Газета «Новости медицины и фармации» 6(210) 2007

Пищеварение — это процесс, обеспечивающий пополнение энергетических и пластических ресурсов организма за счет переработки различных пищевых субстратов, поступающих в пищеварительный тракт. В его осуществлении принимают участие прежде всего пищеварительные железы, в секрете которых содержатся ферменты.

Ферменты пищеварительной системы кроме расщепления нутриентов, поступающих в пищеварительный канал, обеспечивают защиту организма от вредных воздействий окружающей среды и других организмов (бактерий, вирусов). Всякое отклонение в химической структуре пищи, ее несоответствие естественному ферментному набору организма приводит к нарушению нормальных процессов превращения того или иного пищевого вещества. Вначале это может явиться причиной простой (функциональной) диспепсии, но со временем приводит к серьезным заболеваниям, требующим коррекции нарушений процессов пищеварения.

Клиническая манифестация экзокринной недостаточности поджелудочной железы (ПЖ) зависит от действия ряда вторичных факторов, включающих особенности гастроинтестинальной моторики, желудочной, билиарной и тонкокишечной секреции, абсорбции, секреции гормонов и последствий абдоминальной хирургии. В ряде случаев вторичная панкреатическая недостаточность может развиться как на фоне сохранной экзокринной функции ПЖ, так и на фоне первичной внешнесекреторной недостаточности.

Нарушения процессов пищеварения и всасывания являются наиболее распространенными синдромами в практике врача-гастроэнтеролога. Их развитие обусловлено снижением продукции пищеварительных ферментов и желчных кислот или торможением их активности. Механизмы нарушений пищеварения многообразны и определяются заболеваниями, лежащими в их основе.

Заболевания печени и билиарной системы могут сопровождаться патологическими изменениями пищеварения, проявляющимися нарушением переваривания и всасывания нутриентов, что при отсутствии адекватной коррекции ведет к развитию синдрома мальабсорбции. Сопутствующие нарушения моторно-эвакуаторной и секреторной функций кишечника патогенетически также обусловлены билиарной патологией. Причинами этих отклонений являются нарушения желчеобразования или желчеотделения. Желчь состоит из желчных кислот (ЖК) и их солей (конъюгаты с глицином и таурином) — 1 % от объема и 67 % сухого остатка, холестерина — 0,15 % от объема и 4 % сухого остатка, билирубина, фосфолипидов, белков, воды и электролитов.

ЖК участвуют в переваривании липидов, стимулируют секреторную функцию тонкой кишки, модулируют эффекты регуляторных пептидов (холецистокинин) и регулируют их синтез, влияя таким образом на моторно-эвакуаторную и секреторную функции кишечника. Кроме того, ЖК обладают бактерицидным и бактериостатическим действием в отношении условно-патогенных микроорганизмов и участвуют в поддержании микробиоценоза тонкой кишки, препятствуя избыточному бактериальному росту.

В тонкой кишке (преимущественно в дистальных отделах подвздошной кишки) происходит деконъюгация ЖК бактериальными ферментами с последующим поступлением в кровь путем пассивной диффузии (меньшая часть). В толстой кишке из свободных первичных ЖК путем их дегидроксилирования образуются вторичные ЖК (дезоксихолевая и литохолевая), попадающие в кровь в результате активного транспорта и пассивной диффузии. В печени абсорбируется 99 % всосавшихся ЖК, а также происходит их конъюгация и экскреция в желчь.

Непосредственное участие ЖК в переваривании жиров состоит из нескольких этапов: эмульгирования, стимуляции всасывания ЖК и глицеридов после гидролиза триглицеридов панкреатическими ферментами. Механизм влияния ЖК состоит в том, что их конъюгаты обладают большей полярностью, чем соли свободных ЖК, легче экскретируются и имеют меньшую величину критической концентрации мицеллообразования. Конъюгаты ЖК образуют мицеллы, в которых растворяются холестерин и фосфолипиды.

Конъюгаты ЖК — поверхностно-активные вещества, уменьшающие поверхностное натяжение на границе раздела сред жидкость — жир, что способствует образованию мелкодисперсной жировой эмульсии, увеличивает поверхность соприкосновения жиров с панкреатической липазой и подготавливает жиры для ее действия.

Таким образом, любая патология печени и билиарного тракта сопровождается нарушением или процесса желчеобразования и состава желчи, или стабильности желчной мицеллы, или процесса желчеотделения на разных уровнях (внутрипеченочном и внепеченочном) в зависимости от патологии.

Значительные потери желчных кислот наблюдаются:

— при заболеваниях печени;

— при механической желтухе;

— при повышенных потерях желчи с калом;

— после резекции подвздошной кишки;

— при бактериальном обсеменении верхних отделов тонкой кишки (происходит микробная деконъюгация и всасывание желчных кислот, в результате уменьшается пул желчных кислот).

Препараты с компонентами желчи показаны:

— при расстройствах желудочной секреции (гипо- и анацидный хронический гастрит, состояния после резекции желудка);

— при гипомоторной дискинезии желчевыводящих путей и солюбилизации жира (желчные кислоты и соли повышают сократительную функцию желчного пузыря, нормализуют биохимические свойства желчи);

— при синдроме раздраженной толстой кишки с нарушением двигательной функции и тонуса толстой кишки (компоненты желчи усиливают моторику кишечника и способствуют разрешению запоров, гемицеллюлаза улучшает переваривание растительной пищи);

— при купировании диспептических симптомов после переедания;

— при непереносимости пищевой клетчатки.

После оперативных вмешательств на желудке довольно часто развивается синдром мальабсорбции. Причины его возникновения следующие:

— снижение продукции соляной кислоты и пепсина;

— нарушение перемешивания химуса и его механической обработки;

— нарушение фракционного поступления химуса в тонкую кишку;

— ускорение пассажа по тонкой кишке;

— снижение эндогенной стимуляции панкреатической секреции;

— асинхронность поступления панкреатического сока, желчи и химуса в тонкую кишку.

Лечение больных с установленным нарушением пищеварения должно базироваться на использовании правильно выбранного ферментного препарата, адекватной дозы и достаточной продолжительности приема препарата, соответствующих тяжести секреторных нарушений.

Применение комбинированных препаратов, содержащих наряду с панкреатином желчные кислоты и гемицеллюлазу, является достаточно обоснованным и эффективным в перечисленных выше случаях. Введение в препарат желчных кислот существенно изменяет его действие на функцию пищеварительных желез и моторику желудочно-кишечного тракта. Увеличиваются панкреатическая секреция и холерез, стимулируется моторика кишечника и желчного пузыря.

Существуют следующие международные требования к ферментным препаратам:

— устойчивость к действию соляной кислоты;

— содержание достаточного количества активных ферментов;

— быстрое высвобождение в просвете тонкой кишки;

— безопасность применения.

Указанным требованиям отвечает ферментный препарат Фестал^®, который хорошо зарекомендовал себя на рынке Украины.

Фестал^® содержит панкреатические ферменты, экстракт бычьей желчи, гемицеллюлазу, соответствующие физиологическому процессу расщепления и всасывания в двенадцатиперстной кишке. 1 драже содержит 192 мг панкреатина: 6000 ЕД липазы, 4500 ЕД амилазы, 300 ЕД протеазы, 50 мг гемицеллюлазы, 25 мг экстракта желчи.

Наличие гемицеллюлазы в Фестале^® способствует:

— расщеплению клетчатки — основной составной части оболочек растительных волокон;

— улучшению пищеварительных процессов;

— угнетению процессов газообразования и брожения в кишечнике.

Желчные кислоты повышают сократительную функцию желчного пузыря, способствуют выработке холецистокинина и поэтому оказывают холеретическое и холекинетическое действие, стимулируют панкреатическую секрецию, активируют панкреатические ферменты в ДПК, усиливают кишечную перистальтику, способствуют всасыванию жирорастворимых витаминов — А, Д, Е, К.

При выборе дозы Фестала^® следует учитывать степень нарушения пищеварения. Если появление диспептического синдрома связано с погрешностями в питании, а общее состояние остается удовлетворительным, то следует принимать Фестал^® в дозе, соответствующей пищевой нагрузке: чем больше пищи, тем выше доза Фестала^®. При наличии одного из вышеперечисленных заболеваний Фестал^® следует принимать по 6–9 драже в сутки курсами до двух месяцев.

Препараты, содержащие желчь, противопоказаны больным с хроническими гепатитами, циррозом печени, так как желчные кислоты по энтерогепатическому пути поступают в печень, где подвергаются метаболизму. Желчные кислоты повышают осмотическое давление кишечного содержимого, причем в условиях кишечной микробной контаминации происходит деконъюгация желчных кислот с развитием осмотической и секреторной диареи. Деконъюгированные желчные кислоты оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку пищеварительного тракта. Поэтому они противопоказаны также при выраженном обострении хронического панкреатита, при язвенной болезни, дуодено-гастральном рефлюксе, эрозивных поражениях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Дифференцированный подход к назначению полиферментных препаратов является главным условием эффективности проводимой терапии, способной обеспечить функционирование пищеварительно-транспортного конвейера. Назначение заместительной терапии ферментными препаратами требует четких критериев и продуманного выбора препарата, обоснованной суточной дозировки и оптимальных сроков курсового лечения.

Прием комплексных ферментных препаратов, содержащих желчь, гемицеллюлазу, патогенетически обоснован при целом ряде заболеваний органов пищеварения, занимает заслуженные позиции в арсенале постоянно совершенствующихся ферментных препаратов, что дает возможность оптимизировать подбор медикаментозной терапии.