Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" Неврология (370) 2011 (тематический номер)

Back to issue

Особенности оперативного лечения каротидных стенозов у пациентов с сахарным диабетом

Authors: Ю.В. Родин, В.В. Пичка, Д.Ш. Дюба, Н.В. Яснопольская, А.В. Ковальчук ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака НАМН Украины», г. Донецк

print version


Summary

В настоящее время сахарный диабет является широко распространенным заболеванием. Согласно статистике, в нашей стране зарегистрирован один миллион больных диабетом, среди них 11–14 % инсулинозависимых. 120 тысяч наших со-отечественников нуждаются в ежедневных инъекциях, около 300 тысяч больных получают пероральные сахароснижающие препараты [1].

В возрасте старше 40 лет острые нарушения мозгового кровообращения возникают у больных сахарным диабетом в 1,5–2 раза чаще, чем у лиц, не страдающих этим заболеванием, а в возрасте до 40 лет — в 3–4 раза чаще, причем среди заболевших значительно преобладают женщины [2].

Атеросклеротические изменения сосудов у этих больных возникают на 10–12 лет раньше [2], чем у лиц с нормальными показателями теста на толерантность к глюкозе. Наиболее частые локализации атеросклеротических поражений — артерии головного мозга, сердца и ног. По данным эпидемиологических исследований, ишемический инсульт у больных сахарным диабетом встречается в 2–5, ишемическая болезнь средца — в 2–3, а перемежающаяся хромота — в 4–7 раз чаще, чем в популяции в целом [8, 9].

Следовательно, профилактика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу являются наиболее актуальными задачами клинической ангионеврологии у пациентов, страдающих сахарным диабетом.

Всего в 2009 году в Донецкой области зарегистрировано 15 213 пациентов с инфарктом мозга, из них около 27 % страдают сахарным диабетом. Цереброваскулярная патология уверенно занимает первое место среди причин стойкой утраты трудоспособности этой категории пациентов. Летальность в течение первого года после инсульта составляет 35–38 %, а в целом нарушения мозгового кровообращения являются причиной четверти всех смертельных исходов у больных сахарным диабетом.

Несмотря на то что сахарный диабет является доказанным фактором риска возникновения мозговых инсультов [8, 13–15], нет доказательств повышенного риска выполнения каротидной эндартерэктомии (КЭ) у этой категории пациентов [9, 11]. Оптимизация ведения больных с каротидными стенозами на фоне сахарного диабета в связи с большой распространенностью имеет большое практическое значение, особенно в свете отдельных тактических и технических приемов.

Цель исследования. Изучение особенностей оперативного лечения больных с каротидными стенозами на фоне сахарного диабета в сравнении с недиабетической группой пациентов.

Материал и методы

В центре хирургического лечения предынсультных состояний и реконструктивной ангионеврологии отдела неотложной и восстановительной хирургии ИНВХ им. В.К. Гусака НАМН Украины с 2005 по 2010 г. выполнено 647 каротидных эндартерэктомий у 596 пациентов (мужчин — 445, женщин — 151). Сахарный диабет отмечен у 106 пациентов (24 %). Пациенты были разделены на две группы (страдающие и не страдающие сахарным диабетом), главные характеристики пациентов приведены в табл. 1.

Единственные достоверные отклонения в этих группах были связаны с более высокой частотой периферических сосудистых поражений (Р < 0,0001) и дислипидемией (Р = 0,03) среди диабетических пациентов и более высоким количеством бессимптомных пациентов в группе с сахарным диабетом  (Р = 0,01).

Существенным различием между группами был средний уровень неврологического дефицита, оцененный по шкале NIHSS: у пациентов без диабета — 9,3, c диабетом — 6,2, что говорит о более тяжелом неврологическом статусе больных в группе без диабета.

Большое количество симптомных пациентов в недиабетической группе объясняется методикой отбора. Практически все они первоначально обратились на прием к ангионеврологу или находились на стационарном обследовании и лечении в неврологических отделениях.

Для оценки влияния сахарного диабета во время выполнения КЭ мы сравнили следующие показатели:

1. Длина бляшки и разреза на внутренней сонной артерии.

2. Время пережатия внутренней сон-ной артерии (ВСА).

3. Использование внутреннего шунта.

4. Использование пластического материала для закрытия артериотомического разреза.

5. Необходимость в шунтировании.

Степень стеноза и предварительный прогноз операции определяли на основании ультразвукового исследования, выполненного на аппарате Sonoline Elegra Advanced фирмы Siemens. Определение показателей кровотока проводилось в триплексном режиме (B-режим + ЦДК+ импульсно-волновое  допплеровское исследование (pulse waves Doppler)).

Степени стеноза рассчитывались автоматически.

У всех симптомных пациентов выполнялась магнитно-резонансная томография (МРТ) (Gyroscan Intera 1Т), при которой определяли состояние артерий виллизиева круга, наличие зоны предшествующих инфарктов, сопутствующую патологию, а также КТ-перфузия с количественной и качественной цифровой обработкой изображения с использованием программного обеспечения СT-perfusion CT FX/I (General Electric). Это исследование включает определение следующих показателей: времени задержки контрастирования (временной диапазон фазы перед усилением); объема циркулирующей крови в ткани головного мозга — в процентах по отношению к объему головного мозга; скорости кровотока (мл/мин); времени транзита контрастного вещества в ткани головного мозга; времени достижения пика накопления конт­растного вещества в ткани головного мозга; максимального градиента накопления контрастного вещества в ткани головного мозга; средних показателей кровотока.

Результаты

Характеристики поражения сонных артерий у пациентов обеих групп представлены в табл. 2.

В среднем числе наблюдений стеноз внутренней сонной артерии был более выраженным у пациентов без сахарного диабета, а МРТ- и КТ-изменения оставались идентичными для обеих групп.

Достоверное отличие между двумя группами заключалось в наличии кальциноза атеросклеротических бляшек  (Р < 0,0001), распространенности двустороннего поражения и наличии контралатеральной окклюзии ВСА (Р < 0,0001).

Особенности выполнения операций у диабетической и недиабетической групп представлены в табл. 3.

Две подгруппы значительно отличались по средней длине бляшки и необходимой в связи с этим длине разреза. Эти показатели были значительно более высокими для диабетической группы. Многомерный анализ показал, что длина бляшки из всех факторов риска достоверно зависит только от наличия у пациента сахарного диабета  (P = 0,0001). Достоверно различаются количества выполненных эверсионных методик и протезирований ВСА (кальциноз и медионекроз) (P = 0,0001).

Показатели первичных осложнений в период до 30 суток после операции представлены в табл. 4.

Достоверных различий значимых послеоперационных осложнений в диабетической и недиабетической группе нет.

При пятилетнем наблюдении частота выраженных рестенозов (более 50 %) в группе пациентов с сахарным диабетом составила 14 % (15 больных), во второй группе — 10,8 % (53 пациента), различия между двумя группами были недостоверны.

Обсуждение

Значение сахарного диабета как независимого фактора риска при выполнении каротидной эндартерэктомии отрицается рядом исследователей, хотя Salenius et al. [13] доказали, что инсульт после КЭ случался у 20 % диа­бетических пациентов и только у 8,2 % без диабета. Этот вывод, сделанный в ретроспективном анализе авторов серии пациентов, оперированных между 1965 и 1984 гг., основывается на общем числе неврологических осложнений, которые явно неприемлемы на сегодняшний день. В последнем исследовании Akbari et al. [2, 6, 7] 732 пациентов, 284 из которых были диабетиками, было обнаружено, что неврологические проявления и смертность аналогичны в обеих группах. Анализ 266 пациентов с КЭ, включая 62 больных с сахарным диабетом, не обнаружил никакой достоверной разницы в показателях сердечных осложнений между диабетиками и пациентами без диабета (14 и 16 % соответственно). Хирургические результаты, полученные у пациентов, страдающих сахарным диабетом, оценены как хорошие. Многомерный анализ показал, что сахарный диабет не является независимым фактором риска смертности и инвалидности после КЭ. В текущем анализе влияния диабета на неврологические осложнения выявлен их более высокий процент, несмотря на изначально лучшую сохранность в неврологическом смысле пациентов. Возможно, это связано с кальцинозом [12] бляшек, который более выражен у больных сахарным диабетом. Относительная устойчивость кальцинированных бляшек и то, что этим пациентам чаще проводится ультразвуковое исследование, объясняет более высокое количество бессимптомных пациентов в этой группе, а также более низкий показатель ишемических повреждений на предоперационной МРТ.

Также не выявлено достоверных различий в частоте рестенозов у больных обеих групп при пятилетнем наблюдении.

Наши данные указывают на то, что диабет — основной независимый фактор увеличения длины бляшки у пациентов, подвергающихся КЭ, и удлинения вследствие этого времени пережатия ВСА (артериотомический разрез более длинный, чаще необходимо протезирование ВСА).

Выводы

1. При сахарном диабете более выражено поражение внутренней сонной артерии, что проявляется в увеличении длины бляшки и выраженном кальцинозе.

2. Практически во всех случаях КЭ у больных сахарным диабетом необходим более длинный разрез на внутренней сонной артерии и применение пластических материалов для закрытия артериотомического отверстия.

3. При длине бляшки более 4 см гемодинамически более выгодно протезировать ВСА.

4. Диабет не является независимым фактором риска сердечных или неврологических осложнений после КЭ.

5. КЭ остается наиболее эффективным средством профилактики инсульта в этой группе пациентов.

6. В группе больных с сахарным диабетом наблюдается тенденция к увеличению частоты рестенозов.


Bibliography

1. Ефимов А.С. Диабетические ангиопатии // Сессия общего собрания Академии медицинских наук СССР, 17–19 января 1990 г., Ленинград. Сб. IX. Тезисы докладов. — С. 64-68.

2. Akbari C.M., Pomposelli F.B., Gibbons G.W., Campbell D.R., Free- man D.V., LoGerfo F.W. Diabetes mellitus: a risk factor for carotid endarterectomy? // J. Vasc. Surg. — 1997. — 25. — 1070-6.

3. Axelrod D.A., Upchurch G.R. Jr, DeMonner S., Stanley J.C., Khuri S., Daley J. Perioperative cardiovascular risk stratification of patients with diabetes who undergo elective major vascular surgery // J. Vasc. Surg. — 2002. — Vol. 35. — P. 894-901.

4. Bell D.S. Stroke in the diabetic patient // Diabetes Care. — 1994. — 17. — 213.

5. Crawford R.S., Chung T.K., Hodgman T., Pedraza J.D., Corey M., Cambria R.P. Restenosis after eversion vs patch closure carotid endarterectomy // J. Vasc. Surg. — 2007. — Vol. 46. — P. 41-48.

6. Defining the high-risk patient for carotid endarterectomy: An analysis of the prospective National Surgical Quality Improvement Program database // J. Vasc. Surg. — 2006. — Vol. 43. — P. 285-296.

7. Fujioka M., Okuchi K., Hiramat- su K. et al. Specific changes in human brain after hypoglycemic injury // Stroke. — 1997. — Vol. 28. — P. 584-587.

8. Halm E.A., Hannan E.L., Rojas M., Tuhrim S., Riles T.S., Rockman C.B. Clinical and operative predictors of outcomes of carotid endarterectomy // J. Vasc. Surg. — 2005. — Vol. 42. — P. 420-428.

9. Kannel W.B., McGee D.L. Diabetes and cardiovascular disease: the Framingham study // JAMA. — 1979. — 241. — 2035-8.

10. Kresowik T.F., Bratzler D.W., Kresowik R.A., Hendel M.E., Grund S.L., Brown K.R. Multistate improvement in process and outcomes of carotid endarterectomy // J. Vasc. Surg. — 2004. — Vol. 39. — P. 372-380.

11. Kuusisto J., Mykkanen L., Pyorala K., Laakso M. Non-insulin dependent diabetes and its metabolic control are important predictors of stroke in elderly subjects // Stroke. — 1994. — 25. — 1157-64.

12. Lehto S., Ronnemaa T., Pyorala K., Laakso M. Predictors of Stroke in middle-aged patients with non-insulin dependent diabetes // Stroke. — 1996. — Vol. 27. — P. 63-68.

13. Salenius J.P., Harju E., Riekkinen H. Early cerebral complication in carotid endarterectomy: risk factors // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). — 1990. — 31. — 162.

14. Stoner M.C., Abbott W.M., Wong D.R., Hua Hong T., LaMuraglia G.M. et al.

15. Tuomilehto J., Rastenyte D., Jousilahti P. et al. Diabetes mellitus as a risk factor for death from stroke. Prospective study of the middle-aged Finnish population // Stroke. — 1996. — Vol. 27. — P. 210-215.

Similar articles

Authors: С.К. Евтушенко, Ю.В. Родин, Д.Ш. Дюба, М.Ф. Иванова, Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины, г. Донецк
International neurological journal 5(15) 2007
Date: 2008.07.21
Categories: Neurology, Surgery
Sections: Clinical researches
Authors: Ю.В. Родин, Д.Ш. Дюба, Е.Ю. Маленкова. Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины, г. Донецк
"News of medicine and pharmacy" Неврология (328) 2010 (тематический номер)
Date: 2010.08.12
Authors: Т.С. МИЩЕНКО, Е.В. ПЕСОЦКАЯ, Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, г. Харьков
"News of medicine and pharmacy" 2(233) 2008
Date: 2008.08.22
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency, Neurology
Sections: Specialist manual
Authors: С.С. Кучеренко, Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова, г. Москва, Россия
"News of medicine and pharmacy" Неврология (328) 2010 (тематический номер)
Date: 2010.08.12

Back to issue