Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"News of medicine and pharmacy" 10 (365) 2011

Back to issue

Обзор рекомендаций Американской ассоциации сердца по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях 2010 года

Authors: Редактор Mary Fran Hazinski, RN, MSN, Помощники редактора Leon Chameides, MD, Robin Hemphill, MD, MPH, Ricardo A. Samson, MD, Stephen M. Schexnayder, MD, Elizabeth Sinz, MD, Соавтор Brenda Schoolfield, Руководители и помощники руководителей группы составителей рекомендаций Michael R. Sayre, MD, Marc D. Berg, MD, Robert A. Berg, MD, Farhan Bhanji, MD, John E. Billi, MD, Clifton W. Callaway, MD, PhD, Diana M. Cave, RN, MSN, CEN, Brett Cucchiara, MD, Jeffrey D. Ferguson, MD, NREMT-P, Robert W. Hickey, MD, Edward C. Jauch, MD, MS, John Kattwinkel, MD, Monica E. Kleinman, MD, Peter J. Kudenchuk, MD, Mark S. Link, MD, Laurie J. Morrison, MD, MSc, Robert W. Neumar, MD, PhD, Robert E. O’Connor, MD, MPH, Mary Ann Peberdy, MD, Jeffrey M. Perlman, MB, ChB, Thomas D. Rea, MD, MPH, Michael Shuster, MD, Andrew H. Travers, MD, MSc, Terry L. Vanden Hoek, MD

print version

Окончание. Начало в № 8(362), 9(364), 2011

Дефибрилляция  при наличии имплантированного  кардиовертер-дефибриллятора

2010 (новая версия). При дефибрилляции пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами (ЭКС) электроды обычно накладываются в переднезаднее или переднебоковое положение. Наложение электродов не должно задерживать дефибрилляцию пациентов с имплантированными кардиовертер-дефибрилляторами и электрокардиостимуляторами. Нежелательно накладывать электроды непосредственно на имплантированное устройство.

2005 (предыдущая версия). Если имплантированное устройство расположено в области наложения электродов, необходимо сместить электрод не менее чем на 2,5 см (1 дюйм) в сторону от устройства.

Основания. Формулировка этой рекомендации смягчена по сравнению с формулировкой рекомендации 2005 г. Существует вероятность повреждения электрокардиостимулятора или имплантированного кардиовертер-дефибриллятора после дефибрилляции, если электроды находятся слишком близко от устройства. Одно исследование с кардиоверсией показало, что наложение электродов на расстоянии 8 и более сантиметров от устройства не влияет на способность устройства стимулировать, воспринимать и захватывать сердечные сокращения. Импульсы ЭКС с однополярным навязыванием ритма могут создавать помехи для программного обеспечения АНД и препятствовать обнаружению фибрилляции желудочков (и, как следствие, подаче разряда). Основной смысл рекомендаций заключается в том, что выбор места наложения электродов при наличии имплантированных медицинских устройств не должен задерживать начало дефибрилляции.

Синхронизированная кардиоверсия

Наджелудочковая тахиаритмия

2010 (новая версия). Рекомендованный уровень энергии первого бифазного разрядного импульса для кардио­версии при фибрилляции предсердий составляет 120–200 Дж. Уровень энергии первого монофазного разрядного импульса для кардиоверсии при фибрилляции предсердий составляет 200 Дж. Кардиоверсия при трепетании предсердий и других наджелудочковых нарушениях ритма у взрослых обычно требует меньшей энергии разряда; чаще всего достаточно энергии в 50–100 Дж, как для монофазных, так и для бифазных устройств. Если первый разряд кардиоверсии не приносит результата, необходимо постепенно увеличивать энергию разряда.

2005 (предыдущая версия). Рекомендованный уровень энергии первого монофазного разрядного импульса для кардиоверсии при фибрилляции предсердий составляет 100–200 Дж. В настоящее время возможна кардио­версия с подачей бифазных разрядных импульсов, однако оптимальный уровень энергии бифазных импульсов для кардиоверсии пока не определен. Опубликованные случаи выборочной кардиоверсии при фибрилляции предсердий с использованием прямолинейных и усеченных экспоненциальных разрядных импульсов подтверждают целесообразность подачи первого разряда с энергией 100– 120 Дж с увеличением энергии по мере необходимости. Первый разряд с такой энергией прекращал фибрилляцию предсердий в 80–85 % случаев. До тех пор пока не будут получены дополнительные сведения, эти данные можно использовать для расчета энергии бифазных разрядных импульсов для кардиоверсии при других видах тахиаритмии.

Основания. Составители просмотрели промежуточные данные всех исследований бифазной дефибрилляции, проведенных с момента публикации Рекомендаций AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г., и внесли небольшие изменения в рекомендованные уровни энергии разрядных импульсов при кардиоверсии. Ряд исследований подтвердил эффективность бифазной кардиоверсии при фибрилляции предсердий с энергией разряда 120–200 Дж в зависимости от формы импульса.

Желудочковая тахикардия

2010 (новая версия). Стабильная мономорфная желудочковая тахикардия взрослых пациентов хорошо купируется с помощью монофазной или бифазной кардиоверсии (синхронизированной) с начальной энергией разряда 100 Дж. Если первый разряд оказывается неэффективным, следует постепенно увеличивать энергию разрядных импульсов. Промежуточные исследования в этой области обнаружить не удалось, поэтому рекомендации были составлены на основе общего мнения авторов.

Синхронизированная кардиоверсия не показана при фибрилляции желудочков, так как устройство вряд ли обнаружит комплекс QRS и может не подать разряд. Кроме того, синхронизированная кардиоверсия не показана при желудочковой тахикардии без пульса или полиморфной (нерегулярной) желудочковой тахикардии. Такие нарушения ритма требуют подачи высокоэнергетических несинхронизированных разрядных импульсов.

2005 (предыдущая версия). Имелось недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать бифазную кардиоверсию при мономорфной желудочковой тахикардии. Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г. советовали использовать для лечения полиморфной желудочковой тахикардии у пациентов в нестабильном состоянии несинхронизированные разрядные импульсы.

Основания. Составители согласились с целесообразностью внесения в Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. указаний по выбору энергии бифазных разрядных импульсов для кардиоверсии при мономорфной желудочковой тахикардии, однако хотели подчеркнуть необходимость лечения полиморфной желудочковой тахикардии как нестабильного ритма, предшествующего остановке сердца.

Анализ кривой,  характерной для фибрилляции,  с целью прогнозирования исхода

2010 (без изменений по сравнению с 2005 г.). Значение анализа кривых, характерных для фибрилляции желудочков, в управлении дефибрилляцией во время реанимации пока не опреде­лено.

Электрокардиостимуляция

2010 (без изменений по сравнению с 2005 г.). Электрокардиостимуляция обычно не показана пациентам с асистолией. При симптоматической брадикардии с пульсом медицинский персонал должен быть готов к выполнению чрескожной электрокардиостимуляции пациентов, не реагирующих на введение лекарственных препаратов. Если чрескожная электрокардио­стимуляция не приносит результата, возможно, имеются показания к кардиостимуляции через вену, которую должен выполнять обученный реаниматор с опытом получения доступа в центральную вену и внутрисердечной кардиостимуляции.

Методики и устройства СЛР

Краткий обзор ключевых вопросов  и основных изменений

В настоящее время ни одно устройство СЛР не превосходит стандартную (ручную) СЛР при оказании помощи вне медицинского учреждения и ни одно устройство, за исключением дефибриллятора, не повышает уровень выживаемости при остановке сердца вне медицинского учреждения в долгосрочном периоде. Данная часть Рекомендаций AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. содержит краткий обзор последних клинических исследований.

Методики СЛР

С целью улучшения перфузии во время реанимации при остановке сердца и повышения уровня выживаемости были разработаны методики, альтернативные традиционной СЛР, выполняемой вручную. По сравнению с традиционной СЛР эти методики обычно требуют больше персонала, навыков и оборудования или применимы только в определенных ситуациях. Некоторые альтернативные методики СЛР могут улучшить гемодинамику и повысить уровень выживаемости в краткосрочном периоде при условии использования подготовленным персоналом для определенных категорий пациентов.

2010 (новая версия). Прекордиальный удар не показан при неподтвержденной остановке сердца вне медицинского учреждения. Прекордиальный удар может быть показан пациентам с подтвержденной наблюдаемой нестабильной желудочковой тахикардией (в том числе безпульсовой), если дефибриллятор не готов к использованию, но он не должен приводить к задержке СЛР и подаче разряда.

2005 (предыдущая версия). Рекомендации отсутствовали.

Основания. В ряде исследований отмечалось, что прекордиальный удар способствовал прекращению желудочковой тахиаритмии. Однако при изучении 2 крупных серий клинических случаев было установлено, что прекордиальный удар оказался неэффективен практически во всех случаях фибрилляции желудочков. Прекордиальный удар может осложняться переломом грудины, остеомиелитом, инсультом и развитием серьезной аритмии у взрослых и детей. Прекордиальный удар не должен приводить к задержке СЛР или дефибрилляции.

Устройства СЛР

Объектом ряда последних клинических исследований являлись механические устройства СЛР. Если такие устройства используются в начале терапии, их применение и установка могут задержать или прервать СЛР пострадавшего с остановкой сердца, поэтому реаниматоры должны научиться максимально сокращать перерывы в компрессионных сжатиях грудной клетки или дефибрилляции и пройти повторное обучение, если это необходимо.

Использование устройств ограничения сопротивления улучшило восстановление спонтанного кровообращения и повысило уровень выживаемости взрослых с остановкой сердца вне медицинского учреждения в краткосрочном периоде, но не повысило уровень выживаемости пациентов с остановкой сердца в долгосрочном периоде.

Одно многоцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование, целью которого являлось сравнение СЛР с применением пояса для распределения нагрузки (AutoPulse*) с ручной СЛР при остановке сердца вне медицинского учреждения, показало отсутствие повышения уровня выживаемости за 4-часовой период и ухудшение функций нервной системы при использовании устройства. Чтобы определить, зависит ли эффективность устройства от обстоятельств использования и опыта применяющего его лица, необходимы дальнейшие исследования. В настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать внедрение этого устройства в широкую практику.

Изучение случаев применения механических поршневых устройств показало различия в эффективности. Такие устройства можно использовать в ситуациях, когда выполнить традиционную СЛР затруднительно (например, во время диагностики).

Чтобы предотвратить задержки и максимально повысить эффективность, реаниматоры, использующие устройства СЛР, должны пройти начальное обучение, курсы переподготовки и их действия должны постоянно контролироваться.

Интенсивная терапия  по поддержанию сердечно- сосудистой деятельности

Краткий обзор ключевых вопросов и основных изменений

В алгоритм интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности от 2010 г. внесены следующие основные изменения:

— Для подтверждения и мониторинга положения эндотрахеальной трубки и качества СЛР рекомендуется использовать количественную капнографию.

— Традиционный алгоритм СЛР при остановке сердца упрощен; создан альтернативный алгоритм, сфокусированный на качественном выполнении СЛР.

— Подчеркивается важность мониторинга физиологических параметров для улучшения качества СЛР и обнаружения восстановления спонтанного кровообращения.

— Атропин больше не рекомендован для терапии электромеханической диссоциации/асистолии.

— Хронотропные лекарственные препараты рекомендованы в качестве альтернативы электрокардиостимуляции при симптоматической и нестабильной брадикардии.

— Аденозин рекомендован в качестве безопасного и потенциально эффективного средства диагностики и лечения недифференцированной мономорфной тахикардии с регулярными широкими комплексами.

— Системное лечение после остановки сердца и восстановления спонтанного кровообращения должно проводиться в отделении реанимации и интенсивной терапии с привлечением специалистов разного профиля для контроля и оценки неврологического и физиологического состояния пациента. Оно зачастую включает терапевтическую гипотермию.

Рекомендации  по использованию капнографии

2010 (новая версия).Интубированным пациентам показана непрерывная количественная капнография на протяжении всего периода остановки сердца. Количественная капнография у взрослых пациентов позволяет подтвердить положение эндотрахеальной трубки, отследить качество выполнения СЛР и обнаружить восстановление спонтанного кровообращения на основе содержания СО2 в конце выдоха (значений PetCO2) (рис. 3).

2005 (предыдущая версия). Для подтверждения положения эндотрахеальной трубки рекомендовалось использовать датчик выдыхаемого углекислого газа (СО2) или пищеводный датчик. В Рекомендациях AHA no СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г. отмечалось, что значение PetСО2 может служить неинвазивным показателем сердечного выброса в ходе СЛР.

Основания. Непрерывная капнография является самым надежным методом подтверждения и мониторинга положения эндотрахеальной трубки. Существуют и другие способы подтверждения положения эндотрахеальной трубки, однако они менее надежны, чем непрерывная капнография. Во время транспортировки или перемещения пациентов существует повышенный риск смещения эндотрахеальной трубки, поэтому реаниматоры должны постоянно отслеживать уровень вентиляции легких по капнограмме для подтверждения положения эндотрахеальной трубки.

Измерение содержания СО2 на выдохе предполагает, что кровь проходит через легкие, и поэтому капнограмма может также выступать в качестве физиологического показателя эффективности компрессионных сжатий и восстановления спонтанного крово­обращения. Неэффективные компрессионные сжатия (из-за особенностей пациента или действий реаниматора) обусловливают низкие значения РеtСО2. Снижение сердечного выброса или повторная остановка сердца у пациентов с восстановленным спонтанным кровообращением также приводит к снижению РеtCO2. И, напротив, восстановление спонтанного кровообращения может вызвать резкое повышение РеtСО2.

Упрощенный алгоритм интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности и новый алгоритм

2010 (новая версия). Традиционный алгоритм интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности при остановке сердца упрощен и упорядочен. Он подчеркивает важность качественного выполнения СЛР (компрессионные сжатия должны выполняться с надлежащей частотой и глубиной вдавливания с полным расправлением грудной клетки после каждого сжатия, минимальными интервалами между сжатиями и отсутствием избыточной вентиляции легких) и необходимость организации мероприятий по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности таким образом, чтобы обеспечить непрерывность СЛР. Кроме того, представлен новый циклический алгоритм (рис. 4).

2005 (предыдущая версия).Аналогичные приоритеты были озвучены в Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г. Последовательность основных реанимационных мероприятий была представлена в виде алгоритма с блоками и стрелками.

Основания. Интенсивная терапия по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности при остановке сердца основана на принципах качественного выполнения СЛР и направлена на увеличение вероятности восстановления спонтанного кровообращения. До 2005 г. обучение интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности предполагало, что СЛР была выполнена надлежащим образом, и было сконцентрировано в основном на вспомогательных процедурах, таких как ручная дефибрилляция, введение лекарственных препаратов, установка интубационной трубки, а также на альтернативных и вспомогательных процедурах, выполняемых в особых обстоятельствах. Вспомогательная лекарственная терапия и установка интубационной трубки по-прежнему являются компонентами интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности, однако в 2005 г. акцент был перенесен на проверенные эффективные методы — качественное выполнение СЛР (компрессионные сжатия грудной клетки должны выполняться с надлежащей частотой и глубиной вдавливания, с полным расправлением грудной клетки после каждого сжатия, минимальными интервалами между сжатиями и отсутствием избыточной вентиляции легких). Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. также подчеркивают важность качественного выполнения СЛР. В Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. отмечается, что СЛР в идеале должна сопровождаться мониторингом физиологических параметров, оксигенацией и своевременной дефибрилляцией одновременно с выявлением и устранением возможных причин остановки сердца. В настоящее время нет клинических данных, позволяющих утверждать, что ранняя интубация или лекарственная терапия повышает уровень выживаемости до выписки из больницы с сохранением нормальных функций нервной системы.

Смещение акцента с использования устройств, лекарственных препаратов  и вспомогательных методов

Оба алгоритма интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности достаточно просты и сконцентрированы на вмешательствах, оказывающих наибольшее влияние на исход реанимации. По этой причине при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии без пульса акцент делается на качественное выполнение СЛР и своевременную дефибрилляцию. Обеспечение сосудистого доступа, введение лекарственных препаратов и установка интубационной трубки не исключены из числа рекомендаций, но они не должны приводить к значительным перерывам в компрессионных сжатиях грудной клетки и задержке дефибрилляции.

Новые протоколы применения  лекарственных препаратов

2010 (новая версия).Атропин не рекомендован для терапии электромеханической диссоциации/асистолии и исключен из алгоритма интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности при остановке сердца. Методики терапии электромеханической диссоциации/асистолии согласованы в рекомендациях и алгоритмах интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности и интенсивной терапии детей.

Алгоритм лечения тахикардии с пульсом упрощен. Аденозин рекомендован для начальной диагностики и лечения стабильной недифференцированной мономорфной тахикардии с широкими комплексами (также согласовано в рекомендациях по интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности и интенсивной терапии детей). Важно отметить, что аденозин не должен применяться при тахикардии с нерегулярными широкими комплексами, так как он может вызвать фибрилляцию желудочков.

При симптоматической и нестабильной брадикардии у взрослых в качестве альтернативы электрокардио­стимуляции рекомендованы хронотропные лекарственные препараты.

2005 (предыдущая версия).Атропин был включен в алгоритм интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности при остановке сердца и назначался пациентам с асистолией или электромеханической диссоциацией. Алгоритм лечения тахикардии допускал применение аденозина только при подозрении на желудочковую тахикардию с регулярными узкими комплексами и циркуляцией возбуждения. В алгоритме лечения брадикардии введение хронотропных лекарственных препаратов следовало за атропином и было показано в период ожидания электрокардиостимулятора или в случае, если электрокардиостимуляция оказалась неэффективной.

Основания.В алгоритм лечения симптоматических аритмий у взрослых внесено несколько существенных изменений. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что применение атропина при электромеханической диссоциации или асистолии вряд ли будет иметь терапевтический эффект. По этой причине атропин был исключен из алгоритма реанимации при остановке сердца.

С учетом новых сведений о безопасности и потенциальной эффективности аденозин теперь можно применять для первичной оценки и лечения стабильной недифференцированной мономорфной тахикардии с регулярными широкими комплексами при наличии регулярного сердечного ритма. При симптоматической или нестабильной брадикардии теперь рекомендованы внутривенные вливания хронотропных препаратов в качестве эффективной альтернативы наружной чрескожной электрокардио­стимуляции в тех случаях, когда атропин оказывается неэффективным.

Организованная терапия после остановки сердца

2010 (новая версия).«Терапия после остановки сердца» — это новый раздел Рекомендаций AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. Для повышения уровня выживаемости пострадавших от остановки сердца, госпитализированных после восстановления спонтанного кровообращения, необходимо последовательно внедрять комплексную, структурированную, интегрированную, междисциплинарную систему терапии после остановки сердца (вставка 3). Терапия должна быть направлена на поддержание сердечно-сосудистой деятельности и восстановление функций нервной системы. При наличии показаний необходимо обеспечить терапевтическую гипотермию и выполнить чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) (см. также раздел «Острые коронарные синдромы»). В связи с тем что судороги являются распространенным последствием остановки сердца, необходимо как можно быстрее снять и интерпретировать электроэнцефалограмму для диагностики судорог и продолжать регулярное или постоянное наблюдение за пациентами в коме после восстановления спонтанного кровообращения.

2005 (предыдущая версия). Глава «Терапия после остановки сердца» была включена в раздел Рекомендаций AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г., посвященный интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности. Терапевтическая гипотермия была показана для улучшения состояния находящихся в коме взрослых пациентов, остановка сердца которых произошла в присутствии свидетелей вне медицинского учреждения и сопровождалась фибрилляцией желудочков. Кроме того, давались рекомендации по поддержанию функций гемодинамики, дыхания и нервной системы, а также по выявлению и лечению обратимых причин остановки сердца, мониторингу температуры и лечению нарушений терморегуляции. Однако эти рекомендации были подкреплены ограниченным количеством данных.

Основания. После 2005 г. было проведено два нерандомизированных исследования на основе текущих данных, а также другие исследования на основе уже имеющихся данных, которые подтвердили положительный эффект терапевтической гипотермии после остановки сердца, сопровождающейся электромеханической диссоциацией или асистолией, в медицинском учреждении или вне него. Организованная терапия после остановки сердца с привлечением специалистов разного профиля, направленная на нормализацию функций гемодинамики, нервной системы и метаболизма (и включающая терапевтическую гипотермию), может повысить уровень выживаемости  пациентов с восстановленным спонтанным кровообращением до выписки из больницы. Определить эффективность каждого из этих методов в отдельности пока не представляется возможным, однако их применение в составе комплексной системы терапии повышает уровень выживаемости до выписки из больницы.

Влияние гипотермии на прогнозирование

Было проведено множество исследований, целью которых было выявление пациентов в коме после остановки сердца, не имеющих перспективы восстановления нормальных функций нервной системы. Были сформулированы неблагоприятные прогностические признаки, однако они были основаны на изучении пациентов, не подвергавшихся терапевтической гипотермии после остановки сердца. В последнее время были зафиксированы отдельные случаи благоприятного исхода остановки сердца среди пациентов, перенесших терапевтическую гипотермию, вопреки данным неврологического обследования или нейрофизиологических исследований, которые предсказывали неблагоприятный исход в течение стандартного 3-дневного периода после остановки сердца. Таким образом, параметры и результаты исследований, которые в прошлом свидетельствовали о неблагоприятном прогнозе для пациентов после остановки сердца, могут не означать неблагоприятного прогноза в случае применения терапевтической гипотермии.

Выявление пациентов после остановки сердца, не имеющих перспективы восстановления нормальных функций нервной системы, является одной из важнейших клинических задач, которые требуют дальнейшего изучения. Необходимо соблюдать осторожность при сокращении объема или прекращении лечебных мероприятий по сохранению жизни, особенно сразу после восстановления спонтанного кровообращения.

Из-за возрастающей потребности в тканях и органах для трансплантации все реанимационные бригады, оказывающие помощь пациентам с остановкой сердца, должны использовать своевременные, эффективные, щадящие членов семьи и учитывающие пожелания пациента методы в отношении возможного донорства тканей и органов.

Снижение концентрации вдыхаемого  кислорода после восстановления  спонтанного кровообращения в зависимости от насыщения гемоглобина кислородом

2010 (новая версия). После восстановления кровообращения необходимо отслеживать уровень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом. При наличии соответствующего оборудования можно титровать подачу кислорода для поддержания насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом на уровне ³ 94 %. После восстановления спонтанного кровообращения (и при наличии соответствующего оборудования) установите для фракции вдыхаемого кислорода (FiО2) значение, необходимое для поддержания насыщения артериальной крови кислородом на уровне ³ 94 % с целью избежать гипероксии и обеспечить необходимую концентрацию кислорода. Так как 100-процентное насыщение кислородом может соответствовать любому значению РаО2 в диапазоне от 80 до 500 мм рт.ст., обычно рекомендуется снижать уровень FiО2 для достижения 100-процентного насыщения при условии, что насыщение удается поддерживать на уровне ³ 94 %.

2005 (предыдущая версия). Подробные сведения о снижении значений не приводились.

Основания. Действительно, насыщение гемоглобина кислородом следует поддерживать по мере возможности на уровне 94–99 %. Несмотря на то что в разделе интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности Международного согласительного отчета 2010 г. по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях с рекомендациями по лечению отсутствуют данные, достаточные для рекомендации конкретного протокола снижения, в ходе недавно проведенного исследования были зафиксированы неблагоприятные последствия гипероксии после восстановления спонтанного кровообращения. Как отмечалось выше, 100-процентное насыщение кислородом может соответствовать любому значению РаО2 в диапазоне от 80 до 500 мм рт.ст. По общему мнению специалистов в области интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности и интенсивной терапии детей, при наличии соответствующего оборудования желательно титровать подачу кислорода с учетом насыщения гемоглобина кислородом, чтобы поддерживать насыщение на уровне ³ 94 %, но < 100 %.


Основные задачи на начальном и последующих этапах терапии после остановки сердца
1. Восстановление сердечно-легочных функций и перфузии жизненно важных органов после восстановления спонтанного кровообращения.
2. Перевозка/перемещение в больницу или отделение реанимации и интенсивной терапии, где может быть обеспечено комплексное лечение после остановки сердца.
3. Выявление и лечение острого коронарного синдрома и других обратимых причин остановки сердца.
4. Терморегуляция с целью восстановления нормальных функций нервной системы.
5. Прогнозирование, лечение и профилактика дисфункции различных органов. Этот пункт включает предотвращение избыточной вентиляции легких и гипероксии.


Основная цель комплексной терапии пациентов после остановки сердца заключается в оказании комплексной помощи квалифицированными специалистами разного профиля с целью полного или частичного восстановления нормальных функций организма. Пациенты с подозрением на ОКС должны быть госпитализированы в учреждения, где есть возможность выполнить коронарную ангиографию и хирургическую реперфузию (первичное ЧКВ) и имеется опытная команда специалистов разного профиля для наблюдения пациентов с нарушениями функций нескольких органов и своевременного лечения после остановки сердца, включая гипотермию.

Одной из главных задач является восстановление нормальных функций организма, поэтому оценка функций нервной системы — ключевой компонент оценки состояния пациентов, перенесших остановку сердца. Свое­временное выявление поддающихся лечению неврологических расстройств, например судорог, имеет большое значение. Распознание судорог может представлять трудности, особенно при назначении гипотермии и препаратов нервно-паралитического действия, поэтому важным инструментом диагностики для таких пациентов является ЭЭГ.

При назначении гипотермии прогностические признаки меняются, поэтому необходимо привлекать квалифицированных специалистов, которые могут оценить функции нервной системы пациента и использовать соответствующие средства прогнозирования исхода.

Реанимация в особых ситуациях

2010 (новая версия). Разработаны особые рекомендации по терапии пятнадцати состояний, сопутствующих остановке сердца. Пересмотрены следующие темы: астма, анафилаксия, беременность, ожирение, препятствующее нормальному функционированию организма (новый пункт), легочная эмболия (новый пункт), нарушение баланса электролитов (новый пункт), употребление отравляющих веществ, травмы, непреднамеренная гипотермия, лавинный процесс (новый пункт), утопление, удар электрическим током/удар молнии, чрес­кожное коронарное вмешательство (новый пункт), тампонада сердца (новый пункт) и операции на сердце (новый пункт).

2005 (предыдущая версия). Было описано десять состояний, сопутствующих остановке сердца.

В ряде случаев остановка сердца может потребовать особых методов терапии и процедур, которые обычно не применяются в ходе базовой реанимации или интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности. Такие случаи достаточно редки, поэтому сложно провести рандомизированные исследования с целью сравнения методов лечения. Эти случаи требуют от опытных реаниматоров выхода за пределы базовой терапии, умения прийти к соглашению и сделать выводы из ограниченного количества данных. Темы, рассмотренные в Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г., были пересмотрены, обновлены и теперь охватывают 15 состояний, сопутствующих остановке сердца. Обновленные разделы включают методы терапии, которые могут предотвратить остановку сердца и выходят за рамки стандартного алгоритма базовой реанимации и интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности.


Bibliography



1. Field J.M., Hazinski M.F., Sayre M. и др. Part I: Executive Summary of 2010 AHA Guidelines for CPR and ECC // Circulation. In press.

2. Hazinski M.F., Nolan J.P., Billi J.E. и др. Part 1: Executive Summary: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations // Circulation. In press.

3. Nolan J.P., Hazinski M.F., Billi J.E. и др. Part 1: Executive Summary: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations // Resuscitation. In press.

4. Kouwenhoven W.B., Jude J.R., Knicker­- bocker G.G. Closed-chest cardiac massage // JAMA. — 1960. — 173. — 1064-1067.

5. Kilgannon J.H., Jones A.E., Shapiro N.I. и др. Association between arterial hyperoxia following resuscitation from cardiac arrest and in-hospital mortality // JAMA. — 2010. — 303. — 2165-2171.

6. Surawicz В., Childers R., Deal B.J. и др. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram. Part III: Intraventricular Conduction Disturbances // Circulation. — 2009. — 119. — e235.

Similar articles

Authors: Редактор Mary Fran Hazinski, RN, MSN. Помощники редактора Leon Chameides, MD; Robin Hemphill, MD, MPH; Ricardo A. Samson, MD; Stephen M. Schexnayder, MD; Elizabeth Sinz, MD. Соавтор Brenda Schoolfield. Руководители и помощники руководителей группы составителей рекомендаций Michael R. Sayre, MD; Marc D. Berg, MD; Robert A. Berg, MD; Farhan Bhanji, MD; John E. Billi, MD; Clifton W. Callaway, MD, PhD; Diana M. Cave, RN, MSN, CEN; Brett Cucchiara, MD; Jeffrey D. Ferguson, MD, NREMT-P; Robert W. Hickey, MD; Edward C. Jauch, MD, MS; John Kattwinkel, MD; Monica E. Kleinman, MD; Peter J. Kudenchuk, MD; Mark S. Link, MD; Laurie J. Morrison, MD, MSc; Robert W. Neumar, MD, PhD; Robert E. O’Connor, MD, MPH; Mary Ann Peberdy, MD; Jeffrey M. Perlman, MB, ChB; Thomas D. Rea, MD, MPH; Michael Shuster, MD; Andrew H. Travers, MD, MSc; Terry L. Vanden Hoek, MD.
"Emergency medicine" 1-2(32-33) 2011
Date: 2011.04.07
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Authors: Редактор Mary Fran Hazinski, RN, MSN, Помощники редактора Leon Chameides, MD, Robin Hemphill, MD, MPH, Ricardo A. Samson, MD, Stephen M. Schexnayder, MD, Elizabeth Sinz, MD, Соавтор Brenda Schoolfield, Руководители и помощники руководителей группы составителей рекомендаций Michael R. Sayre, MD, Marc D. Berg, MD, Robert A. Berg, MD, Farhan Bhanji, MD, John E. Billi, MD, Clifton W. Callaway, MD, PhD, Diana M. Cave, RN, MSN, CEN, Brett Cucchiara, MD, Jeffrey D. Ferguson, MD, NREMT-P, Robert W. Hickey, MD, Edward C. Jauch, MD, MS, John Kattwinkel, MD, Monica E. Kleinman, MD, Peter J. Kudenchuk, MD, Mark S. Link, MD, Laurie J. Morrison, MD, MSc, Robert W. Neumar, MD, PhD, Robert E. O’Connor, MD, MPH, Mary Ann Peberdy, MD, Jeffrey M. Perlman, MB, ChB, Thomas D. Rea, MD, MPH, Michael Shuster, MD, Andrew H. Travers, MD, MSc, Terry L. Vanden Hoek, MD
"Emergency medicine" 4(35) 2011
Date: 2011.07.15
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Authors: Редактор Mary Fran Hazinski, RN, MSN; Помощники редактора Leon Chameides, MD; Robin Hemphill, MD, MPH; Ricardo A. Samson, MD; Stephen M. Schexnayder, MD; Elizabeth Sinz, MD; Соавтор Brenda Schoolfield; Руководители и помощники руководителей группы составителей рекомендаций Michael R. Sayre, MD; Marc D. Berg, MD; Robert A. Berg, MD; Farhan Bhanji, MD; John E. Billi, MD; Clifton W. Callaway, MD, PhD; Diana M. Cave, RN, MSN, CEN; Brett Cucchiara, MD; Jeffrey D. Ferguson, MD, NREMT-P; Robert W. Hickey, MD; Edward C. Jauch, MD, MS; John Kattwinkel, MD; Monica E. Kleinman, MD; Peter J. Kudenchuk, MD; Mark S. Link, MD; Laurie J. Morrison, MD, MSc; Robert W. Neumar, MD, PhD; Robert E. O’Connor, MD, MPH; Mary Ann Peberdy, MD; Jeffrey M. Perlman, MB, ChB; Thomas D. Rea, MD, MPH; Michael Shuster, MD; Andrew H. Travers, MD, MSc; Terry L. Vanden Hoek, MD
"News of medicine and pharmacy" 13-14 (376-377) 2011
Date: 2011.08.19
Authors: Редактор Mary Fran Hazinski, RN, MSN; Помощники редактора Leon Chameides, MD; Robin Hemphill, MD, MPH; Ricardo A. Samson, MD; Stephen M. Schexnayder, MD; Elizabeth Sinz, MD; Соавтор Brenda Schoolfield; Руководители и помощники руководителей группы составителей рекомендаций Michael R. Sayre, MD; Marc D. Berg, MD; Robert A. Berg, MD; Farhan Bhanji, MD; John E. Billi, MD; Clifton W. Callaway, MD, PhD; Diana M. Cave, RN, MSN, CEN; Brett Cucchiara, MD; Jeffrey D. Ferguson, MD, NREMT-P; Robert W. Hickey, MD; Edward C. Jauch, MD, MS; John Kattwinkel, MD; Monica E. Kleinman, MD; Peter J. Kudenchuk, MD; Mark S. Link, MD; Laurie J. Morrison, MD, MSc; Robert W. Neumar, MD, PhD; Robert E. O’Connor, MD, MPH; Mary Ann Peberdy, MD; Jeffrey M. Perlman, MB, ChB; Thomas D. Rea, MD, MPH; Michael Shuster, MD; Andrew H. Travers, MD, MSc; Terry L. Vanden Hoek, MD
"News of medicine and pharmacy" 9 (364) 2011
Date: 2011.06.10

Back to issue