Газета «Новости медицины и фармации» 13-14 (376-377) 2011

Лечение артериальной гипертензии (АГ) является одной из важнейших медицинских проблем. Это обусловлено прежде всего тем, что повышение артериального давления (АД) резко увеличивает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. На сегодняшний день является неоспоримой необходимость эффективного и постоянного контроля АД. В повседневной практике терапевту и врачу-кардиологу регулярно приходится сталкиваться с необходимостью оптимального подбора препаратов конкретному пациенту, имеющему помимо АГ и другие заболевания. Таким больным необходим тщательный подбор препаратов, при котором лекарство не только снижало бы АД, но и оптимально сочеталось с препаратами, применяемыми для лечения сопутствующей патологии, позитивно влияло бы на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Наряду с другими факторами риска в последние годы все больше внимания привлекает гиперурикемия (ГУ) как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. В нескольких современных исследованиях установлена взаимосвязь между увеличением уровня мочевой кислоты (МК) в крови и риском развития сердечно-сосудистых осложнений как в общей популяции, так и среди больных АГ, ишемической болезнью сердца (ИБС), сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом. При сопоставлении данных крупных исследований NHANES и The Framingham Heart Stady оказалось, что в популяциях с более высоким кардиоваскулярным риском возрастает роль МК как независимого фактора риска сердечно-сосудистого заболевания и сердечно-сосудистой смертности. По результатам исследования на основе регистра PreCIS database повышение исходного уровня МК до 1 мг/дл ассоциировалось с увеличением на 39 % риска смерти независимо от других факторов риска. Данные исследования The MONICA/KORA Cohort Study показали, что у больных с документированной ИБС повышение уровня МК независимо от других известных факторов риска ассоциировалось с достоверным и значимым увеличением как сердечно-сосудистой, так и общей смертности. Согласно результатам большого количества исследований, бессимптомная ГУ является независимым предиктором смертности и потребности в трансплантации сердца больных хронической сердечной недостаточностью. При повышении уровня МК более 9,5 мг/дл риск смерти в течение года у больных хронической сердечной недостаточностью возрастал в 7 раз, а при повышении более 800 мкмоль/л — в 18 раз. Повышение уровня МК стимулирует активацию ренин-ангиотензиновой системы и усугубляет дисфункцию эндотелия. Кроме того, в условиях ишемии происходит превращение фермента ксантиноксиредуктазы в ксантиноксидазу, что приводит к изменению метаболизма ксантинов, превращению МК из антиоксиданта в прооксидант и стимулированию оксидативного стресса.

Роль ГУ в развитии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) у больных АГ была проиллюстрирована в крупном японском исследовании, в котором участвовало 3305 мужчин в возрасте 35–65 лет. ГЛЖ диагностировалась на основании электрокардиографических критериев Соколова — Лайона и/или индекса Корнелла. Повышение уровня МК в пределах 0,39–0,65 ммоль/л значительно и достоверно увеличивало уровень больных ГЛЖ независимо от уровня креатинина, наличия диабета и дислипидемии (дополнительный риск 1,58; Р < 0,001). Среди препаратов, влияющих на снижение уровня МК, помимо ингибитора ксантиноксидазы, урикозурическим эффектом обладают лозартан, аторвастатин, фенофибрат.

По данным крупного исследования J-HEALTH, проведенного в Японии, в ходе терапии лозартаном 88 % больных достигли целевого уровня АД, достоверно снижался уровень МК при исходной ГУ.

В исследовании LIFE, включавшем 9193 больных с АГ, доказано, что лозартан при длительном применении снижает комбинированный риск сердечно-сосудистых осложнений на 13 % по сравнению с атенололом, на 25 % уменьшает риск возникновения сахарного диабета, на 25 % снижает риск фатального и нефатального инсульта и способствует обратному развитию ГЛЖ. Как известно, ГЛЖ имеет большое прогностическое значение в отношении развития инфаркта мио­карда, инсульта, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у больных АГ, поэтому предотвращение и обратное развитие ГЛЖ рассматривают как одну из желаемых целей антигипертезивной терапии.

Снижение общего риска развития инфаркта миокарда на 28 % за счет применения лозартана по сравнению с плацебо отмечено в исследовании RENAAL. В исследовании HEAAL продемонстрировано преимущество больших доз лозартана (150 мг/день) по сравнению с малыми (50 мг/день). В группе применения больших доз лозартана отмечено снижение общей смертности и частоты госпитализаций у пациентов с сердечной недостаточностью, сниженной фракцией выброса левого желудочка и непереносимостью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).

Собственное исследование

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность применения лозартана (Лориста, Лориста Н и Лориста HD производства компании KRKA, Словения) у больных с АГ.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 68 больных в возрасте от 35 до 70 лет, из которых 36 мужчин (52,9  %) и 32 женщины (47,05 %). У всех больных была диагностирована эссенциальная артериальная гипертензия (в исследование не включались больные симптоматической АГ). В табл. 1 представлены сопутствующие заболевания и патологические состояния, имевшие место у больных.

У большинства пациентов имело место сочетание нескольких нозологий, в частности ИБС и подагры, ИБС и сахарного диабета, ИБС и сердечной недостаточности.

Всем больным в качестве антигипертензивного препарата был назначен лозартан (Лориста, Лориста Н и Лориста HD). Для терапии стенокардии, постинфарктного кардиосклероза, сердечной недостаточности и при отсутствии противопоказаний больным были назначены бета-адреноблокаторы, антиагреганты и статины, при необходимости — нитраты и триметазидин. Ранее получал лечение по поводу АГ ИАПФ 51 пациент. У данной группы пациентов причиной смены препарата послужила непереносимость ИАПФ. У всех больных проводился регулярный мониторинг лечения: измерение АД, общий анализ крови, общий анализ мочи, определялись уровни общего билирубина, общего белка, трансаминаз, креатинина, мочевины, гликемии, выполнялись ЭКГ, эхокардиография. При недостаточном гипотензивном эффекте 50 мг лозартана в сутки доза препарата увеличивалась или назначалось сочетание лозартана с гидрохлортиазидом (Лориста Н, Лориста HD). Курс наблюдения составил 12 месяцев.

Результаты и обсуждение

За время наблюдения клиническое улучшение отметили 85 % больных. Эффективное снижение АД (ниже 140/90 мм рт.ст.) достигнуто у 58 больных (85,2 %); снизилось систолическое АД — в среднем на 22,5 мм рт.ст., диастолическое АД — на 13 мм рт.ст.

У больных подагрой наблюдалось снижение уровня МК в среднем на 12 мкмоль/л. Среди больных с сердечной недостаточностью (СН) отмечали уменьшение клинических симптомов СН, стабилизацию состояния, отсутствие госпитализаций в течение срока наблюдения (по поводу СН), увеличение показателей фракции выброса левого желудочка по данным эхокардиографии в среднем на 5 %, А/Е на 0,08. У всех больных по данным эхокардиографии отмечено отсутствие прогрессирования ГЛЖ, а уменьшение проявлений ГЛЖ засвидетельствовано у трех пациентов.

Все пациенты показали хорошую переносимость препарата. Побочных реакций за период наблюдения выявлено не было.

Благодаря наличию комбинированных препаратов Лориста Н и Лориста HD четверо пациентов, ранее нерегулярно лечившихся, прекращавших гипотензивную терапию, показали хорошую приверженность к лечению на фоне этих препаратов.

Выводы

По результатам многих крупномасштабных исследований лозартан (Лориста, Лориста Н и Лориста HD) зарекомендовал себя как высокоэффективное гипотензивное средство с хорошей переносимостью. Доказано выраженное положительное влияние препарата на многие факторы сердечно-сосудистого риска и, как следствие, снижение риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений, сахарного диабета, фатального и нефатального инсульта, риска развития инфаркта миокарда. Также лозартан способствует обратному развитию ГЛЖ, снижает уровень мочевой кислоты при гиперурикемии. Кроме того, препараты Лориста Н и Лориста HD (KRKA, Словения) продемонстрировали высокую гипотензивную способность там, где необходима комбинированная терапия, повышая комплайенс — приверженность больных к лечению.