Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" 10 (365) 2011

Back to issue

Актуальные вопросы клинической фармации и фармацевтической опеки в профилактической медицине: фокус на пациента


Summary

В настоящее время, когда на фармацевтическом рынке Украины представлено несколько тысяч наименований различных лекарственных средств, широко развита аптечная сеть, система высшего фармацевтического образования в Украине претерпевает изменения, обусловленные повышением требований к специалистам практической медицины. Забота о здоровье людей, в частности, мероприятия, направленные на профилактику различных заболеваний на уровне аптеки, должны стать приоритетом по сравнению с реализацией лекарств. Только повышение квалификации специалистов фармации в различных направлениях, и особенно с акцентом на профилактику различных заболеваний, может быть ответом на возросшие запросы современности.

С этой целью с 16 по 20 мая 2011 года Национальный фармацевтический университет при поддержке фармацевтической компании Mili Healthcare Ltd провел цикл региональных конференций для провизоров и фармацевтов с участием ведущих отечественных и европейских специалистов. Конференции состоялись в четырех городах — Харькове, Днепропетровске, Донецке и Киеве. На мероприятии, проходившем в Донецке, в котором нам посчастливилось принять участие, собралось около 400 работников фармацевтической отрасли. Лейтмотивом мероприятия было возрастание роли провизора в профилактике распространенных заболеваний.

Открыл конференцию ректор Национального фармацевтического университета член-корреспондент НАН Украины, доктор фармацевтических наук, профессор В.П. Черных. Он подчеркнул, что успешность лечения того или иного заболевания слагается из четырех составляющих — фармакологического эффекта лекарственных препаратов (на 40 %), доверия к врачу (на 20 %), доверия к фармацевту (на 20 %) и уверенности пациента в эффективности лечения (на 20 %). Отсюда следует, что провизор является важным звеном в современном практическом здравоохранении. На сегодняшний день в Украине зарегистрировано около 15 тысяч лекарственных препаратов, и роль провизора — помочь врачу разобраться в этом «фармацевтическом море», обращая внимание на дозы, длительность курсов лечения, особенности приема лекарственного средства, побочные эффекты, несовместимость тех или иных препаратов. Очень важно, чтобы фармацевт во время общения с пациентом, пришедшим в аптеку за лекарственными препаратами, проинформировал его о последствиях самолечения, а при необходимости — развеял мифы, созданные рекламой.

К сожалению, роль фармацевта в нашей стране значительно отличается от таковой в других странах, где осуществляется в основном рецептурный отпуск лекарственных средств, а перечень ОТС-препаратов очень мал. В Украине по реальным рецептам отпускается мизерное количество препаратов, остальные можно приобрести в аптеке в свободной продаже. По данным социологического опроса, 80–90 % рекомендаций относительно необходимости применения лекарственных средств дает провизор в аптеке. Нежелание обращаться к врачу в этих случаях пациенты объясняют необходимостью затрачивать время на ожидание в очереди на прием, кратковременностью самого пребывания в кабинете у врача, страхом перед лечением либо недоверием к врачу. Нередко это приводит к тому, что пациент обращается в лечебное учреждение только в случае тяжелого недомогания, зачастую когда болезнь уже «запущена» и труднокурабельна, либо при наличии нескольких заболеваний, что требует назначения целого ряда лекарственных препаратов.

Нельзя обойти вниманием и такое явление, как полипрагмазия. По данным В.А. Продан, опубликованным недавно в журнале «Провизор», в среднем больной получает одновременно 14–15 лекарственных препаратов (от 5 до 39!). В таких случаях достаточно трудно говорить об эффективности лечения, лекарственном взаимодействии и комплайенсе. Есть еще одна сторона медали, которая зачастую не воспринимается населением Украины, — профилактика заболеваний и концепция здорового образа жизни, в то время как в большинстве стран мира ежедневная физическая активность, отказ от вредных привычек, прием профилактических лекарственных препаратов являются неотъемлемой частью жизни людей, подчеркивают их высокий социальный статус. Поэтому на сегодняшний день основной задачей и врача, и фармацевта, и рекламного бизнеса является формирование у населения менталитета, направленного на заблаговременную заботу о своем здоровье.

Что касается подходов к терапии уже имеющихся заболеваний, наиболее оптимальным в настоящее время является индивидуальный подход с учетом возраста, пола, сопутствующих заболеваний, а также принципов хронофармакологии и фармакогенетики. Хронофармакология изучает зависимость эффективности лекарственных средств от времени суток и других периодических колебаний, что помогает повысить эффективность лечения при минимальных дозах лекарственных средств. Данный подход доказал свою эффективность на примере пациентов с артериальной гипертензией. В проводимом исследовании одной группе больных назначали гипотензивный препарат в стандартной дозировке, а пациентам второй группы индивидуально определяли время максимального повышения АД на протяжении суток, после чего назначали 50–70 % суточной дозы препарата за 1,5–2 часа до начала подъема АД. При использовании хронотерапии стойкий гипотензивный эффект был достигнут в 2,5 раза быстрее и в 4–6 раз снизилась частота осложнений.

Также хронофармакологи достоверно показали, что у пациентов со стенокардией в первой половине дня наилучший антиангинальный эффект дают нитриты, во второй половине дня — b-блокаторы, в вечернее и ночное время — антагонисты кальциевых каналов. Риск возникновения желудочно-кишечных кровотечений уменьшается на 40 %, если принимать аспирин не в первой, а во второй половине дня. Что касается рекомендаций по использованию антигистаминных препаратов с точки зрения хронофармакологии, предпочтителен их прием в вечерние часы, поскольку максимальная концентрация гистамина отмечается в 21–24 часа. При вечерних суставных болях наибольший анальгезирующий эффект дает прием НПВС утром или днем, в то время как при ночных болях НПВС целесообразнее назначать вечером. Таким образом, использование принципов хронофармакологии помогает значительно усилить эффективность лечения, не прибегая к повышению дозировки или смене лекарственных препаратов.

Еще одним аспектом современной фармакотерапии является фармакогенетика, изучающая роль генетических факторов в формировании фармакологического ответа организма человека на лекарственные средства. С 2000 года учет влияния генотипа на воздействие лекарственных препаратов является обязательным в развитых странах. Это позволяет выбрать наиболее эффективный и безопасный препарат в наиболее эффективной и безопасной дозе, а также снизить стоимость лечения. Уже разработаны и применяются фармакогенетические ДНК-чипы для подбора лекарственной терапии в разных направлениях. Так, например, генотипирование энзимов CYP2C9 помогает подобрать дозу варфарина для конкретного пациента и тем самым сэкономить средства на лечение, а также в 5 раз снизить частоту кровотечений при применении этого препарата. Исходя из этого в 2007 году в США и в 2008 году в России в раздел «Дозирование» в инструкции по применению варфарина были внесены изменения, предписывающие назначение низких начальных доз варфарина (1–2,5 мг) при выявлении у пациентов определенных генетических вариантов CYP2C9. В Украине же ввиду отсутствия возможности генотипирования энзимов определена начальная доза варфарина 5– 10 мг/ сут (Державний формуляр лікарських засобів, 2010). Таким образом, применение современных подходов к фармакотерапии помогает не только повысить эффективность лечения и снизить частоту побочных эффектов, но и тем самым повысить комплайентность пациентов за счет как медицинской, так и экономической составляющей.

В заключение профессор В.П. Черных поблагодарил компанию Mili Healthcare Ltd за помощь в организации данного семинара, отметив, что подобного рода мероприятия направлены не только на представление новой инновационной информации, но и на конкретизацию некоторых препаратов, представленных на украинском фармацевтическом рынке.

Доклад заведующего кафедрой клинической иммунологии и аллергологии НМУ им. А.А. Богомольца, директора Украинского центра клинической иммунологии д.м.н., профессора Г.Н. Дранника был посвящен роли физиологической микрофлоры и пробиотиков в поддержании иммунитета. Рассказав о строении и функционировании иммунной системы, профессор Г.Н. Дранник подчеркнул, что иммунная система не развивается без физиологической микрофлоры и плохо функционирует при дисбиозе. Поэтому крайне важным условием сохранения здоровья является сохранение физиологической микрофлоры кишечника. Положительное влияние на этот процесс оказывают пробиотики. Пробиотики не только способствуют восстановлению нормальной микрофлоры, но и дублируют ее функции, проявляют антимикробный эффект, модулируют иммунный ответ, усиливают функцию эпителиального барьера кишечника, участвуют в обменных процессах. Концепцию пробиотиков впервые обосновал И.И. Мечников и предложил употреблять в пищу молочнокислые бактерии. В настоящее время в качестве пробио­тиков используют следующие лактобактерии: Lb.sporogenes, Lb.acidophilus, Lb.casei, Lb.brevis, Lb.delbruckii, Lb.lactis, Lb.bifidum, Lb.fermentum, Lb.salivaris, Lb.leichmanii, Lb.cellobiosus. Среди них наиболее выраженными эффектами обладает Lb.sporogenes. Ее споры активируются в кислой среде желудка, прорастают и в кишечнике пролиферируют, оказывая пробиотическое действие. Lb.sporogenes является факультативным анаэробом. Она вырабатывает из сахара полезную форму молочной кислоты, которая эффективно подавляет рост патогенной флоры, не вызывая метаболических нарушений. Очень важно, что Lb.sporogenes после окончания ее применения медленно выводится из организма, продолжая оказывать пробиотический эффект еще на протяжении 7 дней. Помимо влияния на патогенную микрофлору Lb.sporogenes оказывает метаболические эффекты, обеспечивая протео­лиз, липолиз, а также легкое усвоение лактозы, переводя лактозу в молочную кислоту.

Lb.sporogenes наряду с фолиевой кислотой и витамином В12 входит в состав препарата Лактовит форте. Присутствие фолиевой кислоты усиливает гипохолестеринемический эффект лактобактерий, кроме того, витамин В12 и фолиевая кислота обеспечивают репаративный эффект препарата в отношении слизистой оболочки кишечника, а также терапию анемии, часто встречающейся при инфекционных процессах.

Сочетание активных компонентов (Lb.sporogenes, витамин В12 и фолиевая кислота) делает Лактовит форте незаменимым при желудочно-кишечных инфекциях, антибиотикассоциированной диарее, вагинитах, афтозных стоматитах, печеночной энцефалопатии, синдроме дисбактериоза кишечника.

С большим интересом участники конференции слушали доклад маркетинг-директора компании Lallemand Pharma Int. профессора Максенсе де Виллемур (Франция), посвященный профилактике простудных заболеваний и гриппа. Профессор Максенсе де Виллемур напомнила, что специфическими мерами профилактики инфекций дыхательных путей являются вакцины (противогриппозная, пневмококковая, БЦЖ), однако они имеют направленное действие. Для обеспечения профилактических мероприятий широкого спектра используются бактериальные лизаты. Они представляют собой смесь инактивированных бактериальных антигенов одного или нескольких штаммов, полученных механическим или химическим путем. Наиболее предпочтительным является механический лизис, позволяющий выделить и сохранить в неизмененном виде нативный высокоиммуногенный материал, содержащий крупные фрагменты клеточных оболочек микроорганизмов. Бактериальным лизатом, полученным именно таким путем, является Респиброн. Следует выделить несколько причин, почему Респиброн является более предпочтительным для профилактики респираторных инфекций. Во-первых, он воздействует как на спе­цифический, так и на неспецифический иммунитет и эффективен для профилактики как вирусных, так и бактериальных инфекций. Во-вторых, Респиброн, полученный путем механического лизиса, в 10–100 раз более эффективен, чем бактериальные лизаты, полученные химическим путем (ИРС-19, рибомунил и др.), и доказал свою клиническую эффективность в отношении всех групп респираторных заболеваний. По данным клинических исследований, Респиброн не имеет побочных эффектов, тем самым подтверждается его высокий профиль безопасности.

Тему применения бактериальных лизатов в профилактике и лечении простудных вирусных заболеваний продолжил председатель проблемной комиссии «Клиническая фармакология и клиническая фармация» МЗ и НАМН Украины д.м.н., профессор И.А. Зупанец (г. Харьков). Согласно статистическим данным, ежегодно в мире простудными заболеваниями болеет 500 млн человек, 2 млн из них умирает. На долю простудных заболеваний приходится 70 % всех инфекционных болезней, в период эпидемии эта цифра возрастает до 90 %. Учитывая, что в 90 % случаев простудные заболевания имеют вирусную этиологию, антибиотикотерапия является неэффективной. Однако, несмотря на этот, казалось бы, общеизвестный факт, нередко врачи назначают антибиотики пациентам с простудой, объясняя такую меру профилактикой осложнений. Особенно часто (в 76,5 % случаев) такую ситуацию можно наблюдать в педиатрической практике. Тем не менее нерациональное использование антибиотиков приводит к развитию антибиотикорезистентности. Наряду с этим существует еще одна проблема — бесконтрольный прием противопростудных средств, нередко не только с целью устранения симптомов, но и с целью профилактики. Этому способствует их общедоступность в аптечной сети, миф об их относительной безвредности. На самом деле патогенетически обусловленной мерой профилактики простудных заболеваний является применение иммуномодуляторов. Здесь на помощь приходит Респиброн — поливалентный механический бактериальный лизат, состоящий из 8 видов наиболее распространенных патогенных микроорганизмов, вызывающих заболевания верхних дыхательных путей. Он оказывает действие на трех уровнях: препятствует проникновению вируса в клетку, препятствует распространению вируса в организме и способствует профилактике бактериальной суперинфекции и осложнений. При этом Респиброн не влияет на системный иммунитет и центральные органы иммунной системы. Для эффективной профилактики простудных заболеваний в период их пика (осень — зима) рекомендуется начать профилактический прием Респиброна уже в августе – по 1 таблетке в сутки в течение 10 дней, после чего с 20-дневными перерывами повторить еще 2 таких курса.

В ходе конференции не раз подчеркивалась важность профилактических мероприятий и роли фармацевта в их осуществлении. Директор Института терапии им. Л.Т. Малой д.м.н., профессор О.Я. Бабак в своем докладе рассказал, на что должен обратить внимание работник аптеки при общении с пациентом, обратившимся с просьбой подобрать препарат от изжоги. Задав всего несколько вопросов о давности, частоте и выраженности изжоги, фармацевт может помочь пациенту своевременно предотвратить серьезные осложнения этого, на первый взгляд, простого симптома.

Изжога является достаточно распространенным симптомом поражения желудочно-кишечного тракта. Она встречается в разных возрастных группах и может беспокоить пациента годами, в большей или меньшей степени влияя на качество жизни. Нередко пациенты на протяжении длительного времени занимаются самолечением изжоги, не воспринимая данный симптом как серьезный и не обращаясь за медицинской помощью. Однако, по данным ряда исследований, увеличение частоты изжоги прямо пропорционально риску развития рака пищевода. Так, например, при одном эпизоде изжоги в неделю риск возрастает в 5 раз, при двух — в 6,3 раза, а при трех и более эпизодах в неделю — в 17 раз. Поэтому при самостоятельном обращении пациента в аптеку с просьбой подобрать препарат от изжоги провизор должен дать рекомендацию обязательно посетить врача с целью выявления причин данного симптома и назначения более корректного лечения, а также устранить факторы, провоцирующие возникновение изжоги (прием алкоголя, газированных напитков, жирной и острой пищи, шоколада; курение; ношение тугих корсетов и поясов, прием пищи менее чем за 2 часа до сна). Что касается медикаментозного купирования изжоги, высокую эффективность показал комбинированный препарат Гастромакс, содержащий фамотидин, карбонат кальция и гидроксид магния. В США FDA одобрило данную комбинацию, представив ее как «новый путь лечения изжоги для приблизительно 100 млн потребителей, страдающих от этой проблемы».

Фамотидин в составе Гастромакса угнетает секрецию соляной кислоты, а антациды нейтрализуют уже выделившуюся кислоту. По данным исследований, как при монотерапии фамотидином в дозе 20 мг, так и при применении в 2 раза меньшей дозы (10 мг) фамотидина в составе препарата Гастромакс наступает аналогичный эффект. Применение Гастромакса способствует устранению и других симптомов диспепсии, сопутствующих изжоге, таких как чувство переполнения в подложечной области, метеоризм, тошнота, отрыжка кислым. Гастромакс выпускается в виде жевательных таблеток, назначается по 1 таблетке на прием. При этом всего 2 таблетки в сутки предупреждают появление изжоги в течение 24 часов.

Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта одно из ведущих мест занимают болезни печени. Из них 95 % всех хронических заболеваний печени приходится на токсические и вирусные гепатиты, которые в 40 % случаев усугубляются воздействием алкоголя. С целью защиты структуры и функции печени от воздействия внешних и внутренних патогенов рекомендуется назначать гепатопротекторы. При этом целесообразно использовать гепатопротекторы, содержащие природные аминокислоты, улучшающие функцию печени и стабилизирующие процессы ее воспаления и жировой инфильтрации. Приоритет отдается Орнитоксу, содержащему L-орнитин L-аспартат и оказывающему дезинтоксикационный, метаболический, антиоксидантный и анаболический эффекты. Орнитокс выпускается в ампулах по 0,5 г (10 мл) для внутривенного капельного введения в 400 мл физиологического раствора и в виде порошка (3 г) для приготовления питьевого раствора. Препарат рекомендуется при токсических, в том числе лекарственных и алкогольных гепатитах и циррозах печени, жировой дистрофии, гепатозе, печеночной энцефалопатии.

Доклад заведующей кафедрой медицинской паразитологии и тропических болезней ХМАПО д.м.н., профессора Е.И. Бодни был посвящен профилактике глистных инвазий.

Об актуальности данной проблемы свидетельствуют данные ВОЗ о том, что на протяжении своей жизни каждый житель Земли неоднократно болеет паразитарными заболеваниями и гельминтозы занимают четвертое место по причиняемому ущербу среди всех болезней человека. Ежегодно можно было бы избежать 1,5 млн случаев онкологических заболеваний, если бы вовремя проводилась профилактика глистных инвазий, поскольку гельминты, хотя никогда не паразитируют в клетках иммунной системы, в значительной степени оказывают угнетающее действие на иммунитет. К сожалению, по причине недостаточной подготовленности практикующих врачей и лаборантов клинико-диагностических лабораторий в вопросах паразитологии, недостаточной информированности о современных эффективных противогельминтных препаратах имеют место существенные трудности в диагностике и лечении гельминтозов.

Наибольший удельный вес среди всех гельминтозов приходится на энтеробиоз (в среднем 67 %, а в крупных промышленных городах — более 95 %), причем 90 % всех инвазированных приходится на детское население. Что касается мер профилактики энтеробиоза, в мире существуют разные подходы. Например, в ряде стран проводят либо профилактическое ежегодное лечение всех детей и персонала детских организованных коллективов (однократно, без предварительного обследования и контроля эффективности лечения, которая и так уже доказана высокой эффективностью препаратов, не имеющих аналогов при лечении каких-либо других заболеваний), либо обследование и лечение пациентов только при их активном обращении за медицинской помощью. При таких подходах катастрофического роста пораженности энтеробиозом не наблюдается (опыт Бразилии, США).

В Украине же применяется наиболее трудоемкий и не имеющий адекватной эффективности способ профилактики энтеробиоза, заключающийся в ежегодном троекратном обследовании всех детей и персонала организованных детских коллективов с последующим двукратным лечением и дальнейшим троекратным обследованием для определения эффективности лечения. Данный устаревший метод не препятствует росту пораженности энтеробиозом в целом по стране уже в течение многих лет (ежегодно выявляется более 600–700 случаев инвазии на 100 тыс. населения).

Следует выделить еще одну проблему современных крупных городов — загрязнение почвы дворов, скверов и парков экскрементами собак, которые в 30–60 % случаев содержат яйца собачьих аскарид, токсокар. Личинки токсокар способны мигрировать в организме человека и вызывать тяжелую аллергическую реакцию, пневмонию, мышечные боли, астму, увеличение печени, а иногда поражение нервной системы. Чаще заражаются дети (младше 6 лет) в связи с их более тесным контактом с домашними животными, землей и недостаточными гигиеническими навыками. В связи с тем, что личинки локализуются в мозге, глазах, сердце человека, где их тяжело выявить, диагностика токсокароза затруднена.

В мае 2001 года Всемирной ассамблеей здравоохранения была принята программа профилактической химиотерапии глистных инвазий — проведение регулярных профилактических курсов приема антигельминтного препарата широкого спектра действия с высоким профилем безопасности. В качестве такого препарата ВОЗ рекомендован альбендазол. Альбендазол активен в отношении разных видов паразитов и имеет наибольшую биодоступность среди антигельминтных препаратов — до 30 %.

Альбендазол может применяться для предупреждения развития паразитарных заболеваний, а именно для профилатического лечения. С целью профилактики, учитывая возможность заражения сразу несколькими видами гельминтов, профилактическая дозировка определяется как однократный прием альбендазола в течение трех дней подряд в дозе, соответствующей возрасту и массе тела ребенка, или для взрослых — по 1 таблетке однократно на ночь 3 дня подряд.

Оригинальный препарат альбендазол в Украине зарегистрирован под торговым названием Вормил. Высокая терапевтическая активность и широкий спектр действия Вормила обеспечиваются благодаря двойному механизму действия: угнетению синтеза белка тубулина, что приводит к нарушению цитоскелета паразита, и угнетению фумарат-гидратазы (основного фермента в цикле Кребса паразита), следствием чего является нарушение процессов синтеза и усвоения глюкозы. Оба механизма действия служат причиной гибели паразита.

В ходе широкой апробации Вормила была доказана его высокая эффективность при однократном назначении больным энтеробиозом. От других антигельминтиков (вермокса и пирантела) Вормил выгодно отличается более широким спектром действия на нематоды и более высокой эффективностью при стронгилоидозе, трихоцефалезе, токсокарозе и трихинеллезе. Поэтому его применяют как для лечения кишечных паразитозов, так и для лечения «ларвальных» гельминтозов, которые могут быть вызваны мигрирующими личинками гельминтов животных (например, токсокароз), для лечения миазов и других казуистических паразитозов человека. Таким образом, препарат Вормил является препаратом номер один для профилактики и лечения гельминтозов у детей и взрослых.

Подготовила Наталия Куприненко


Similar articles

Профилактика гельминтозов при вакцинации
Authors: Ершова И.Б., Мочалова А.А., Лохматова И.А. — ГУ «Луганский государственный медицинский университет»
"Actual Infectology" 1 (6) 2015
Categories: Infectious diseases
Sections: Specialist manual
Authors: С.А. Крамарев Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев
"Child`s Health" 2(2) 2006
Categories: Infectious diseases, Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
A comprehensive approach to the treatment of helminth infections
Authors: Бодня Е.И.
Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины, г. Харьков, Украина

"Child`s Health" Том 12, №1, 2017
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
Вормил — комплексное решение проблемы гельминтозов и их последствий
Authors: Бодня Е.И. - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой медицинской паразитологии и тропических болезней Харьковской медицинской академии последипломного образования МЗ Украины, главный внештатный паразитолог МЗ Украины
"News of medicine and pharmacy" 5 (574) 2016
Sections: Specialist manual

Back to issue