Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Emergency medicine" 4(35) 2011

Back to issue

Деякі питання інтенсивної терапії при гострому панкреатиті та сучасна антибактеріальна терапія (Огляд літератури)

Authors: Мартинюк О.В. Хмельницький військовий госпіталь

Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

print version


Summary

У статті проаналізовано сучасний досвід провідних світових та вітчизняних клінік в інтенсивній терапії гострого панкреатиту. Визначено основні підходи до інфузійної та антиферментативної терапії. Зосереджено увагу на антибіотикопрофілактиці тяжких ускладнень та лікуванні інфікованого панкреонекрозу, виробленні єдиного стандартизованого підходу до термінів початку, тривалості призначення антибіотиків. Звернено увагу на роль раннього ентерального харчування.


Keywords

Iнтенсивна терапія, антибіотикопрофілактика, панкреонекроз, гострий панкреатит, нутритивна підтримка.

Проблема лікування гострого панкреатиту (ГП) — одна з актуальних у сучасній інтенсивній терапії. Оскільки це найпоширеніше захворювання органів травлення, що уражає людей від молодого до зрілого віку, призводить до зниження працездатності, погіршення якості життя з рецидивами впродовж тривалого часу, спричиняє часті ускладнення аж до летальності. Особливості вікових характеристик пацієнтів, хворих на панкреатит (переважно 30–50 років), указують на високу соціальну значимість проблеми (Ю.С. Винник із співавт., 2003). ГП займає 3-тє місце у структурі гострих захворювань органів черевної порожнини. За останні 30 років у всьому світі відбувається збільшення майже удвічі кількості хворих на панкреатит, особливо неухильно збільшується захворюваність серед осіб працездатного віку [1]. Показники первинної інвалідизації хворих, які перенесли ГП, сягають 15 %. Слід особливо зазначити, що за летальністю ГП знаходиться на першому місці у структурі гострих захворювань черевної порожнини (С.В. Колобок із спів­авт., 2001). Особливу групу становлять пацієнти з тяжким перебігом захворювання, що супроводжується виникненням різних ускладнень, включаючи розвиток синдрому поліорганної недостатності (СПОН). Саме у таких хворих у багатьох випадках діагностують наявність обмеженого або тотального панкреонекрозу, при якому рівні летальності та інвалідизації становлять 80 та 73 % відповідно [2].

Гострий панкреатит — захворювання, що має кілька ступенів тяжкості — від легкої, із тенденцією до самоодужання, при якій необхідна нетривала госпіталізація, до швидко прогресуючої, злоякісної форми, що супроводжується поліорганною недостатністю і сепсисом. Тяжкі форми панкреатиту, що вимагають госпіталізації у відділення реанімації і інтенсивної терапії, зустрічаються в невеликої кількості пацієнтів, проте летальність в цієї категорії хворих досягає 30–50 %, середня тривалість госпіталізації становить понад 1 місяць.

У 2004 р. відбулася міжнародна погоджувальна конференція, у якій взяли участь представники Американського торакального товариства, Європейського респіраторного товариства, Європейського товариства інтенсивної терапії, Товариства критичної медицини і Французького реаніматологічного товариства. Мета конференції — розробка рекомендацій із лікування та ведення пацієнтів із тяжким гострим панкреатитом, які знаходяться в критичному стані і госпіталізуються у відділення анестезіології, реанімації та інтенсивної терапії. Нові рекомендації, на відміну від запропонованих раніше, складені на підставі доказових даних. В узгодженні рекомендацій взяли участь 10 експертів — фахівців у галузі хірургії, терапії й медицини критичних станів. Усього було запропоновано 23 рекомендації, які охоплюють основні аспекти лікування пацієнтів із ГП. Усі 23 рекомендації мені як лікарю-анестезіологу аналізувати нема потреби, оскільки частина з них відноситься до компетенції хірургів. У даній статті проаналізовано лише деякі з них, що стосуються анестезіологічно-реанімаційної служби.

Епідеміологія гострого панкреатиту. Частота гострого панкреатиту, згідно з даними IX з’їзду російських хірургів (2000 р.), становить 20–80 на 100 000 населення, із них 5–10 % ургентних хірургічних хворих, у 15–20 % хвороба має тяжкий деструктивний характер. У США частота ГП становить 20–30 % (від 128 до 318 тисяч нових випадків за рік). За даними СПбНДІ ШД ім. І.І. Джанелідзе, летальність при гострому панкреатиті становить до 10 %, при деструктивних формах — 30–35 %.

Етіологія. Причинами ГП є: алкоголь — у 35–50 % випадків, захворювання позапечінкових жовчних шляхів — у 45 %, ідіопатична форма — у 5–10 %, гіперліпідемія — в 11 %, травма, лікарські препарати — у 5 % випадків.

Патогенез. Багато авторів вказують на те, що ГП перебігає на тлі ендотоксикозу, який супроводжується різкою активацією протеолітичних, панкреатичних та лізосомальних ферментів калікреїн-кінінової системи, біогенних амінів, збільшенням у кров’яному руслі пептидів із молекулами середньої маси, активацією процесів перекисного окислення ліпідів та пригніченням систем антиоксидантного захисту [5]. Основні ранні прояви ГП пов’язані з розвитком внутрішньопротокової гіпертензії, порушенням їх цілісності і проникнення панкреатичних ферментів у циркуляцію. Явища гострого ферментного ендотоксикозу на тлі часто вираженого больового абдомінального синдрому, призводять до розвитку, системної запальної реакції (СЗР), шоку, СПОН. Ендогенна інтоксикація, порушення макро- та мікрогемодинаміки, неконт­рольована СЗР, гіповолемія, шунтування, порушення бар’єрної, моторної та нутритивної функцій кишечника та пригнічення детоксикаційних функцій печінки, можливість виникнення інфекційних ускладнень є ключовими ланками патогенезу при ГП, що визначають тяжкість перебігу та прогноз захворювання. Однією з характерних ланок ендогенної інтоксикації в патогенезі ГП є бактеріальна транслокація при гострому панкреатиті  (R. Berg, 1979), що призводить до припинення кишкової моторики, з розпадом мікрофлори й руйнуванням слизової, що виконує бар’єрну функцію.

Клініко-морфологічна класифікація гострого панкреатиту (Атланта, США, 1992):

— Набряковий інтерстиціальний панкреатит (легка форма).

— Некротичний панкреатит (тяжка форма):

- стерильний;

- інфікований.

— Обмежене накопичення рідини.

— Гостра псевдокіста.

— Панкреатичний абсцес.

Клінічна картина. Основні симптоми захворювання: біль, інтоксикація, гіпертермія > 38 °C, гіповолемія, порушення функції ШКТ.

Лабораторні тести: лейкоцитоз, С-реактивний протеїн — маркер панкреонекрозу, прокальцитонін — маркер інфікування, рівень амілази/ліпази (вірогідною ознакою некрозу може бути зниження активності амілази крові), ЛДГ (для деструктивного панкреатиту характерна дисферментемія), білірубін у крові.

Найтяжчим за перебігом є інфікований панкрео­некроз. Мікробний пейзаж інфікованого панкреонекрозу: Escherichia coli — 26 %, Pseudomonas — 16 %, Staphylococcus — 15 %, Klebsiella — 10 %, Proteus — 10 %, Streptococcus — 4 %, Nitrobacteria — 3 %, Anaerobes — 16 %.

На думку більшості вітчизняних хірургів, анестезіо­логів і реаніматологів, в інтенсивній терапії в умовах реанімаційного відділення мають потребу хворі:

1) у стані панкреатичного шоку з явищами гострого живота;

2) із гострою дихальною недостатністю на тлі панкреатиту;

3) гострими розладами психоневрологічної сфери в результаті токсемії;

4) гострою нирковою або нирково-печінковою недостатністю в результаті прогресу панкреатиту й перитоніту;

5) динамічною кишковою непрохідністю на тлі токсемії.

Основними лікувальними заходами є інтенсивна терапія, антибактеріальна терапія, ентеральне харчування, інактивація панкреатичних ферментів. Інфузійна терапія. Основними завданнями є:

— відновлення і підтримка адекватного гемодинамічним потребам ОЦК;

— нормалізація гемореології та мікроциркуляції;

— корекція водно-електролітного балансу;

— оптимізація доставки кисню до клітин;

— запобігання активації каскадних систем і гіперкоагуляції;

— підтримка адекватного рівня КОС.

Для оптимального вибору об’єму і змісту ІТТ необхідний моніторинг PaО2/FiО2, параметрів кисневого транспорту, концентрації альбуміну, колоїдно-осмотичного тиску, осмолярності плазми, гематокриту, рівня гемоглобіну, центральної гемодинаміки (ХОС, ЦВТ, САТ, Рзакл.), показників системи гемостазу (ПТІ, фібриноген, тромбоцити й АЧТЧ), не кажучи вже про важливість вимірювання ряду рутинних показників, що не вимагають обговорення (діурез, електроліти та ін.). Відсутність можливості моніторингу якого-небудь із перерахованих показників утруднює правильний вибір терапії й підвищує ризик розвитку ятрогенних ускладнень (категорія доказів C, D) [12].

Алгоритм інфузійної терапії

Сольові розчини 35–40 мл/кг із подальшим зменшенням до 25–30 мл/кг. Колоїдні розчини 20–25 мл/кг  ГЕК 200/0,5 (модифікований желатин, ГЕК 130/0,4 до 50 мл/кг). Співвідношення колоїди/кристалоїди —  1 : 2/1 : 1. За наявності ГРДС об’єм інфузії не більше 15–20 мл/кг. Нестабільна гемодинаміка — СР + ГЕК +  симпатоміметики (дофамін 5–6 мкг/кг/хв, адреналін 0,06–0,1 мкг/кг/хв, мезатон 0,2–0,5 мкг/кг/хв). При проведенні інфузійної терапії слід надавати перевагу розчинам на основі гідроксіетилкрохмалю. Їх переваги: ефективно заповнюють об’єм, мінімальні побічні ефекти на систему гемостазу, не впливають на функцію нирок, покращують властивості реології крові, знижують капілярний відтік (активація ендотеліоцитів, що «пломбує ефект»), зниження активності СВР (поліпшення мікроциркуляції + активація ендотеліоцитів). Проте слід не перевищувати добову дозу 20–25 мл/кг маси тіла.

Особливе місце в лікуванні ГП займає антибіотикопрофілактика. Слід зазначити, що з урахуванням літературних даних та результатів лікування (408 випадків гострого некротичного панкреатиту, які спостерігались за останні 15 років) термін «антибіотикопрофілактика» доцільно замінити терміном «антибіотикотерапія на вимогу» [15]. При цьому для призначення антибіотиків при гострому панкреатиті слід визнати такі показання:

1. Раннє призначення (до 72 годин) від початку розвитку гострого панкреатиту з прогресуючою органною недостатністю.

2. Розвиток синдрому системної запальної відповіді.

3. Клінічне прогресуюче погіршення з ознаками бактерійної інфекції або без таких.

4. Екстрапанкреатична інфекція.

5. Після оперативного втручання з приводу інфікованого панкреонекрозу для запобігання персистенції системного сепсису.

6. Некроз підшлункової залози, що охоплює понад 50 % її площі.

Пропонуються дві схеми антибактеріальної терапії. За даними вітчизняних авторів, препаратами першого ряду є: меропенем 3,0 г/добу, цефепім 4,0 г/добу, метронідазол 1,5–2,0 г/добу + антифунгальна терапія (частота розвитку інтраабдомінального кандидозу — 30 %) — флуконазол 400 мг/добу. Альтернативні препарати: пефлоксацин  1,2 г/добу, метронідазол 1,5 г/добу, піперацилін 12– 16 г/добу, цефтріаксон 2–4 г/добу, сульперазон 4 г/д. Власне, використання останнього препарату маловивчене в лікуванні ГП, але, на нашу думку, не застосовується він незаслужено, адже за спектром антибактеріальної дії не поступається іміпенемам. За даними зарубіжних авторів, як монотерапію слід використовувати меропенем, іміпенем/циластатин, цефоперазон/сульбактам; комбінована терапія має включати цефепім + метронідазол; пефлоксацин/левофлоксацин + метронідазол. Режими антибактеріальної терапії при ризику інфекції, що викликана «проблемними» мікроорганізмами: P.aeruginosa (синьогнійна паличка): меропенем > цефтазидим > іміпенем/циластатин > ципрофлоксацин; MRSA: ванкоміцин чи лінезолід; E.coli, Klebsiella spp. (ESBL): найбільш надійний режим — меропенем, іміпенем/циластатин; Candida spp.: + флуконазол, при резистентності — амфотерицин чи каспофунгін, або вориконазол [13]. Використовується схема селективної деконтамінації кишечника: гентаміцин — 80 мг, поліміксин В — 500 тис. ОД, ністатин — 500 мг кожні 6 годин. Потрібно проводити профілактику та лікування синдрому транслокації мікрофлори кишечника: дезінтоксикація (лаваж кишечника, ентеросорбція — ентеросгель по 30 г на 100 мл теплої води вводити в початковий відділ тонкого кишечника через зонд або ентеростому упродовж 7 днів); відновлення еубіозу кишечника (введення пробіотиків — хілак форте 40 крапель 3 рази на добу упродовж 7–10 днів, або інших препаратів — біфіформ, бактисубтил); боротьба з метеоризмом (симетикон) [8]. Установлено, що інфікований панкреонекроз розвивається не менше ніж у третини хворих, які отримували антибіотики (АБ) широкого спектра дії, що мають здатність проникати в підшлункову залозу та накопичуватись у ній і спектр антибактеріальної активності яких включає основні види збудників інфекції при некротичному панкреатиті.

Аргументи проти застосування АБ

Обмеження профілактичного використання антибіотиків при тяжкому панкреатиті мінімізує розвиток резистентності суперінфекцій у хворих, а також дозволяє уникнути непотрібних витрат. Майже три десятиліття тому в рандомізованих дослідженнях (192 пацієнти) було показано, що при використанні антибіотиків при звичайному панкреатиті немає жодної очевидної вигоди. На сьогодні не існує визначених даних першого рівня, що підтримують внутрішньовенне використання антибіотиків у пацієнтів із тяжким панкреатитом, навіть при встановленому розвитку панкреонекрозу. Результати невеликої кількості існуючих проспективних досліджень із дослідження використання антибіотиків при тяжкому панкреатиті були невірогідними через малу популяцію пацієнтів. Тоді як є неостаточні дані, що підтримують профілактичне використання антибіотиків при лікуванні тяжкого панкреатиту, хоча є декілька свідоцтв того, що неправильне використання антибіотиків призводить до деструктивних суперінфекцій. Isenmann і колеги показали істотне збільшення кандидозної інфекції у пацієнтів із панкреонекрозом, які тривало піддавалися лікуванню антибіотиками. Серед 92 пацієнтів з інфікованим панкреонекрозом 22 мали кандидозну інфекцію, у цій підгрупі мало місце значне збільшення смертності (64 %) порівняно з пацієнтами без кандидозної інфекції (19 %, P < 0,01) [14].

Аргументи за використання АБ

Pederzoli і співавт. у 74 пацієнтів, які отримували іміпенем, виявили істотне (P < 0,01) зменшення септичних ускладнень, таких як інфікований панкреонекроз, перипанкреатичний абсцес або інфікування псевдокіст. Sainio і співавт. у 60 пацієнтів, які отримували цефуроксим, виявили істотне скорочення кількості хірургічних втручань (P = 0,012) і смертності (P = 0,028). При цьому не було відзначено істотного скорочення виникнення інфікованого панкреонекрозу або панкреатичного абсцесу. Delcenserie і співавт. у 23 пацієнтів, які отримували комбінацію цефтазидиму, амікацину й метронідазолу, виявили істотне скорочення септичних ускладнень (P < 0,03) [4]. Ніякого істотного зниження смертності не було знайдено. Schwarz і співавт. при вивченні 26 пацієнтів, які отримували комбінацію офлоксацину й метронідазолу, відзначали краще виживання (0 проти 2 смертельних випадків; смертність — 0 проти 15 %). Об’єднавши дані цих 183 пацієнтів, Bosscha і співавт. у метааналізі отримали групу з 95 пацієнтів, які отримували профілактичне лікування антибіотиками, і 88 пацієнтів без такого. Ці об’єднані дані показали істотне зниження ризику інфекції, пов’язаного з підшлунковою залозою при профілактичному застосуванні антибіотиків (–14 %; P = 0,04), для сепсису (–25 %; P = 0,0002) і смерті (–13 %; P = 0,007) [11].

Антибіотикотерапія є обов’язковою при встановленому деструктивному панкреатиті. Призначення антибіотиків повинне проводитися відповідно до чутливості мікроорганізмів. Якщо посів провести не вдається, антибіотиком вибору може бути цефуроксим або цефтазидим (фортум) + метронідазол у загальноприйнятих дозах. За даними клініки Мейо, найкращий ефект спостерігається при застосуванні іміпенему та флуконазолу [12]. Лікування антибіотиками повинно тривати 7–10 діб із зміною їх при потребі. У зв’язку з відсутністю переконливих доказів переваги будь-якої схеми антибактеріальної терапії підхід до її вибору має ґрунтуватися на знанні етіологічної структури й фармакокінетичних характеристик антибіотиків. Цікавими є результати рандомізованого контрольованого порівняльного дослідження ефективності меропенему й іміпенему [13]. У групах пацієнтів, які отримували меропенем по 0,5 г 3 рази/добу або іміпенем у дозі 0,5 г 4 рази/до- ­бу, частота розвитку екстра- й панкреатичної інфекції була однаковою, тобто меропенем у добовій дозі 1,5 г продемонстрував таку ж ефективність у профілактиці септичних ускладнень при тяжкому гострому панкреатиті, що й іміпенем у дозі 2,0 г. Слід зазначити, що одні з останніх рандомізованих досліджень із використання антибіотиків при панкреонекрозі (метааналіз 7 RCT досліджень,  n = 46) свідчать: інфікування: у контрольній групі — 22,9 %, у групі, де використовували антибіотики, — 17,8 % (RR — 0,81), летальність: у контрольній групі — 15,2 %, у групі з використанням антибіотиків — 9,3 % (RR — 0,70). Тобто, як бачимо, антибіотики статистично вірогідно знижують тривалість стаціонарного лікування (Bai Y. et al. // Am. J. Gastroenterol. — 2007). Інактивація панкреатичних ферментів за допомогою інгібіторів протеаз ефективна тільки в момент надходження активних ферментів у кров’яне русло (1-ша — 2-га доба захворювання). Для цього використовують трасилол (зимофен), контрикал (добова доза до 60 000 Од). Перспективними антиоксидантами на сьогодні вважаються супероксиддисмутаза, каталаза [12], фосфатидилхолін і лецитин [14], етомерзол (похідне імідазолу) та оліфен (поліхінон) [13]. Октреотид, аналог соматостатину, при введенні інгібує продукцію ензимів підшлунковою залозою, а також проявляє імуномодулюючу активність. Результати досліджень використання даного препарату достатньо суперечливі: поряд із позитивними результатами є повідомлення про повну відсутність будь-якого ефекту. Препарат потребує подальшого вивчення. При цьому необхідно відзначити, що його введення супроводжується вазоконстрикцією судин черевної порожнини. Водночас попередні результати дослідження показали, що застосування сандостатину в лікуванні ГП має високий клінічний ефект, хоча його дія краща при набряковій формі захворювання. Даларгін, на відміну від сандостатину, ефективний у всіх фазах патологічного процесу, а також справляє добрий знеболюючий, протишоковий та регенеративний ефект. При застосуванні сандостатину досягнуто покращення результатів лікування ГП, але знизилася не летальність, а частота ускладнень та тривалість лікування. При некротичному панкреатиті очікуваного зниження летальності не було [7]. Вітчизняний препарат даларгін відноситься до цієї ж фармакологічної групи. Летальність у групі хворих із панкреонекрозом, у яких застосовували даларгін, становила 10 %, тоді як у групі пацієнтів, яким уводився контрикал та 5-фторурацил, летальність була 50–60 %. Даларгін збільшував лімфодренаж та активував мікроциркуляцію в підшлунковій залозі при експериментальному гострому панкреатиті на 30 %. Відзначено високий терапевтичний ефект одноразового введення даларгіну в панкреатичну протоку шляхом ендоскопії при гострому панкреатиті [5].

На сьогодні дійшли спільної думки, що хірургічне втручання при тяжкому гострому панкреатиті має бути відстрочене до того часу, поки стан хворого не перестане покращуватись у відповідь на консервативне лікування. Обґрунтування відстрочення хірургічного лікування полягає в тому, щоб дати організму можливість належним чином відмежувати вогнища панкреатичного й перипанкреатичного некрозу. Операція в третій і четвертий тижні від початку захворювання, із загальноприйнятої точки зору, дозволяє проводити некректомію в оптимальних умовах, скоротити обсяг операції, що необхідно для полегшення видалення некротичних тканин. Такий підхід знижує ризик розвитку кровотеч і мінімізує втрату життєздатних тканин, що обумовлена операцією і сприяє розвитку недостатності зовнішньої і внутрішньої секреції підшлункової залози. У єдиному проспективному рандомізованому клінічному випробуванні, у якому порівнювалися ранні (протягом 72 годин від початку захворювання) і пізні (не раніше 12 діб розвитку патологічного процесу) резекції підшлункової залози і некректомії в контингенті хворих із тяжким гострим панкреатитом летальність становила відповідно 56 і 27 %. Хоча відмінності між групами ще не досягли порогу статистичної вірогідності, дослідження було припинене з етичних міркувань, зважаючи на дуже високу летальність при ранніх операціях.

Нутритивна підтримка. ГП, як правило, супроводжується проявами гіперметаболізму. У цій ситуації покриття енергетичних потреб відбувається за рахунок деструкції власних клітинних структур, що посилює органно-системну дисфункцію. Нутритивна підтримка розглядається як метод, що запобігає розвитку тяжкого виснаження. Експерти п’яти міжнародних медичних асоціацій формулюють такі принципи її проведення [9]: ранній початок нутритивної підтримки (24–36 годин) ефективніший, ніж пізній (категорія В); слід віддавати перевагу ентеральному харчуванню (ЕХ) перед парентеральним; по можливості ЕХ повинно здійснюватися через зонд, проведений у тонкий кишечник; парентеральне харчування (ПХ) призначають у тих випадках, коли не можуть протягом 5–7 днів налагодити ЕХ; при призначенні ПХ доцільно використовувати середовища, збагачені глутаміном; контроль рівня глюкози в крові (межі 4,4–6,1 ммоль/л); cуміші, що містять у своєму складі імуномодулятори і пробіотики, для рутинного використання не рекомендуються.

Збалансована (мультимодальна) анальгезія: парацетамол/НПЗП + епідуральна анальгезія + опіоїди чи комбіноване введення анальгетиків.

Європейські рекомендації із ведення гострого панкреатиту (цифрові позначення оригіналу збережені).

I. Коли треба госпіталізувати пацієнтів у ВАРІТ для моніторингу параметрів життєдіяльності?

Рекомендація 1. Не існує специфічних критеріїв для госпіталізації у ВАРІТ пацієнтів із тяжким гострим панкреатитом. Слід орієнтуватися на традиційні, загальноприйняті свідчення для госпіталізації. Особливу увагу необхідно приділяти пацієнтам із високим ризиком швидкої негативної динаміки: літні, із надмірною масою тіла  (> 30 кг/м2), які вимагають безперервного проведення інфузійної терапії, і пацієнти з великим об’ємом панкреонекрозу (> 30 %). Рівень доказовості 5, клас D.

Рекомендація 2. По можливості пацієнтів із тяжким гострим панкреатитом повинен спостерігати багатопрофільний колектив лікарів під керівництвом реаніматолога. Необхідно забезпечити доступ до проведення додаткових методів дослідження: ендоскопії, ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії. Рівень доказовості 3а, клас С.

Рекомендація 3. Слід проводити інвазивний моніторинг гемодинаміки. Необхідно щоденно оцінювати стан (клінічне обстеження, діурез, гази крові) з оцінкою функції легенів (гіпоксемія). Специфічні шкали слід використовувати для виявлення пацієнтів із груп ризику щодо розвитку ускладнень, проте це не повин­но замінювати динамічне спостереження хворого. Рівень доказовості 5, клас D.

Рекомендація 4. Замість визначення рівня маркерів, таких як, наприклад, С-реактивний білок і прокальцитонін, рекомендується керуватися спільними даними клінічного стану для уточнення динаміки тяжкого гострого панкреатиту і для сортування хворих. Рівень доказовості 5, клас D.

Рекомендація 5. При труднощах у діагностиці при першому огляді для підтвердження діагнозу й диференціальної діагностики за відсутності протипоказань рекомендована комп’ютерна томографія органів ШКТ (із в/в контрастуванням) після проведення адекватної інфузійної терапії. Рівень доказовості 5, клас D.

Рекомендація 6. Для виявлення місцевих ускладнень проведення комп’ютерної томографії, по можливості, рекомендується відкласти на 48–72 год з огляду на те, що панкреонекроз може не візуалізуватися раніше цього терміну. Рівень доказовості 5, клас D.

II. Чи повинні антибіотики призначатися з профілактичною метою пацієнтам із ГП?

Рекомендація 7. Зважаючи на низький рівень доказів, отриманих у результаті декількох клінічних досліджень і даних метааналізів, профілактичне використання системних антибактеріальних і протигрибкових препаратів у пацієнтів із панкреонекрозом не рекомендоване. Рівень доказовості 2b, клас С.

Рекомендація 8. Селективна деконтамінація кишечника не рекомендована в пацієнтів із панкреонекрозом. Для підтвердження даної стратегії ведення пацієнтів із тяжким гострим панкреатитом необхідні подальші дослідження.

Рекомендація 9. У пацієнтів із тяжким ГП оптимальним є призначення ентерального харчування над парентеральним. Ентеральне харчування необхідно призначати після компенсації гемодинамічних розладів після проведення інфузійної терапії. По можливості ентеральне харчування повинне відбуватися через єюнальний зонд, уведений у тонкий кишечник. Рівень доказовості 1а, клас А.

Рекомендація 12. У пацієнтів, які одержують парентеральне й ентеральне харчування, необхідно обов’язково контролювати рівень глюкози в крові. Рівень доказовості 1b, клас А.

VI. Чи існують доказові дані для призначення протизапальної терапії в пацієнтів із ГП?

Рекомендація 21. Необхідне раннє призначення інфузійної терапії для поповнення ОЦК (рівень доказовості 1b, клас А), заходи для усунення ДН у пацієнтів з ГРДС (рівень доказовості 1b, клас А).

Рекомендація 22. Після підтвердження або високої вірогідності інфікування панкреонекрозу лікування слід здійснювати відповідно до сучасних рекомендацій із лікування пацієнтів із сепсисом. Серед нових лікарських засобів і режимів використовують активований рекомбінантний протеїн С (дротрекогін альфа) (рівень доказовості 1b, категорія А) і низькі дози глюкокортикоїдів для корекції шоку (рівень доказовості 1b, категорія В).

Висновки

1. Специфічних підходів у лікуванні панкреонекрозу до сьогодні не існує. Поліпшення результатів при цьому захворюванні може бути досягнуте за рахунок стратифікації хворих за ризиком ускладнень, упровадження сучасних методів діагностики, ранньої, адекватної хірургічної санації вогнищ інфекції й реалізації сучасних протоколів підтримуючої терапії. При інфікованому панкреонекрозі необхідно дотримуватися чинних рекомендацій з інтенсивної терапії абдомінального сепсису.

2. Призначення препаратів, таких як антибіотики, інгібітори протеаз, октреотид (октрестатин), повин­не проводитися диференційовано, залежно від стадії патологічного процесу, що обов’язково має бути підтверджене лабораторними даними й УЗД.

3. Оптимізована тактика антибактеріальної профілактики й терапії із застосуванням як препаратів вибору карбапенемів має істотне значення в кардинальному покращенні результатів багатоетапного хірургічного й інтенсивного лікування хворих із панкреонекрозом. Абсолютним показанням до призначення насамперед препаратів «резерву» є ступінь тяжкості стану хворого на панкреонекроз за шкалами Ranson більше ніж 4 бали, APACHE II  більше ніж 13 балів, незалежно від можливості отримання даних мікробіологічного дослідження, що підтверджують факт інфікування підшлункової залози й заочеревної клітковини. Ефективність є домінуючою у виборі лікарських засобів для комплексного лікування хворих на деструктивний панкреатит.


Bibliography

1. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Красногоров В.Б. и др. Острый панкреатит. Протоколы диагностики и лечения // Анналы хирургической гепатологии. — 2006. — № 1. — С. 60-66.

2. Саенко В.Ф., Андреещев С.А. Антибактериальная терапия панкреонекроза // Клінічна хірургія. — 2001. — № 3. — С. 5-9.

3. Шалимов А.А., Ничитайло М.Е., Литвиненко А.Н. Современные тенденции в диагностике и лечении острого панкреатита // Клінічна хірургія. — 2006. — № 6. — С. 12-20.

4. Швецов Д.А. Направленный транспорт антибиотиков в лечении острых неспецифических воспалительных заболеваний легких и плевры: Автореф. дис… канд. мед. наук. — Караганда, 1996. — 22 с.

5. Иванов Ю.В., Чудных С.М., Ерохин М.П., Тувина Е.П. Новые подходы к фармакотерапии острого панкреатита // Лечащий врач. — 2000. — № 1.

6. Канючевский А.Б., Сидоренко В.И., Кассиль В.Л. и др. Случай успешного лечения больного с панкреонекрозом, осложненным полиорганной недостаточностью // Вестник интенсивной терапии. — 2002. — № 2. — С. 81-85.

7. Иоффе И.В. Сравнительная оценка эффективности применения ингибиторов протеаз, цитостатиков и октрестатина в профилактике острого послеоперационного панкреатита у больных, перенесших операцию на желудке и двенадцатиперстной кишке // Український медичний альманах. — 2006. — Т. 9. — № 7. — С. 99-106.

8. Стандарти діагностики і лікування гострого панкреатиту: Методичні рекомендації / Під заг. ред. к.м.н. Є.П. Коновалова. — К., 2005. — 26 с.

9. Nathens A.B., Curtis J.R., Beale R.J., Cook D.J., Moreno R.P., Romand J.A., Skerrett S.J., Stapleton R.D., Ware L.B., Waldmann C.S. Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis // Crit. Care Med. — 2004. — 32. — 2524-2536.

10. Beger H.Y., Rau B., Iseumann R. et al. Antibiotic Prophylaxis in Severe Acute Pancreatitis May Not Improve Outcomes // Gastroentero­logy. — 2004. — Vol. 127. — P. 997-1004; 1195-1198.

11. Beger H.Y., Rau B., Iseumann R. et al. Antibiotic Prophylaxys in Severe Pancreatitis // Pancreatology. — 2005. — Vol. 5. — S. 10-19.

12. Nathens A.B., Curtis J.R., Beale R.G. et al. Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis // Crit. Care Med. — 2004. — Vol. 32. — P. 2524-2536.

13. O’Reilly D.A., Kingsnorth A.N. Management of acute pancreatitis. Role of antibiotics remains controversial // BMJ. — 2004. — Vol. 328. — P. 9689.

14. Insenmann R., Schwarz M., Rau B. et al. Characteristics of infection with candida species in patients with necrotizing pancreatitis // World J. Surg. — 2002. — 25.

15. Berger U. Antibiotics prophylactics in severe acute pancreatitis may not improve outcomes // Garoenterology. — 2004. — 127. — 997-1004.

Similar articles

Вибір емпіричної антибіотикотерапії у хворих з гострим панкреатитом
Authors: Підгірний Я.М. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького; Підгірний Б.Я. - Львівська обласна клінічна лікарня
"Emergency medicine" 5 (68) 2015
Date: 2015.12.18
Categories: Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
Лікування гострого та хронічного панкреатиту на сучасному етапі
Authors: Тутченко М.І., Рудик Д.В., Бабій В.П., Новікова М.Н., Іскра Н.І., к.м.н., Трач Т.Ю. - Кафедра хірургії стоматологічного факультету Національного медичного університету імені О.О. Богомольця; Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги
"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (478) 2013 (тематический номер)
Date: 2014.01.15
Categories: Gastroenterology
Sections: Specialist manual

Back to issue