Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" Аллергология и пульмонология (380) 2011 (тематический номер)

Back to issue

Сучасні можливості діагностики алергічних захворювань

Authors: С.В. Зайков, д.м.н., професор Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

print version


Summary

Алергічні захворювання (АЗ) в останні роки остаточно перетворилися на глобальну медико-соціальну проблему, оскільки від них страждають до 30–40 % населення різних країн світу. Для цієї патології також характерні постійні темпи зростання захворюваності, більш тяжкий клінічний перебіг, труднощі діагностики, лікування та профілактики більшості АЗ. У зв’язку з цим доцільно зупинитися на спільних принципах діагностики АЗ і особливостях її проведення при окремих нозологічних формах алергопатології, оскільки саме своєчасне виявлення АЗ є запорукою ефективного лікування відповідної категорії пацієнтів.

Діагностика АЗ спрямована перш за все на виявлення різних причин і чинників, які можуть сприяти їх формуванню і маніфестації клінічних симптомів. Зазвичай з цією метою застосовуються специфічні (основні) і неспецифічні (додаткові) методи діагностики. Схема обстеження хворого на АЗ традиційно включає збирання алергологічного анамнезу, фізикальное обстеження пацієнта, проведення шкірних, провокаційних і лабораторних тестів з алергенами (АГ), які належать до специфічних методів діагностики. Основним принципом специфічної діагностики АЗ є виявлення антитіл або сенсибілізованих лімфоцитів, продуктів специфічної взаємодії АГ і антитіл за допомогою різних тестів in vivo і in vitro. Важлива роль також відводиться і неспецифічним методам обстеження пацієнтів, що включають комплекс клініко-лабораторних, рентгенологічних, інструментальних і функціональних методів дослідження, вибір яких здійснюється індивідуально і за відповідними показаннями.

Загальновідомо, що в алергології правильний діагноз багато в чому визначається повнотою зібраного алергологічного анамнезу. При опитуванні пацієнта увага має бути звернена на особливості розвитку перших симптомів АЗ, їх інтенсивність, тривалість, динаміку розвитку, відповідь на проведення фармакотерапії та ін. При цьому дані алергологічного анамнезу можуть сприяти:

— встановленню алергічної природи захворювання і нозологічної форми АЗ завдяки виявленню чіткого зв’язку розвитку АЗ і його маніфестації з дією певних причинних чинників, зникненню симптомів хвороби (наприклад, чхання, закладеність носа, нежить, напади задухи, свербіння, набряклість шкіри, шкірний висип та ін.) після усунення контакту з ними, їх відновленню і обтяженню після повторного контакту з причинним чинником;

— виявленню причинно-значущих АГ і чинників ризику розвитку АЗ;

— встановленню наявності спадкової схильності до алергії;

— виявленню впливу на симптоми чинників навколишнього середовища (клімат, погода, фізичні, хімічні, в тому числі виробничі чинники та ін.);

— встановленню сезонності загострень захворювання;

— виявленню впливу побутових чинників (перенаселеність житла, підвищена вологість і запиленість у ньому, наявність в житлі килимів, м’яких меблів, домашніх тварин, птахів, акваріумних рибок, тарганів, книг та ін.) на характер розвитку і перебіг захворювання;

— встановленню зв’язку початку АЗ і його загострень з прийомом медикаментозних засобів, імунобіологічних препаратів, харчових продуктів, ужаленнями і укусами комах;

— уточненню часу, що минув між прийомом можливих АГ і виникненням алергічної реакції, що може коливатися від декількох хвилин до декількох годин і навіть доби при реакціях імунокомплексного і клітинного типу;

— виявленню в особистому і родинному анамнезі інших АЗ;

— виявленню супутньої соматичної й інфекційної патології;

— оцінці ефективності протиалергічних препаратів і елімінації передбачуваних алергенів.

Правильно зібраний алергологічний анамнез дозволяє не лише виявити АЗ, але і достатньо точно визначити вин­ні в їх розвитку АГ або групу АГ. Так, якщо у хворого відмічаються цілорічні симптоми, які частіше виявляються в нічний час доби, при прибиранні приміщення, наявності в ньому пилозбірників (килимів, штор, м’яких меблів, іграшок, книг), то можна передбачити наявність у хворого алергії до домашнього і бібліотечного пилу. При такому характері сенсибілізації стан пацієнта може покращитися при перебуванні в лікарні, виході на вулицю. Якщо ж симптоми хвороби виникають в одні і ті ж тимчасові періоди року (весняні, літньо-осінні місяці), то слід передбачити наявність полінозу. При подібній формі АЗ його симптоми мають достатньо чіткий сезонний характер з їх появою в одну й ту ж пору року, що пов’язане з пилкуванням рослин і спороутворенням грибів. При розвитку гіперчутливості до пилкових АГ у період пилкування рослин пацієнтів часто турбують симптоми загострення алергічного риніту, бронхіальної астми, ознаки системних реакцій на пилкові АГ (стомлюваність, відсутність апетиту, депресія, напади мігрені та ін.). Стан пацієнтів характерно погіршується при виході з приміщення на вулицю, в суху вітряну погоду, при виїзді на природу, а поліпшується при зміні місця мешкання, вологій погоді, перебуванні в закритому приміщенні. Крім того, стан хворих з сезонним характером АЗ може погіршуватися при вживанні харчових продуктів, що мають перехресні антигенні властивості з пилком рослин, при використанні косметичних і лікарських засобів на основі екстрактів рослин, бджолиного пилку та ін.

При розвитку грибкової сенсибілізації симптоми АЗ можуть відмічатися весь теплий період року, але частіше загострення розвиваються у весняний (березень-квітень) і осінній (вересень) сезони найбільш активного спороутворення мікроміцетів. Як правило, погіршення стану реєструється в суху погоду при підвищеній концентрації грибкових АГ у повітрі, а також при контакті з прілим сіном і травою, при перебуванні в сирих, погано провітрюваних приміщеннях, при вживанні харчових продуктів, що піддалися ферментації (пиво, квас, шампанське, дріжджове тісто, сири). Для пацієнтів з інфекційнозалежним фенотипом бронхіальної астми характерне загострення симптомів АЗ на тлі вірусних і бактерійних інфекцій, частіше в холодну пору року. Якщо ж симптоми АЗ регулярно розвиваються після контакту з тваринами або комахами, то слід передбачити епідермальну або інсектну алергію. Для сенсибілізації до епідермальних АГ характерний повільний позитивний ефект їх елімінації. При аналізі даних анамнезу слід мати на увазі, що клінічні прояви гіперчутливості до кліщових АГ можуть мати сезонний характер (весна і осінь), пов’язаний з періодами активного розмноження кліщів домашнього пилу. При поєднаній кліщовій і пилковій сенсибілізації прояви АЗ матимуть цілорічний характер із сезонним погіршенням стану хворого.

Таким чином, збір алергологічного анамнезу потребує особливої ретельності, праці і досвіду. Важливими складовими його повинні бути дані фармакологічного і харчового анамнезу. Останні мають зіставлятися з харчовим щоденником, який обов’язково повин­ні вести хворі з підозрою на харчову алергію. При збиранні анамнезу лікар зобов’язаний виявити не лише АЗ, але і діагностувати інші соматичні й інфекційні захворювання, що здатні формувати алергопатологію та впливати на характер її перебігу і прогноз. Необхідно підкреслити, що дані анамнезу мають бути підтверджені результатами специфічного алергологічного обстеження за допомогою шкірних, провокаційних і лабораторних тестів з передбачувани­- ми АГ.

При фізикальному обстеженні лікар повинен виявити клінічні ознаки відповідної форми АЗ, а також діагностувати у пацієнта супутні захворювання. Так, у хворих на бронхіальну астму визначаються різної тривалості задишка експіраторного характеру, наявність сухих високих (свистячих) хрипів на тлі ослабленого дихання, а при нападі задухи з’являються низькотональні хрипи. При алергічному риніті і кон’юнктивіті відмічаються ознаки «алергічного салюту», «алергічних окулярів», набряклість і гіперемія кон’юнктив, сльозотеча, нежить, постійно відкритий рот, «шмигання» носом, гіперемія шкіри навколо очей і крил носа, а при більш тяжкому перебігу захворювань — набряк повік, обличчя, темні круги під очима. Для шкірних форм АЗ (кропив’янка, атопічний дерматит, шкірні прояви медикаментозної і харчової алергії) характерна наявність сверблячих пухирів з еритемою, інших елементів висипу, набряклості шкіри, гіперемії, мокнуття, кірок, лущення, гіперпігментації, лихенізації і екскоріації. Відповідні фізикальні прояви мають місце і при обстеженні пацієнтів з іншими формами АЗ.

Специфічні методи алергодіагностики, що обов’язково повинні застосовуватися при обстеженні пацієнтів із АЗ, спрямовані:

— на виявлення вільних антитіл в сироватці крові та секретах;

— виявлення антитіл, пов’язаних з лейкоцитами (базофілами, нейтрофілами, тромбоцитами та ін.);

— визначення Т-лімфоцитів, сенсибілізованих до АГ.

Здійснити це можливо за допомогою різних тестів in vivo і in vitro. До діагностичних тестів in vivo перш за все належить шкірне тестування з різними АГ. Принцип шкірного тестування в алергології заснований на тому, що при внесенні в шкіру або нанесенні на неї причинно-значущого АГ відбувається його взаємодія з антиген-презентуючими (клітини Лангерганса і макрофаги) клітинами і Т-лімфоцитами. Якщо пацієнт сенсибілізований до відповідного АГ, то в результаті такої взаємодії з клітин вивільняються медіатори алергії і в місці введення АГ розвивається місцева алергічна реакція. З метою виключення псевдопозитивних і псевдонегативних проб з АГ проводиться постановка проб з тест-контрольною рідиною і гістаміном. Обов’язковою умовою для проведення шкірних тестів з АГ має бути негативний результат проби з тест-контрольною рідиною і позитивний з гістаміном.

Відомі різні методи шкірного тестування з АГ: краплинні, аплікаційні, скарифікаційні, внутрішньошкірні тести і прик-тест. Шкірні проби з побутовими, пилковими, епідермальними, грибковими, харчовими АГ і меншою мірою з медикаментозними препаратами і хімічними речовинами є інформативним і доступним методом визначення спектра причинно-значущих АГ при більшості АЗ. На практиці шкірне тестування з АГ частіше застосовується для діагностики IgE-залежних АЗ, проте аплікаційні і внутрішньошкірні тести використовуються для виявлення гіперчутливості сповільненого типу. Показанням для проведення шкірних тестів є дані анамнезу, що вказують на роль тих або інших АГ у розвитку АЗ. Протипоказаннями для проведення шкірного тестування з АГ є: загострення АЗ; анафілактичний шок в анамнезі; гострі інфекції або загострення хронічних інфекційних і запальних захворювань; туберкульоз і автоімунні захворювання у стадії загострення; генералізовані ураження шкіри; нервові і психічні захворювання в періоді загострення; злоякісні новоутворення, хвороби серця, печінки, нирок, системи крові у стадії декомпенсації; вагітність і період лактації. Обмежено також проведення шкірних тестів з АГ у дітей раннього віку. Тимчасовим протипоказанням для тестування є прийом антигістамінних (на 5 діб) і глюкокортикостероїдних (на 10 діб) препаратів.

Існують такі показання для застосування краплинних і аплікаційних тестів з АГ:

— підозра на дуже високий ступінь чутливості до АГ;

— діагностика алергічного контактного дерматиту;

— діагностика латексної алергії;

— діагностика професійних захворювань у працівників хімічної і нафтопереробної промисловості;

— діагностика фотодерматозів.

Проведення краплинної проби полягає в тому, що на внутрішню поверхню передпліччя після дезинфекції шкіри спиртом або ефіром наносять по одній краплі розчинів АГ і тест-контрольної рідини, а місце реакції покривають поліетиленовою плівкою для запобігання випаровуванню розчинів. Оцінку результатів проводять через 20 хвилин (для виявлення негайних реакцій на АГ), а також через 48–72–96 годин для реєстрації сповільнених реакцій. Позитивна місцева реакція характеризується гіперемією, набряком навколо місця контакту з АГ, а при інтенсивній реакції можлива поява пухиря. Такий вид тестування є найбільш фізіологічним і специфічним, але й найменш чутливим. Тому його використовують як перший етап дослідження на чутливість до хімічних речовин, токсичний вплив яких на шкіру невідомий.

У літературі описані різні модифікації проведення патч-тестів, проте на практиці частіше застосовується класичний (закритий) патч-тест, що полягає в аплікації хімічної речовини на шкіру передпліччя або середньої третини спини. Надалі місце нанесення хімічної речовини слід накрити марлевим або ватним тампоном, а також спеціальним (краще компресним) папером, закріпити пластиром, залишити на шкірі протягом 48 годин, а потім оцінити результати тестування. Під час проведення тестів слід відмітити кожен тест маркером і занести дані про нього до таблиці. Пацієнтові слід зняти всі речовини, що тестувалися, зі шкіри рівно через 48 годин після постановки тестів (у крайньому випадку за 1–2 години до візиту до алерголога). Проте якщо пацієнт відзначив дискомфорт, свербіння або печіння в місцях проведення тестів, йому слід негайно видалити зі шкіри залишки тестованих речовин і проконсультуватися з лікарем. Переважно проводити оцінку результатів тестування (табл. 1) слід через 4–24 години після видалення речовин з поверхні шкіри, хоча інколи відстрочені результати можна отримати і через 2–3 доби (наприклад, для формаліну і неоміцину). Для підвищення інформативності патч-тестів оцінка їх результатів повинна проводитися відповідно до рекомендацій Міжнародної дослідницької групи з контактного дерматиту. Для алергічного контактного дерматиту запропоновані такі критерії: + — наявність стійкої еритеми і інфільтрації шкіри; ++ — поява везикул +++ — тяжка реакція шкіри з появою пухирів.

Аплікаційний тест вважається золотим стандартом діагностики алергічного контактного дерматиту, що викликається різноманітними хімічними речовинами побутового і виробничого походження. Для постановки аплікаційних тестів частіше використовуються набори комерційних хімічних алергенів або відповідні хімічні речовини в певній концентрації (наприклад, 2,5% розчин нікелю сульфату, 1% розчин етилендіаміну, 100% ланолін та ін.). Хоча в принципі не існує єдиних правил для постановки патч-тестів з будь-якими нетрадиційними речовинами. Проте при проведенні тестування доцільно керуватися деякими спільними рекомендаціями. Так, більшість речовин можна тестувати шляхом прямої аплікації їх на шкіру без попереднього розведення. Виняток становить група косметичних засобів з подразнюючими розчинниками (лак для нігтів, фарба для волосся, аерозолі, антистатики та ін.). У таких випадках перед постановкою тестів необхідно дати розчинникам випаруватися протягом 10–15 хвилин. При проведенні тестування із зразками тканин останні можуть бути безпосередньо накладені на шкіру і закріплені пластиром. Синтетичні миючі засоби і детергенти перед тестуванням необхідно розвести, але тоді слід мати на увазі, що низька їх концентрація може дати псевдонегативний результат. Нарешті, тверді хімічні речовини недоцільно використовувати для проведення тестування, оскільки вони можуть механічно пошкодити шкіру і викликати псевдопозитивну її реакцію.

Необхідно підкреслити, що особливе значення аплікаційний тест має в діагностиці латексної алергії, поширеність якої в останні роки значно збільшилася серед різних категорій населення. Для її діагностики з успіхом використовується так званий рукавичний тест. Даний метод цілком доступний і полягає в носінні латексних рукавичок протягом 1 години і більше до появи симптомів подразнення шкіри, місцевих і системних алергічних реакцій. Разом із рукавичним тестом рекомендується також використання методу нашкірної аплікації (патч-тест) клаптя гуми площиною 1 см2.

При проведенні скарифікаційної проби контакт АГ зі шкірою забезпечується порушенням її цілісності. Стерильними одноразовими скарифікаторами, окремими для кожного АГ і кожного хворого, наносять по дві паралельні подряпини через краплі АГ, тест-контрольної рідини і розчину гістаміну завдовжки по 5 мм так, щоб не пошкодити кровоносні судини шкіри, з відстанню між краплями 2,5–3,0 см. Через 5–10 хвилин стерильними ватними тампонами видаляють надлишок рідини в місці кожної подряпини (при цьому ватний тампон має бути окремим для кожної рідини). Результат реакції оцінюють через 15–20 хвилин (табл. 1). Слід підкреслити, що в даний час експерти Європейської академії алергології і клінічної імунології, а також провідні вітчизняні алергологи не рекомендують використовувати скарифікаційні шкірні тести для специфічної діагностики АЗ через їх низьку інформативность. Хоча скарифікаційні тести відрізняються досить високою специфічністю, але вони часто можуть давати псевдопозитивні реакції. Основним недоліком скарифікаційних тестів є неможливість обліку кількості АГ, який уводиться в шкіру, оскільки глибину і довжину скарифікацій важко уніфікувати. Помилки в оцінці результатів цього тесту можуть бути пов’язані з пошкодженням капілярів шкіри, її подразненням, чим і обумовлено чимале число псевдопозитивних результатів цього тесту.

У зв’язку з вищезгаданим основним методом шкірного тестування в алергології в останні роки цілком виправдано став тест уколом, або прик-тест (prick — укол). Прик-тест є найбільш технологічним, уніфікованим серед усіх шкірних проб, практично виключає виникнення неспецифічних реакцій за рахунок подразнення шкіри, реакції її судин. Серед шкірних тестів тест уколом є найбільш економічним і безпечним, оскільки при його проведенні витрачається менша кількість АГ. Порівняно зі скарифікаційним тестом він є найбільш високочутливим (до 100 %) і специфічним (до 90 %). До його переваг належать естетичність і менша болючість, що важливо при обстеженні дітей. Усе це і зробило тест уколом найбільш поширеним методом шкірного алергологічного тестування в світі. Для постановки прик-тестів використовують спеціальні прик-ланцети. Природно, що для кожного АГ, тест-контрольної рідини і гістаміну використовують окремий ланцет. Оцінку результатів прик-тестів (табл. 1) проводять через 20 хвилин шляхом вимірювання розмірів пухиря.

Внутрішньошкірні проби з АГ у діагностиці АЗ в останні роки використовуються порівняно рідко. Застосовують їх головним чином для виявлення гіперчутливості до АГ бактерійного і грибкового походження. З неінфекційними алергенами їх проводять тільки у тому випадку, коли інші тести негативні або сумнівні, а дані анамнезу чітко позитивні. Внутрішньошкірні проби чутливіші, ніж скарифікаційні, але і менш специфічні. Крім того, вони небезпечні для проведення тестування з розчинами лікарських засобів, тому для діагностики медикаментозної алергії їх використання не рекомендується. Проведення внутрішньошкірних проб з бактерійними і грибковими АГ може бути показане хворим з інфекційнозалежним фенотипом бронхіальної астми, а також при мікогенній алергії. Проби слід проводити у фазі ремісії захворювання, на тлі відсутності антибактеріальної і протигрибкової терапії, виключення з раціону продуктів, що містять мікроміцети (цвілеві сорти сирів, кефір, сир, пиво, шампанське, квас, дріжджове тісто). При проведенні даного виду тестування в оброблену 70% спиртом шкіру передпліччя або спини вводять 0,02 мл інфекційного або грибкового АГ, тест-контрольной рідини, а розчин гістаміну використовують скарифікаційно. Оскільки після введення АГ можливі реакції негайного і сповільненого типу, то результат проб (табл. 1) оцінюють через 20 хвилин, 24 і 48 годин. Проте слід пам’ятати, що інколи у пацієнтів можливі відстрочені (через 6–8 годин) реакції, результат яких також потребує обліку (табл. 2). Необхідно ще раз підкреслити, що внутрішньошкірні проби відрізняються меншою специфічністю і досить часто дають псевдопозитивні результати, а також можуть спровокувати розвиток небажаних реакцій, у зв’язку з чим кількість АГ при даному методі тестування не повинна перевищувати 3–5. Шкала оцінки результатів різних видів шкірних проб з АГ наведена в табл. 1 і 2.

Таким чином, позитивні результати шкірних проб свідчать про наявність сенсибілізації організму до відповідних АГ, але це інколи може не збігатися з клінічними проявами захворювання, оскільки можлива латентна сенсибілізація без клінічних симптомів АЗ. Тому робити певні висновки після шкірного тестування можна лише при збігу його результатів з даними алергологічного анамнезу. Крім того, інформативність шкірних тестів залежить від багатьох чинників, у зв’язку з чим можливі як псевдопозитивні, так і псевдонегативні результати шкірного тестування. Так, псевдопозитивні результати можуть бути обумовлені інактивацією АГ при їх неправильному зберіганні або закінченні терміну придатності, зниженням реактивності шкіри, прийомом перед тестуванням антигістамінних і глюкокортикостероїдних препаратів, порушенням техніки шкірного тестування, нещодавно перенесеною гострою алергічною реакцією (феномен виснаження антитіл), раннім дитячим віком пацієнта. Псевдопозитивні результати шкірних проб можуть виникати в результаті порушення техніки шкірного тестування, забруднення алергену домішками при його неправильному зберіганні, наявності уртикарного дермографізму.

У переважній більшості випадків шкірні проби з АГ є безпечними методами специфічної діагностики АЗ. Проте необхідно враховувати можливості розвитку при їх проведенні місцевих (бувають частішими) і системних (бувають значно рідше, але є більш небезпечними для пацієнта) алергічних реакцій. Такі алергічні реакції зазвичай супроводжуються основними симптомами АЗ: свербіння, набряк, гіперемія, шкірний висип, бронхоспазм, закладеність носа, чхання, ринорея, свербіння і почервоніння очей, сльозотеча, генералізована кропив’янка і набряк Квінке, анафілактичний шок. Виникнення подібних ускладнень при проведенні тестування можливо як у перші секунди (хвилини), так і години, а в деяких випадках і через добу після введення АГ. Основними причинами розвитку подібних реакцій можуть бути недотримання вимог, які пред’являються щодо протипоказань до провокаційного тестування; використання нестандартизованих АГ або препаратів, які зберігалися без дотримання відповідних вимог; порушення технології проведення тестування; висока індивідуальна чутливість пацієнта до АГ. Лікування тяжких системних реакцій необхідно проводити в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії. У зв’язку з цим шкірне тестування з АГ краще проводити в алергологічному кабінеті, що оснащений аптечкою для надання невідкладної допомоги, а спостереження за станом пацієнта, якому було проведено тестування, необхідно здійснювати не менше 30 хвилин.

Провокаційні тести належать до важливих і достатньо вірогідних, але і менш безпечних методів специфічної діагностики АЗ у порівнянні зі шкірними пробами. Використовують провокаційні тести з АГ у тих ситуаціях, коли є розбіжності між даними анамнезу і результатами шкірного тестування. Необхідність у їх проведенні виникає приблизно у 10 % пацієнтів із АЗ. Протипоказання до проведення провокаційних тестів із АГ ідентичні таким для шкірних проб. З урахуванням їх можливих наслідків тестування необхідно проводити в стаціонарних або в амбулаторних умовах на базі багатопрофільного стаціонару з відділенням інтенсивної терапії. Залежно від виду АГ і способу його введення в організм розрізняють кон’юнктивальний, назальний, інгаляційний, пероральний і під’язиковий тести.

Кон’юнктивальний тест використовують для діагностики алергічного кон’юнктивіту і виявлення АГ, що викликали його розвиток. У нижній кон’юнктивальний мішок ока вводять тест-контрольну рідину. За відсутності реакції в інший кон’юнктивальний мішок послідовно вводять по 1 краплі АГ у двократних розведеннях (1 : 2048, 1 : 1024, 1 : 512 і далі до 1 : 2). Інтервал між внесеннями АГ з різними концентраціями становить не менше 20–30 хвилин. Збільшення концентрації АГ проводиться тільки за відсутності реакції на його попередню концентрацію. Тест вважається за позитивний при появі симптомів кон’юнктивіту (сльозотеча, гіперемія кон’юнктиви, свербіння повік).

Назальний тест застосовують для діагностики алергічного риніту. В один носовий хід уводять 1 краплю тест-контрольної рідини. За відсутності будь-якої реакції в інший носовий хід послідовно вводять по 1 краплі десятиразового розведення АГ (1 : 100, 1 : 10), потім цілісний АГ. Інтервал між уведенням АГ з вищою концентрацією повинен становити не менше 20–30 хвилин. Збільшення концентрації АГ проводиться тільки за відсутності реакції на попереднє розведення. Тест вважається за позитивний при появі симптомів риніту (чхання, свербіння в носі, нежить). Прояви риніту також можна зафіксувати при проведенні передньої риноскопії.

Інгаляційний тест застосовують для діагностики бронхіальної астми і проводять тільки в умовах стаціонару. Спочатку оцінюють показники функції зовнішнього дихання — ОВФ1 (спочатку не менше 70 % від належних величин) ФЖЕЛ, коефіцієнт Тіффно. Потім пацієнтом вдихається тест-контрольна рідина. Інгаляції можна проводити за допомогою дозуючого струменевого інгалятора. За відсутності реакції проводяться інгаляції АГ у двократних розведеннях (1 : 1024, 1 : 512, 1 : 256 і далі до 1 : 16). Через кожні 10 хвилин після чергової інгаляції реєструється ОФВ1. Після останнього введення АГ ОФВ1 вимірюють протягом години кожні 10 хвилин, потім через 90, 120 хвилин і далі кожну годину протягом 7 годин. При зниженні показника на 20 % і більше від початкового значення тест вважається за позитивний. Після проведення тесту пацієнт повинен залишатися під спостереженням лікаря 24 години. Протягом однієї доби можливе проведення інгаляційного тесту тільки з одним АГ. Для підтвердження діагнозу бронхіальної астми можливе проведення провокаційного інгаляційного тесту з карба-, мета- або ацетилхоліном, гістаміном, а для виявлення неспецифічної гіперреактивності бронхів — тест з холодним повітрям. З метою виявлення алергічного запалення в дихальних шляхах, що викликане латексним АГ, використовують і метод вимірювання оксиду азоту в повітрі (NOexh), що видихається, яке дозволяє передбачати участь даного АГ у розвитку бронхіальної астми в осіб, які контактують з латексом.

Під’язиковий провокаційний тест застосовують для діагностики медикаментозної і харчової алергії. За наявності в анамнезі пацієнта тяжких реакцій, імовірно пов’язаних з досліджуваним препаратом або харчовим продуктом, переважно використовуються лабораторні методи дослідження. Перед початком тестування вимірюють частоту сердцевих скорочень, артеріальний тиск, оглядають порожнину рота. Потім 1/8 (1/4) пігулок (або 2–3 краплі розчиненого лікарського засобу) або натуральний харчовий продукт у розведенні 1 : 10 поміщають під язик пацієнта на 5–15 хвилин. Тест вважається за позитивний при виникненні місцевої запальної реакції на слизовій оболонці порожнини рота у вигляді гіперемії, набряку, свербіння або системної реакції (тахікардія, зниження артеріального тиску, чхання, кашель). Після тестування хворий повинен перебувати під спостереженням лікаря протягом доби. За цей період часу лікар проводить моніторинг стану серцево-судинної і дихальної систем пацієнта.

Для діагностики харчової алергії також використовується оральний провокаційний тест. За 2 тижні до його проведення пацієнтові призначається елімінаційна дієта з виключенням передбачуваних харчових АГ. Оральний провокаційний тест проводиться вранці, натщесерце, на тлі задовільного стану пацієнта. Як харчові АГ можуть використовуватися сухі або ліофілізовані харчові продукти. Передбачуваний харчовий АГ в кількості 8 мг поміщають в капсулу, дають проковтнути пацієнтові і протягом 24 годин оцінюють його стан. Якщо протягом доби симптоми харчової алергії не розвиваються, то дозу харчового алергену збільшують до 20 мг. Далі тест повторюють через добу, кожного разу подвоюючи дозу харчового алергену, що вводиться, поки не доводять її до 8000 мг, що відповідає 100 г початкового харчового продукту. При негативному результаті останнього етапу обстеження передбачуваний харчовий продукт АГ вже не вважається. Маленьким дітям харчовий АГ може бути доданий у їжу, а випробування проводяться з його дозами від 8 до 2000 мг. Слід зазначити, що при харчовій алергії (шкірний висип, зниження показників функції зовнішнього дихання на 15 % і більше, гастроінтестинальні симптоми та ін.) виникають, як правило, через 2–12 годин після прийому харчового АГ. Провокаційні тести не проводяться з харчовими АГ, здатними за даними анамнезу пацієнта, викликати у нього розвиток системних реакцій.

За найбільш інформативний при харчовій алергії вважається подвійний сліпий провокаційний тест з використанням плацебо. Він також проводиться натщесерце після 1–2-тижневої елімінаційної дієти. Підозрюваний харчовий продукт або плацебо в ліофілізованій формі поміщають в капсулу в стартовій дозі 125–500 мг і дають проковтнути хворому. Ні лікар, ні хворий не знають про вміст капсули. До тестування і на тлі проведення тесту фіксують стан пацієнта. Кожні 15–60 хвилин дозу харчового продукту, що вводиться, подвоюють, довівши її до 10 г. Якщо після прийому цієї дози стан пацієнта не змінюється, то тест вважається за негативний.

Лабораторні методи специфічної алергодіагностики або тести in vitro застосовуються в таких ситуаціях:

— ранній дитячий вік;

— пацієнти з високим ступенем сенсибілізації до АГ;

— безперервно рецидивуючий перебіг АЗ;

— неможливість відміни протиалергічних препаратів;

— множинна сенсибілізація до АГ, коли немає можливості провести тестування in vivo відразу з усіма передбачуваними АГ у короткі терміни;

— псевдопозитивні або псевдонегативні результати шкірних проб;

— уртикарний дермографізм.

До основних переваг лабораторних методів діагностики з АГ належать повна безпека для хворого на АЗ, достатньо висока інформативність, можливість дистанційного обстеження пацієнта, мала кількість крові для дослідження, а до недоліків — висока вартість досліджень, необхідність наявності сучасної і добре оснащеної лабораторії, устаткування, кваліфікованого персоналу, у зв’язку з чим рутинне їх використання в Україні в даний час утруднене. У клінічній практиці найширше використовуються такі методи лабораторної специфічної діагностики АЗ:

— метод імуноферментного аналізу (ІФА) для виявлення специфічних антитіл класів IgE, IgG і IgM;

— радіоалергосорбентний тест (РАСТ) для виявлення специфічних антитіл класу IgE;

— імунофлюоресцентні тести;

— хемілюмінесцентний аналіз;

— тести з використанням Сар-system, MAST-CLA-system;

— радіоімунний аналіз для виявлення специфічних антитіл класів IgG і IgM;

— імуноблотинг;

— непрямий базофільний тест (тест Шеллі);

— прямий базофільний тест (тест Шеллі);

— реакції бластної трансформації лімфоцитів, інгібіції міграції лейкоцитів у присутності АГ;

— реакція специфічного вивільнення гістаміну з базофілів периферичної крові хворого;

— реакції преципітації;

— методи виявлення імунних комплексів;

— метод імунотермістометрії.

Необхідно підкреслити, що в основі вибору методів лабораторної ідентифікації відповідних АГ лежить провідний тип алергічної реакції у хворого. Літературні дані та власний досвід дозволяють запропонувати такі лабораторні тести (табл. 3), вибір яких здійснюється залежно від превалюючого типу алергічної реакції, що особливо важливе при медикаментозній алергії, що нерідко характеризується розвитком реакцій змішаного типу. Необхідно підкреслити, що діагностика медикаментозної алергії як за допомогою лабораторних методів, так і за допомогою тестів in vivo, має значні труднощі. Існуючі лабораторні методи діагностики медикаментозної алергії не завжди, на жаль, мають вирішальне значення для виявлення медикаментозних АГ. Так, в їх якості можуть виступати не нативний препарат, а його багаточисленні і часто невідомі метаболіти. Відсутність вичерпних відомостей про продукти розщеплювання ліків та/або його метаболітів і особливостях їх взаємодій з білками організму утруднюють розробку методів діагностики in vitro для більшості реакцій, що викликаються низькомолекулярними медикаментозними хімічними речовинами. Під час оцінки результатів обстеження завжди слід пам’ятати, що при позитивному лабораторному та/або провокаційному тесті у хворого можлива реакція на випробовуваний препарат, тому необхідна його заміна. У разі негативних тестів (особливо якщо ставиться лише один) можливість розвитку алергічної реакції не виключається. Тому при оцінці результатів обстеження необхідно враховувати, що ні позитивний, ні негативний його результат не є остаточно вірогідними.

Лабораторні методи специфічної діагностики АЗ виявляють тільки стан сенсибілізації до АГ. Так, наявність антитіл при негайному типові гіперчутливості свідчить про те, що в обстежуваного пацієнта був контакт із даним АГ. У зв’язку з цим указані тести не можуть виступати як безперечний доказ того, що на даний АГ обов’язково може розвинутися алергічна реакція, оскільки для її розвитку недостатньо лише наявності сенсибілізації і АГ, а потрібна ще низка умов. Тому методи лабораторної діагностики АЗ повинні розглядатися як додаткові методи, що дозволяють уточнити сумнівні результати шкірного і провокаційного тестування з АГ. Таким чином, постановка етіологічного діагнозу АЗ повинна базуватися в основному на даних алергологічного анамнезу, фізикального обстеження пацієнта, результатах тестів in vivo з АГ, а також даних загальноклінічного обстеження хворого.

Загальнолабораторні методи обстеження пацієнтів із АЗ включають: клінічний аналіз периферичної крові (кількість еритроцитів і лейкоцитів, рівень гемоглобіну, кольоровий показник, ШОЕ, гемограма з підрахунками кількості ретикулоцитів, тромбоцитів, базофілів, еозинофілів, паличкоядерних лейкоцитів, лімфоцитів, моноцитів), біо­- хімічний аналіз крові за показаннями (загальний білок, білкові фракції, фібриноген, залишковий азот, сечовина, сечова кислота, креатинін, білірубін загальний, прямий, непрямий, АСТ, АЛТ, холестерин, тригліцериди, тимолова, сулемова проби, С-реактивний протеїн, серомукоїд, альфа-амілаза, фосфоліпіди та ін.), аналіз сечі, мокроти, бактеріологічні дослідження (посів на флору і гриби з ділянок інфекції на шкірі, із слизових оболонок носа, очей, бронхів з визначенням її чутливості до антибактеріальних препаратів, визначення складу мікрофлори кишечника та ін.), огляд інших фахівців (оториноларинголог, офтальмолог, гастроентеролог, пульмонолог, дерматолог тощо). Слід зазначити, що наявність еозинофілії в периферичній крові, назальному секреті або мокроті належить до можливих, але не обов’язкових ознак АЗ. Її відсутність не можна розцінювати як відсутність алергічної реакції, а наявність еозинофілії може вказувати на паразитарні захворювання, мікози, захворювання крові тощо. Таке ж невисоке діагностичне значення має і підвищення рівня спільного IgE в сироватці крові.

Інструментальні методи дослідження хворих на АЗ можуть включати проведення рентгенологічного обстеження органів дихання, додаткових пазух носа, риноскопії і риноманометрії, біомікро­скопії рогівки і кон’юнктиви, офтальмоскопії, вивчення функції зовнішнього дихання, проведення ультразвукової діагностики стану органів черевної порожнини і малого тазу, езофагофіброгастродуоденоскопії, електрокардіо­- графії, фонокардіографії, електроенцефалографії, реоенцефалографії, тесту з дозованим фізичним навантаженням, інших діагностичних тестів (табл. 4) при фізичній кропив’янці тощо. Вибір тих або інших методів визначається наявністю відповідних нозологічних форм АЗ. Проте необхідно підкреслити, що жоден метод дослідження сам по собі, без зіставлення з клінічною картиною, не може бути підставою для встановлення остаточного діагнозу АЗ.

Таким чином, для успішної діагностики алергічних захворювань особливе значення має правильний аналіз і адекватна оцінка даних алергологічного, фармакологічного і харчового анамнезу, клінічної картини захворювання, результатів шкірних та інших провокаційних тестів з алергенами, специфічних лабораторних, а також загальнолабораторних та інструментальних методів дослідження. У найбільш складних випадках тільки таке комплексне обстеження пацієнта здатне допомогти лікареві в установленні діагнозу алергічного захворювання і визначенні винних у його розвитку алергенів.   


Similar articles

Authors: С.В. ЗАЙКОВ, д.м.н., професор, C.М. КУЛЯС, к.м.н., Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова
"News of medicine and pharmacy" Аллергология и пульмонология (246) 2008 (тематический номер)
Date: 2008.10.08
Categories: Allergology
Sections: Specialist manual
Authors: О.В. Матвєєва, к.м.н., О.П. Вікторов, д.м.н., професор, В.Є. Бліхар, д.м.н., порфесор, Г.Г. Луньова, Б.М. Пухлик, Д.І. Заболотний, В.В. Чоп’як, І.В. Гогунська, В.П. Яйченя
"News of medicine and pharmacy" 10 (365) 2011
Date: 2011.06.22
Authors: С.В. Зайков, професор, Л.В. Міхей, асистент, Л.Г. Кулик, доцент, Л.М. Кириченко, асистент Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова
"News of medicine and pharmacy" Аллергология и пульмонология (380) 2011 (тематический номер)
Date: 2011.09.13

Back to issue