Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" Кардиология (374) 2011 (тематический номер)

Back to issue

Об оптимальных сроках отмены аспирина перед операцией коронарного шунтирования

Прием аспирина перед операцией коронарного шунтирования (КШ) снижает риск госпитальной смертности, инфаркта миокарда, инсульта и других тромботических осложнений, но при этом увеличивает риск послеоперационных кровотечений. Последнее обстоятельство служит основанием для временной отмены аспирина непосредственно перед операцией. Однако отсутствие доказательной базы крупных рандомизированных исследований привело к различным рекомендациям относительно оптимальных сроков отмены препарата.В частности, эксперты American College of Cardiology/American Heart Association (2004) рекомендуют отменять аспирин за 7–10 суток до КШ. В рекомендациях Society of Thoracic Surgeons (2005) в качестве класса доказанности IIа рассматривается срок от 3 до 5 суток. Авторы рекомендаций American Society of Chest Physicians (2008) считают оправданным не отменять аспирин перед КШ вовсе (уровень рекомендаций IС). Для оценки эффективности и безопасности отмены аспирина перед КШ американские ученые выполнили ретроспективный анализ базы данных большого регистра Cleveland Clinic, включившего информацию о всех последовательно прооперированных пациентах. Были выбраны два срока отмены препарата — более 5 и 5 и менее суток перед операцией, на основе которых соответственно составлены две группы пациентов — группа раннего прерывания приема аспирина и группа его позднего использования.

Методы и ход исследования

За период с 1 января 2002 г. по 31 января 2008 г. в клинике было прооперировано 4143 плановых пациента, получавших аспирин до КШ. Из них 2298 (55,5 %) больных временно прекратили прием препарата за 6 и более суток до операции, 1845 (44,5 %) — за 5 и менее суток до операции.

Из-за существенных клинико-демо­графических различий между группами пациентов, соответствующих двум срокам отмены аспирина, для уменьшения статистической ошибки был выполнен анализ степени предрешенности (propensity score) продолжения приема препарата в пределах 5 суток до КШ. Сначала в многофакторном анализе были выявлены факторы, связанные с продолжением терапии аспирином в пределах 5 суток до операции. Затем к ним была добавлена информация о стенозах коронарных и почечных артерий, предоперационная фармакотерапия. Таким образом, всего 31 переменная была включена в модель предрешенности позднего использования аспирина. В результате были подобраны 1519 пар больных (73 % когорты), хорошо соответствующих друг другу по степени предрешенности. Среди них и был проведен заключительный анализ эффективности и безопасности отмены аспирина в оба срока перед КШ.

Первичная конечная точка включала комбинацию госпитальной смерти, ИМ и инсульта. Вторичные конечные точки составили кровотечения, в том числе периоперативные, гемотрансфузии и повторные хирургические вмешательства в связи с кровотечением. Третичные конечные точки — послеоперационный ИМ, послеоперационный инсульт и смертность.

Результаты

Многофакторный анализ показал, что пациенты с поздним использованием аспирина (отмена ≤ 5 суток перед КШ) чаще переносили ИМ в анамнезе, имели более высокий функциональный класс стенокардии, реже страдали артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких. Также у них реже были операции на сердце, ниже уровни гематокрита и креатинина.

Оценка соответствующих 1519 пар пациентов групп раннего прерывания и позднего использования аспирина перед КШ не выявила статистически значимых различий по частоте первичной конечной точки. Всего зафиксировано 26 и 28 событий: 1,7 % против 1,8 % соответственно (р = 0,80). Частота отдельных компонентов первичной точки между группами также не различалась. Частота инсульта составила 0,92 и 0,79 % соответственно (р = 0,70), ИМ — 0,33 и 0,39 % (р = 0,80), госпитальная смертность — 0,66 и 0,72 % (р = 0,80).

Однако среди больных с поздней отменой аспирина чаще встречались гемотрансфузии во время операции (23 % против 20 % в группе раннего прерывания; р = 0,03) и в послеоперационном периоде (30 % против 26 % соответственно; р = 0,009). Кроме того, в группе позднего использования был отмечен недостоверный тренд к более частым повторным оперативным вмешательствам в связи с кровотечением: 3,4 % против 2,4 % (р = 0,10).

Длительность послеоперационной госпитализации между группами не различалась: по 6 дней в каждой (р = 0,50).

Выводы

У больных с плановым КШ позднее прекращение приема аспирина (в пределах 5 суток до операции) не приводит к изменению частоты неблагоприятных послеоперационных сердечно-сосудистых событий (ИМ, инсульт, смерть), но сопровождается более частой потребностью в гемотрансфузиях в сравнении с более ранним прекращением терапии аспирином. На основании этих данных ученые рекомендуют сопоставлять пользу и риск поздней отмены аспирина с учетом риска послеоперационных ишемических и геморрагических осложнений у каждого конкретного пациента.


Bibliography

Jacob M., Smedira N., Blackstone E. et al. Effect of timing of chronic preoperative aspirin discontinuation on morbidity and mortality in coronary artery bypass surgery // Circulation. — 2011, Feb 15. — 123(6). — 577-83.

Similar articles

Authors: А.Э. Багрий, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, кафедра внутренних болезней, общей практики и семейной медицины
"News of medicine and pharmacy" Кардиология (314) 2010 (тематический номер)
Date: 2010.08.05
Authors: А.Э. Багрий, профессор. Кафедра внутренних болезней и общей практики — семейной медицины Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького
"News of medicine and pharmacy" 11-12(331-332) 2010
Date: 2010.08.12
Authors: В.И. Волков, д.м.н., проф., зав. отделом атеросклероза и ишемической болезни сердца ДУ «Институт терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины» О.Е. Запровальная, к.м.н., ст.н.с. отдела атеросклероза и ишемической болезни сердца ДУ «Институт терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины», г. Харьков
"News of medicine and pharmacy" Кардиология (368) 2011 (тематический номер)
Date: 2011.06.29

Back to issue