Газета «Новости медицины и фармации» 13-14 (376-377) 2011

ГЕРХ офіційно визнана як самостійна нозологічна одиниця в 1997 г. на Міжнародному конгресі гастроентерологів та ендоскопістів в м. Генвалі (Бельгія). З того часу термін «ГЕРХ» замінив «рефлюкс-езофагіт» і «рефлюксна хвороба», що існували раніше. В Генвальському керівництві (опубліковано в 1999 р.) були викладені основні уявлення про ГЕРХ, діа­- гностику та лікування цього захворювання. Виділено ерозивну та неерозивну форми ГЕРХ. У 2005 році в Монреалі (Канада) Міжнародною робочою групою гастроентерологів було внесено певні уточнення стосовно визначення захворювання. ГЕРХ трактують як «стан, який розвивається, коли рефлюкс шлункового вмісту в стравохід приводить до появи симптомів, що спричиняють неспокій в пацієнта, та/або до розвитку ускладнень». Під симптомами, що спричиняють неспокій, розуміють ті, які викликають дискомфорт, погіршення самопочуття пацієнта [7]. Консенсусом Монреаля рекомендовано дотримуватися кількісних критеріїв діагностики ГЕРХ клініки Мейо, що широко застосовують як інструмент при епідеміо­логічних дослідженнях: наявність печії та/або регургітації як мінімум 1 раз на тиждень впродовж останніх 12 міс. [8]. Експерти запропонували розділити прояви ГЕРХ на езофагеальні та екстраезофагеальні (позастравохідні) синдроми. Екстра­езофагеальні симптоми прийнято ділити на симптоми, що мають встановлений зв’язок з ГЕРХ, та симптоми, що мають можливий зв’язок з ГЕРХ (табл. 1). Таким чином, діагноз ГЕРХ може бути поставлений тільки на підставі характерних симптомів (печії та регургітації) або на підставі результатів дослідження за допомогою методів, що демонструють наявність рефлюксу вмісту шлунка (рН-метрія, імпедансометрія) або ушкоджувального впливу рефлюксу (ендоскопія, гістологічне дослідження, електронна мікроскопія) за наявності типових і атипових симптомів або ускладнень.

У 2008 р. були опубліковані практичні рекомендації Американської гастроентерологічної асоціації (АГА), що резюмують дані доказової медицини з проблеми ведення пацієнтів із ГЕРХ [9]. Було рекомендовано проводити модифікацію способу життя пацієнта для полегшення симптомів ГЕРХ у трьох напрямках:

1) уникати споживання продуктів, здатних викликати рефлюкс (кава, алкоголь, шоколад, жирна їжа);

2) уникати споживання кислих продуктів, що провокують печію (цитрусові, газовані напої, гостра їжа);

3) корекція поведінки, що сприяє зменшенню впливу кислого вмісту на слизову оболонку стравоходу (зниження ваги для пацієнтів із надмірною масою тіла, припинення паління, підняття головного кінця ліжка, вертикальне положення протягом 2–3 год після їжі).

Медикаментозне лікування ГЕРХ ґрунтується на зниженні кислотної дії на стравохід. У зв’язку з цим основним напрямом лікування є антисекреторна терапія. Ще в 1992 р. було сформульовано правило Белла, згідно з яким, якщо вдається підтримати рівень внутрішньостравохідного рН вище 4 не менше 16–22 год протягом доби, то ерозії стравоходу заживають у 80–90 % випадків. На сьогодні серед засобів, що підвищують рН у стравоході, можна виділити декілька груп: антациди/альгінати, блокатори Н2-рецепторів гістаміну, інгібітори протонної помпи (ІПП).

У практичних рекомендаціях АГА 2008 р., що ґрунтуються на даних доказової медицини, міститься ряд положень стосовно підходів до лікування ГЕРХ. ІПП є препаратами вибору, оскільки вони ефективніші, ніж блокатори Н2-рецепторів гістаміну, які, у свою чергу, є ефективнішими, ніж плацебо (рівень доказів А). Може бути рекомендований короткий курс або терапія «на вимогу» антисекреторними препаратами у пацієнтів із симптоматичним стравохідним синдромом без езофагіту, коли контроль симптомів достатній. Застосування ІПП (або блокаторів Н2-рецепторів гістаміну) у дозах, що перевищують стандартні, неефективне. Кажучи про кратність прийому ІПП, не можна не відзначити деяку невідповідність між даними клінічних досліджень і підходами, використовуваними на практиці. Майже всі дослідження ґрунтуються на одноразовому прийомі ІПП, проте фармакодинаміка препаратів логічно припускає двократний прийом. Саме тому експерти пропонують двократний прийом ІПП для поліпшення, полегшення симптомів у тих пацієнтів з езофагеальним синдромом, у яких відповідь на одноразовий прийом ІПП виявилася недостатньою. Не довело своєї ефективності додавання нічної дози блокаторів Н2-рецепторів гістаміну до терапії ІПП у стандартній дозі двічі на день.

Відомо, що представникам класу ІПП необхідний час для досягнення антисекреторного ефекту, а в середньому ІПП досягають максимального ефекту на 4–5-й день. Тому виникає питання про призначення препаратів зі швидким ефектом. Крім того, існує категорія пацієнтів, яким не можуть бути призначені ІПП у зв’язку з вагітністю, індивідуальною непереносимістю і розвитком побічних ефектів при лікуванні [10].

Нові рекомендації з лікування ГЕРХ, які базуються на доказовій медицині, сформовані на міжнародному засіданні експертів-гастроентерологів, яке відбулося в м. Гштад (Швейцарія), звідси вони отримали назву «Гштадське керівництво з лікування ГЕРХ» (2008 р.). Згідно з досягнутим консенсусом, початкова терапія ГЕРХ повинна орієнтуватися більше на симптоматичний підхід, ніж на патогенетичний. При цьому, якщо симптоми зменшуються при призначенні антисекреторної терапії, то доводиться роль кислотного рефлюксу, відсутність ефекту лікування антисекреторними засобами підтверджує участь інших чинників в патогенезі ГЕРХ.

Також експерти прийшли до висновку, що розвиток симптомів ГЕРХ залежить не тільки від секреції соляної кислоти. Виходячи з цього, ІПП не можуть бути єдиними препаратами для лікування ГЕРХ. Прийнято вважати, що антациди/альгінати можуть бути використані для лікування пацієнтів із симптомами рефлюксу на етапі первинної ланки або пацієнтів з симптомами ГЕРХ, що не повністю контролюються антисекреторними засобами [11].

У нових рекомендаціях виділено 3 рівні надання допомоги: перший — самолікування, другий — первинна медична допомога (лікар загальної практики або терапевт); третій — вторинна спеціалізована медична допомога (гастроентеролог). Прийнято вважати, що за наявності в пацієнта типових симптомів рефлюксу не частіше 1 разу на тиждень (так званих епізодичних скарг) можлива симптоматична корекція шляхом самостійного прийому медикаментозних засобів. Передбачається, що необхідний пацієнту препарат повинен порадити фармацевт, виходячи з рекомендацій з лікування ГЕРХ. З медикаментозних засобів на етапі самолікування найбільш прийнятними вважають антациди/альгінати («терапія порятунку»). У випадку, коли симптоми ГЕРХ турбують пацієнта частіше 2 разів на тиждень, скарги розцінюються як такі, що «спричиняють зане­покоєння пацієнту», що вимагає негайного звернення до лікаря загальної практики (терапевта), який повинен підтвердити наявність ГЕРХ. При виборі тактики ведення пацієнта з ГЕРХ лікар загальної практики може або продовжити раніше проведену терапію, або оптимізувати її, призначивши, наприклад, ІПП у поєднанні з ад’ювантною терапією або без неї. Необхідно звернути увагу, якщо в перших рекомендаціях вказувалося на необхідність негайного використання комбінації ІПП та антацидів, то згідно з новим алгоритмом лікування ГЕРХ спочатку призначають альгінати або препарати з групи антацидів та, лише коли не досягнуть необхідного ефекту, переходять на комбіновану терапію, додаючи кислотосупресивні препарати, як правило, ІПП. Наявність у пацієнта нетипових симптомів є показанням для консультації гастроентеролога.

Альгінати (від лат. alga — морська трава, водорость) є натуральними полісахаридними полімерами, які виділені з бурих водоростей (Phaeophyceae), і можуть класифікуватися як клітковина. Альгінат застосовують у харчовій, косметичній та фармацевтичній промисловості вже понад 100 років, для лікування печії — уже більше 40 років. Альгінові кислоти являють собою полісахариди, молекули яких побудовані із залишків L-гіалуронової і D-мануронової кислот. Залишки мануронової кислоти надають альгінатами в’язкості. Солі альгінової кислоти при прийомі всередину реагують із соляною кислотою в просвіті шлунка, у результаті чого вже через кілька хвилин формується гелевий бар’єр, який не всмоктується. Утворення гелю відбувається шляхом зв’язування залишків гіалуронової кислоти за участю іонів кальцію, які «зшивають» ланцюжки полісахаридів, що надає високу міцність гелевому шару. До складу альгінатних препаратів входить натрію бікарбонат, який при взаємодії з соляною кислотою утворює вуглекислий газ. Бульбашки вуглекислого газу перетворюють гель у піну, яка плаває на поверхні вмісту шлунка, як пліт (рафт) на воді [12]. Утворений рафт міцний, в’язкий, з низькою щільністю, здатний утримуватися на поверхні шлункового вмісту. Ці властивості забезпечують рафту стійкість до висхідного тиску рефлюксату й фізично перешкоджають його зворотному закиданню в стравохід (рис. 1). Але навіть при гастроезофагеальному рефлюксі альгінатна маса, що потрапила у стравохід, не викликає подразнення його стінок, а справляє лікувальну дію за рахунок значення рН, близького до нейтрального, і антацидних складових. Рафт залишається на поверхні шлункового вмісту до тих пір, поки не буде евакуйований разом із ним зі шлунка. Позитивним моментом є те, що гелевий шар не впливає ні на евакуацію хімусу зі шлунка, ні на рН шлункового вмісту, що знаходиться під ним, тобто не перешкоджає нормальним фізіологічним процесам в шлунку. Альгінати є ефективними при наявності не тільки кислих, але і лужних рефлюксів.

Останніми роками був описаний феномен «постпрандіальної кислотної кишені» [11, 13]. Ця кишеня розташовується у верхньому відділі шлунка відразу за нижнім стравохідним сфінктером. Виявилось, що у пацієнтів з ГЕРХ після прийому їжі відбувається значніше розтягування стінки шлунка, розташованої відразу за нижнім стравохідним сфінктером, ніж у здорових людей (4–6 см порівняно з 2 см). Оскільки ця кишеня може існувати до 2 год після їжі й залишатися висококислотною порівняно з рештою частини вмісту шлунка, їжа, що надходить, не здатна забезпечити рівномірне залуження вмісту в просвіті шлунка і утворюються як мінімум два різних за кислотністю шари. Таким чином, відсутність гомогенності вмісту шлунка може пояснювати частий кислотний гастроезофагеальний рефлюкс після їжі. Виходячи з цього, можна припустити, що альгінати можуть підвищувати рН локально і внаслідок цього полегшувати симптоми рефлюксу з «кислотної кишені» [14].

Крім антирефлюксної дії, альгінати виявляють виражений регенераційний та цитопротективний ефект щодо пошкоджених тканин, пребіотичні властивості, будучи живильним середовищем для кишкової мікрофлори, слабку осмотичну послаблюючу дію за рахунок затримки всмоктування води в шлунку, прокінетичну дію — відновлюють нормальну перистальтику стравоходу, шлунка, кишечника. Висока сорбційна активність лежить не тільки в основі зниження шкідливих властивостей рефлюксату шлунка (соляної кислоти, пепсину, жовчних кислот), але й у протиалергійній, імуномодулюючій властивостях, що пов’язане з можливістю сорбції імунних комплексів та імуноглобуліну Е. Іонообмінні властивості лежать в основі захисту організму від солей важких металів, альгінати здатні елімінувати радіонукліди.

Відомим представником альгінатів є препарат Гавіскон («Реккітт Бенкізер Хелскер», Великобританія), ефективність та безпека якого при тривалому застосуванні доведена в численних дослідженнях. Гавіскон діє швидко, полегшуючи симптоми ГЕРХ у середньому в межах 3,15 хв, та справляє охолоджувальну дію за 1,95 хв (n = 45) [15]. Показано, що препарат полегшує симптоми в 57  % пацієнтів протягом 10 хв після прийому та у 93  % протягом 20 хв [16]. Проте, якщо за швидкістю початку дії альгінати порівнянні з традиційними антацидами, то за швидкістю полегшення симптомів печії значно перевершують їх. Це пов’язане з тим, що рафт може залишатися в шлунку до 4 годин, створюючи умови фізіологічного спокою для слизової оболонки стравоходу [17]. На фоні лікування відбувається зниження частоти виникнення печії вже на 2-й день. Відзначено регресію симптомів загрудинного болю некардіального походження та болю в епігастрії, відрижки кислим та відчуття гіркоти в роті. Динаміка оцінки добового рН-моніторингу показала зниження добового часу з рН < 4 у стравоході з 12,7 до 4,3 %. Загальне число рефлюксів скоротилось зі 161 до 52,2, а кількість рефлюксів тривалістю > 5 хвилин — з 5 до 1,8.

За даними ендоскопічної оцінки лікування Гавісконом, на 14-й день терапії в 30 % випадків ерозивної ГЕРХ відзначали нормалізацію стану слизової оболонки стравоходу. В інших випадках — значне зменшення запально-деструктивних змін. Органолептичні властивості суспензії в 70 % випадків пацієнти оцінили як добрі та в 30 % — прийнятні. Усі хворі за час прийому препарату відзначили добру переносимість, небажаних явищ зареєстровано не було. Анкетування за питальником GSRS для оцінки скарг в осіб з кислотозалежними захворюваннями показало позитивну динаміку за всіма шкалами, але найбільше за шкалою рефлюкс-синдрому та абдомінального болю [18].

Окрім Гавіскону, який містить 250 мг альгінату натрію в 5 мл суспензії, випускається Гавіскон форте, який містить 500 мл альгінату натрію в 5 мл суспензії, що обумовлює більш «сильний» плот-бар’єр, саме тому Гавіскон форте рекомендований при вираженій печії.

Клінічні дослідження показали, що ефективність Гавіскону форте у багато разів вища за таку плацебо. Під час подвійного сліпого рандомізованого плацебо-контрольованого дослідження в паралельних групах з участю 100 пацієнтів із симптомами ГЕРХ було показано, що Гавіскон форте вірогідно покращував перебіг захворювання порівняно з плацебо, за оцінками як пацієнтів, так і клініцистів [19]. Динаміку зменшення вираженості симптомів на 4-му тижні терапії позитивно оцінили 84 % пацієнтів, тоді як у групі плацебо таку оцінку дали тільки 36  % хворих (р < 0,001). На тлі прийому препарату Гавіскон форте пацієнти відзначали більшу кількість днів, протягом яких симптоми взагалі були відсутні (33 %), порівняно з прийомом плацебо (14 %). У пацієнтів, які приймали Гавіскон форте, також була велика кількість ночей без симптомів ГЕРХ (67 %) порівняно з пацієнтами, які приймали плацебо (38 %; р = 0,038). Гавіскон значно ефективніший за плацебо в усуненні симптомів ларингофарингеального рефлюксу [20].

Гавіскон не має системної дії, і його застосування не асоціюється з якими-небудь відомими значущими побічними ефектами, його можна використовувати в період вагітності й годування груддю. Вагітні жінки (< 38 тижнів вагітності, n = 148) віком 18–40 років, які страждали від печії, повинні були приймати за необхідності 5–10 мл Гавіскону форте для полегшення симптомів. Після чотирьох тижнів лікування оцінка ефективності, надана дослідником і жінками, була «дуже добра» і «добра» у 88 і 90 % жінок відповідно. 57 % жінок повідомляли про швидкий початок дії Гавіскону форте протягом перших 10 хв, і 93 % повідомляли про початок дії протягом 20 хв. Після першого чотиритижневого терміну дослідник вважав за можливе продовжити прийом досліджуваного препарату для 82 % жінок (n = 122). Із них 120 (81 % всіх жінок) самі висловили бажання це зробити. Ті, хто не схотів продовжувати лікування, головним чином повідомляли, що їм «не подобався смак» або що вони вже народили. Але в жодної пацієнтки відмова не була обумовлена міркуваннями про безпеку [16].

Високий профіль безпеки препарату Гавіскон зумовив можливість його застосування в педіатричній практиці. Гавіскон форте можна застосовувати в дітей з 12 років, Гавіскон — починаючи з 6-річного віку. Показаннями до застосування препарату Гавіскон у дітей є ГЕРХ, рефлюкс-езофагіт і печія, регургітація шлункового вмісту в дихальні шляхи, відрижка, грижа стравохідного отвору діафрагми. Ефективність Гавіскону в дозі 0,5 мл/кг чотири рази на день через 20 хв після їжі оцінено в 28 дітей від 3 до 12 місяців з відрижкою, блюванням, печією і регургітацією як про­явами ГЕРХ. Результат оцінювали за допомогою добового рН-моніторингу до лікування та через 2 міс. після нього. Дослідження показало статистично значиме покращення параметрів рН-грами [21].

Окремо слід підкреслити перспективи використання Гавіскон форте пацієнтами літнього віку, у яких нерідко зустрічається атрофія слизової оболонки шлунка і переважає, як правило, некислотний рефлюкс, коли корозійну дію на слизову оболонку стравоходу справляють лужні компоненти рефлюксату (лізолецитин, жовчні кислоти та ін.). Препарат не потребує корекції дози у цієї групі пацієнтів.

Альгінати добре поєднуються з прийомом інших препаратів для лікування ГЕРХ. В даний час активно порушується проблема так званих кислотних проривів у пацієнтів, які приймають ІПП. При цьому наголошується, що рівень рН < 4 у стравоході протягом як мінімум 1 год призводить до появи симптомів ГЕРХ, як у денний, так і в нічний час [22]. При виникненні такої ситуації в пацієнта з ГЕРХ 43  % лікарів загальної практики автоматично підвищують дозу ІПП. Проте прийнятним підходом вважають призначення комбінації ІПП з альгінатами (такими як Гавіскон форте). Це доцільно для усунення симптомів, що виникають у нічний час і які можуть бути особливо резистентні до терапії ІПП. Аналіз лікарських призначень показав, що 23 % лікарів загальної практики вже використовують таку стратегію. За наслідками проведених досліджень, одночасне застосування альгінатів і антисекреторних препаратів (блокаторів Н2-гістамінових рецепторів або ІПП) не має негативної дії на формування альгінатного шару гелю Гавіскону і його здатність утримуватись на поверхні шлункового вмісту, а також на фармакокінетичні характеристики антисекреторних препаратів [23]. Таким чином, комбіноване лікування ІПП і Гавісконом форте може допомогти швидше та ефективніше встановити контроль над симптомами нічних кислотних проривів, ніж застосування ІПП в режимі монотерапії.

Доведено, що симптоми ГЕРХ зберігаються в 13,6 % хворих, які отримували монотерапію ІПП. Провідними чинниками неефективності ІПП є індивідуальні властивості їхньої фармакокінетики (4,5 %) и нерефлюксні механізми формування печії, пов’язані з порушенням психічного статусу хворого (9,1 %). Купірування печії при цьому свідчить про провідну роль рефлюксу, збереження — про переважання нерефлюксних механізмів [23].

Гавіскон має різні форми, що дозволяє рекомендувати (використовувати) оптимальну форму (схему) залежно від тяжкості захворювання й умов прийому:

— помірна печія — Гавіскон;

— виражена печія — Гавіскон форте;

— прийом вдома — флакон (містить 150 мл суспензії);

— прийом поза домом — саше, таблетки.

Не зареєстровано статистично значимих відмінностей при застосуванні різних форм препарату (суспензії або таблетки)[26].

До протипоказань відноситься гіперчутливість до компонентів препарату. З особливих вказівок виділяють те, що з обережністю застосовують у пацієнтів, які знаходяться на низькосольовій дієті при захворюваннях нирок або серцево-судинної системи. Цим пацієнтам необхідно врахувати, що 10 мл препарату містять 106 міліграмів (4,6 ммоль) натрію і 78 міліграмів (2,0 ммоль) калію. Слід також звернути увагу на те, що 10 мл суспензії містять 200 міліграмів (2,0 ммоль) карбонату кальцію, тому необхідно з обережністю призначати препарат хворим із гіперкальціємією і нефрокальцинозом. У разі передозування хворі можуть скаржитися на відчуття розпирання в животі, при появі якого слід проводити симптоматичну терапію.

ГЕРХ залишається значною медико-соціальною проблемою, оскільки захворювання охоплює половину населення, перебіг його характеризується частим розвитком ускладнень, проте населення, а іноді й самі лікарі не приділяють належної уваги лікуванню цього захворювання. Дослідження лікування ГЕРХ мешканцями м. Москви в 2003 р. показало, що 64 % пацієнтів взагалі не отримували лікування, 19 % користувались антацидами, 13 % — Н2-блокаторами, лише 4 % використовували ІПП (без урахування адекватності доз та тривалості прийому) [27]. Завдяки доведеній ефективності та безпеці при застосуванні Гавіскону і Гавіскону форте у різних групах пацієнтів, у тому числі у вагітних, дітей та осіб похилого віку, препарат є надійним помічником у лікуванні ГЕРХ.