Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" 6(210) 2007

Back to issue

Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы. Клиническая оценка результатов эхографии и пункционной биопсии. Продолжение. Начало в № 2 (206)

Authors: С.И. МАТЯЩУК, Е.В. ЭПШТЕЙН, Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, г. Киев

Categories: Investigation methods, Endocrinology

Sections: Specialist manual

print version

Ультразвуковое исследование (проспективный анализ)

Основные категории проспективных диагнозов УЗИ составили три группы: доброкачественную, неопределенную и злокачественную. Вместе с тем, как было установлено нами в результате ретроспективного этапа исследования, преимущественное соответствие некоторых ультразвуковых моделей определенным морфологическим типам новообразований позволило более подробно подразделить указанные проспективные категории (табл. 10, 11). Так, согласно доброкачественным ультразвуковым моделям (I группа), узлы щитовидной железы оценивались нами как «узловой зоб» (комплекс № 1-А), «простая аденома» (К1-Б), «аденоматозный узловой зоб» (К5-А) и «гиперцеллюлярная аденома» (К5-Б); согласно злокачественным ультразвуковым моделям (III группа) — как «папиллярная карцинома» (ПК), которая, в свою очередь, была подразделена на 4 вида: «смешанного строения» (К7, К8), «фолликулярный вариант» (К3), «солидный вариант» (К9) и «типичный папиллярный вариант» (К4 и К10-Б). Неопределенную категорию (II группа — «фолликулярные неоплазии») составили образования, соответствующие ультразвуковым моделям К2 и К6. Узлы правильной формы с наличием «периферической» кистозной полости (К10-А) также оценивались неопределенно.

Полученный нами результат проспективного ультразвукового исследования совпал с ретроспективным о соответствии ультразвуковых моделей узлов определенному типу опухоли или группе близких по морфологическому строению типов новообразований.

Общие диагностические показатели метода. Правильный дооперационный ультразвуковой диагноз — доброкачественность или злокачественность (ИП + ИО) был установлен в 81,82 % случаев (405 из 495 исследованных новообразований, табл. 1); неопределенный диагноз, когда эхографически оценить характер узлов не представлялось возможным, составил 17,58 %; ошибочные результаты эхографии (ЛП + ЛО) получены при оценке 0,60 % новообразований (3 случая). Общая диагностическая точность ультразвукового исследования в дооперационной оценке характера узлов щитовидной железы составила 99,26 %.

Доброкачественные ультразвуковые модели (табл. 11, I группа) позволили правильно выявить 82,05 % доброкачественных узлов (192 из 234, табл. 1, истинно отрицательные результаты), что существенно превысило соответствующие показатели ТАПБ (64,04 %) и ЭКС-Б (62,02 %). В остальных случаях (17,95 %): 1) ультразвуковые признаки доброкачественных образований соответствовали эхографическим моделям смешанной группы и оценивались неопределенно — как «фолликулярная неоплазия» (17,1 %); 2) у двух больных доброкачественная ультразвуковая модель (табл. 11, К5-А) была выбрана ошибочно при фолликулярной и папиллярной карциномах (0,85 % ложноотрицательных результатов), что было связано с неточной оценкой отдельных ультразвуковых признаков указанных злокачественных новообразований, соответственно неправильному проспективному выбору комплексной ультразвуковой модели.

В целом полученный показатель общей специфичности эхографии, составивший 99,48 % (табл. 1), который характеризует правильность оценки доброкачественности узлов щитовидной железы, свидетельствует о высокой дифференциальной информативности доброкачественных ультразвуковых моделей, а также их соответствии определенным морфологическим типам новообразований.

Ультразвуковой симптомокомплекс № 1 (табл. 11, К1-А и К1-Б). Как показано в табл. 11, при ультразвуковом диагнозе «узловой зоб» (К1-А) патоморфологически в большинстве случаев был также верифицирован узловой зоб — 65,6 %, аденоматозные узлы составили 27,8 %, фолликулярные аденомы — 6,6 %, злокачественных опухолей не выявлено; при ультразвуковом диагнозе «простая аденома» (К1-Б) фолликулярные аденомы составили большинство — 46,1 %, их «близкий родственник» узловой зоб — 40,0 %, аденоматозные узлы — 13,9 %, наличие злокачественных опухолей также не установлено.

Таким образом, эхографическая оценка доброкачественности узлов модели К1 патоморфологически была подтверждена в 100 % случаев, что, с нашей точки зрения, является наиболее важным клиническим результатом.

При ТАПБ узлов симптомокомплекса К1 доброкачественные результаты составили почти 90 %, из них 69,2 % — утвердительные доброкачественные и 20,1 % — неинформативные (табл. 11), которые, как было рассмотрено выше, также можно расценивать как доброкачественные. Вместе с тем при цитологической диагностике этих доброкачественных образований примерно в 10 % случаев были получены результаты, которые послужили основанием для оперативного лечения (неопределенные — 9,5 % и ложноположительные — 1,2 %).

Учитывая этот факт, с клинической точки зрения есть все основания сделать один немаловажный вывод: узлы, ультразвуковые характеристики которых в точности соответствуют моделям К1-А и К1-Б, определяемые как «группа узлового зоба», на наш взгляд, не требуют пункционной биопсии, поскольку их доброкачественный характер значительно точнее определяется с помощью современной эхографии. При соответствующем техническом оснащении (наличии высококачественного стационарного ультразвукового оборудования), а также, что не менее важно, подготовке и опыте специалиста ультразвуковой диагностики это дает возможность практически во всех случаях точно предполагать доброкачественность новообразований щитовидной железы. Поскольку данная группа узлов не требует оперативного лечения, но в то же время встречается достаточно часто (до 30 % у лиц в возрасте старше 40 лет) и при этом составляет подавляющее большинство в структуре очаговой патологии щитовидной железы, правильная оценка их характера, с нашей точки зрения, позволит избежать оперативного вмешательства у значительной части населения — более 70 % больных с одиночными узлами и подавляющее большинство с многоузловым зобом.

Ультразвуковой симптомокомплекс № 5 (табл. 11, К5-А и К5-Б). В проспективном исследовании ультразвуковая модель соответствовала той же группе доброкачественных образований, что и описанная выше — узловому зобу, аденоматозному узловому зобу и фолликулярным аденомам. В отличие от изоэхогенных кистозных образований при гипоэхогенных кистозных узлах патоморфологически отмечалось преимущественно гиперцеллюлярное гистологическое строение ткани новообразований.

При ультразвуковом диагнозе «аденоматозный узловой зоб» (табл. 11, К5-А) патоморфологически в большинстве случаев верифицированы фолликулярные аденомы — 37,0 %, узловой зоб составил 30,0 %, аденоматозные узлы — 27,0 %, в 2 случаях (6,0 %) данная ультразвуковая модель была выбрана ошибочно; при ультразвуковом диагнозе «гиперцеллюлярная аденома» (К5-Б) фолликулярные аденомы составили большинство — 55,6 %, аденоматозные узлы — 44,4 %, наличие узлового зоба и злокачественных опухолей не отмечено. Таким образом, в целом при модели К5 совпадение ультразвукового диагноза с результатом ПТГИ составило 95 %.

Обращает на себя внимание, что при ТАПБ узлов симптомокомплекса К5 по сравнению с группой «узлового зоба» правильные доброкачественные результаты наблюдались реже — они составили около 75 % (90 % при модели К1), из них 52,7 % — утвердительные доброкачественные и 21,6 % — неинформативные (табл. 11). Кроме того, в два раза чаще получены неопределенные (18,9 % по сравнению с 9,5 %) и существенно чаще — ложноположительные (5,4 % по сравнению с 1,2 %) результаты. Таким образом, при цитологической диагностике данной группы доброкачественных узлов уже около 25 % результатов (по сравнению с 10 % при модели К1) послужили основанием для хирургического лечения (неопределенные — 18,9 % и ложноположительные — 5,4 %).

Наличия злокачественных опухолей, ультразвуковые характеристики которых в точности соответствовали комплексу № 5, в нашем исследовании не отмечено. Тем не менее, учитывая достаточно сложное для ТАПБ преимущественно гиперцеллюлярное морфологическое строение ткани этих образований, а также наличие редких разновидностей кистозных карцином, которые имитировали ультразвуковые характеристики доброкачественных узлов, данный ультразвуковой симптомокомплекс, в отличие от изоэхогенных кистозных узлов модели К1, не может быть с полной уверенностью отнесен к разряду доброкачественных. Образования модели К5, на наш взгляд, занимают промежуточное положение между «группой узлового зоба» и «фолликулярными неоплазиями» и, судя по всему, представляют собой их первый эшелон. Оценка характера данных узлов требует чрезвычайно внимательного исследования и крайне осторожных выводов, в том числе результатов цитологического исследования. Однако, несмотря на то что примерно в 25 % случаев, как было рассмотрено выше, результаты ТАПБ этих доброкачественных образований могут стать причиной оперативного вмешательства, она тем не менее должна быть рекомендована всем больным с подобными узлами. Такой вывод основан на том, что в отмеченных двух случаях ошибочных заключений УЗИ при модели К5-А результат ТАПБ у одного больного был неопределенным, а у второго — правильно выявлена карцинома.

Смешанные ультразвуковые модели (табл. 11, II группа) включили те узлы, оценить характер которых эхографически не представляется возможным. Как было отмечено выше, неопределенный ультразвуковой диагноз (фолликулярная неоплазия) составил 17,58 % от общего числа исследованных образований.

Ультразвуковой симптомокомплекс № 2 (табл. 11, К2). Проспективно узлы этой модели оценивались нами неопределенно — как фолликулярные неоплазии, поскольку результаты ретроспективного этапа исследования показали, что аналогичные ультразвуковые признаки, соответствующие модели К2, могут наблюдаться как при доброкачественных, так и при злокачественных опухолях. Как показано в табл. 11, проспективно этот симптомокомплекс преимущественно соответствовал доброкачественным новообразованиям (76,7 %), из них в большинстве случаев при ПТГИ верифицированы фолликулярные аденомы (38,4 %), реже — узловой зоб (20,0 %) и аденоматозные узлы (18,3 %). В 23,3 % случаев такие же ультразвуковые характеристики наблюдались при злокачественных опухолях — папиллярных (15,0 %), фолликулярных (5,0 %) и медуллярных (3,3 %) карциномах.

Результаты проспективного исследования подтвердили, что эхографически оценивать характер новообразований модели К2 не представляется возможным, при этих узлах можно говорить только о вероятности доброкачественности / злокачественности, которая составляет примерно 3 : 1.

ТАПБ позволила точно определить характер 83 % данных образований (табл. 11, К2), из них подтвержденная доброкачественность составила 59 %, подтвержденная злокачественность — 24 %. Неопределенные результаты получены в 15 % случаев, ошибочные (неподтвержденная злокачественность) — только в 2 %. Ложноотрицательных (неподтвержденная доброкачественность) и неинформативных результатов не наблюдалось.

Таким образом, учитывая достаточно высокую точность оценки характера этих опухолей с помощью цитологического исследования (более 80 %), всем больным, у которых при ультразвуковом исследовании выявлены подобные узлы, необходимо рекомендовать пункционную биопсию и на основании ее результатов определять необходимость оперативного лечения.

Ультразвуковой симптомокомплекс № 6 (табл. 11, К6). Образования этой модели также оценивались нами как фолликулярные неоплазии. Проспективно комплекс включил примерно поровну доброкачественные (54,4 %; из них преимущественно фолликулярные аденомы (37,0 %), реже — аденоматозные узлы (15,2 %) и значительно реже — узловой зоб (2,2 %)) и злокачественные новообразования (45,6 %; из них чаще выявлялись папиллярные (29,0 %), реже — фолликулярные (10,1 %) и медуллярные (6,5 %) карциномы).

Как и в случаях модели К2, эхографически оценивать характер этих узлов не представляется возможным, но вероятность доброкачественности / злокачественности образований комплекса К6 составляет уже примерно 1 : 1.

Цитологическое исследование по сравнению с комплексом К2 позволило точно установить характер новообразований модели К6 только в 60,0 % случаев (табл. 11), из них подтвержденная злокачественность составила 32,0 %, подтвержденная доброкачественность — 28,0 %. Неопределенные результаты получены в 14,0 % случаев, неинформативные — в 4,0 % (из них верифицированы три доброкачественных и одно злокачественное новообразование).

Данные показывают, что именно при этой группе тиреоидных опухолей наблюдалась наибольшая частота ошибочных заключений ТАПБ, которая составила 22,0 %, в том числе неподтвержденная злокачественность — 12,0 % и неподтвержденная доброкачественность — 10,0 %.

Поскольку эхографически дифференцировать доброкачественность или злокачественность этих опухолей не представляется возможным, в то же время цитологическое исследование, хотя и с достаточно высокой частотой ошибочных результатов, все же точно определило характер более половины (60 %) опухолей данной группы (медуллярных карцином — 100 %), пункционная биопсия должна быть рекомендована всем больным с подобными ультразвуковыми характеристиками узлов. При этом с клинической точки зрения важно знать, что, за исключением медуллярных карцином, результаты ТАПБ могут быть ошибочными примерно в 20 % случаев — поровну, как в одну (ошибочная оценка доброкачественности), так и в другую (ошибочная оценка злокачественности) сторону, а в остальных 20 % — неопределенными, реже — неинформативными с высокой частотой злокачественности. Как было отмечено ранее, это не связано с квалификацией специалистов. В мировой практике подобные опухоли определяются как «фолликулярные неоплазии» — новообразования, характер которых установить на дооперационном этапе практически невозможно, поэтому такое заключение является общепринятым показанием к оперативному лечению. Точный диагноз опухолей группы фолликулярных неоплазий устанавливается только при окончательном патогистологическом исследовании.

Ультразвуковые модели злокачественности (табл. 11, III группа) позволили точно выявить 81,61 % карцином (213 из 261, табл. 1, истинно положительные результаты), что близко к результатам ЭКС-Б (85,22 %), но несколько ниже показателя ТАПБ (91,84 %). В остальных случаях (18,39 %): 1) ультразвуковые признаки злокачественных опухолей были оценены как «фолликулярная неоплазия» (18,01 %), поскольку соответствовали смешанным ультразвуковым моделям; 2) у одного больного ультразвуковая модель карциномы (табл. 11, К3) была выбрана ошибочно при узловом зобе (0,38 % ложноположительных результатов). Отмеченный ошибочный результат был связан с искажением ультразвуковых характеристик доброкачественного узла из-за сопутствующего хронического тиреоидита. Здесь необходимо отметить, что правильная форма доброкачественных образований, особенно кистозноизмененных узлов «группы узлового зоба» (табл. 11, К1-А, К1-Б), физически представляющих собой достаточно мягкую ткань, которая по плотности идентична ткани неизмененной щитовидной железы, в некоторых случаях может быть деформирована физически более плотной, неоднородной фиброзноизмененной окружающей тиреоидной тканью, развивающейся при хроническом тиреоидите. Это обстоятельство, так же как и возможное изменение ультразвуковых характеристик доброкачественных образований после проведения ТАПБ, необходимо обязательно принимать во внимание при оценке характера узлов щитовидной железы.

Показатель общей чувствительности эхографии, составивший 99,07 % (табл. 1), который характеризует правильность оценки злокачественности новообразований щитовидной железы, свидетельствует о высокой дифференциальной информативности ультразвуковых моделей различных типов тиреоидных карцином.

Ультразвуковые симптомокомплексы №№ 3 и 4 (табл. 11, К3, К4). Проспективно образования модели К3 оценивались нами как «папиллярная карцинома, фолликулярный вариант», К4 — «папиллярная карцинома, типичный папиллярный вариант». Предположение морфологического подтипа этих опухолей было основано на результатах ретроспективного этапа исследования. Ультразвуковой комплекс злокачественности К4 патогистологически подтвержден во всех случаях, при этом папиллярная карцинома составила 100 %. При модели К3 папиллярная карцинома составила 92 %, 4 % — медуллярная карцинома и 2 % — фолликулярная карцинома. Как было отмечено выше, у одного больного (2 %) данная ультразвуковая модель была выбрана ошибочно при узловом зобе.

Цитологическое исследование изоэхогенных карцином позволило точно установить их злокачественность в 92,9 % случаев; неопределенные результаты составили 3,5 %, неинформативные — 1,2 % и ошибочные (неподтвержденная доброкачественность) — 2,4 %.

Таким образом, на дооперационном этапе изоэхогенные карциномы были правильно диагностированы в подавляющем большинстве случаев: эхографически — более чем в 99 % (К4 — 100 %), цитологически — в 92,9 %.

Поскольку в настоящее время вопрос о необходимости оперативного лечения больных решается на основании результатов ТАПБ, цитологическое подтверждение ультразвуковых признаков злокачественности узла необходимо в любом случае. Однако здесь следует отметить, что около 7 % карцином данной группы при цитологическом исследовании точно выявить не представлялось возможным — получены неопределенные, неинформативные и ошибочные результаты.

Ультразвуковые симптомокомплексы №№ 7 и 8 (табл. 11, К7, К8). Проспективно эти образования оценивались как «папиллярная карцинома смешанного строения». Во всех случаях ПТГИ подтвердило их злокачественность — верифицировано 97 % папиллярных и 3 % медуллярных карцином.

Цитологическое исследование карцином комплексов К7 и К8 позволило точно установить злокачественность в 96,3 % случаев, неопределенные результаты составили 3,1 %, неинформативные — 0,6 %, ошибочных не отмечено.

Как показывают результаты, при пункционной биопсии злокачественность этих опухолей выявляется в подавляющем большинстве случаев, однако их эхографическая оценка оказалась точнее. Необходимо отметить, что ультразвуковые характеристики симптомокомплексов К7 и К8 в полной мере соответствуют всем «традиционным» «критериям злокачественности» узлов щитовидной железы. Согласно нашим наблюдениям, эти модели карцином наиболее «узнаваемы», они лучше других правильно оцениваются как злокачественные при ультразвуковом обследовании больных.

Ультразвуковой симптомокомплекс № 9 (табл. 11, К9) . Узлы этой модели оценивались нами как «папиллярная карцинома, солидный вариант». Во всех случаях ПТГИ подтвердило их злокачественность (93 % папиллярных и 7 % медуллярных карцином). При пункционной биопсии карцином комплекса К9 злокачественность также выявлена в 100 % случаев.

Таким образом, на дооперационном этапе карциномы группы К9 как цитологически, так и эхографически были точно диагностированы у всех больных.

Однако необходимо отметить, что, согласно нашим наблюдениям, в редких случаях, особенно при наличии небольшого (до 1 см) однородного гипоэхогенного участка в ткани щитовидной железы, имитировать ультразвуковые признаки карцином модели К9 может воспалительный очаг, возникающий на самых ранних стадиях развития аутоиммунного тиреоидита. ТАПБ в большинстве таких случаев позволяет правильно установить диагноз. Кроме этого, при наблюдении в динамике (через 3–6 мес.) в процесс обычно вовлекается уже вся ткань щитовидной железы, что эхографически выражается в характерной для аутоиммунного тиреоидита ультразвуковой картине.

Ультразвуковой симптомокомплекс № 10 (табл. 11, К10-А и К10-Б). В проспективном исследовании узлы модели К10-А оценивались неопределенно — как «образование с наличием периферической кистозной полости» и относились ко II (смешанной) группе симптомокомплексов; комплекса К10-Б — как «папиллярная карцинома».

Примерно в половине случаев при комплексе К10-А верифицирован узловой зоб, остальную часть образований этой подгруппы составили папиллярные карциномы, ультразвуковые признаки которых ничем не отличались от доброкачественных узлов. Комплекс К10-Б соответствовал только папиллярным карциномам. Ультразвуковой диагноз «папиллярная карцинома» у всех больных был подтвержден патоморфологически.

Цитологическое исследование узлов комплекса К10-А точно выявило карциномы во всех случаях; при узловом зобе этой модели наблюдались неопределенные, неинформативные и ложноположительные результаты. ТАПБ опухолей комплекса К10-Б правильно выявила злокачественность в 100 % случаев.

Как показывают результаты, с помощью пункционной биопсии злокачественные опухоли ультразвуковой модели «образования с наличием периферической кистозной полости» (К10-А и К10-Б) были выявлены во всех случаях. Учитывая этот факт, всем больным, у которых при ультразвуковом исследовании выявлены подобные узлы, следует рекомендовать пункционную биопсию. Необходимо также отметить, что ультразвуковая модель К10-Б имеет достаточно характерные отличительные особенности, что позволило во всех случаях правильно оценить злокачественность этих образований в проспективном ультразвуковом исследовании.

Заключение

Представленный материал основан на результатах многолетнего исследования, главной целью которого было получить ответ на вопрос, можно ли с помощью эхографии оценивать доброкачественность и злокачественность новообразований щитовидной железы. Благодаря совместной работе с высококвалифицированными цитологами, хирургами и патоморфологами нашего института, особенно на начальном, ретроспективном этапе исследования, нами были подробно изучены визуальные особенности отдельных ультразвуковых признаков узлов и определена их морфологическая основа. Это позволило выявить комплексные ультразвуковые модели, которые соответствуют конкретным типам доброкачественных и злокачественных новообразований щитовидной железы, а также проверить их диагностическую точность в проспективном исследовании, основные результаты которого представлены в настоящей работе.

Полученные данные убедительно показывают, что клиническая роль и место современной эхографии в системе предоперационной диагностики узловой патологии щитовидной железы уже не должны сводиться только к выявлению узлов, определению их количества, размеров и локализации. На большой проверочной группе наблюдений нами доказано, что современная высокоразрешающая эхография позволяет точно оценить доброкачественность и злокачественность новообразований щитовидной железы примерно в таком же количестве случаев (табл. 1, ИП + ИО = 81,82 %), что и цитологическое исследование (табл. 1, ИП + ИО = 79,05 %), при этом общая диагностическая точность УЗИ не только не уступает, но даже несколько превышает таковую при ТАПБ. Этот факт объясняется значительно большими возможностями эхографии в правильной оценке характера доброкачественных, особенно кистозноизмененных узлов, составляющих подавляющее большинство в структуре узловой патологии щитовидной железы, при которых результаты цитологического исследования преимущественно неинформативные. Вместе с тем нельзя не отметить более высокие диагностические возможности пункционной биопсии в выявлении злокачественных опухолей (табл. 1, ИП ТАПБ = 91,84 % по сравнению с ИП УЗИ = 81,64 %), что обусловлено значительно меньшим процентом неопределенных результатов этого метода, главным образом при исследовании тиреоидных карцином, входящих в группу фолликулярных неоплазий (табл. 1, ТАПБ — 7,40 %, УЗИ — 17,58 %).

Эхография и цитологическое исследование — каждый из этих методов имеет свои сильные и слабые стороны. Как нами показано, слабые стороны одного метода вполне могут быть компенсированы диагностическими возможностями другого, поэтому их не следует противопоставлять, они не конкурируют — они дополняют друг друга , и их совместное использование позволяет установить наиболее точный диагноз. Клинически необходимо учитывать суммирование диагностического потенциала УЗИ и ТАПБ, который, даже с учетом неинформативных и неопределенных результатов, достигает практически 100 %. С нашей точки зрения, наиболее оптимальным вариантом дооперационной оценки характера новообразований щитовидной железы, соответственно и решения вопроса о необходимости оперативного лечения больных, является совместный учет результатов этих методов.

В этой связи нам представляется целесообразным внести изменения в действующий клинический протокол при узловой патологии щитовидной железы, который в настоящее время основан исключительно на результатах цитологического исследования. Клинический протокол наблюдения и лечения больных с узловой патологией щитовидной железы будет темой обсуждения заключительной части работы.


Bibliography

1. Матящук С.И., Эпштейн Е.В. Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы. Часть 2. Клиническое поведение различных типов карцином и долгосрочный прогноз // Ліки Укр. — 2004. — №№ 11–12. — 2005. — 1–3.

2. Эпштейн Е.В., Матящук С.И. Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы. Часть 3. Показания к оперативному лечению: Дискуссия // Ліки Укр. — 2005. — №№ 4, 7–10.

3. Эпштейн Е.В., Матящук С.И. Ультразвуковое исследование щитовидной железы: Атлас-руководство. — Изд. 2-е. — К.: КВІЦ, 2004. — 382 с.

4. Burch H.B., Burman K.D., Reed H.L. et al. Fine needle aspiration of thyroid nodules. Determinants of insufficiency rate and malignancy yield at thyroidectomy // Acta Cytol. — 1996. — 40, № 6. — Р . 1176–1183.

Similar articles

Authors: С.И. МАТЯЩУК, Е.В. ЭПШТЕЙН, Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, г. Киев
"News of medicine and pharmacy" 4(208) 2007
Date: 2008.07.11
Categories: Endocrinology
Sections: Specialist manual
Authors: С.И. МАТЯЩУК, Е.В. ЭПШТЕЙН, Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, г. Киев
"News of medicine and pharmacy" 2(206) 2007
Date: 2008.07.18
Categories: Endocrinology
Sections: Clinical researches
Authors: С.И. МАТЯЩУК, Е.В. ЭПШТЕЙН, Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, г. Киев
"News of medicine and pharmacy" 3(207) 2007
Date: 2008.07.16
Categories: Investigation methods, Endocrinology
Sections: Specialist manual
Authors: Е.В. ЭПШТЕЙН, С.И. МАТЯЩУК, Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, г. Киев
"News of medicine and pharmacy" 17(224) 2007
Date: 2008.07.30
Categories: Endocrinology
Sections: Specialist manual

Back to issue