Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" 15 (378) 2011

Back to issue

Стратегія терапії основних захворювань внутрішніх органів

Authors: Л.В. Богун, Н.А. Ярина, А.О. Несен ДУ «Інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України», м. Харків

print version


Summary

ДУ «Інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України» всебічно та цілеспрямовано займається найважливішою справою — здоров’ям людини. В останнє десятиріччя в сучасній медицині в цілому і в терапії зокрема відмічаються зміни, обумовлені принципово новими діагностичними можливостями, інтенсивними дослідженнями механізмів розвитку захворювань та методами їх лікування на молекулярно-клітинному рівні, оволодінням принципами доказової медицини, постійним оновленням клінічних рекомендацій та медичних стандартів, збільшенням кількості нових лікарських засобів, об’ємів медичної інформації.

Згідно з договорами з обласними управліннями охорони здоров’я результати наукових досліджень співробітників Інституту впроваджуються в роботу лікувально-профілактичних закладів різних регіонів країни, організуються науково-практичні конференції «Школи терапевтів імені академіка Л.Т. Малої».

Науковий співробітник відділу науково-організаційної роботи ДУ «Інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України» Н.А. Ярина, як відповідальна за впровадження наукових розробок Інституту терапії, організувала впровадження 53 наукових розробок відділів Інституту в роботу лікувально-профілактичних закладів Івано-Франківської області.

Так, 30 червня 2011 року в м. Івано-Франківську ДУ «Інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України» та ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», Головним управлінням охорони здоров’я Івано-Франківської облдержадміністрації була проведена науково-практична конференція «Нові досягнення в діагностиці, лікуванні і профілактиці терапевтичних захворювань».

До президії конференції увійшли проректор ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» д.м.н., професор Ігор Петрович Вакалюк, д.м.н., професор Нестор Миколайович Середюк та головний терапевт Головного управління охорони здоров’я Івано-Франківської облдержадміністрації Лариса Михайлівна Боришкевич.

Конференцію відкрив д.м.н., професор Івано-Франківського національного медичного університету Нестор Миколайович Середюк.

З доповіддю на тему «Консервативні методи лікування хронічної ниркової недостатності в додіалізний період» виступив старший науковий співробітник відділу нефрології ДУ «Інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України», к.м.н. Андрій Олексійович Несен, який відмітив, що хронічна ниркова недостатність (ХНН) — це втрата гомеостатичних функцій нирок на тлі ниркового захворювання протягом більше ніж 3 місяців, що призводить до зниження клубочкової фільтрації й відносної щільності (осмолярності), підвищення концентрації креатиніну, сечовини, калію, фосфору, магнію та алюмінію сироватки крові, зниження кальцію крові, порушення кислотно-лужної рівноваги (метаболічний ацидоз), розвиток анемії і артеріальної гіпертензії (АГ).

Причинами виникнення ХНН можуть бути: хронічний гломерулонефрит (ХГН), дисметаболічні хвороби (діабетична нефропатія (ДН), подагра і амілоїдоз), хронічний пієлонефрит, полікістоз нирок, системні захворювання (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит), інші захворювання нирок (у тому числі первинний нефроангіосклероз як ускладнення гіпертонічної хвороби (ГХ)).

Для встановлення діагнозу застосовується класифікація хронічних хвороб нирок (ХХН) та характеристика стадій ХХН і ХНН, прийнята на II Національному з’їзді нефрологів України (Харків, 2005 р.).

Лікування ХНН показане вже з рівня клубочкової фільтрації менше 60 мл/хв, що відповідає рівню креатиніну сироватки крові 140 мкмоль/л для чоловіків і 105 мкмоль/л для жінок (ренопротекція починається з рівня ШКФ близько 90 мл/хв).

Головною метою ренопротекції (комплекс заходів, що направлені на уповільнення темпів прогресування хронічної хвороби нирок та ХХН) є стабілізація артеріального тиску (АТ) до цільових цифр < 130/80 мм рт.ст., а якщо наявна протеїнурія > 1 г/добу, то до рівня < 125/75 мм рт.ст.

Для досягнення цільових цифр АТ монотерапія, як правило, неефективна, призначають комбінації інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) з подвійним шляхом елімінації (фозиноприл, спіраприл, моексиприл), блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ (БРА II1) (епросартан, олмесартан, телмісартан (мікардіс), b-блокатори й антагоністи кальцію (АК), що не погіршують нирковий кровотік (карведилол, небіволол, фелодипін, діакордин, лерканідипін, верапаміл), блокатори центральних імідазолових рецепторів (моксонідин), діуретики.

Серед вищезазначених гіпотензивних препаратів на особливу увагу заслуговує телмісартан, що має подвійний шлях елімінації (нирки/печінка) — 2 % через нирки і 98 % через шлунково-кишковий тракт, що не потребує титрування при його призначенні у хворих із проявами ХНН, а також має достатній нефропротекторний ефект, що підтверджено багатьма клінічними дослідженнями.

Консервативна терапія ХНН включає:

1. Боротьбу зі знесоленням — на початковій стадії ХНН на добу дають до 10–15 г повареної солі (обмежують при наявності високої АГ та при нефротичному синдромі до 5–7 г).

2. Водне навантаження — якщо немає проявів поліурії, то кількість води вираховують за формулою: 500 мл + кількість сечі, що виділилася за попередню добу.

3. Білкове навантаження — обмеження кількості білка (не більше 0,6 г білка на 1 кг маси тіла). Сенс обмеження полягає в можливій реутилізації азоту сечовини й інших азотистих метаболітів, що утворюються в організмі. Зручним є яєчний білок, що найбільш повноцінний. Призначають препарати, до складу яких входять L-амінокислоти або кетоамінокислоти (кетостерил із розрахунку 1 таблетка на 5 кг ваги хворого), інфезол внутрішньовенно), що сприяють синтезу власних білків, знижують при цьому рівень сечовини.

Гіпоазотемічна терапія: дюфалак або нормазе (менше містить лактулози й галактози, можливе застосування при ЦД) по 15–30 мл 1 раз уранці; поліфепан або атоксил по 1 пакетику порошку 2–3 рази на добу; хофітол по 2–3 таблетки або по 2,5–5,0 мл р-ну 3 рази на добу, 10–20 діб щомісячно; леспенефрил (леспефлан) по 1–2 чайній ложці настоянки 2–3 рази на добу до їжі з невеликою кількістю води; ентеросгель по 1 столовій ложці 3 рази на добу за 1,5–2 години до або після їжі; сорбекс по 1 таблетці 2–3 рази на добу.

Патогенетична терапія при ХНН проводиться лише у таких випадках:

1. Системні захворювання та загострення хронічного гломерулонефриту — застосовують глюкокортикоїди й цитостатичні препарати.

2. Загострення хронічного пієлонефриту, який у період ХНН часто перебігає активно за рахунок зниженого імунітету. Необхідне призначення антибіотиків й інших антибактеріальних препаратів з урахуванням зниження функції нирок, а також їх нефротоксичності. Перевагу надають антибіотикам групи амоксициліну та цефалоспоринам.

3. Обструкція сечових шляхів, при якій необхідне оперативне втручання (сечокам’яна хвороба, аденома передміхурової залози).

Симптоматична терапія ХНН складається з усунення електролітних та кислотно-лужних порушень. Для усунення гіпокаліємії призначають калію хлорид внутрішньо або внутрішньовенно (в/в) 10% розчин разом із 5% розчином глюкози; при гіперкаліємії (більше 5,3 ммоль/л) — 100–200 мл 40% р-ну глюкози з 15–20 ОД інсуліну або 10–20 мл 10% р-ну глюконату (хлориду) кальцію з 200–400 мл 3–5% р-ну натрію гідрокарбонату. Виключають з раціону їжі банани, курагу, родзинки, цитрусові, гранати, ківі, картоплю. При гіпонатріємії призначають в/в 10% р-н натрію хлориду, а надлишок натрію виводиться натрійуретиками.

При ацидозі важлива дієта, призначають содові сифонні клізми, в/в натрію гідрокарбонат. При алкалозі призначають в/в калію або амонію хлорид 200 мл 2% р-ну.

Для зниження фосфору сироватки крові у межах 1,00–1,61 ммоль/л застосовують солі кальцію (глюконат кальцію, хлорид кальцію, цитрат кальцію, лактат кальцію та ін.), ренагель (севеламеру гідрохлорид) і фосренол (карбонат лантану) по 0,75–3,00 г на добу у вигляді таблеток, що розчиняються в ротовій порожнині.

При гіпокальціємії — глюконат кальцію, тахістин 0,125 мг на добу або рокартрол, вітрум кальціум із вітаміном D, кальцій D3-нікомед. Вторинний гіперпаратиреоїдизм — мімпара (сенсипар, цинакальцет) у таблетках по 30, 60 і 90 мг.

Ангіопротекція при ХНН включає:

1. Корекцію дисліпідемії — застосовують статини в невеликих дозах (аторва­статин або розувастатин — 10 мг, симвастатин — 20 мг), поєднання статинів та фібратів небажане у зв’язку з високим ризиком розвитку рабдоміолізу, що, у свою чергу, веде до підвищення рівня креатинінемії.

2. Зниження гіпергомоцистеїнемії — фолієва кислота до 5 мг/добу в поєднанні з вітаміном В6 до 50 мг/добу і В12 до 1 мкг/добу.

3. Корекцію оксидантного стресу — препарати, до складу яких входять w-3 ПНЖК (омакор, есенціале Н, енерлів), L-карнітин (мілдронат), ресфератрол (евелор).

4. Відновлення реологічних параметрів — під контролем фібриногенемії — низькомолекулярні гепарини, тиклопідин, клопідогрель, аспірин, пентасахариди (арикстра) і сулодексин (весел дуе Ф), дез­агреганти (пентоксифілін, агренокс).

Одним із тяжких ускладнень уремії є анемія. Її рівень пропорційний ступеню уремії. На сьогодні переливання крові показано тільки при гострій крововтраті та при рівні гемоглобіну (Нb) нижче 60–70 г/л. Здійснюють гемотрансфузію одногрупної біосумісної еритроцитарної маси (бажано відмиті еритроцити). Об’єм із розрахунку 3 мл еритроцитарної маси на 1 кг маси тіла підвищує рівень гемоглобіну на 8–10 г/л. Переливають через добу, контролюють рівень гемоглобіну до досягнення рівня не нижче 80 г/л, потім можна починати лікування еритропоетином. В Україні зареєстровано 2 еритропоетини — a (епрекс) і b (рекормон). У грудні 2003 р. Фармкомітет України заборонив підшкірне введення епрексу у зв’язку з високим ризиком розвитку червоноклітинної аплазії. На сьогодні тільки рекормон або інші форми b-еритропоетину дозволені в Україні до застосування у хворих на ХНН підшкірно. Початкова доза розраховується виходячи з 20 МО/кг або від 3000 МО до 6000 МО/тиждень. Підтримуюча доза може становити 50 % від початкової.

У рекормоні відсутній альбумін сироватки людини, він найбільш ідентичний за структурою ендогенному еритропоетину, має мінімальний ризик алергічних реакцій, фізіологічне та безпечне підвищення рівня Нb у пацієнтів із ХНН, відсутність можливості контамінації вірусами та іншими патогенами й низький ризик виникнення еритропоетин-резистентності.

Основні ускладнення ХНН

Блювота — призначають аміназин у дозі до 50 мг, 0,5% р-н новокаїну per os, лужна мінеральна вода, церукал, еглоніл, резоніум по 10 г смоли 2–3 рази на добу у 100 мл води, ентеросгель, реосорбілакт по 200–400 мл в/в крапельно, глутаргін по 5–10 мл 40% р-ну в/в крапельно.

Уремічний набряк легенів — призначають петльові діуретики: фуросемід до 1000 мг в/в на добу, трифас (торасемід) по 4 мл (20 мг) в/в або по 10–30 мг перорально; тіазидоподобний діуретик — індапамід до 10 мг 1 раз на добу. При неефективності — Фортранс, сорбіт або ксиліт до 150 г per os для викликання медикаментозної діареї до 5–6 л на добу.

Резистентна артеріальна гіпертензія — застосовують периферичні вазодилататори: натрію нітропрусид (нітро, перлінганіт, нітрогліцерин) в/в крапельно 50 мг в 250 мл 5% р-ну глюкози; ебрантил (урапідин) по 25–50 мг в/в струйно.

При підвищенні рівня креатиніну сироватки понад 528 мкмоль/л (при діабетичній нефропатії вище 353 мкмоль/л) накладається артеріовенозна фістула, при підвищенні креатиніну до 0,8 ммоль/л — проводять «введення» в гемодіаліз. Абсолютними показаннями для проведення активних методів лікування ХНН (хронічний гемодіаліз (підсилений гемосорбцією і/або гемофільтрацією), перитонеальний діаліз, трансплантація нирок) є перикардит, ней­ропатія, енцефалопатія, гіперкаліємія, висока гіпертензія, порушення кислотно-лужного стану (КЛС) у хворих із ХНН.

У теперішній час у США і ряді європейських держав (Швеція, Фінляндія, Норвегія) ХНН при цукровому діабеті вийшла на перше місце у структурі захворювань нирок, при якому проводиться екстракорпоральна терапія.

Частота ниркової заміснох терапії у світі становить у різних країнах від 200 до 2250 хворих на 1 млн населення. В Україні у 2009 році 552 пацієнти лікувались методом перитонеального діалізу; 3492 — хронічним гемодіалізом і 595 мали трансплантовану нирку. Поширеність ниркової замісної терапії в Україні в 2009 р. становила 101 пацієнт на 1 млн населення; з них 88 на 1 млн населення лікуються за допомогою діалізних методів терапії.

У доповіді на тему «Особливості патогенезу та лікування артеріальної гіпертонії у хворих на діабетичну нефропатію» виступив старший науковий співробітник відділу нефрології ДУ «Інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України», к.м.н. Віктор Петрович Денисенко, який зазначив, що з часом у більшості хворих на цукровий діабет другого типу розвивається діабетична нефропатія. Найбільш серйозні ускладнення діабетичної нефропатії — це артеріальна гіпертензія та хронічна ниркова недостатність.

За різними даними, АГ розвивається у 65–95 % хворих на ДН, а у 27 % АГ може ускладнюватися мозковим інсультом і інфарктом міокарда, що призводить до інвалідизації і смертності даного контингенту хворих.

У наш час залишаються не з’ясованими багато питань патогенезу розвитку гіпертензії при ДН: дискутуються питання про наявність і можливу участь запальних процесів у нирках у патогенезі АГ; особливості стану ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) при ДН, що приводять переважно до тяжкого перебігу АГ при ЦД; є одиничні роботи про особливості ремоделювання серцево-судинної системи при ЦД.

Тому ДН та її гемодинамічно залежні ускладнення є небезпечним для життя захворюванням, яке потребує серйозної корекції.

У реалізації процесу формування ДН і АГ відіграють значну роль ряд взаємопов’язаних патогенетичних механізмів, які включають запальні, нейрогуморальні і гемодинамічні ланки.

Що стосується запальних механізмів: нами встановлено у хворих на ДН збільшення рівня інтерлейкінів — IL-1b та IL -6, що доводить сам факт наявності запального процесу в нирках, який веде до деструкції ниркових тканин. Тенденція до збільшення вмісту інтерлейкінів швидше за все залежить від гіпоксії судинної стінки, ендотеліальної дисфункції, вазоконстрикції і гіпертрофії м’язового шару резистентних судин, що підтверджується даними, отриманими при вивченні стану обміну оксиду азоту (NO), і вивченні судинної системи нирок (отримані кореляційні зв’язки між рівнем індексу резистентності судин нирок (RI) і IL, NO і IL).

Під впливом гіпотензивної терапії (ІАПФ та антагоністи рецепторів до ангіо­тензину (АРА)) вірогідне зниження IL у хворих на ДН, на нашу думку, пояснюється протизапальними механізмами дії ІАПФ або АРА, а додаткове зниження концентрації даного чинника при приєднанні до схеми лікування ангіопротектора (актовегін або пентоксифілін) відбувається на тлі поліпшення трофіки ниркових тканин і мікроциркуляції в нирках, про що свідчить зменшення RI і оптимізація швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) у пролікованих хворих.

Для визначення взаємозв’язків запальних механізмів патогенезу ДН і РААС було проведене вивчення секреції IL культурою моноцитів в умовах моделювання діабетичного мікрооточення й нефропатії під впливом ангіотензину й альдостерону.

Встановлено, що ангіотензин стимулював секрецію моноцитами IL вже в нормальному середовищі, проте інкубація моноцитів у гіперглікемічному середовищі приводила до більш значущого зростання рівня секреції IL.

При вивченні секреції IL при інкубації фрагментів нирок з ангіотензином і альдостероном при нормальній концентрації глюкози встановлено вірогідне підвищення секреції IL-1b. У гіперглікемічного середовищі істотно змінювався рівень і характер секреції IL-1b: спочатку формувався пік підйому секреції IL-1b, потім концентрація IL-1b у середовищі швидко зменшувалася, що відбувається при його зв’язуванні або клітинами нирок, або міжклітинним матриксом.

Отже, в умовах високого вмісту глюкози констатований дисбаланс між рівнями секреції і споживання IL-1b ізольованими моноцитами і клітинами нирок, що викликає порушення адаптаційних механізмів регуляції при ДН, формування постійних умов для розвитку як запального процесу в нирках, так і сприянню розвитку дисфункції ендотелію, РААС і стимуляції АГ в даної категорії хворих.

Наявність ендотеліальної дисфункції підтверджує зміни співвідношень у системі оксиду азоту: у крові хворих на ДН у міру її прогресування відбувається зниження вмісту нітриту та зростання суми нітрит + нітрат, що може бути обумовлене прискоренням перетворення оксиду азоту в нітрат на тлі наявного оксидативного стресу в умовах запалення. Під дією ж нефропротекторної терапії відбувається оптимізація обміну оксиду азоту, а саме зростання у крові вмісту нітриту та зменшення суми нітрит + нітрат, що обумовлене підвищенням стабільності ендогенного NO.

Для з’ясування особливостей функціонування РААС у хворих на ЦД нами проведене дослідження взаємозв’язків прогресування ДН і активності хімази та її інгібіторів. Дослідження показало, що в міру прогресування ДН зростає активність хімази, що істотно перевищує рівень її активності при гіпертонічній хворобі.

У процесі дослідження на тлі підвищення активності хімази виявлено зменшення трипсиноінгібіторної активності, що може вказувати як на виснаження утворення інгібітору, так і на його прискорене руйнування.

Завдяки позитивному заряду своїх молекул хімаза взаємодіє з ендотелієм судин, сприяючи руйнуванню структури ендотелію і зростанню артеріального тиску. Про це свідчать визначені нами чіткі позитивні кореляційні зв’язки між величиною АТ, а також NО і активністю хімази (r = +0,41; p < 0,05, і r = +0,54; p < 0,05 відповідно).

Таким чином, можна констатувати, що у хворих на ДН функціонує переважно АПФ-незалежний шлях утворення ангіотензину II (АII).

Ми вивчали вплив на активність хімази двох інгібіторів АПФ: лізиноприлу і моексиприлу, а також блокатору рецепторів АII лозартану. При використанні моексиприлу і лозартану в монотерапії визначено зменшення активності хімази, що логічно пояснюється тим, що препарати діють переважно на тканинну РААС. Але паралельне зменшення активності її інгібітору b2-МГ фактично нівелює досягнутий ефект. При використанні комбінації моексиприл + лозартан отримане істотніше зменшення активності хімази, синтез інгібітору при цьому зменшувався меншою мірою, а значить, при такому співвідношенні система протеїназа — інгібітор протеїназ повинна функціонувати стабільніше.

Вивчаючи вміст альдостерону встановлено, що в міру прогресування ДН збільшується вміст альдостерону, досягаючи максимальних значень на стадії протеїнурії та ниркової недостатності, тоді як у хворих на ГХ у міру прогресування захворювання зміна вмісту альдостерону була неістотною. Різниця може пояснюватися так: швидше за все хімаза, як і інші компоненти РААС, стимулює синтез альдостерону, що підтверджується наявністю стійкого прямого кореляційного зв’язку між цими показниками (r = +0,78).

З огляду на прогресуюче зростання у хворих ДН активності хімази та зменшення активності основного її інгібітору з одного боку, і прогресуючого збільшення змісту альдостерону з іншого, можна констатувати, що саме цей механізм є одним з основних чинників формування стабільною і рефрактерної АГ у хворих на ДН, особливо якщо врахувати той факт, що препаратів у клініці, які б безпосередньо впливали на рівень активності хімази. не існує.

Для корекції високого рівня альдостерону ми до базисної терапії приєднали альдактон. У результаті цього нами визначено вірогідне зменшення рівня альдостерону у хворих на ДН, тоді як його рівень у хворих на ГХ істотно не змінювався. При цьому активність хімази у хворих на ДН невірогідно зменшилася, можливо, за рахунок механізмів зворотного зв’язку.

Важливо те, що використання альдактону в гіпотензивній комбінації дало істотний нефропротекторний ефект, що виражалося в значному зменшенні як мікроальбумінурії (МАУ) впродовж 1 року спостереження з тенденцією до зростання ефекту надалі, яке відповідає наявним в літературі експериментальним даним, а також зменшенню частоти гіпертонічних кризів і госпіталізацій, зменшенню проявів серцевої недостатності.

Нами була вивчена гемодинаміка у хворих на ДН з АГ.

Розглядаючи особливості ремоделювання міокарда, нами встановлено, що індекс жорсткості міокарда (ІЖМ) є початковим чинником ремоделювання серця, не пов’язаним із станом РААС, про що свідчить відсутність його динаміки при лікуванні модуляторами РААС.

Підвищення жорсткості міокардіального каркасу є основною причиною розвитку діастолічної дисфункції у хворих на ДН. При аналізі кореляційних зв’язків встановлено, що найвищий рівень кореляції є між ІЖМ і Ve : Va(М) (r = –0,71), а також між ІЖМ і T(упов) (r = +0,68). Слід зазначити, що початкові ознаки дисфункції діастоли відмічені вже у хворих на ДН без АГ.

Надалі саме ці 2 параметри відповідають за виникнення і прогресування гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ). Відзначимо, що ГЛШ при ДН на відміну від ГЛШ при ГХ з’являється вже у хворих на ДН без АГ, а при приєднанні останньої швидко прогресує.

Ще однією особливістю ремоделювання міокарда у хворих на ДН є ранній розвиток анатомічних проявів серцевої недостатності, за відсутності в більшості випадків її клінічних симптомів. Це виявляється у вигляді формування дилатації лівого шлуночка. При цьому кінцевий діастолічний розмір лівого шлуночка серця корелював однаковою мірою з рівнем діастолічної дисфункції (r = +0,52) і індексом маси міокарда (r = +0,48).

При вивченні церебральної гемодинаміки встановлено, що є кореляція між ДН, що відповідає різним стадіям дисциркуляторної енцефалопатії (ДЕП), і зниженням величини кровотоку по внутрішньомозкових артеріях. У міру прогресування ДН наростають і прояви ДЕП, пов’язані з анатомічними змінами й гемодинамічною неспроможністю мозкових судин. Зміни церебральної гемодинаміки при цукровому діабеті корелюють зі змінами ниркової гемодинаміки (r = +0,73), розвиваються за типом атеросклеротичної енцефалопатії, але на відміну від останньої прогресують швидше (р < 0,05).

Вивчаючи гемодинаміку нирок, ми орієнтувалися на 2 основних показники — ШКФ і RI.

ШКФ компенсаторно зростала при ДН І–ІІІ ст., хоча в ряді випадків вже на ІІІ стадії ДН відмічалося зниження ШКФ, і вірогідно знижувалася у хворих з ДН IV стадії.

Зі всього ряду показників судинного кровотоку змінювався лише коефіцієнт RI, характерний для хворих на ДН. Нами встановлено прогресуюче, залежне від тяжкості ЦД, часу існування і стадії ДН, збільшення RI, який зростав до величин, що в 2,5–3 рази перевищують його нормальні значення.

При проведенні аналізу ефективності лікування й рівня RI визначено, що зменшення коефіцієнта в динаміці двотижневого лікування на 10 % і більше від початкових значень характеризує адекватну нефропротекторну терапію, що дозволяє істотно загальмувати прогрес ДН, про що свідчило вірогідне зменшення екскреції білка з сечею.

Досягнення цільових значень АТ не завжди збігається з адекватним поліпшенням ниркового кровотоку. У 15 % обстежених хворих RI зменшувався менше ніж на 10 %, а іноді навіть зростав. При динамічному спостереженні за даною категорією хворих з часом відмічалися ознаки прогресування ДН, що свідчило про недостатню нефропротекторну дію вибраної схеми лікування і зростання рівня ризику у даних пацієнтів. Отже, коефіцієнтом можна користуватися для оперативної оцінки ефективності терапії й уточнення тактики лікування.

При проведенні лікарської корекції артеріальної гіпертензії був зроблений висновок про недостатню гіпотензивну й нефропротекторну активність препаратів, що застосовувалися у вигляді монотерапії при тривалому їх використанні.

Лише комбінована терапія сприяла вірогідному зниженню системного АТ у групі. При цьому спостерігалося істотне зниження рівня протеїнурії, підвищення перфузії нирок, що виражалося у зниженні індексу резистентності, найбільш виражене при використанні комбінації ІАПФ і АРА. Виявлена тенденції до зниження рівня креатиніну в групі хворих із ХНН, які отримували вищезазначену комбінацію. Слід зазначити, що найбільш позитивно впливала на міокард надавала комбінація ІАПФ або АРА з АК (знижувався КДР, ІММ, ступінь вираженості діастолічної дисфункції).

Для поліпшення перфузії органів-мішеней при лікуванні хворих на ДН ми додатково застосовували лікарські засоби з ангіопротекторними властивостями, а саме пентоксифілін і актовегін.

Емпірично було встановлено, що при ШКФ меншій ніж 90 мл/хв хворим на ДН слід призначати актовегін; при швидкості клубочкової фільтрації, яка перевищує 90 мл/хв, — пентоксифілін.

У всіх групах хворих, які отримували терапію ангіопротекторами, визначено додатковий кардіопротекторний ефект. Так, у першу чергу відмічено зменшення діастолічної дисфункції міокарда.

Надзвичайно важливим виявилося те, що частота досягнення цільових значень АТ у даної групи хворих збільшилася до 88 %. Відмічена позитивна дія препаратів на стан нирок: досягнуте додаткове вірогідне в підгрупі з ДН III ст. зменшення RI і значніше зменшення екскреції білка з сечею.

Відмічений також істотний церебропротекторний ефект, що виражався в збільшенні швидкості церебрального кровотоку по внутрішньомозкових артеріях, яка досягала вірогідних значень при ДЕП III стадії (р < 0,05).

Для корекції гіперглікемії у частини хворих ми застосовували гліклазид. Паралельно з поступовим дозозалежним зменшенням рівня глікемії відмічено істотне додаткове поліпшення функціонального стану ендотелію судин: виявлено зростання вмісту нітриту і зменшення вмісту суми нітрит + нітрат. При аналізі впливу гліклазиду на функціональний стан нирок нами було відмічено певний додатковий нефропротекторний ефект — додаткове зниження екскреції білка з сечею і визначена тенденція до подальшої нормалізації ШКФ.

У випадках наявності діабетичної дисліпідемії додатково призначався фенофібрат. Паралельно з нормалізацією ліпідного обміну зменшилися і втрати білка з сечею на тлі поліпшення перфузії нирок, що виражалося у зменшенні індексу резистентності судин нирок. Таким чином, гліклазид та фенофібрат дозволяють не тільки нормалізувати вуглеводний обмін та ліпідний спектр при ЦД, але й доповнити ренопротекторний ефект ІАПФ і АРА.

Проведене нами дослідження підтверджує гіпотезу, що заходи, направлені на корекцію артеріального тиску, гіперглюкоземії, дисліпідемії та кровотоку в нирках при ДН, можуть уповільнити прогресування захворювання. Тому розвиток технологій ранньої діагностики ДН та лікування препаратами, що мають різні взаємодоповнюючі точки прикладання, дозволить розширити потенціал первинної та вторинної профілактики ДН та АГ.

З доповідями від ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» виступили: д.м.н., професор Марія Андріївна Оринчак («Особливості ведення хворих на гіпертензивну нефропатію»), д.м.н., професор Ірина Григорівна Купновицька («Вазопротекція в кардіології»), к.м.н., доцент Ростислав Васильович Сабадаш («Атеросклероз і артеріальна гіпертензія: погляд хірурга»), д.м.н., професор Нестор Миколайович Середюк («Синдром раннього судинного старіння та гіпертонія»).

Представник науково-біотехнологічного центру «Ензифарм» к.м.н. Віктор Іванович Васильєв (м. Київ) представив доповідь «Вітчизняний імуномодулятор Бластомуніл в терапевтичній практиці».

У роботі конференції взяли участь терапевти, кардіологи, нефрологи, лікарі загальної практики — сімейні лікарі, усього 120 лікарів та науковців з Івано-Франківської, Харківської, Київської областей.

На конференції затверджені такі положення:

1. Для підвищення ефективності фармакологічної корекції поєднаної патології внутрішніх органів необхідно розробляти методи диференційованої, індивідуально обґрунтованої терапії з урахуванням усіх аспектів патогенезу.

2. При лікуванні артеріальної гіпертензії основні зусилля лікарів повинні бути направлені на адекватний добовий конт­роль артеріального тиску, зниження тиску у легеневій артерії, зменшення активності симпатоадреналової та ренін-ангіотензинової систем пацієнта.

3. При лікуванні артеріальної гіпертензії на тлі супутньої патології шлунково-кишкового тракту лікарям слід призначати терапію з урахуванням її впливу на основні патогенетичні ланки, а саме: психоемоційний стан хворого, шкідливі звички, метаболічні й вегетативні порушення, системні судинні порушення на рівні артеріол.

4. Основним завданням нефрології в теперішній час слід вважати попередження розвитку хронічної хвороби нирок або гальмування її прогресування, збільшення тривалості додіалізного періоду, максимальне збереження якості життя пацієнтів та забезпечення замісної терапії до розвит­ку необоротних ускладнень із боку внутрішніх органів та систем. 



Back to issue