5. — Р. 424-430.

11. Julian D. Ford, PhD. Treatment Implications of altered affect Regulation and Information Processing Following Child Maltreatment // Psychiatric Annals. — May 2005. — 35, 5. — Р. 410-419.

12. Glenn N. Saxe, MD, B. Heidi Ellis, PhD, Jason Fogler, PhD, Susan Hansen, LICSW, and Barbara Sorkin, MS. Comprehencive Care for Traumatized Children // Psychiatric Annals. — May 2005. — 35, 5. — Р. 443-448.

13. Judith A. Cohen, MD, Anthony P. Mannarino, PhD, Carrie Seslow, LSW. Childhood Traumatic Grief-Development, Epidemiology, Assessment, and Treatment.

14. Judith A. Cohen, MD, Anthony P. Mannarino, PhD, Esther Deblinger, PhD. Trauma and parent Trauma-Focused Behavioral Therapy treatment manual for sexually abused children // Psychiatric Times. — September 2004. — Vol. XXI, Issue 10.


Back to issue