Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

International journal of endocrinology 4 (36) 2011

Back to issue

Научное обоснование современных подходов к медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидов вследствие сахарного диабета

Authors: Василенко О.Ю., Федеральное государственное учреждение «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Федерального медико-биологического агентства, Россия

Categories: Endocrinology

print version

Введение

В последние 30 лет отмечается резкий рост распространенности и заболеваемости сахарным диабетом (СД), особенно в промышленно развитых странах, где на долю этого заболевания приходится 5–6 % населения, и отмечается тенденция к увеличению этой цифры, что представляет существенную угрозу для жизни и здоровья трудоспособного населения в большинстве индустриально развитых стран и в Российской Федерации [1].

Распространенность диабета в России составляет 3,5 %, ежегодный прирост в конце тысячелетия составляет 5 %. Каждые 10–15 лет число больных СД удваивается. Это происходит в основном за счет прироста больных, страдающих СД второго типа [2].

СД отличается от всех других эндокринных заболеваний не только значительной распространенностью, но и частотой развития и тяжестью течения осложнений. СД приводит в 70–80 % случаев к развитию сердечно-сосудистых, цереброваскулярных заболеваний, патологии органа зрения, что повышает риск развития заболеваний сердца в 2 раза, слепоты в 10 раз, гангрены и ампутаций нижних конечностей в 15–40 раз. Такие поздние осложнения СД, как ретинопатия, нефропатия, синдром диабетической стопы (СДС), полинейропатия, являются главными причинами инвалидизации больных СД. Высокий ущерб здоровью населения и значительные экономические затраты на дорогостоящее лечение осложнений, реабилитацию больных и инвалидов определяют СД во многих странах, в том числе и в России, в качестве национальных приоритетов среди наиболее важных проблем здравоохранения и социальной защиты. Поэтому инвалидность вследствие СД является одной из актуальных проблем [3].

Внедрение в России генноинженерных инсулинов человека и их аналогов, разработка оптимальных гибких схем инсулинотерапии, применение инсулиновых насосов у молодых пациентов с СД типа 1, использование самых современных таблетированных препаратов, ранняя диагностика сосудистых осложнений и превентивное лечение, организованные по всей стране школы для больных CД позволили уже сейчас радикально изменить ситуацию в России: снизить распространенность диабетической ретинопатии и полной потери зрения на 12,8 %, нефропатии и потребности в гемодиализе — на 9,6 %, число ампутаций — на 24,2 %, ампутаций в пределах стопы — на 28,4 %. Следовательно, эффективное лечение больных СД — это не только сохранение трудоспособности больных, это и колоссальная экономия государственных средств, что определяет необходимость научного изучения современных подходов к медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидов вследствие СД [4].

Актуальность комплексного решения проблем профилактики инвалидности и развития медико-социальной реабилитации инвалидов определяется необходимостью обеспечения активной и творческой жизни у лиц с ограниченными возможностями, повышения качества их жизни, возвращения к трудовой и общественной деятельности [5].

Цель исследования — разработать научно обоснованные подходы к медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидов по причине сахарного диабета на основе медико-социального изучения проблемы инвалидности вследствие данной патологии в Российской Федерации.

Материалы и методы исследования

Исследование является комплексным, социально-гигиеническим, статистическим, экспертно-реабилитационным, медико-социальным и выполнено в 4 этапа. На первом этапе — статистическом — изучена динамика первичной инвалидности вследствие СД и закономерности формирования общей инвалидности в Российской Федерации. Исследование сплошное. Единица наблюдения: впервые признанный инвалид (ВПИ) вследствие СД; повторно признанный инвалид (ППИ) вследствие СД. Период наблюдения — 10 лет (1999–2008 гг.). Объем исследования: число ВПИ вследствие сахарного диабета за 10 лет составило 331 тыс. человек, ППИ — 772 тыс. человек. Объект исследования: совокупность впервые признанных инвалидов вследствие СД; совокупность повторно признанных инвалидов вследствие СД; совокупность всех инвалидов (ВПИ + ППИ) по обращаемости в бюро медико-социальной экс- пертизы (БМСЭ) Российской Федерации. Источники информации: учетно-отчетная форма БМСЭ — форма № 7 собеса, статистические сборники ФГУ ФБМСЭ и данные Росстата. Базы исследования: эндокринологическое отделение ФГУ ФБМСЭ и отдел изучения проблем инвалидности ФГУ ФБМСЭ.

На втором этапе — социально-гигиеническом — изучено состояние инвалидности вследствие СД во всех округах и субъектах Российской Федерации. Исследование сплошное. Единицы наблюдения: впервые признанный инвалид и повторно признанный инвалид вследствие СД. Объем исследования: число впервые признанных инвалидов вследствие СД в округах и субъектах РФ за последние пять лет составило 282,6 тыс. человек, число повторно признанных инвалидов — 355 тыс. человек. Период наблюдения — 2004–2008 гг. Объект исследования: совокупность впервые признанных, повторно признанных инвалидов вследствие СД, общая инвалидность вследствие СД по обращаемости в БМСЭ РФ.

На первых двух этапах применяли следующие методы исследования: документальный, социально-гигиенический, выкопировка данных, метод экспертных оценок, статистический, аналитический, графический методы и др. Обработка материала проводилась на компьютере в соответствии с общепринятыми методами статистики.

На третьем этапе — клинико-экспертном — изучена медико-социальная и клинико-экспертная характеристика контингента инвалидов вследствие СД. Единица наблюдения: инвалид вследствие сахарного диабета. Исследование выборочное. Объем выборки определен по формуле А.М. Меркова. Объем выборочной совокупности составил 492 инвалида вследствие сахарного диа-бета. Период наблюдения — 2007–2008 гг. Объект исследования — совокупность инвалидов вследствие СД. Базы исследования: эндокринологическое отделение ФГУ ФБМСЭ, эндокринологическое БМСЭ г. Москвы. Методы исследования: документальный, выкопировка данных, интервьюирование, метод экспертных оценок, клинико-экспертные методы, аналитический, графический, статистический.

На четверном этапе — медико-социальном — разработаны научно обоснованные подходы к медико-социальной экспертизе реабилитации, установлены критерии определения группы инвалидности при СД. Единица наблюдения — инвалид вследствие СД. Исследование выборочное. Объем выборочной совокупности определен по формуле Меркова и составил 546 инвалидов. Период наблюдения — 2005–2008 гг.

На данном этапе определены пути развития медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие СД на основе современной концепции реабилитации и достижений диабетологии.

Результаты исследования  и их обсуждение

В ходе исследования выявлено, что число инвалидов вследствие болезней эндокринной системы в РФ составляет 33,4–35,1 тыс. человек в 1999–2000 гг., увеличивается до 45,2 тыс. человек в 2004 г. (на 30 %), до 62,7 тыс. человек — в 2005 г. (на 38,7 %), затем резко снижается до 33,7 тыс. человек в 2007 г. (на 34,2 %), до 28 тыс. человек — в 2008 г. (на 14,2 %). Общее число инвалидов вследствие болезней эндокринной системы за 10 лет составило 397,5 тыс. человек; в среднем 39,7 тыс. инвалидов в год.

Число впервые признанных инвалидами вследствие СД составило 26,227,5 тыс. человек в 1999–2000 гг., резко увеличивается до 38,6 тыс. человек в 2004 г. (на 35,6 %), до 54,9 тыс. человек — в 2005 г. (на 42,1 %), затем уменьшается до 43,2 тыс. человек в 2006 г. (на 21,2 %), до 27,9 тыс. человек — в 2007 г. (на 35,4 %), составляет 24,4 тыс. человек в 2008 г. Всего впервые признаны инвалидами вследствие СД 331 тыс. человек за 10 лет; в среднем в год это число составило 33,1 тыс. инвалидов.

Удельный вес инвалидов вследствие СД в контингенте ВПИ вследствие болезней эндокринной системы высокий, равен 78,5–78,6 % в 1999–2002 гг., увеличивается в последующие годы: до 85,4 % в 2004 г., до 87,1–87,5 % в 2005–2006 гг., составляет 85,5 % в 2007 г. и 87,1 % в 2008 г.; в среднем равен 83,3 % от общего числа.

Уровень первичной инвалидности вследствие СД невысокий, равен 2,2–2,4 в 1999–2000 гг., увеличивается до 3,4 в 2004 г. (на 36 %), до 4,8 в 2005 г. (на 41,2 %), затем снижается до 2,4–2,1 в 2007–2008 гг.; в среднем равен 2,9 на 10 тыс. взрослого населения.

В структуре первичной инвалидности удельный вес инвалидов молодого возраста составляет 33–24,6 % в 1999–2000 гг., уменьшается до 20,7 % в 2003 г., до 11,8 % — в 2006 г., до 12,7 % — в 2008 г.; в среднем равен 17,6 % от общего числа.

Удельный вес инвалидов среднего возраста равен 21,5–22,6 % в 1999–2002 гг., увеличивается до 25 % в 2003 г., снижается до 18 % в 2005 г., увеличивается до 28,7–30,6 % в 2007–2008 гг.; в среднем равен 23 % от общего числа.

Больше всего удельный вес инвалидов пенсионного возраста, который равен 45,5 % в 1999 г., увеличивается до 52–56,3 % в 2000–2002 гг., до 64,8–69,7 % в 2004–2005 гг., снижается до 59–56,7 % в 2007–2008 гг.; в среднем равен 59,4 % от общего числа.

Изучена динамика первичной инвалидности вследствие СД с учетом группы инвалидности в РФ в динамике за 10 лет.

В структуре инвалидности инвалиды I группы составляют 7,8–8,8 % в 1999–2002 гг., удельный вес снижается до 5,7 % в 2004 г., до 3 % — в 2006 г., составляет 3,4–3,7 % в 2007–2008 гг.; в среднем равен 5,7 % от общего числа.

Удельный вес инвалидов II группы больше, колеблется в пределах 58,4–60,5 % в 1999–2004 гг., затем уменьшается до 39,2–38,2 % в 2007–2008 гг.; в среднем составляет 51,8 % от общего числа.

Удельный вес инвалидов III группы равен 31,7–36,8 % в 1999–2004 г., увеличивается до 46 % в 2005 г., до 55,4–57,4 % — в 2006–2007 гг., до 58,1 % — в 2008 г.; в среднем равен 42,5 % от общего числа.

Уровень инвалидности I группы низкий — 0,2 в 1999–2005 гг., равен 0,1 в 2006–2008 гг.; в среднем составляет 0,2 на 10 тыс. взрослого населения.

Уровень инвалидности II группы колеблется в пределах 1,3–1,6 в 1999–2003 гг., увеличивается до 2,0–2,4 в 2004–2005 гг., уменьшается до 0,9–0,8 в 2007–2008 гг.; в среднем равен 1,5 на 10 тыс. взрослого населения. Наибольший темп роста показателя был в 2004 г. — на 42,9 % и в 2005 г. — на 20 %.

Уровень инвалидности III группы равен 0,7–0,9 в 1999–2003 гг., увеличивается до 1,2 в 2004 г. (на 33,3 %), до 2,2 — в 2005 г. (на 83,3 %), снижается до 1,4–1,2 в 2007–2008 гг.; в среднем равен 1,2 на 10 тыс. взрослого населения.

Общее число ППИ вследствие СД значительно больше количества ВПИ и составляет за 10 лет 772 тыс. человек. В динамике численность ППИ вследствие СД равнялась 63,2–67,6 тыс. человек в 1999–2001 гг., увеличивается до 71,1–77,5 тыс. в 2002–2004 гг., до 80,5–86,7 тыс. человек — в 2005–2006 гг., до 91,8–96,2 тыс. человек — в 2007–2008 гг.; в среднем равна 77,2 тыс. инвалидов в год. Обращает на себя внимание тот факт, что за анализируемый период отмечалось увеличение числа инвалидов с темпом роста от 3,3 до 7,6 %.

Удельный вес инвалидов вследствие СД в общем контингенте ППИ вследствие всех болезней эндокринной системы высокий — колеблется в пределах 71,1–75,2 % в 1999–2005 гг., увеличивается до 79,5 % в 2006 г., до 80,9 % — в 2008 г.; в среднем равен 75,3 %.

Уровень повторной инвалидности выше первичной и составляет 5,4 в 1999–2000 гг., увеличивается до 6,0–6,8 в 2001–2004 гг., до 7,0–7,5 — в 2005–2006 гг., до 8,0–8,3 — в 2007–2008 гг.; в среднем равен 6,7 на 10 тыс. взрослого населения.

Изучена структура повторной инвалидности с учетом возраста, свидетельствующая, что в контингенте ППИ преобладают инвалиды молодого возраста, удельный вес которых равен 58,7–56,1 % в 1999–2000 гг., 54,2–52,2 % — в 2001–2002 гг., постоянно уменьшается до 48,1–47,9 % в 2004–2005 гг., до 41,2 % — в 2006 г., до 38–35,3 % — в 2007–2008 гг.; в среднем равен 47,3 % от общего числа.

Удельный вес инвалидов среднего возраста равен 35,1–37,1 % в 1999–2000 гг., однако увеличивается до 39,3–40,9 % в 2002–2005 гг., до 44,6 % — в 2006 г., равен 44,1 % в 2007 г., 41,8 % — в 2008 г.; в среднем составляет 40,5 % от общего числа.

Инвалидов пенсионного возраста меньше всего. Удельный вес их равен 6,2–7,8 % в 1999–2003 гг., однако увеличивается до 12,3 % — в 2004 г., до 14,2 % в 2006 г., до 17,9 % — в 2007 г., до 22,9 % — в 2008 г.; в среднем равен 12,2 % от общего числа.

Изучена структура повторной инвалидности с учетом группы в РФ в динамике за 10 лет.

Удельный вес инвалидов I группы равен 6,0–6,5 % в 1999–2002 гг., затем уменьшается до 5,7–4,7 % в 2003–2005 гг., до 3,3 % — в 2007 г., составляет 3,7 % в 2008 г.; в среднем равен 5,4 % от общего числа.

Удельный вес инвалидов II группы высокий, равен 61,7 % в 1999 г., однако снижается до 51,7–50,9 % в 2003–2004 гг., до 48,3–43,1 % в 2005–2006 гг., до 39,7–37,2 % — в 2007–2008 гг.; в среднем равен 49 % от общего числа.

Удельный вес инвалидов III группы составляет 31,8–38 % в 1999–2001 гг., однако увеличивается до 40,0–47 % в 2002–2005 гг., до 50,7 % — в 2006 г., до 57–59,1 % в 2007–2008 гг.; в среднем равен 45,6 % от общего числа.

Рассчитан уровень повторной инвалидности по группам, который показал, что уровень I группы низкий — в пределах 0,3–0,5, в среднем 0,4 на 10 тыс. взрос-лого населения.

Уровень инвалидности II группы относительно стабильный, равен 3,1–3,4 в различные годы, в среднем равен 3,3 на 10 тыс. взрослого населения.

Уровень инвалидности III группы ниже в первые годы наблюдения: 1,7–1,9 в 1999–2000 гг., 2,3–2,8 — в 2001–2003 гг., увеличивается до 3,0–3,7 в 2004–2006 гг., до 4,5–4,9 — в 2007–2008 гг.; в среднем равен 3,0 на 10 тыс. взрослого населения. Обращает на себя внимание постоянный темп роста уровня во все годы наблюдения.

Общее число инвалидов вследствие СД (ВПИ + ППИ) составляет 89,4–98,1 тыс. человек в 1999–2001 гг., увеличивается до 100,5–103,5 тыс. человек в 2002–2003 гг., до 116,1 тыс. человек — в 2004 г. (на 12,2 %), до 135,4 тыс. человек — в 2005 г. (на 16,6 %), затем уменьшается до 119,7 тыс. человек в 2007 г., до 120,7 тыс. человек — в 2008 г.; в среднем составляет 110,3 тыс. инвалидов в год.

Общая инвалидность в основном формируется за счет ППИ, удельный вес которых колеблется в пределах 60–79,8 %, в среднем составляет 70 % от общего числа.

Удельный вес ВПИ варьирует в пределах 20–30 %, увеличивается до 40,5 % в 2005 г.; в среднем равен 30 %.

Уровень первичной инвалидности значительно ниже повторной и в среднем уровень ВПИ равен 2,9, ППИ — 6,7, общей инвалидности — 9,6 на 10 тыс. взрослого населения.

В структуре общего контингента инвалидов инвалиды молодого возраста составляли 51,2 % в 1999 г., 43–46,5 % — в 2000–2003 гг., затем удельный вес их уменьшается до 37,1–31,5 % в 2004–2005 гг., до 31,5–32 % — в 2006–2007 гг., до 30,7 % — в 2008 г.; в среднем равен 38,4 % от общего числа.

Удельный вес инвалидов среднего возраста больше и колеблется в пределах 31–38 %, увеличивается до 40,5 % в 2007 г. и до 39,5 % в 2008 г.; в среднем равен 35,3 % от общего числа.

Удельный вес инвалидов пенсионного возраста составляет 17,7–22,5 % в 1999–2003 гг., затем увеличивается до 29,8 % в 2004 г., до 34,9 % — в 2005 г., затем снижается и составляет 27,5–29,8 % в 2007–2008 гг.; в среднем равен 26,3 % от общего числа.

Рассчитана в структуре общего контингента инвалидов вследствие СД доля инвалидов в зависимости от тяжести инвалидности в динамике за 10 лет.

Удельный вес инвалидов I группы равен 7,2–7,1 % в 1999–2000 гг., постепенно уменьшается до 6,5 и 6,3 % в 2001 и 2003 г. соответственно, до 5,7 % — в 2004 г., до 3,3–3,7 % — в 2007–2008 гг.; в среднем равен 5,5 % от общего числа.

Удельный вес инвалидов II группы уменьшается с 60,7 % в 1999 г. до 52,8–53,5 % в 2003–2004 гг., до 42,6 % — в 2006 г., до 39,6–37,4 % — в 2007–2008 гг.; в среднем равен 49,8 % от общего числа.

Удельный вес инвалидов III группы увеличивается с 32,1–34 % в 1999–2000 гг. до 40,9–40,8 % в 2003–2004 гг., до 52,2 % — в 2006 г., до 57,1–58,9 % — в 2007–2008 гг.; в среднем равен 44,7 % от общего числа.

Рассчитан уровень общей инвалидности вследствие СД с учетом группы в РФ в динамике за 10 лет (1999–2008 гг.).

Анализ показал, что уровень общей инвалидности  I группы низкий и равен 0,6–0,5 в 1999–2006 гг., уменьшается до 0,4 в 2007–2008 гг.; в среднем равен 0,6 на 10 тыс. взрослого населения.

Уровень общей инвалидности II группы высокий, равен 4,6–4,5 в 1999–2000 гг., увеличивается до 5,4–5,8 в 2004–2005 гг., уменьшается до 4,1–3,9 в 2007–2008 гг.; в среднем равен 4,8 на 10 тыс. взрослого населения. Наибольший темп роста был в 2004 г. — 12,5 %, наибольший темп убыли в 2006–2007 гг. — на 15,5 и 16,3 % соответственно.

Уровень общей инвалидности III группы в первые годы ниже, чем II группы, равен 2,4–2,7 в 1999–2000 гг., постоянно увеличивается до 3,4–3,7 в 2002–2003 гг., до 4,2 — в 2004 г. (на 13,5 %), до 5,5 — в 2005 г. (на 31 %), до 5,8–5,9 — в 2006–2007 гг., до 6,1 — в 2008 г.; в среднем равен 4,2 на 10 тыс. взрослого населения.

Изучено соотношение контингента ВПИ и ППИ в различном возрасте. В структуре инвалидности во всех возрастных группах преобладают повторно признанные инвалиды, удельный вес которых равен 93,8–92,9 %.

Изучение возрастной структуры в различных контингентах показало, что в контингенте ВПИ вследствие сахарного диабета инвалидов молодого возраста мало — до 19 лет всего 2 %, в возрасте 20–29 лет — 2 %, в возрасте 30–39 лет — всего 3,9 %. Удельный вес инвалидов 40–49 лет увеличивается до 21,6 %, 50–54 лет — до 27,4 %, в возрасте 55–59 лет составляет 9,8 %, 60 лет и старше больше всего — 33,3 % от общего числа.

В контингенте ППИ инвалидов молодого возраста также мало, но их удельный вес несколько больше. Инвалиды до 19 лет составляют 7,7 %, 20–29 лет — 6,7 %, 30–39 лет — всего 8,7 %. Увеличивается число инвалидов в возрасте 40–49 лет — до 23,6 %, в возрасте 50–54 лет — до 26,2 %, уменьшается до 17,9 % в возрасте 55–59 лет и до 9,2 % в возрасте 60 лет и старше.

Представленные данные свидетельствуют о том, что во всех возрастных группах преобладают повторно признанные инвалиды и инвалиды в возрасте 40–49 и 50–54 лет.

В структуре I группы мужчины и женщины составили по 50 %. В структуре II группы мужчины составили 53,7 %, женщины — 46,3 %. В структуре III группы мужчины составляют 47,4 %, женщины больше — 52,6 %.

Инвалиды I группы составили 0,8 %, II группы — 22,2 %, преобладали инвалиды III группы — 69,5 %; лица, не признанные инвалидами, составили 7,5 %.

Изучены результаты переосвидетельствования в бюро МСЭ. Из I группы остались инвалидами I группы 66,7 %, переведены во II группу 33,3 % инвалидов.

Из II группы инвалидности остались инвалидами II группы 42,7 %, переведены в III группу 57,3 % от общего числа.

Из III группы 4,7 % признаны инвалидами II группы, у 92,9 % сохранилась III группа и в 2,4 % случаев группа снята, инвалидами не признаны.

Из лиц, которые не были инвалидами, после освидетельствования в бюро МСЭ инвалидами II группы признаны 9,1 %, III группы — 60 % и в 30,9 % случаев инвалидность не определена.

В структуре инвалидности вследствие сахарного диа-бета 1-й тип отмечен у 33,7 % инвалидов, 2-й тип — у 66,3 % инвалидов. При этом в структуре инвалидности  I группы все инвалиды с СД 1-го типа; в структуре инвалидности II группы инвалиды с СД 1-го типа составляют 22,2 %, 2-го типа — 77,8 %; в структуре инвалидности III группы инвалиды с СД 1-го типа составляют 38 %, 2-го типа — 62 %; у лиц, не признанных инвалидами, 1-й тип встречается в 21,1 % случаев, 2-й тип — в 78,5 %.

Инсулинозависимый тип течения заболевания отмечен у 30,9 % инвалидов, инсулинонезависимый — у 69,1 % инвалидов. В структуре I группы инвалидности у всех инвалидов инсулинозависимый тип течения болезни. В структуре инвалидности II группы у 22,2 % инсулинозависимый тип течения, у 77,8 % — инсулинонезависимый тип течения. В структуре инвалидности III группы у 33,9 % инсулинозависимый тип течения, у 66,1 % — инсулинонезависимый. У 21,1 % больных без группы инвалидности инсулинозависимый тип течения, у 78,9 % — инсулинонезависимый.

В структуре инвалидности с инсулинозависимой формой течения заболевания инвалиды I группы составляют 2,6 %, II группы — 15,8 %, III группы — 76,3 %, больные без группы — 5,3 % от общего числа.

В структуре инвалидности с инсулинонезависимой формой заболевания инвалидов I группы нет, II группы — 24,7 %, III группы — 76,3 %, больных без группы — 5,3 % от общего числа.

В структуре инвалидности с легкой степенью тяжести течения заболевания инвалидов нет. В структуре инвалидности со средней тяжестью течения инвалидов I группы нет, инвалиды II группы составляют 17,5 %, III группы — 74,2 %, без группы — 8,3 % от общего числа. В структуре инвалидности с тяжелым течением инвалиды I группы составляют 11,1 %, II группы — 77,8 %, III группы — 11,1 % от общего числа.

Стадия компенсации СД отмечена у 2,8 % инвалидов, стадия субкомпенсации — у 93,5 %, стадия декомпенсации — у 3,7 % инвалидов. У инвалидов I группы в 100 % случаев определяется стадия декомпенсации. У инвалидов II группы в 92,6 % случаев отмечается стадия субкомпенсации, стадия декомпенсации — в 7,4 % случаев. У 1,8 % инвалидов III группы выявлена стадия компенсации, у 96,5 % — субкомпенсации, у 1,7 % — декомпенсации.

Проведен анализ основных осложнений СД у инвалидов, а именно: диабетической ретинопатии; диабетической полинейропатии; диабетической ангиопатии сосудов нижних конечностей; диабетической нефропатии; диабетической энцефалопатии.

Диабетическая ретинопатия наблюдается у 92,7 % инвалидов, в том числе у инвалидов I группы — в 100 % случаев, у инвалидов II группы — в 98,1 %, у инвалидов III группы — в 93,6 %, среди больных без группы — в 68,4 % случаев.

Диабетическая полинейропатия выявлена у 78,9 % инвалидов, в том числе у инвалидов I группы — в 50 % случаев, у инвалидов II группы — в 70,4 %, III группы — в 80,1 %, у больных без инвалидности — в 94,7 % случаев.

Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей выявлена у 75,2 % инвалидов, в том числе у инвалидов I группы — в 100 % случаев, II группы — в 76 %, у инвалидов III группы — в 76,6 %, у больных без группы инвалидности — в 57,9 % случаев.

Хроническая артериальная недостаточность (ХАН) сосудов нижних конечностей выявлена у 63,8 % инвалидов, в том числе без клинических проявлений (0-я стадия) у 9,8 и 20,3 % инвалидов, 1-я стадия — у 20,7 %, 1–2-я стадия — у 13 %.

Диабетическая нефропатия выявлена у 9,3 %, в том числе хроническая почечная недостаточность (ХПН) 1-й степени — у 3,7 %, 2-й степени — у 2 %, 3-й степени — у 0,4 % инвалидов. Диабетическая нефропатия у инвалидов I группы встречается в 50 %, II группы — в 24,1 %, III группы — в 5,3 % случаев.

Диабетическая энцефалопатия встречается реже всего — в 2,8 % случаев, в том числе у инвалидов II группы — в 1,8 %, III группы — в 2,9 %, у больных без группы — в 5,3 % случаев.

В структуре диабетической ретинопатии инвалиды I группы составили 0,9 %, II группы — 23,2 %, III группы — 70,2 %, больные без группы — 5,7 % от общего числа.

В структуре диабетической полинейропатии инвалиды I группы составили 0,5 %, II группы — 19,6 %, III группы — 70,6 %, больные без группы — 9,3 %.

В структуре диабетической ангиопатии сосудов нижних конечностей инвалиды I группы составили 1,1 %, II группы — 22,2 %, III группы — 70,8 %, больные без группы — 5,9 %. При ХАН 1–2-й стадии инвалиды  I группы составляют 3,1 %, II группы — 65,6 %, III группы — 31,3 %.

В структуре диабетической нефропатии совсем иная картина: инвалиды I группы составили 4,3 %, II группы — 56,5 %, III группы — 39,2 %, т.е. это самое тяжелое осложнение.

В структуре диабетической энцефалопатии инвалидов I группы нет, инвалиды II группы составляют 14,3 %, III группы — 71,4 % и больные без группы — 14,3 %.

Изучена трудовая занятость инвалидов вследствие сахарного диабета с учетом пола. Анализ показал, что всего работают 30,5 % инвалидов, не работают 63,4 % инвалидов, учатся 6,1 % инвалидов. В контингенте работающих мужчины составляют 42,7 %, женщины — 57,3 %. В контингенте неработающих мужчины составляют 51,3 %, женщины — 48,7 % от общего числа. В контингенте инвалидов, которые учатся, мужчин больше — 60 %, женщин — 40 %. Всего среди мужчин работают 26,4 %, не работают 66,1 %, учатся 7,5 %. Среди женщин работает незначительно больше — 34,4 %, не работает 60,8 %, учатся 4,8 % от общего числа.

В ходе исследования разработаны современные подходы к медико-социальной экспертизе при СД с учетом новой концепции инвалидности, предусматривающей оценку ограничений жизнедеятельности. Учитывая со­временные возможности коррекции гликемии, обучение больных управлению хроническим заболеванием, обеспечение больных шприц-ручками, а в некоторых случаях и инсулиновыми насосами, а также средствами самоконтроля, инсулинотерапия в интенсифицированном гибком «физиологическом» режиме не приводит к ограничению ни в одной из основных категорий жизнедеятельности.

Ограничения жизнедеятельности у больных СД определялись следующими медицинскими критериями: диабетическая нейропатия с сенсомоторными, вегетативными нарушениями, с формированием зон высокого риска образования язвенного дефекта стоп; диабетическая ретинопатия с нарушением зрительных функций или полной потерей зрения; диабетическая нефропатия с симптоматической артериальной гипертензией и хронической почечной недостаточностью; наличие хронических язв стоп; диабетическая нейроостеоартропатия (стопа Шарко) с нарушением опорно-двигательных функций стоп; диабетическая макроангиопатия нижних конечностей и хроническая артериальная недостаточность; ампутация нижних конечностей; синдром скрытых гипогликемий, обусловленный вегетативной нейропатией; наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (ИБС, хроническая сердечная недостаточность и др.).

Степень тяжести СД с позиции медико-социальной экспертизы и современных подходов к определению инвалидности целесообразно оценивать двумя критериями: степенью нарушения гликемического контроля и возможностью его восстановления при комплексном воздействии; степенью выраженности функциональных нарушений вследствие осложнений диабета, возможностью их восстановления и компенсации ограничений жизнедеятельности, связанных с ними.

В экспертной практике выделяют три формы СД по степени тяжести. Легкая форма СД определяется у больных СД типа 2 в случаях незначительно выраженных нарушений гликемического контроля, полностью компенсируемого коррекцией образа жизни (изменением диеты, пищевых привычек, физической активности и пр.), а также при незначительно выраженных функциональных нарушениях и ограничениях, связанных с ними, вызванных соответствующими осложнениями СД.

Средняя степень тяжести сахарного диабета определяется: при СД типа 1 и 2 с умеренными нарушениями метаболического контроля, компенсируемыми полностью или частично только при сочетании изменения образа жизни с назначением сахароснижающих средств (пероральных средств и/или инсулина); при осложнениях СД с умеренными нарушениями функций, восстановление которых не всегда возможно полностью и сопровождается умеренно выраженными ограничениями жизнедеятельности.

Тяжелая форма сахарного диабета определяется: при СД типа 1 и 2 со значительно выраженными нарушениями метаболизма, когда изменение образа жизни и назначение сахароснижающих средств не приводит к полному стойкому восстановлению метаболического контроля; в случае осложнений СД с выраженными и стойкими функциональными нарушениями, сопровождающимися выраженными ограничениями жизнедеятельности, восстановление и компенсация которых невозможны полностью и требуют сложных комплексных реабилитационных программ.

Таким образом, медико-экспертная классификация СД определяет степень тяжести СД следующими критериями:

— легкая степень тяжести СД — при стадии компенсации и субкомпенсации углеводного обмена диетотерапией и физическими нагрузками, при длительности заболевания до 5 лет, при доклинической нефропатии, начальной стадии ретинопатии без нарушения зрительных функций, с начальными проявлениями дистальной нейропатии, макроангиопатии, ХАН 0–1-й ст., с незначительными нарушениями коронарного кровообращения;

— средняя степень тяжести СД определяется при метаболических нарушениях в стадии компенсации, субкомпенсации или декомпенсации углеводного обмена, при нефропатии (стадия микроальбуминурии и протеинурии), ХПН ст. 1–2А; при дистальной симметричной нейропатии с выраженными сенсомоторными и автономными нарушениями, с деформацией стоп с зонами повышенного плантарного давления, макроангиопатией нижних конечностей, ХАН I и II ст., при непролиферативной и препролиферативной ретинопатии с умеренным нарушением зрительных функций, при умеренном нарушении коронарного кровообращения, умеренной сердечной недостаточности;

— тяжелая степень тяжести СД определяется при метаболических нарушениях в стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации, при нефропатии (стадия ХПН IIБ–III ст.), дистальной симметричной нейропатии с выраженными сенсомоторными и автономными нарушениями, с язвой, диабетической остеоартропатией с деформацией стопы (умеренной, значительной); при макроангиопатии нижних конечностей, ХАН III, IV ст., с последствиями ампутаций нижних конечностей на уровне стопы, голени или бедра; при пролиферативной ретинопатии со значительным нарушением зрительных функций; при выраженном нарушении коронарного кровообращения, выраженной сердечной недостаточности; при перенесенных острой ишемии мозга и остром нарушении мозгового кровообращения.

На основании изучения степени тяжести СД, функциональных нарушений, основных осложнений, ограничений категорий жизнедеятельности и потребности в мерах социальной защиты обследованного контингента были разработаны критерии определения инвалидности при данной патологии.

Критериями определения первой группы инвалидности при СД являются стойкие значительно выраженные нарушения функций, которые приводят к ограничению способности к самообслуживанию третьей степени, способности к самостоятельному передвижению третьей степени и необходимости постоянного постороннего ухода и помощи. Наблюдаются при диа-бетической ретинопатии III стадии при значительно выраженных нарушениях зрительных функций; при терминальной стадии диабетической нефропатии и невозможности проведения экстракорпорального лечения; при значительно выраженных нарушениях функции кровообращения (недостаточность кровообращения III стадии, коронарной недостаточности IV ФК), при хронической артериальной недостаточности IV степени на обеих нижних конечностях с развитием гангрены; при ампутационных культях нижних конечностей при невозможности их протезирования.

 Критериями определения второй группы инвалидности при СД являются стойкие выраженные нарушения функций, которые приводят к нарушению способности к самообслуживанию второй степени, к самостоятельному передвижению второй степени, способности к обучению второй, третьей степени, способности к трудовой деятельности второй, третьей степени и вызывают необходимость осуществления мер социальной защиты. Отмечаются у пациентов с диабетической ретинопатией II–III стадии с выраженным нарушением зрительных функций; при выраженных нарушениях функции кровообращения (недостаточность кровообращения IIб стадии, коронарной недостаточности соответственно стенокардии III функционального класса), при хронической артериальной недостаточности III степени, при наличии ампутационных культей обеих нижних конечностей с протезированием, при ХАН II степени одной конечности и ампутационной культе бедра другой конечности; при нефропатии с выраженными нарушениями функции выделения II–III степени с проведением экстракорпорального лечения.

Критериями определения третьей группы инвалидности при сахарном диабете являются стойкие умеренные нарушения функций, которые приводят к ограничению способности к самообслуживанию первой степени, способности к самостоятельному передвижению первой степени, способности к обучению первой степени, к трудовой деятельности первой степени и вызывают необходимость проведения мер социальной защиты. Устанавливается при наличии у больного диабетической ретинопатии II стадии с умеренными нарушениями зрительных функций; при умеренных нарушениях функции кровообращения — IIа стадия недостаточности кровообращения, стенокардия II функционального класса; при хронической артериальной недостаточности II степени; при нефропатии с умеренными нарушениями функции выделения, ХПН II–III стадии; при различных формах синдрома диабетической стопы, при ампутационной культе конечности с протезированием.

Для формирования комплексных программ реабилитации инвалидов вследствие сахарного диабета важное значение имеет уровень реабилитационного потенциала.

Высокий уровень реабилитационного потенциала (РП) инвалидов при сахарном диабете I типа характеризуют: небольшая длительность заболевания (5–7 лет); стабильное, средней степени тяжести течение СД типа 1 в стадии компенсации или редкой субкомпенсации; отсутствие коматозных осложнений или редкие гипогликемические состояния; временная утрата трудоспособности менее 3 месяцев в году; отсутствие или незначительная степень выраженности осложнений диабета с незначительными и функциональными нарушениями пораженных систем; незначительное или умеренное снижение физической выносливости инвалида (I, I–II ФК); незначительные или умеренные нарушения психологического статуса инвалида; благоприятный клинический и трудовой прогноз; ограничение тех или иных видов жизнедеятельности не более 1-й степени.

Средний уровень РП при сахарном диабете типа 1 характеризуют: длительность СД 8–15 лет, средняя степень тяжести с субкомпенсацией, редкой декомпенсацией, наличием периодической гипогликемии (1–2 раза в месяц), с редкими коматозными состояниями (1–2 раза в год), временная утрата трудоспособности в пределах 3–4 месяцев в году; наличие диабетической нефропатии на уровне гиперфильтрации, транзиторной или постоянной микроальбуминурии; диабетическая ретинопатия; непролиферативная диабетическая нейропатия; ХСН I–IIА ст.; диабетическая энцефалопатия I–II cт.; ХАН нижних конечностей 2–3-й ст.; умеренное снижение физической выносливости инвалида на уровне IIФК; стойкие умеренные нарушения психологического статуса инвалида; относительно благоприятный клинический и трудовой прогноз; ограничение жизнедеятельности, чаще 1-й степени, реже 2-й степени.

Низкий уровень РП при сахарном диабете типа 1 характеризуют: длительность СД 16–20 и более лет, тяжелое течение, с частыми гипогликемическими состояниями, комами, неустойчивой субкомпенсацией и декомпенсацией, временная утрата трудоспособности более 5 месяцев в году; наличие диабетической нефропатии с клинической стадией нарушения функции почек (ХПН II–III ст.) нефротического синдрома; диабетическая пролиферативная ретинопатия; диабетическая сенсомоторная и автономная нейропатия; ХСН IIБ–III ст.; диабетическая энцефалопатия II–III cт.; ХАН нижних конечностей 3–4-й ст.; выраженное снижение физической выносливости инвалида на уровне III–IV ФК; значительно выраженные нарушения психологического статуса инвалида; сомнительный или неблагоприятный клинический и трудовой прогноз; ограничение жизнедеятельности 2–3-й степени.

Высокий уровень РП при сахарном диабете типа 2 характеризуют: небольшая длительность заболевания (до 5 лет); стабильное, средней степени тяжести течение СД типа 2, в стадии компенсации или редкой субкомпенсации; временная утрата трудоспособности менее 2 месяцев в году; незначительная степень выраженности осложнений диабета с незначительными функциональными нарушениями пораженных систем; незначительное или умеренное снижение физической выносливости инвалида (I, I–II ФК); незначительные или умеренные нарушения психологического статуса инвалида; благоприятный клинический и трудовой прогноз; ограничение тех или иных видов жизнедеятельности не более 1-й степени.

Средний уровень РП при сахарном диабете типа 2 характеризуют: длительность СД 5–10 лет, средней степени тяжести с субкомпенсацией, редкой декомпенсацией, временная утрата трудоспособности в пределах 3–4 месяцев в году; наличие диабетической нефропатии на уровне гиперфильтрации, транзиторной или постоянной микроальбуминурии; диабетическая ретинопатия; непролиферативная диабетическая нейропатия; ХСН I–IIА ст.; диабетической энцефалопатии I–II cт.; ХАН нижних конечностей 2–3-й ст.; умеренное снижение физической выносливости инвалида на уровне IIФК; стойкие умеренные нарушения психологического статуса инвалида; относительно благоприятный клинический и трудовой прогноз; ограничение жизнедеятельности чаще 1-й степени, реже 2-й степени.

Низкий уровень РП при сахарном диабете типа 2 характеризуют: длительность СД выше 10 и более лет, тяжелое течение СД с декомпенсацией, временная утрата трудоспособности более 5 месяцев в году; наличие диа­бетической нефропатии с клинической стадией нарушения функции почек (ХПН II-III ст.), нефротического синдрома; диабетическая пролиферативная ретинопатия; диабетическая сенсомоторная и автономная нейропатия; ХСН IIБ–III ст.; диабетическая энцефалопатия II–III cт.; ХАН нижних конечностей 3–4-й ст.; наличие диабетической стопы; выраженное снижение физической выносливости инвалида на уровне III–IV ФК; значительно выраженные нарушения психологического статуса инвалида; неблагоприятный клинический и трудовой прогноз; ограничение жизнедеятельности 2–3-й степени.

В технических средствах реабилитации (ТСР) потребность составила 32,9 % от общего числа. В обеспечении специальными техническими средствами и вспомогательными техническими средствами больше нуждаются инвалиды II группы, чем III группы. В протезировании (преимущественно нижних конечностей) и ортезировании нуждается небольшой процент инвалидов — 4,2 %. В большей степени инвалиды нуждались в изготовлении ортопедической обуви — 6,2 %.

В средствах передвижения отмечалась различная потребность у инвалидов пенсионного и трудоспособного возраста, а также в зависимости от тяжести инвалидности. В кресле-коляске нуждаются 1,4 % инвалидов. У инвалидов II группы наибольшая потребность в средствах передвижения (кресла-коляски) — 80 %, меньше потребность в средствах передвижения у инвалидов I группы — 20 %.

Программа медицинской реабилитации инвалидов вследствие СД включает следующие виды:

1. Восстановительная терапия:

1) традиционная терапия направлена на достижение компенсации имеющихся ограничений жизнедеятельности, приостановление и замедление развития острых и поздних осложнений диабета, улучшение качества жизни инвалидов. Среди мер традиционной терапии выделяют 2 основные группы:

а) мероприятия, направленные на восстановление метаболического контроля, поддержание оптимальных показателей углеводного, липидного, фосфорно-кальциевого и других видов обмена веществ:

— немедикаментозные методы — лечебное и профилактическое питание, диетотерапия, изменение пищевого рациона, увеличение режима физической активности, в том числе лечебная физкультура, обучение способам и навыкам управления хроническим заболеванием, самостоятельного контроля сахара крови и мочи, ухода за стопами, нормализация избыточной массы тела, контроль уровня артериального давления, формирование отказа от курения;

— медикаментозные средства — пероральная таблетированная сахароснижающая терапия, заместительная терапия инсулинами разной продолжительности действия с гибким режимом введения, гиполипидемическая терапия.

Программа профессиональной реабилитации инвалидов вследствие сахарного диабета включает мероприятия: по профориентации, профобучению и рациональному трудовому устройству.

Программа социальной реабилитации данной категории инвалидов предусматривает мероприятия:

— по социально-педагогической реабилитации, предусматривающие обучение больного управлению данным хроническим заболеванием, обучение «жизни с инвалидностью», обязательное регулярное прохождение инвалидом полноценных курсов обучения в школах для больных, страдающих сахарным диабетом 1-го и 2-го типов, вне зависимости от продолжительности заболевания;

— социально-психологической реабилитации;

— социально-бытовой адаптации инвалидов вследствие сахарного диабета, включающие информирование и консультирование по вопросам реабилитации инвалидов вследствие сахарного диабета; адаптационное обучение инвалида и его семьи; обучение инвалида навыкам, технике и методическим приемам самообслуживания; обучение навыкам персонального ухода; информирование и обучение пользованию техническими средствами реабилитации для самообслуживания; обучение передвижению, включая формирование движений, увеличение их объема, улучшение равновесия, координации движений; организацию жизни инвалида в быту.

Выводы

1. Число впервые признанных инвалидами вследствие сахарного диабета за анализируемый период составило 331 тыс. человек. В 1999–2000 гг. оно составляло 26,2 и 27,5 тыс. человек соответственно. Затем существенно увеличивается в 2004–2005 гг. до 38,6 тыс. человек (на 35,6 %) и до 54,9 тыс. человек (на 42,1 %) с последующим уменьшением в 2006 г. до 43,2 тыс. человек (на 21,2 %), в 2007 г. — до 27,9 тыс. человек (на 35,4 %), в 2008 г. до 24,4 тыс. человек (на 13,3 %). В целом за 10 лет численность ВПИ вследствие сахарного диабета уменьшилась на 6,8 %. Удельный вес ВПИ вследствие сахарного диабета в контингенте лиц, впервые признанных инвалидами вследствие эндокринной патологии, высокий, в среднем равен 83,3 % от общего числа. Уровень первичной инвалидности вследствие сахарного диабета колебался от 2,2 в 1999 г. до 2,1 в 2008 г., составляя в среднем 2,9 на 10 тыс. взрослого населения.

2. В структуре первичной инвалидности преобладали лица пенсионного возраста (в среднем 59,4 %), инвалиды II группы (в среднем 51,8 %), инвалиды I группы составляли 5,7 %, инвалиды III группы — 42,5 % от общего числа.

3. Общее число инвалидов вследствие сахарного диа­бета составило за десять лет 1103,5 тыс. человек. В динамике оно имело тенденцию к увеличению в 2000 г. до 90,2 % тыс. человек (на 0,9 %), в 2001 г. — до 98,1 тыс. человек (на 8,7 %), в 2002 г. — до 100,5 тыс. человек (на 2,4 %), в 2003 г. — до 103,5 тыс. человек (на 29 %), в 2004 г. — до 116,1 тыс. человек (на 12,2 %), в 2005 г. — до 135,4 тыс. человек (на 16,6 %), к уменьшению в 2006–2007 г. до 129,9 тыс. человек и 119,7 тыс. человек (соответственно на 4,0 и 7,8 %) и небольшому увеличению в 2008 г. до 120,7 тыс. человек (на 0,8 %). В целом за анализируемый период общее число инвалидов вследствие сахарного диабета возросло на 35,0 %.

4. Основными закономерностями формирования общей инвалидности вследствие сахарного диабета в РФ в динамике за 10 лет являются: общая инвалидность формируется в основном за счет ППИ, которые составляют 70 %, число ВПИ составляет 30 %. Удельный вес инвалидов вследствие сахарного диабета в общем контингенте класса болезней эндокринной системы в среднем составляет 77,6 %. В структуре инвалидности по возрасту удельный вес инвалидов молодого возраста за 10 лет снижается с 51,2 до 30,7 %, увеличивается доля инвалидов среднего возраста с 31,1 до 40 % и инвалидов пенсионного возраста — с 17,7 до 29,8 %. Уровень общей инвалидности высокий и составляет 11,3 на 10 тыс. взрослого населения. В структуре общей инвалидности по группам отмечается снижение удельного веса инвалидов II группы с 60,7 до 37,4 % и увеличение доли инвалидов III группы с 32,1 до 58,9 %.

5. Медико-социальная экспертиза инвалидов вследствие сахарного диабета основывается на современных принципах комплексной оценки клинико-функцио-нальных, профессиональных, социально-бытовых, психологических данных. Разработанные критерии определения инвалидности учитывают тип диабета, тяжесть течения, наличие осложнений, характер и степень нарушения функций, характер и степень ограничения жизнедеятельности, реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз, потребность в различных видах социальной защиты. Комплексная программа медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие сахарного диабета предусматривает проведение мероприятий по медицинским, профессиональным и социальным аспектам реабилитации.


Bibliography

1. Авоян К.М., Василенко О.Ю. Характеристика контингента лиц, впервые признанных инвалидами вследствие сахарного диабета (по данным бюро МСЭ Москвы) // Клиническая медицина. — 2007. — № 2. — С. 56-57.

2. Пузин С.Н., Лаврова Д.И., Андреева О.С. и др. Порядок разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации инвалида: Учебно-методическое пособие. — М., 2007. — 95 с.

3. Василенко О.Ю., Смирнова Ю.А. Заболеваемость, инвалидность, медико-социальная экспертиза и реабилитация при сахарном диабете // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. — 2008. — № 3. — С. 39-43.

4. Науменко Л.Л., Смирнова Ю.А., Шаткарь Е.В. и др. Основные подходы к медико-социальной экспертизе детей, страдающих эндокринными заболеваниями, в том числе сахарным диабетом // Медико-социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями. — 2008. — № 4. — С. 14-19.

5. Светлова О.В., Гурьева И.В., Пузин С.Н. и др. Взаимосвязь между автономной невропатией и бессимптомными гипогликемиями у пациентов с сахарным диабетом 1 типа // Сахарный диабет. — 2008. — № 4. — С. 76-80.

Similar articles

Authors: Л.В. Ващенко, А.А. Равлинко, О.Ф. Рубашная, Л.П. Бадогина, Н.И. Абатурова, П.Н. Попов, Днепропетровская государственная медицинская академия, Областная детская клиническая больница
"Child`s Health" 2(11) 2008
Date: 2008.09.30
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
Authors: Коренев Н.М., Толмачева С.Р., Богмат Л.Ф., Коломиец А.М. ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков АМН Украины», г. Харьков
"Child`s Health" 3(18) 2009
Date: 2009.07.07
Categories: Pediatrics/Neonatology
Childhood Disability Rates in Ukraine over the Period 2010–2014
Authors: Толмачева С.Р., Пересыпкина Т.В.
ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины», г. Харьков, Украина

"Child`s Health" 7 (75) 2016
Date: 2017.01.06
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Clinical researches
Authors: О.Н. ПЕСОЦКИЙ, А.В. КУЗНЕЦОВ, Г.И. ГЕРБЕНКО, С.И. МАКЕЕВ, В.В. ИВАНОВ, Харьковская городская клиническая больница скорой неотложной медицинской помощи
"Emergency medicine" 6(7) 2006
Date: 2007.11.19
Categories: Medicine of emergency, Gastroenterology
Sections: Clinical researches

Back to issue