Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

International neurological journal 2(12) 2007

Back to issue

Когнитивные и аффективные нарушения у постинсультных больных и возможности их коррекции

Authors: Т.С. МИЩЕНКО, Л.Ф. ШЕСТОПАЛОВА, В.Н. МИЩЕНКО Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины

Categories: Neurology

Sections: Specialist manual

print version

Мозговой инсульт в настоящее время является одной из основных причин смертности и инвалидизации населения планеты [1, 2]. Ежегодно в мире происходит около 15 млн инсультов и больше 6 млн человек погибают вследствие него [3, 4]. Актуальна эта проблема и в Украине, где ежегодно происходит около 100–110 тыс. новых случаев инсульта, а инвалидизация после инсульта составляет 3,2 на 10 000 населения, занимая 1-е место среди причин первичной инвалидности в стране [5]. Восстановление прежней трудоспособности после инсульта у большинства людей проблематично. Только 10–20 % возвращаются к труду после инсульта. От 20 до 43 % нуждаются в постороннем уходе, у 33–48 % наблюдаются явления гемипареза, а 18–27 % имеют речевые нарушения [1, 2, 6, 7].

Восстановление нарушенных функций у каждого больного происходит по-разному, что требует индивидуального подхода к проведению реабилитационных мероприятий [8].

При составлении индивидуальных программ восстановительной терапии постинсультных больных большое значение имеет учет факторов, определяющих прогноз течения постинсультного периода мозгового инсульта, а следовательно, эффективность реабилитации [9].

Известно много факторов, влияющих на восстановление нарушенных функций у постинсультных больных [9–11]. Это возраст больных, локализация и размеры очага поражения, тяжесть инсульта, наличие предшествующих и сопутствующих заболеваний, раннее начало лечения и реабилитационных мероприятий и другие [2, 11, 12]. В настоящее время идет поиск новых факторов.

В последние годы появилось много убедительных данных, свидетельствующих о влиянии когнитивных нарушений, депрессивных расстройств на темпы восстановления нарушенных функций у постинсультных больных [13–17].

Когнитивные нарушения, в частности их наиболее тяжелая форма — деменция, являются частым исходом ишемического инсульта (ИИ). Как показывают проведенные исследования, они усиливают степень инвалидизации больных, значительно затрудняют процесс реабилитации пациентов [18, 19]. Когнитивные расстройства возникают после всех подтипов ИИ, но особенно часто после лакунарного инсульта [20, 21]. Сопоставительный анализ факторов риска развития ИИ с когнитивными нарушениями показал, что последние чаще развиваются у пациентов с артериальной гипертензий, фибрилляцией предсердий и сахарным диабетом [22, 23].

Деменция, как наиболее тяжелая форма когнитивного дефицита, встречается в 9 – 36 % случаев в течение 1–3 лет после перенесенного инсульта [24, 25]. Проведенные многочисленные исследования показали, что риск развития деменции в 2 раза выше у пожилых больных, которые перенесли инсульт, чем у людей того же возраста, но без инсульта [26, 27]. Деменция также почти в 2 раза повышает риск смертности у постинсультных больных [28] и значительно влияет на темпы восстановления нарушенных вследствие ИИ функций.

Почему так часто возникают когнитивные расстройства у постинсультных больных? Можно выделить несколько причин.

Ведущую роль в развитии когнитивного дефицита играет поражение глубинных отделов белого вещества головного мозга и базальных ганглиев, которое возникает вследствие структурного поражения головного мозга. Это приводит к нарушению связи лобных долей головного мозга и подкорковых структур (феномен разобщения) [29, 30].

Помимо поражения глубинных церебральных структур и возникновения феномена разобщения со вторичной дисфункцией лобных отделов головного мозга, в патогенезе когнитивных нарушений несомненную роль играют инфаркты мозга корковой локализации [31].

Не менее важным аспектом патогенеза когнитивных расстройств у больных, перенесших инсульт, является присоединение нейродегенеративного процесса. Согласно патоморфологическим данным, сосуществование сосудистых изменений и маркеров нейродегенерации альцгеймеровского характера (сенильные амилоидные бляшки, нейрофибриллярные внутриклеточные сплетения, апоптоз нейронов медиабазальных лобных отделов, гиппокампа и височно-теменных долей головного мозга) не является редким [32]. В этих случаях принято говорить о смешанном сосудисто-дегенеративном характере деменции.

Таким образом, когнитивные нарушения у постинсультных больных имеют сложный патогенетический механизм развития.

Помимо этого, значительное влияние на темпы восстановления нарушенных функций оказывают аффективные нарушения. К последним относят депрессию, тревогу, апатию, эмоциональную лабильность, манию. Постинсультные депрессии (ПД) по частоте намного превышают другие аффективные расстройства, что объясняет повышенное внимание к этой проблеме уже многие годы [33–36]. Частота депрессии, по данным различных авторов, варьирует от 6 до 60 %, составляя в среднем 20–30 % [37–40]. Наличие депрессии повышает смертность в 2,6 раза, а также оказывает негативное влияние на процесс реабилитации [41, 42].

В течение многих лет ПД трактовалась как эмоциональная реакция больного на перенесенное заболевание. Однако в дальнейшем было установлено, что в формировании депрессивной симптоматики принимают участие социальные, личностные и другие факторы. К таким факторам относят возраст, пол, тяжесть и локализацию инсульта, степень инвалидизации пациента, его преморбидные особенности личности, наличие когнитивных нарушений, проживание в одиночестве и др.

Таким образом, когнитивные расстройства и депрессия являются частым исходом ИИ и значительно влияют на смертность и темпы восстановления нарушенных неврологических функций. Поэтому выявление и коррекция таких нарушений являются важным звеном реабилитационных мероприятий у постинсультных больных.

Важное место в лечении постинсультных больных занимает поиск лекарственных средств, которые бы воздействовали как на когнитивные, так и на аффективные нарушения. Это позволяет уменьшить количество лекарственных препаратов, которые назначают больным в постинсультном периоде. Как правило, пациенты, которые перенесли ИИ, должны получать антигипертензивную, гиполипидемическую, антитромбоцитарную терапию. Назначение препаратов с несколькими механизмами действия позволяет уменьшить количество побочных эффектов терапии, а также стоимость лечения.

В этом контексте представляло интерес изучение возможностей и эффективности применения у постинсультных больных препарата Прамистар, не так давно появившегося на фармакологическом рынке Украины.

Выбор используемого препарата был обусловлен уникальным механизмом действия Прамистара (прамирацетама).

Прамистар ингибирует нейропептидазы головного мозга, приводя к накоплению пептидов, вовлеченных в формирование долгосрочной памяти. Он стимулирует систему захвата холина с высоким сродством и ускоряет синтез ацетилхолина. Ацетилхолин, в свою очередь, запускает активность синтетазы оксида азота.

Оксид азота играет важную роль в процессах обучения и памяти, особенно в формировании краткосрочной памяти. Прамирацетам также обладает антидепрессантным действием, потенцируя эффект метамфетамина [43–45].

Таким образом, фармакодинамика прамирацетама основывается на трех экспериментальных находках: активация системы захвата холина, ингибирование нейропептидаз и потенцирование действия амфетамина.

Благодаря тройному механизму действия препарат Прамистар доказал свою эффективность в многочисленных двойных слепых контролируемых и открытых исследованиях в лечении пациентов с болезнью Альцгеймера [45]. Доказано улучшение общей способности к обучению (на основании шкалы MMSE), вербальной функции и концентрации внимания у этих больных.

Эффективность, безопасность и хорошая переносимость Прамистара были доказаны многочисленными двойными слепыми плацебо-контролируемыми и открытыми исследованиями. Именно эти свойства препарата Прамистар обусловили его выбор для лечения больных, которые имеют тяжелые когнитивные нарушения и депрессивные расстройства.

Для решения поставленной задачи исследования в работе был применен клинико-неврологический метод. Для оценки функциональных возможностей больных использовалась шкала Рэнкина. Для объективизации состояния когнитивных функций применялась шкала Mini-Мental State Examination (MMSE) [46]. Для оценки произвольного внимания использовалась методика таблиц Шульте. Шкалы Бека и Гамильтона применялись для оценки депрессивных расстройств.

Психодиагностическое исследование проводилось трижды: первое исследование (фоновое) — до начала приема препарата (0-й день), второе — после 4 недель приема препарата (середина курса), третье — после 8 недель приема.

Было обследовано 64 больных (34 мужчины и 30 женщин) в возрасте от 56 до 72 лет (средний возраст 60,2 ± 1,2 года), через 3–6 месяцев после ишемического инсульта. У 23 больных очаг поражения локализовался в системе правой, у 21 — левой внутренней сонной артерии и у 20 больных — в вертебробазилярном бассейне.

Критерием включения в данное исследование явилось наличие в клинической картине заболевания когнитивных нарушений и депрессивного синдрома. В исследование не включались пациенты с грубыми афатическими нарушениями и выраженной инвалидизацией (4 балла и больше по шкале Рэнкина), с патологией почек.

Больные получали Прамистар в дозе 1 таблетка (600 мг прамирацетама сульфата) 2 раза в день в течение 2 месяцев. Лечение проводилось на фоне терапии, составляющей основу вторичной профилактики, а именно гипотензивной и антитромбоцитарной терапии.

Эффективность, переносимость и безопасность оценивались через 1 и 2 месяца от начала терапии.

В клинической картине заболевания у обследованных нами больных определялось сочетание неврологического дефицита, когнитивных нарушений, а также депрессивных расстройств.

Нами было оценено состояние неврологического статуса у обследованных больных до и после лечения.

Пациенты жаловались на головные боли, головокружение, слабость в конечностях, снижение памяти и внимания, плаксивость, раздражительность, чувство постоянной усталости, нарушения ночного сна. Через месяц от начала лечения большинство больных отмечали уменьшение головных болей, головокружений, шума и чувства тяжести в голове, раздражительности, заторможенности, улучшение ночного сна.

К концу исследования наблюдался более выраженный регресс вышеперечисленных симптомов заболевания. Уже через 1 месяц лечения подавляющее большинство пациентов отмечали улучшение самочувствия, некоторое повышение уровня умственной работоспособности, улучшение концентрации внимания, повышение фона настроения и общего уровня активности. Больные становились более активными и лучше включались в процесс реабилитации.

Через 2 месяца лечения наблюдалось более выраженное повышение общего уровня активности, улучшение памяти, внимания.

Динамика показателей когнитивной продуктивности больных в ходе терапии Прамистаром представлена в табл. 1.

Как свидетельствуют данные, представленные в табл. 1, у всех обследованных нами больных наблюдались отчетливые когнитивные нарушения, которые достигали степени клинически значимого когнитивного снижения, а у 24 % пациентов — степени деменции. В структуре нарушений познавательных функций доминировали расстройства вербальной памяти (2,3 ± 0,4 балла), счетных операций (1,6 ± 0,4 балла), гностических функций (5,9 ± 0,8 балла). Общий показатель когнитивной продуктивности составил 17,3 ± 1,7 балла.

В середине курса лечения у больных наблюдалось улучшение функций ориентировки (соответственно 7,5 ± 0,4 балла до лечения и 8,3 ± 0,3 балла после лечения, р ≤ 0,05) и вербальной памяти (2,3 ± 0,4 и 2,7 ± 0,5 балла, различия не достоверны).

Через 8 недель терапии наблюдалось отчетливое улучшение всех оцениваемых когнитивных функций. Достоверно повысилась общая когнитивная продуктивность пациентов (21,4 ± 1,8 балла, р ≤ 0,05 по сравнению с фоновым исследованием).

Отмечалось статистически значимое улучшение функций вербальной памяти (3,4 ± 0,7 балла), ориентировки (8,8 ± 0,6 балла), перцептивно-гностических операций (7,2 ± 1,1 балла).

Изучение динамики функций произвольного внимания в ходе терапии Прамистаром у пациентов, перенесших ишемический инсульт, показало следующее (табл. 2).

Как свидетельствуют данные табл. 2, у обследованных больных отмечалось статистически значимое уменьшение времени выполнения задания по каждой из 5 таблиц Шульте уже к середине курса лечения, т.е. улучшались такие параметры, как объемы произвольного внимания, функции его концентрации, распределения и переключения. Увеличивался показатель общей эффективности работы, однако показатели врабатываемости оставались еще низкими.

В ходе дальнейшей терапии Прамистаром функции произвольного внимания продолжали достоверно улучшаться, при этом возрастал и показатель врабатываемости. Таким образом, у обследуемых пациентов показатели функций внимания устойчиво нарастали на протяжении всего лечения препаратом, что свидетельствует об определенном восстановлении операций произвольного внимания и умственной работоспособности в целом.

Для оценки влияния препарата Прамистар на депрессивные нарушения у больных, перенесших мозговой инсульт, нами использовались показатели шкал Бека и Гамильтона.

Как свидетельствуют данные, представленные в табл. 3, у обследованных нами пациентов до лечения имелись депрессивные переживания легкой и умеренной степени выраженности, о чем свидетельствуют показатели шкал Бека и Гамильтона.

После 8-недельной терапии Прамистаром отмечалось статистически значимое уменьшение показателей по шкале Бека (соответственно 20,2 ± 5,9 и 9,5 ± 4,3 балла, р ≤ 0,05), что соответствовало как данным субъективных самоотчетов пациентов, так и результатам клинического обследования.

Через 2 месяца приема Прамистара отмечалось улучшение самочувствия больных, нормализовался сон, уменьшились тревожность, общая слабость, повысился фон настроения.

Все обследованные нами больные хорошо переносили прием препарата, побочных явлений не наблюдалось.

Таким образом, после монотерапии препаратом Прамистар отмечалось улучшение неврологического статуса, когнитивных функций и уменьшение депрессивных расстройств у постинсультных больных. Наблюдалось уменьшение выраженности головных болей, головокружения, повышение общей активности больных.

Кроме того, отмечены увеличение объема и прочности произвольной вербальной памяти, объема произвольного внимания, улучшение процесса врабатываемости и уровня умственной работоспособности. Наблюдалось улучшение настроения, качества самообслуживания, упорядоченность в поведении.

Таким образом, у больных, получавших Прамистар в течение 8 недель, отмечалось отчетливое улучшение основных когнитивных функций: улучшение функций вербальной памяти в виде увеличения объемов непосредственного запоминания и долговременной памяти; улучшение функций произвольного внимания, увеличение объемов перерабатываемой информации, уменьшение явлений истощаемости, улучшение скоростных параметров; уменьшение выраженности перцептивно-гностических расстройств; общее повышение когнитивной продуктивности больных; редукция депрессивных переживаний и астенической симптоматики.

Все это позволило повысить эффективность реабилитационных мероприятий, улучшить качество жизни не только постинсультных больных, но и людей, ухаживающих за ними. Прамистар уменьшает степень выраженности неврологических проявлений заболевания, имеет положительное влияние на все основные когнитивные функции, а также способствует редукции депрессивной симптоматики.

Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать включение препарата Прамистар в комплексное лечение больных, которые перенесли ИИ.


Bibliography

1. Виберс Д., Фейгин В., Браун Р. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям. — М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 1999. — 672 с.

2. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., Гейн Ж. и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. — СПб.: Политехника, 1998. — 629 с.

3. Adams H.P., Adams R.J., Brott Т ., Del Zoppo G.J. et al. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke. A scientific statement from the stroke council of the American stroke association // Stroke. — 2003. — V. 34. — P. 1056-1083.

4. Wolf C.D.A., Giroud M., Kolomisnky-Rabas P. et al. Variations in stroke incidence and survival in 3 areas of Europe // Stroke. — 2000. — V. 31. — P. 2074-2079.

5. Волошин П.В., Тайцлин В.И. Лечение сосудистых заболеваний головного и спинного мозга. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — 688 с.

6. Chalmers J., Chapman N. Progress in reducing the burden of stroke // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. — 2001. — V. 28. — P. 1091-1095.

7. Vanelay F. Functional outcome measures in stroke rehabilitation // Stroke. — 1991. — V. 22. — P. 105-108.

8. Белова А.Н., Щепетова О.Н. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями. — М.: Медицина, 1998. — С. 30-33.

9. Гусев Е.И., Гехт А.Б., Боголепов А.Н., Сорокина И.Б. Особенности депрессивного синдрома у больных, перенесших ишемический инсульт // Журнал неврологии и психиатрии. Приложение «Инсульт». — 2001. — Вып. 3. — С. 28-31.

10. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. — М.: Медицина, 2001. — 327 с.

11. Деев А.С., Захарушкина И.В. Причинные факторы, течение и исходы ишемического инсульта у лиц молодого возраста // Неврол. журнал. — 1999. — № 6. — С. 28-30.

12. Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г. Основы реабилитации неврологических больных. — СПб.: Фолиант, 2004. — 304 с.

13. Гехт А.Б., Боголепова А.Н., Сорокина И.Б. Особенности депрессивного синдрома у больных, перенесших ишемический инсульт // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2001. — Вып. 2. — С. 35-39.

14. Марута Н.А., Мороз В.В. Невротические депрессии (клиника, патогенез, динамика и лечение). — Харьков: Арис, 2002. — 144 с.

15. Подкорытов В.С., Чайка Ю.Ю. Депрессии. Современная терапия. — Харьков: Торнадо, 2003. — 349 с.

16. Morin M., Barda R., del Ser T. et al. Dementia is a risk factor for mortality in stroke patients // Cerebrovasc. Dis. — 2002. — V. 13 (Suppl. 3). — P. 68.

17. Paolucci S., Antonucci G., Grasso M.G. et al. Post-stroke depression, antidepressant treatment and rehabilitation results: a case-control study // Cerebrovasc. Dis. — 2001. — V. 12. — P. 264-271.

18. Яхно Н.Н., Захаров В.Н. Легкие когнитивные нарушения в пожилом возрасте // Неврологический журнал. — 2004. — № 1. — С. 4-8.

19. Виленский Б.С., Семенова Г.М. Причина смерти вследствие инсульта и возможные меры для снижения летальности (клинико-патологоанатомическое исследование) // Неврол. журнал. — 2000. — Т. 5, № 4. — С. 10-13.

20. Boiten J., Lodder J. Lacunar infarcts // Stroke. — 1991. — V. 22, № 8. — P. 1374-1378.

21. Bowler J.V. Vascular cognitive impairment // Stroke. — 2004. — V. 35. — P. 386-388.

22. Patel M., Coshall C., Rudd A., Wolfe C. Natural history of cognitive impairment after stroke and factors associated with its recovery // Cerebrovasc. Dis. — 2001. — V. 1 (Suppl. 4). — P. 9

23. Sacco R.L. Risk factors, outcomes, and stroke subtypes for ischemic stroke // Neurology. — 1997. — V. 49. — P. 39-44.

24. Ghika-Schmid F., Van Melle G., Guex P. et al. Subjective experience and behavior in acute stroke: the lausanne emotion in acute stroke study // Neurology. — 1999. — V. 52. — P. 22-28.

25. Hoehstenbaeh J.B., den Otter R., Mulder T.W. Cognitive recovery after stroke: a 2-year follow-up // Arch. Phys. Med. Rehabil. — 2003. — V. 84 (10). — P. 1499-1504.

26. Desmond D.W., Moroney J.T., Paik M.C. et al. Frequency and clinical determivabts of dementia after ischemic stroke // Neurology. — 2000. — V. 54. — P. 1124-1131.

27. Voisin T., Rous de Feneyrols A., Pavy Le Traon A., Larrue V. Cognitive impairment after first lacunar stroke: clinical features and risk factors // Cerebrovasc. Dis. — 2002. — V. 13 (Suppl. 3). — P. 69

28. Henon H., Durieu I., Godefroy O. et al. Influence of dementia on mortality in stroke patients: a 30 year // Cerebrovasc. Dis. — 2000. — V. 10 (Suppl. 2). — P. 87

29. Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Захаров В.В. Нарушения памяти в неврологической практике // Неврологический журнал. — 1997. — № 4. — С. 4-9.

30. Bowler J.V. Vascular cognitive impairment // Stroke. — 2004. — V. 35. — P. 386-388.

31. Волошина Н.П. Дементирующие процессы головного мозга. — Харьков: Основа, 2001. — 187 с.

32. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. — СПб., 1999. — С. 336.

33. Депрессия в неврологической практике (клиника, динамика, лечение) / Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л. и др. — М.: Медицинское информационное агентство, 2002. — 160 с.

34. Катаев Н.Г., Корнетов Н.А., Катаев С.Г., Левина А.Ю. Клинико-лабораторная динамика органических и депрессивных психических расстройств у постинсультных больных // Российский психиатрический журнал. — 2005. — Вып. 4. — С. 9-12.

35. Мищенко В.Н. Постинсультная депрессия // Журнал психиатрии и медицинской психологии. — 2004. — № 2 (12). — С. 81-83.

36. Савина М.А. Постинсультная депрессия // Журнал неврологии и психиатрии. — 2005. — № 7. — С. 67-74.

37. Palomaki H., Kaste M., Berg A. et al. Prevention of poststroke depression: 1 year randomized placebo controlled double blind trial of mianserin with 6 month follow up after therapy // J. Neurol. Ncurosurg. Psychiat. — I999. — V. 66. — P. 490- 494.

38. Pantoni L., Martini M., Bartolini L. et al. Diagnosis of major depression in subcortical vascular encephalopathy // Cerebrovasc. Dis. — 2003. — V. 16 (Suppl. 4). — P. 43

39. Paolucci S., Antonucci G., Grasso M.G. et al. Post-stroke depression, antidepressant treatment and rehabilitation results: a case-control study // Cerebrovasc. Dis. — 2001. — V. 12. — P. 264-271.

40. Paradiso S., Robinson R.G. Gender differences in post-stroke depression // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. — 1998. — V. 10. — P. 41-47.

41. Piccinelli M., Wilkinson G. Gender differences in depression: critical review // Br. J. Psychiat. — 2000. — V. 177. — P. 486-492.

42. Pohjiasvaara Т ., Leppavuori A., Siira I. et al. Frequency and clinical determinants of poststroke depression // Stroke. — 1998. — V. 29. — P. 2311-2317.

43. Бурчинський С.Г. Метаболічна стратегія в терапії ішемії головного мозку // Ліки України. — 2005. — № 10. — С. 82-83.

44. Funk K.F. et al. Zur cholinergen wirkung von nootropika // Biomed. Biochim. Acta. — 1988. — V. 47. — P. 417-421.

45. Pugsley Т . А . et al. Some neurochemical properties of pramiracetam, a new cognition-enhancing agent // Drug Development Research. — 1983. — V. 3. — P. 407-420.

46. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. Mini-mental State: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinicians // J. Psychiat. Res. — 1975. — V. 12. — P. 189-198.

Similar articles

Authors: А.М. Одуд, И.В. Прихода, Луганский государственный медицинский университет; И.Д. Антонец, Луганская городская клиническая больница №1
International neurological journal 1(5) 2006
Date: 2008.05.08
Categories: Neurology
Sections: Clinical researches
Authors: Малахов В.А., Волох Ф.О., Шулико С.Г., Машкин И.Н., Харьковская медицинская академия последипломного образования, Чугуевская центральная районная больница
International neurological journal 5 (43) 2011
Date: 2011.09.27
Categories: Neurology
Использование глюконата магния и калия в неврологической практике: лечение остаточных явлений ишемического инсульта (результаты открытого рандомизированного сравнительного параллельного исследования)
Authors: Школьник В.М.- ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепропетровск; Гавалко Ю.В. - ГУ «Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», г. Киев; Погорелов А.В., Бараненко А.Н. - ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепропетровск
International neurological journal 1 (63) 2014
Date: 2014.04.10
Categories: Neurology
Sections: Specialist manual

Back to issue