Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

International journal of endocrinology 4 (36) 2011

Back to issue

Вторичные формы синдрома поликистоза яичников (обзор литературы)

Authors: Хайдарова Ф.А., Музафарова С.А., Каланходжаева Ш.Б., Максудова Ф.Т., РСНПМЦ эндокринологии МЗ Республики Узбекистан, Ташкентский педиатрический медицинский институт МЗ РУз

Categories: Endocrinology

print version

Признаки гиперандрогенизации и менструальная дисфункция, проявляющиеся хронической ановуляцией, являются одной из наиболее часто встречающихся патологий эндокринной системы, наблюдаемых у женщин репродуктивного возраста [2]. Приблизительно у 95 % таких женщин обнаруживается синдром поликистозных яичников (СПКЯ), характеризующийся эндокринными нарушениями и наличием поликистозных яичников по данным ультразвуковой эхографии (УЭ) [3, 16]. Однако клинические и эндокринные проявления СПКЯ носят разнообразный и неспецифический характер, а вопрос, является ли СПКЯ единым синдромом, до сих пор остается предметом споров [16], поскольку такие же клинические, эндокринные и/или УЭ-проявления могут наблюдаться при некоторых других состояниях [12]. В последнее время в литературе рассматриваются вопросы патогенеза, лечения и влияния осложнений СПКЯ на состояние здоровья женщины, однако мало информации о других заболеваниях, похожих фенотипически на СПКЯ.

Состояния, связанные  с фенотипом СПКЯ

Стероидогенная недостаточность  надпочечников и яичников  и преждевременное половое созревание

Различают врожденную дисфункцию коры надпочечников (ВДКН) как классического вида (полная ферментная недостаточность клинически проявляется с рождения), так и развивающуюся позже в течение жизни (постнатальная форма). Недостаточность 21-гидроксилазы, 11-гидроксилазы или 3b-гидроксистероиддегидрогеназы связана с повышенной секрецией АКТГ, приводящей к избытку андрогенов и поликистозному поражению яичников в связи с блокированием биосинтеза кортизола [4]. Недостаточность 21-гидроксилазы и постнатальная форма представляют собой наиболее общую форму ВДКН и в зависимости от этнической принадлежности наблюдаются у 1–5 % женщин с гиперандрогенемией. Пораженные поликистозом яичники обнаруживаются приблизительно у 83 % больных ВДКН женщин в репродуктивном возрасте и у 76 % — в постменопаузальный период. Реакция 17-гидроксипрогестерона на прием лейпролида, одного из агонистов гонадотропинвысвобождающего гормона, больными с классической ВДКН аналогичны реакции женщин с СПКЯ [7]. Однако, несмотря на зарегистрированную у всех больных с ВДКН гиперпродукцию андрогенов надпочечниками и яичниками, поражение яичников поликистозом распознается лишь у части таких больных. Это наводит на мысль о том, что морфологическое изменение состояния яичников может не зависеть от избытка андрогенов. У больных с ВДКН наблюдаются повышенные уровни инсулина и инсулинорезистентность (ИР), еще более усиливающие продуцирование андрогенов надпочечниками и яичниками и, вероятно, вносящие свой вклад в развитие поликистоза яичников, а также метаболического синдрома, проявляющегося в виде гиперинсулинемии, гиперлипидемии, снижения уровня холестерина, липопротеинов высокой плотности и нарушения толерантности к глюкозе. Недостаточность 3b-гидроксистероиддегидрогеназы представляет собой исключительно редкое явление, есть описание всего лишь нескольких случаев недостаточности 17-кетостероидредуктазы и ароматазы. Однако недостаточность 11-гидроксилазы может встречаться гораздо чаще, чем это отмечалось ранее; при этом, по имеющимся данным, в одной из турецких популяций больных с СПКЯ она может выявляться у 5–10 % больных [18]. Аналогично этому повышенные уровни надпочечниковых андрогенов, увеличение распространенности поликистоза яичников (ПКЯ) обнаруживаются у девочек с преждевременным адренархе (т.е. ростом лобковых волос в возрасте 8 лет при отсутствии каких-либо признаков истинного полового созревания или дисфункции надпочечников). Более того, у девочек с нелеченым преждевременным половым созреванием выявляются яичники большего объема и, возможно, высокая распространенность ПКЯ, не поддающаяся стандартному лечению даже аналогами гонадотропин-высвобождающего гормона и гормона роста (ГР).

Андрогенпродуцирующие опухоли надпочечников и яичников

Как аденомы, так и карциномы надпочечников, а также большое множество опухолей яичников могут иметь такие проявления, как маскулинизация (клиторомегалия, огрубление голоса, фронтальное облысение и мышечная гипертрофия), гиперандрогенизм (ГА) и хроническая ановуляция [12]. К наиболее общим маскулинизирующим опухолям яичников относится аррено­бластома (опухоль клеток Сертоли и Лейдига), которая в некоторых случаях бывает гонадотропинчувствительной. Среди других опухолей, которые стимулируют развитие СПКЯ, можно перечислить опухоли клеток Бергера, доброкачественные тератомы и другие опухоли надпочечников, при этом клиническая картина диффузной гиперплазии тека-клеток яичника может быть сходной и связанной с выраженной ИР. Предполагать наличие этих опухолей можно при стремительном начале развития и тяжести симптомов, а также при необычно высоких уровнях андрогенов. Есть сведения об опухолях медленного развития с проявлениями эндокринных (в том числе повышенные уровни лютеинизирующего гормона) и УЭ-особенностей СПКЯ [12]. У больных с андрогенсекретирующими опухолями клинические проявления начинаются несколько позже. Для больных с андрогенсекретирующими опухолями характерны высокие уровни андрогенов. Также нужно отметить, что уровень тестостерона выше 7 нмоль/л–1 должен насторожить врача для диагностического поиска гормонпродуцирующей опухоли. Важны своевременное установление диагноза и лечение таких опухолей, в особенности при наличии карциномы надпочечников, поскольку это напрямую связано с риском летального исхода [8].

Синдром Кушинга

Синдром Кушинга (СК) — это клинические симптомы какого-либо из следующих состояний: опухоли гипофиза, эктопически секретирующей АКТГ опухоли либо аденомы или карциномы надпочечников. Почти у всех женщин с СК развивается гирсутизм, а у 70–80 % — менструальная дисфункция. Выявлена отрицательная корреляция между менструальной дисфункцией и уровнем кортизола, но не сывороточными уровнями андрогенов или эстрадиола, что дает возможность предположить, что менструальная дисфункция связана со степенью гиперкортизолемии [11]. ПКЯ также выявлен у 46 % больных с СК, в том числе и у больных с низкими уровнями гонадотропинов. При этом у всех больных были низкими уровни глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), вероятно, вследствие ИР и гиперинсулинемии (ГИ), которые провоцируют развитие гирсутизма при нормальных уровнях андрогенов. Поэтому было выдвинуто предположение, что при умеренно повышенных уровнях кортизола стимулирование яичников гонадотропином и секреция эстрадиола сохраняются, приводя к развитию фенотипа СПКЯ под влиянием сопутствующей ГИ или без таковой. В противоположность этому у больных с высоким уровнем кортизола развивается гипогонадотропный гипогонадизм. В этой ситуации сохранение морфологии ПКЯ, несмотря на недостаточность стимулирования гонадотропинами, можно отнести на счет выраженной ГИ и ее влияния на состояние яичников и секрецию стероидных гормонов [11].

Акромегалия

Причиной развития акромегалии почти всегда является опухоль гипофиза, автономно секретирующая ГР, при этом приблизительно в 40–80 % случаев она связана с гирсутизмом и менструальной дисфункцией. Хотя у большинства больных с менструальной дисфункцией обнаруживаются опухоли больших размеров при полной или частичной недостаточности гонадотропина и/или гиперпролактинемии, что приводит к развитию СПКЯ. Показано, что у таких больных уровень эстрогенов в пределах нормы, опухоли меньших размеров при сохранении секреции гонадотропина, а эндокринологический профиль аналогичен таковому при СПКЯ [10]. Обратная взаимосвязь низкого уровня СССГ и уровня ГР при гипоэстрогении является, возможно, патогенетическим звеном развития гирсутизма при нормальном уровне андрогенов. Хотя УЭ яичников у таких больных систематически не проводилась, было выдвинуто предположение, что на продуцирование стероидных гормонов, уровни ГСПГ и функцию яичников могут влиять либо избыток гормона роста/инсулиноподобного фактора роста 1, либо ИР, индуцирующие таким образом развитие СПКЯ [10].

Гиперпролактинемия

К основным проявлениям гиперпролактинемии (часто являющейся следствием активности автономно секретирующих пролактин опухолей гипофиза) относятся менструальная дисфункция, гирсутизм, себорея, повышенные уровни дегидроэпиандростерон сульфата, у таких больных также отмечается наличие ПКЯ. В ходе некоторых ретроспективных исследований данных о больных с гиперпролактинемией выявлено, что распространенность гирсутизма и ПКЯ составляет 50–67 % соответственно, а уровни тестостерона выше у больных с ПКЯ [1, 9]. Кроме того, было выдвинуто утверждение о роли экспрессии рецептора пролактина в надпочечнике, а значит, и возможном прямом воздействии повышенных уровней пролактина на надпочечниковый стероидогенез. Однако до сих пор не проводилось исследований распространенности ПКЯ у женщин с различными причинами развития гиперпролактинемии, и поэтому указанная связь не может быть патогенетически обоснованной.

Глюкокортикоидрезистентные состояния

Глюкокортикоидная резистентность является результатом частичной и/или генерализованной неспособности глюкокортикоидов оказывать свое влияние на ткани-мишени. Это состояние связано с компенсаторными повышениями циркулирующих уровней АКТГ и кортизола, при этом первый из них способствует избыточной секреции андрогенов надпочечников. У женщин гиперандрогенизм может вызывать акне, гирсутизм, менструальную дисфункцию, бесплодие, имитирующие фенотип СПКЯ. Однако нет точных данных о распространенности ПКЯ в этой группе больных.

Состояния измененного метаболизма  глюкокортикоидов

Изменения каскадов ферментных реакций, задействованных в метаболизме кортизола, связаны с повышенной секрецией АКТГ и, как следствие, секрецией андрогенов, прежде всего надпочечниками, а также яичниками, поскольку АКТГ может стимулировать тека-клетки яичников и оказывать влияние на уровни ЛГ, а значит, и на стероидогенез яичников [19]. Таким образом, такие редкие виды недостаточности, как недостаточность 11-оксиредуктазы, которая пре­вращает неактивный кортизон в кортизол, связаны с усиленным метаболизмом кортизола, гиперсекрецией АКТГ и сопутствующими гирсутизмом и аменореей. Аналогично этому гиперактивность 5a-редуктазы, вовлеченной в метаболизм как кортизола, так и тестостерона, способствует усилению расщепления кортизола и, как следствие, гиперсекреции АКТГ и развитию гиперандрогенизма, а также превращению тестостерона в более активные метаболиты, например дигидротестостерон, приводя к развитию гирсутизма. Тем не менее оба этих состояния считаются очень редкими причинами СПКЯ [12].

Синдромы выраженной гиперинсулинемии  и инсулинорезистентности

Составными частями синдрома под сокращенным названием ГАИР-АН являются гиперандрогенизм, инсулинорезистентность и acantosis nigricants (акантоз). При этом синдроме первичными патофизиологическими нарушениями являются ИР и ГА, а акантоз — вторичным патологическим процессом. Однако, несмотря на то что его клиническая картина часто бывает очевидной, этот синдром также часто принимают за одно из проявлений ИР. У больных этим синдромом степень тяжести ИР имеет положительную корреляцию со степенью тяжести ГА [17]. Гиперинсулинемия, по-видимому, стимулирует стероидогенез яичников напрямую, тогда как ГА сам по себе индуцирует ИР.

Сахарный диабет 2-го типа

СПКЯ выявляется приблизительно у 68–82 % женщин репродуктивного возраста, страдающих сахарным диабетом (СД) 2-го типа, а признаки ГА и менструальной дисфункции — более чем у половины [5]. Корреляции между особенностями метаболизма и репродукции наводят на мысль об общем стимулирующем влиянии инсулина на яичники, однако, предположение, что больные СД 2-го типа и СПКЯ должны быть более инсулинорезистентны в отличие от больных без СПКЯ, подтверждения во всех исследованиях не получило. Не у всех женщин с гиперинсулинемией при СД 2-го типа развивается СПКЯ. Это позволяет предположить, что наличие только гиперинсулинемии не приводит к данной патологии яичников.

Гестационный сахарный диабет

У женщин, перенесших гестационный сахарный диабет (ГСД), наблюдается более высокая заболеваемость ПКЯ, приблизительно 30–50 % [13, 14], и более высокая секреция андрогенов. При этом у женщин с ГСД в анамнезе и ПКЯ также повышены частота менструальной дисфункции и гиперпродукция андрогенов яичниками. Более низкая распространенность поликистоза яичников при перенесенном ГСД по сравнению с СД 2-го типа может объясняться тем фактом, что ГСД развивается только у фертильных женщин, имеющих СПКЯ в стадии формирования. В ходе всех этих исследований основным критерием для идентификации больных с СПКЯ-подобным фенотипом было наличие ПКЯ на УЭ. Поскольку у женщин с ГСД и СПКЯ наблюдаются нарушения секреции инсулина, а риск развития у них СД 2-го типа повышен, наличие ПКЯ на УЭ может служить прогностическим фактором изменения толерантности к глюкозе во время и после беременности [13].

Ожирение

Ожирение модифицирует инсулиночувствительность и секреторную динамику гонадотропина и может быть связано с гиперандрогенемией и аменореей, имитируя, таким образом, СПКЯ. Образование тестостерона из андростендиона усиливается, и вследствие снижения уровня ГСПГ повышается индекс свободного андрогена. Выявлена отрицательная корреляция между свободным тестостероном и ГСПГ, особенно при ожирении центральной части тела. Это связано с высокой распространенностью симптомов СПКЯ у данной категории пациенток [6, 15]. Тем не менее на сегодняшний день исследований, рассчитанных на перспективу, для оценки точной распространенности ПКЯ у страдающих ожирением женщин не проводилось.


Bibliography

1. Abdel G. et al. Implications of ultrasonically diagnosed polycystic ovaries. I. Correlations with basal hormonal profiles // Hum. Reprod. — 1992. — Vol. 7. — P. 453-457.

2. Balen A., Rajkowha M. Polycystic ovary syndrome — a systemic disorder? // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. — 2003. — Vol. 17. — P. 263-274.

3. Carmina E., Lobo R. Polycystic ovaries in hirsute women with normal menses // Am. J. Med. — 2001. — Vol. 111. — P. 602-606.

4. Charmandari E. et al. Children with classic congenital adrenal hyperplasia have elevated serum leptin concentrations and insulin resistance: potential clinical implications // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2002. — Vol. 87. — P. 2114-2120.

5. Conn J. The prevalence of polycystic ovaries in women with type 2 diabetes mellitus // Clin. Endocrinol. (Oxf.). — 2000. — Vol. 52. — P. 81-86.

6. Gambineri A. et al Obesity and the polycystic ovarysyndrome // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. — 2002. — Vol. 26. — P. 883-896.

7. Ghizzoni L. et al. Pituitary-ovarian responses to leuprolide acetate testing in patients with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1996. — Vol. 81. — P. 601-606.

8. Icard P. et al. Adrenocortical carcinomas: surgical trends and results of a 253-patient series from the French Association of Endocrine Surgeons study group // World J. Surg. — 2001. — Vol. 25. — P. 891-897.

9. Isik A. et al. Endocrinological and clinical analysis of hyperprolactinemic patients with and without ultrasonically diagnosed polycystic ovarian changes // Gynecol. Obstet. Invest. — 1997. — Vol. 43. — P. 183-185.

10. Kaltsas G. et al. Menstrual irregularity in women with acromegaly // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1999. — Vol. 84. — P. 2731-2735.

11. Kaltsas G. et al. How common are polycystic ovaries and the polycystic ovarian syndrome in women with Cushing’s syndrome? // Clin. Endocrinol. (Oxf.). — 2000. — Vol. 53. — P. 493-500.

12. Kaltsas G. et al. The value of the low-dose dexamethasone suppression test in the differential diagnosis of hyperandrogenism in women // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2003. — Vol. 88. — P. 2634-2643.

13. Koivunen R. et al. Metabolic and steroidogenic alterations related to increased frequency of polycystic ovaries in women with a history of gestational diabetes // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2001. — Vol. 86. — P. 2591-2599.

14. Kousta E. et al. The prevalence of polycystic ovaries in women with a history of gestational diabetes // Clin. Endocrinol. (Oxf.). — 2000. — Vol. 53. — P. 501-507.

15. Laitinen J. et al. Body size from birth to adulthood as a predictor of self-reported polycystic ovary syndrome symptom // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. —2003. — Vol. 27. — P. 710-715.

16. Lobo R., Carmina E. The importance of diagnosing the polycystic ovary syndrome // Ann. Intern. Med. — 2000. — Vol. 132. — P. 989-993.

17. Pfeifer S. et al. Clearance of acanthosis nigricans associated with the HAIR-AN syndrome after partial pancreatectomy: an 11-year follow-up // Postgrad. Med. J. — 1999. — Vol. 75. — P. 421-422.

18. Sahin Y., Kelestimur F. The frequency of late-onset 21-hydroxylase and 11 b-hydroxylase deficiency in women with polycystic ovary syndrome // Eur. J. Endocrinol. — 1997. — Vol. 137. — P. 670-674.

19. Walker E., Stewart P. 11b-Hydroxysteroid dehydrogenase: unexpected connections // Trends Endocrinol. Metab. — 2003. — Vol. 14. — P. 334-339.


Back to issue