Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" Неврология (370) 2011 (тематический номер)

Back to issue

Современные возможности профилактики и лечения мозговых инсультов


Summary

Мозговые инсульты (МИ) являются в настоящее время одной из основных причин смертности и инвалидизации населения планеты. Ежегодно около 16 млн больных впервые заболевают МИ, а около 7 млн людей умирают вследствие его. Инсульт является второй, а в некоторых странах — третьей причиной смертности населения и одной из основных причин инвалидизации взрослого населения. Также актуальна эта проблема для Украины. Ежегодно от 100 до 110 тыс. жителей страны впервые заболевают МИ. В 2010 году эта цифра составила 106 427 случаев, что на 100 тыс. населения составляет 282,3. Вследствие инсульта ежегодно умирает около 45 тыс. жителей страны, что на 100 тыс. населения составляет 92,2. Этот показатель почти в 2 раза выше, чем в развитых странах Европы. Поэтому проблема профилактики и эффективного лечения МИ является одной из самых актуальных медико-социальных проблем во всем мире и в Украине в первую очередь.

О современных возможностях терапии мозговых инсультов, мы беседуем с д.м.н., профессором, руководителем отдела сосудистой патологии головного мозга ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины»  Тамарой Сергеевной Мищенко.

— Уважаемая Тамара Сергеевна! Расскажите, пожалуйста, какие проблемы возникают, с Вашей точки зрения, перед врачами-неврологами, системой здравоохранения, экономикой страны в целом в связи с широкой распространенностью инсульта?

— Высокие показатели смертности от МИ в Украине во многих случаях обусловлены несовершенством системы оказания помощи больным с этой патологией. Одним из путей решения этой проблемы является оказание высокотехнологической помощи больным с сердечно-сосудистыми и сосудисто-мозговыми заболеваниями. Основной целью является создание специализированных инсультных отделений, имеющих специально подготовленный персонал и оснащенных современным оборудованием. Такие отделения должны работать круглосуточно и быть доступными как для городского, так и сельского населения страны.

Одной из важных причин, влияющих на смертность и инвалидизацию в результате инсульта, является недостаточная осведомленность населения относительно симптомов инсульта и необходимости срочного обращения за медицинской помощью. Во многих случаях больные или их родственники своевременно не обращаются за помощью. Работники скорой медицинской помощи задерживают первоочередную госпитализацию больных в стационары, а часть больных вообще остается дома без надлежащей помощи. Очень малый процент больных поступает в стационары в пределах терапевтического окна. Это значит, что тромболитическая терапия выполняется лишь некоторым больным.

На уровне стационара не выполняются стандарты ведения таких больных, включающие проведение срочной нейровизуализации, базисной и дифференцированной терапии.

В немедленном решении нуждается проблема реабилитации инсультных больных. Реабилитационные отделения в Украине созданы лишь в отдельных областях, но и они не отвечают современным стандартам предоставления реабилитационной помощи.

Одним из самых важных заданий неврологии Украины является повышение уровня помощи больным с МИ до уровня международных стандартов и повышение конкурентоспособности украинских специалистов. Это требует от каждого специалиста-невролога, а особенно ангионевролога, не оставаться в стороне от процесса взаимодействия мирового и Европейского неврологического общества.

— Какие основные подходы к терапии инсульта применяются в мире и в Украине?

— На основании данных доказательной медицины сегодня разработаны со­временные подходы к ведению больных с острым МИ, а также стратегии первичной и вторичной профилактики. Они базируются на принципах гетерогенности развития МИ. Известно, что МИ может быть геморрагическим и ишемическим. В структуре ишемического инсульта в зависимости от механизма развития выделяют атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный и криптогенный. Лечение острейшего периода МИ включает в себя базисную терапию (направленную на восстановление и стабилизацию жизненно важных органов и систем), профилактику и лечение осложнений, а также дифференцированную терапию. Принципы базисной терапии и лечение осложнений существенно не отличаются для геморрагического и ишемического инсультов. А вот дифференцированная терапия существенно отличается. Если для геморрагического инсульта эффективным является хирургическое вмешательство, то для ишемического — тромболизис или прием ацетилсалициловой кислоты. Согласно данным проведенных исследований, тромболитическая терапия может быть проведена только в первые 4,5 часа от начала ишемического инсульта. Существует очень много противопоказаний к ее проведению. Поэтому в среднем в мире только 5–6 % пациентов с ишемическим инсультом проводится тромболизис. Даже в странах с хорошо налаженной системой оказания экстренной помощи больным с МИ максимум 20 % больных с ишемическом инсультом получают тромболитическую терапию.

— За последние годы разработаны мероприятия, направленные на защиту ткани мозга —  нейропротекцию. Какие возможности дает нейропротекторная терапия в лечении инсульта?

— Уберечь поврежденные нейроны от гибели, а следовательно, уменьшить инвалидизацию больных в случае как геморрагического, так и ишемического инсульта помогает нейропротекторная терапия. И хотя сегодня в современных рекомендациях по ведению больных с острым инсультом нет четко прописанных препаратов из группы нейропротекторов, во многих клиниках Европы, Америки используют нейропротекторы. Продолжаются крупные исследования по изучению эффективности и безопасности этих препаратов. Идут поиск и апробация новых нейропротекторов.

— Какие нейропротекторы наиболее исследованы в мире и имеют весомую доказательную базу? Какие нейропротекторы уже включены в международные рекомендации и протоколы лечения?

— В рекомендациях Европейской инициативы по инсульту (2008) указано, что среди всех нейропротекторов положительное влияние на симптомы инсульта и размеры его очага оказывает цитиколин. Цитиколин относится к нуклеотидам, играющим важную роль в метаболизме клеток. В экспериментах на животных и в клинических исследованиях с участием различных категорий пациентов было продемонстрировано холинергическое и нейропротекторное действие экзогенного цитиколина. При пероральном применении цитиколин способен улучшать структурную целостность и функциональные способности нейрональных мембран и таким образом способствовать их восстановлению. Результаты экспериментальных и клинических исследований показали, что цитиколин может уменьшать когнитивный дефицит и улучшать постинсультную реабилитацию, а также оказывать благоприятные эффекты при травмах головного и спинного мозга, неврологических и офтальмологических заболеваниях.

Было проведено 10 международных многоцентровых плацебо-контролируемых исследований по эффективности и безопасности цитиколина у больных как с геморрагическим, так и с ишемическим инсультом. Показано, что как можно более раннее от момента развития инсульта назначение цитиколина в максимальных дозах способствует уменьшению размеров очага, снижению неврологического дефицита и инвалидизации больных. В Украине в настоящее время доступны препараты под названием Сомазина, Цераксон. В последнее время на фармацевтическом рынке появился Сомаксон (Mili Healthcare, Велико-британия), имеющий оптимальное соотношение «цена/качество», что дает возможность шире использовать цитиколин в лечении пациентов с острым инсультом.

— Что Вы скажете о сроках начала терапии цитиколином? Какие преимущества дает начало терапии в первые сутки от манифестации инсульта?

— Основная задача догоспитального этапа — это диагностика инсульта и как можно более ранняя транспортировка больного в специализированное инсультное отделение. Поэтому сегодня, согласно современным рекомендациям, на догоспитальном этапе не рекомендуется проведение лечения, в том числе нейропротекторами.

Недавно проведенный метаанализ исследований показал, что начало терапии цитиколином не позднее первых 24 ч от развития симптомов инсульта повышает вероятность полного восстановления через 3 мес. (Davalos et al., 2002).

— Тамара Сергеевна, расскажите, пожалуйста, о рекомендуемых дозах и продолжительности терапии цитиколином.

— В многоцентровом двойном слепом контролируемом исследовании, проведенном Группой по изучению цитиколина при инсульте (CSSG), оценивали эффекты цитиколина, назначаемого ­перорально, у 259 пациентов с инсультом (Clark et al., 1997). Три дозы цитиколина (500, 1000 и 2000 мг) назначали больным в пределах 24 ч от развития симптомов инсульта; пациенты четвертой группы получали плацебо. Лечение продолжалось 6 нед. с последующим наблюдением также в течение 6 нед. Главной клинической конечной точкой было изменение индекса неврологической функции Barthel. Дополнительно определяли начальную оценку по NIHSS (шкале инсульта Национального института здоровья — NIH) с целью уменьшения влияния исходных различий в тяжести инсульта. Через 12 нед. у пациентов, получавших 500 или 2000 мг цитиколина, вероятность восстановления неврологических функций после перенесенного инсульта была в 2 раза выше по сравнению с таковой у больных группы плацебо. Наиболее эффективным было использование высоких доз цитиколина — 2000 мг/сут.

Эффективность и безопасность цитиколина оценивали в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 38 больных с геморрагическим инсультом, который обычно имеет худший прогноз по сравнению с ишемическим (Secades et al., 2006). Пациенты получали цитиколин 1000 мг или плацебо каждые 12 ч в течение 2 нед. в виде медленной внутривенной инфузии или, если пациент мог глотать, перорально. Частота побочных эффектов между группами не различалась. Эффективность лечения определяли через 3 мес. на основании количества пациентов, которые восстановили свою функциональную независимость согласно оценке по модифицированной шкале Rankin.

Эффективность цитиколина как препарата для улучшения когнитивных расстройств у пожилых пациентов изучалась в нескольких двойных слепых исследованиях. Был сделан вывод о том, что цитиколин улучшает память и поведенческие функции.

Сегодня продолжаются многоцентровые исследования по изучению эффективности и безопасности цитиколина как в остром периоде инсульта, так и в периоде реабилитации, которые позволят окончательно ответить на вопрос о необходимости внесения изменений, касающихся роли нейропротекторов, в рекомендации по ведению больных с МИ. Все с нетерпением ждут результатов крупного исследования ICTUS. 

— Тамара Сергеевна, вы убедили нас, что цитиколин — это действенное средство для терапии инсульта, которое следует применять 12 недель, или 3 месяца, для максимальной эффективности. Всем ли доступно такое лечение?

— У нас есть возможности для уменьшения стоимости лечения цитиколином. В последнее время появились качественные генерические препараты (например, Сомаксон), применение которых существенно уменьшает расходы пациента на лечение. Кроме того, для уменьшения стоимости лечения можно и нужно шире применять таблетированные препараты цитиколина. В общем, у врача есть сейчас возможность выбора для каждого конкретного больного.

Подготовила Татьяна БРАНДИС


Similar articles

Authors: Дмитриева Е.В., Мищенко В.Н., Деревецкая В.Г., ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины», г. Харьков
International neurological journal 1 (39) 2011
Date: 2011.03.09
Categories: Neurology
Authors: Яворская В.А., Фломин Ю.В., Гребенюк А.В., Харьковская медицинская академия последипломного образования, Городской центр острой цереброваскулярной патологии, ГКБ № 7, г. Харьков
International neurological journal 2 (40) 2011
Date: 2011.04.19
Categories: Neurology

Back to issue